Trattamento terapeutico

Viene attuato alla comparsa della cefalea e si articola in tre step successivi, dando risalto alle strategie terapeutiche dei primi due livelli.

First step: trattamento conservativo

Alla comparsa della PDPH, si attua la seguente terapia farmacologica:

– Paracetamolo 1000 mg, eventualmente in associazione a Caffeina

130 mg (Tachicaf©) ogni 6-8 h + Ibuprofene 400 mg x 3 vv/die;

– Idrocortisone 200 mg ev in unica somministrazione;

– Teofillina 200 mg/100 ml DW5% per via endovenosa in almeno 20

minuti. Nel nato a termine, il farmaco non risulta controindicato in allattamento. Allo scopo di ridurre al minimo gli effetti eccitatori sul neonato, attendere 2-4 h prima di allattare.

La partoriente deve essere sottoposta a un accurato esame obiettivo neurologico a 6-12-18-24 h dall'evento e alla rimozione del catetere subaracnoideo. Si avrà cura di annotare in cartella anestesiologica ogni eventuale deficit motorio/sensoriale insorto come:

– presenza della tipica cefalea posturale ed intensità della stessa secondo la scala VAS;

– eventuale presenza di rachialgia;

– tensione meningea e ogni altro sintomo associato degno di nota

quali, ad esempio: vertigini, ipoacusia e diplopia etc.

In cartella andranno inoltre registrati, con cadenza almeno giornaliera, le condizioni cliniche generali della donna e i parametri vitali (PA, SpO2, FC).

Il monitoraggio del quadro clinico andrà continuato fino alla dimissione, che non dovrà avvenire prima del quinto giorno dalla puntura durale accidentale, avendo cura di rassicurare la donna sulla possibilità di rimanere in contatto con una figura di riferimento anche dopo il rientro a casa per riferire ogni eventuale particolare che desti preoccupazione o ansia. Saranno programmati periodici controlli fino alla scomparsa di tutti i sintomi.

Second step: trattamento intermedio

Qualora, nonostante la terapia conservativa prontamente attuata, la sintomatologia dolorosa dovesse protrarsi oltre 3-7 giorni, la nostra Unità Operativa propone uno step intermedio prima di procedere all'eventuale Blood Patch Epidurale. Verranno quindi prese in considerazione le seguenti opzioni terapeutiche:

– il trattamento con agopuntura;

– il blocco del nervo grande occipitale;

– i due trattamenti associati. Agopuntura per PDPH

La terapia mira a una riduzione del dolore e quindi a promuovere la deambulazione. Il trattamento, giornaliero, ha una durata media di 20-30 minuti. Vengono impiegati aghi da agopuntura monouso e semi di vaccaria per auricoloterapia.

I punti di inserzione sono per l'agopuntura BL2 BL 10 BL60 BL62 GB 20 LI4 LR3 SI3 e per l'auricoloterapia bilateralmente ma-tfi ma-ah9 ma-at1. Blocco del Nervo Grande Occipitale

La letteratura scientifica ha dimostrato un miglioramento della sintomatologia dolorosa in diverse forme di cafalea, incluse emicrania, cefalea a grappolo e nevralgia occipitale mediante il blocco del nervo grande occipitale. Ci sono evidenze che sostengono l'utilizzo di tale tecnica nella PDPH quando il trattamento conservativo risulti fallimentare. Le stimolazioni nocicettive provenienti dalle meningi della regione cervicale convergono sulle corna posteriori del midollo spinale a livello di C2. Il blocco del nervo grande occipitale interrompe la stimolazione dolorosa proveniente da questa regione.

I punti di repere sono costituiti dall'arteria occipitale e dal terzo medio di una linea tracciata tra il processo mastoideo e la protuberanza occipitale. Il nervo grande occipitale a questo livello si trova medialmente all'arteria occipitale a circa 2,5 cm dalla linea mediana, direttamente mediale all'arteria occipitale che risulta facilmente palpabile. Un ago 25 G verrà fatto avanzare con un'angolazione

leggermente craniale tra le inserzioni dei muscoli trapezio e semispinale fino al contatto osseo. A questo punto, dopo una minima retroazione e previa aspirazione negativa, si procederà all'iniezione di Levobupivacaina 2,5 mg o Ropivacaina 2 mg in associazione con Desametasone 4 mg. La stessa procedura potrà essere eseguita eco guidata con individuazione dell’arteria occipitale mediante EcocolorDoppler e somministrazione del farmaco.

