Revisione della procedura di gestione e trattamento della puntura durale accidentale in ostetricia presso la SOD
3° STEP SOLO
quando tutte le strategie
terapeutiche messe in atto risultano fallimentari e la cefalea risulta particolarmente invalidante si ricorre all'EBP (Epidural Blood Patch)
FLOW CHART PROCEDURA DI COMPORTAMENTO IN CASO DI PUNTURA ACCIDENTALE DELLA DURA MADRE (ADP) E TRATTAMENTO DELLA CEFALEA POST PUNTURA DURALE
3.5 Discussione
La puntura durale accidentale della dura ha una frequenza variabile a seconda dei materiali impiegati e dell'esperienza dell'operatore. Essa varia dallo 0,3 al 3%. Nel caso di puntura durale accidentale, visto il grosso calibro degli aghi di Tuohy, la cefalea post puntura durale (Post Dural Puncture Headache, PDPH) è pressoché inevitabile e in genere richiede un trattamento terapeutico. L'incidenza della PDPH dopo puntura con ago da epidurale è del 50-75%. La PDPH può manifestarsi in qualunque momento entro 5 giorni dall'evento. È tipico che inizi a dare i primi sintomi quando la partoriente riprende la posizione seduta.
Dall'introduzione della nuova procedura di gestione e trattamento della puntura durale accidentale si è registrato un solo episodio di ADP in una donna pluripara di 46 anni in corso di anestesia combinata spinale-epidurale per il taglio cesareo.
La partoriente si era presentata alla nostra attenzione per essere sottoposta a cesareo programmato. La gravidanza si era svolta normalmente, la partoriente, alta 160 cm, era passata da un peso iniziale di 50 Kg a 64 Kg. In anamnesi l’unico dato rilevante era costituito dalla rettocolite ulcerosa. Alla partoriente viene proposta un’anestesia combinata spinale-epidurale.
La procedura viene eseguita da un medico in formazione, coadiuvato da un tutor esperto. Durante le manovre per il reperimento dello spazio epidurale viene posta diagnosi inequivocabile di ADP, testimoniata dalla fuoriuscita di liquor cefalorachidiano dal cono dell’ago di Tuohy. Prontamente l’operatore provvede a occludere il cono e iniettav 10 ml di soluzione fisiologica attraverso l’ago di Tuohy, successivamente viene posizionato il catetere in sede subaracnoidea.
Il catetere in sede subaracnoidea viene utilizzato per il raggiungimento di un piano anestesiologico adeguato per il taglio cesareo somministrando in sede subaracnoidea Fentanil 25 mcg, Morfina 0,1 mg, Bupivacaina iperbarica 7 mg. In seguito alla somministrazione dei farmaci si registra una lieve ipotensione, trattata mediante somministrazione di fluidi.
Dopo il taglio cesareo viene somministrata l’antibioticoprofilassi con Ceftriaxone 2 gr come da procedura e viene impostata l'infusione per via endovenosa dei fluidi (1500 ml nelle 24 h) in giornata 0, per poi passare all’assunzione di liquidi per via orale, comprese bevande contenenti caffeina (tè, cola) dal giorno successivo.
Per prevenire l’insorgenza della PDPH si prescrive la somministrazione di Pregabalin 75 mcg in giornata 0, per poi passare a 150 mcg il giorno successivo. Si imposta la terapia antalgica postoperatoria per il dolore della ferita chirurgica con Paracetamolo 1g ogni 8 ore. Su indicazione della gastroenterologa per via della patologia preesistente non vengono prescritti FANS.
Il catetere subaracnoideo è stato mantenuto in sede per 36 ore e rimosso solo dopo avere iniettato 10 ml di soluzione fisiologica.
sintomi riferibili a PDPH ed è stata in grado di iniziare l’allattamento. Si è solo resa necessaria l’applicazione di semi di vaccaria per auricoloterapia per integrare il trattamento del dolore della ferita chirurgica. La paziente è stata dimessa in quinta giornata, sentita telefonicamente ha riferito solo un lieve mal di testa, per il quale non si è reso necessario l’uso di antidolorifici.
3.6 Conclusioni
La cefalea da puntura durale accidentale rappresenta la complicanza più comune dell'analgesia epidurale durante il travaglio di parto e dell'anestesia combinata spinale-epidurale nella popolazione ostetrica. La realizzazione di una procedura di gestione unitaria si è resa necessaria per il miglioramento della qualità assistenziale e per la partecipazione allo studio osservazionale europeo denominato EPiMAP Obstetrics dell’European Society of Anesthesia. Una fase successiva potrà riguardare la pianificazione di uno studio di tipo interventistico per identificare la migliore strategia di trattamento.
Dall'introduzione della procedura di gestione e trattamento rivista alla luce delle più recenti acquisizioni in ambito scientifico sul tema messa a punto dai membri dell’Unità Operativa si è registrato un singolo casi di ADP in una donna pluripara di 46 anni andata incontro a puntura accidentale della dura madre in corso di anestesia combinata spinale-epidurale per il taglio cesareo. Durante il ricovero, durato 5 giorni, la paziente non ha mai sviluppato sintomi riferibili a PDPH ed è stata in grado di iniziare l’allattamento. La paziente è stata dimessa in quinta giornata, sentita telefonicamente ha riferito solo un lieve mal di testa, per il quale non si è reso necessario l’uso di antidolorifici.
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RINGRAZIAMENTI
Alla fine di questo lavoro desidero ringraziare tutti coloro che hanno contribuito alla mia formazione in questi anni, anzitutto ringrazio il Direttore della Scuola di Specializzazione e Relatore della Tesi Prof. Francesco Giunta, che cinque anni fa mi ha dato la possibilità di intraprendere questo percorso professionalizzante facendomi accostare alla disciplina dell'Anestesia e Rianimazione, fino ad allora a me poco nota. Ringrazio poi tutti i tutor che in questi anni si sono dimostrati sempre disponibili e dispensatori di preziosi insegnamenti.
Ringrazio poi il Dott. Luigi De Simone, che mi aiutato nella stesura con suggerimenti e critiche. Vorrei esprimere la mia sincera gratitudine alla Dott.ssa Barbara Pesetti, che ha dedicato tempo alla elaborazione, alla discussione e alla revisione del lavoro e si è resa interprete delle mie esigenze e talora delle mie perplessità con pazienza e dolcezza.
Ringrazio tutti i membri del servizio di Anestesia e Rianimazione ASL 6 Livorno, che hanno contribuito fortemente alla mia crescita professionale, facendomi costantemente sentire parte del gruppo di lavoro negli ultimi mesi del mio percorso formativo.
Il ringraziamento più sentito va ai miei genitori, costantemente impegnati a sostenermi moralmente, che con me hanno condiviso ogni tappa, ogni traguardo, e tutte le persone a me care, parenti e amici, che non mi hanno fatto mai mancare il loro affetto sincero e mi hanno accompagnata nei cambiamenti di questi anni.
Infine ringrazio il mio compagno, insieme siamo diventati un po' più adulti, la strada che si apre ora davanti a noi non potrà fare altro che renderci più uniti.