La procedura verrà quindi ripetuta dall'altro lato. L'intorpidimento del nervo grande occipitale verrà confermato a 30 minuti dal blocco. In presenza di evidenti miglioramenti, il blocco potrà essere ripetuto al ripresentarsi della sintomatologia dolorosa.

Third step: epidural blood patch (EBP)

Al fallimento della terapia conservativa, in presenza di persistenza di sintomatologia intensa e di durata superiore alle due settimane, si dovrà effettuare una RMN per escludere la presenza di lesioni e/o infezioni intracraniche. A questo punto si potrà ricorrere al Blood Patch Epidurale - tecnica estrema da applicare solo nei casi di cefalea particolarmente invalidante e refrattaria a ogni altro tipo di terapia - che si esegue iniettando nello spazio epidurale, a livello dello stesso spazio in cui era stata praticata la prima puntura o in quello superiore, 15-20 ml di sangue autologo prelevato immediatamente prima in assoluta e rigorosa asepsi13_.

La tecnica è controindicata in presenza di:

– coinvolgimento neurologico;

– iperpiressia;

– coagulopati;

– sepsi;

– infezioni localizzate.

Prima della procedura:

– eseguire emocromo, coagulazione e indici di flogosi;

– rilevare la temperatura corporea;

– ricercare segni e sintomi di eventuali processi infettivi in atto. Il blood patch è una procedura da effettuare in ambiente rigorosamente sterile. Esso richiede la presenza di due medici anestesisti, di un infermiere/ostetrico ed una sala operatoria adeguatamente allestita per gestire eventuali complicanze.

Prima di effettuare la procedura si informerà la paziente circa il trattamento che si sta per intraprendere per ottenere dalla stessa il consenso scritto. Si effettueranno quindi:

– il monitoraggio dei parametri vitali basali che andranno registrati in cartella;

– il posizionamento di un'agocannula per infondere Ringer Lattato

e.v.;

– l’esecuzione di antibioticoprofilassi: Ceftriaxone 2 gr e.v. o Rifampicina 600 mg e.v. se anamnesi allergica positiva;

ginocchia flesse al petto, le spalle ed il bacino perpendicolari al piano del letto, in modo di ottenere una minor pressione liquorale e una minor tensione della dura madre (minor incidenza puntura durale accidentale), ed evitare l’esacerbazione della cefalea (nelle puerpere obese o con prevedibili problemi tecnici andrà valutata la possibilità dell'esecuzione della tecnica in posizione seduta);

– la disinfezione della zona lombare e il posizionare del telino sterile in modo da poter controllare sterilmente il posizionamento della partoriente;

– nel contempo un altro anestesista - indossati guanti sterili, cappello e mascherina - preleverà 20 ml di sangue da una grossa vena ante-cubitale della paziente;

– il blocco perimidollare, previa anestesia locale, con tecnica LOR

preferibilmente con mandrino liquido e, ripetutamente, il test di aspirazione per accertarsi del corretto posizionamento dell'ago. Si inietteranno molto lentamente (in almeno 2-3 minuti) 20 ml di sangue autologo prelevati dal collega anestesista e passati in maniera sterile all'altro collega che eseguirà il blocco stesso. Durante l'iniezione non si dovrebbe percepire alcuna resistenza. L’iniezione sarà prontamente interrotta qualora la paziente avvertisse una forte pressione lombare e/o dolori alle gambe (una sensazione di lieve pressione lombare è normale).

Alla fine della procedura la paziente dovrà rimanere almeno due ore a letto con le gambe flesse ed un cuscino sotto di esse per ridurre la lordosi lombare. Al termine della procedura somministrare Ibuprofene 400 mg per os (controllare che non vi siano controindicazioni ai FANS), Betametasone 4-8 mg ev, associando adeguata gastroprotezione (Ranitidina 50 mg*3/die). Prelevare un campione di sangue sul quale verrà eseguito l'esame emocolturale.

La paziente verrà istruita affinché eviti sforzi eccessivi per 3-5 giorni (sollevamento di pesi, stazione eretta prolungata, sforzi improvvisi e/o prolungati, manovra di Valsalva) e affinché assuma molti liquidi nella 24 h successive (acqua, tè, caffè, gatorade, latte, brodo, ecc).

Controllare la cefalea a distanza ed annotare gli effetti in cartella clinica. La cefalea si risolve usualmente entro 30 minuti, una grave cefalea può richiedere fino a 24 ore.

FLOW CHART PROCEDURA DI COMPORTAMENTO IN CASO DI