La rete delle neonatologie e la rete delle pediatrie

5.1.1 Struttura della rete delle neonatologie – terapie intensive neonatali

Attualmente esistono in Piemonte sette neonatologie con Terapia Intensiva Neonatale (TIN) di III livello situate in ospedali con DEA di II livello. Gli altri centri nascita esistenti sono distribuiti fra I e II livello, ma con differenza di funzioni non nettamente definita. Si riscontrano principalmente due tipi di criticità:

- posti di TIN insufficienti soprattutto per l’aumento negli ultimi dieci anni dei neonati estremamente critici a causa di aumento dell’età materna, fecondazione assistita, immigrazione, miglioramento delle cure ostetriche e neonatologiche con conseguente aumento della sopravvivenza di tali neonati;

- difficoltà ad assicurare un’adeguata assistenza neonatale per la parcellizzazione dei centri nascita di piccole dimensioni tali da non consentire in ciascuno un adeguato numero di Neonatologi per coprire le 24 ore.

L’obiettivo fondamentale è quello di garantire a ogni neonato, in qualsiasi centro nascita, ai vari livelli assistenziali, un’assistenza appropriata e sicura, uniforme su tutto il territorio regionale. In conformità con il recente documento della Conferenza unificata Stato-Regioni concernente “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareo” (G.U. Serie generale n.13 del 18 gennaio 2011) si prevede la realizzazione di una rete delle neonatologie tale da garantire una dimensione adeguata dei centri nascita tramite l’accorpamento graduale dei centri di piccole dimensioni in modo da costituire solamente centri con almeno 1000 nati l’anno. La possibilità di punti nascita con numerosità inferiore (e comunque non inferiore a 500 parti/anno) potrà essere prevista solo sulla base di motivate valutazioni per aree geografiche particolarmente disagiate con rilevanti difficoltà di attivazione del Servizio di Trasporto Assistito Materno (STAM). Ciò consentirà una copertura assistenziale 24 ore su 24 da parte di personale medico e infermieristico con competenze neonatologiche adeguate. Per attuare le azioni proposte si prevede il raggruppamento dei centri nascita di I e II livello in Unità operative pediatriche/neonatologiche di I livello all’interno di un DEA di I livello (Unità che assistono neonati sani e nati con patologie che non richiedano ricovero in TIN) lasciando la situazione attuale delle TIN di III livello, che vengono denominate Unità operative neonatologiche di II Livello-TIN (Unità che assistono neonati fisiologici e neonati patologici,ivi inclusi quelli bisognosi di terapia intensiva) all’interno di un DEA di II livello, potenziandone le capacità recettive secondo le attuali necessità. Si prevede inoltre l’abbinamento per pari complessità di attività delle UU.O.O. ostetrico-ginecologiche con quelle neonatologiche riconducendo a due i precedenti tre livelli assistenziali. Secondo quanto previsto dal documento della Conferenza unificata Stato Regioni, le U.O. ostetricia di I livello assistono gravidanze e parti in età gestazionale superiore o uguale a 34 settimane, in situazioni che non richiedono presuntivamente interventi di livello tecnologico e assistenziale elevato, tipiche del II livello, per la madre e per il feto. Le U.O. ostetricia di I livello sono formalmente e funzionalmente collegate con le Unità di ostetricia di II livello secondo il modello centri di riferimento e cardine e garantendo il trasferimento mediante lo STAM a Unità di II livello delle gravide per le quali si preveda che il nascituro abbisogni di

terapia intensiva, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia possibile e per le quali deve essere attivato con tempestività lo STEN (Servizio Trasporto Emergenza Neonatale).

5.1.2 Struttura della rete delle pediatrie

L’organizzazione mondiale della sanità e le varie società scientifiche nazionali ed internazionali sottolineano che l’assistenza al bambino, a partire dalle prime epoche di vita sino all’adolescenza, va mantenuta distinta da quella dell’adulto. In ospedale, gli spazi e l’ambiente vanno finalizzati al bambino ed il personale medico ed infermieristico devono possedere una competenza mirata. In quest’ottica viene attivata una rete regionale dell’Area pediatrica che, alla luce delle risorse disponibili, permetta di ottimizzare l’assistenza ospedaliera dell’età evolutiva sull’intero territorio. In analogia ad altre reti regionali verrà utilizzato un sistema tipo ”Centri di riferimento e cardine”, che tenga conto della distribuzione e peculiarità delle singole strutture e della parallela razionalizzazione dei punti nascita. In un sistema di integrazione dei vari livelli di assistenza dell’età evolutiva, l’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino continuerà a fungere da ospedale pediatrico di riferimento regionale, disponendo delle varie branche specialistiche e di vari centri di eccellenza. In Piemonte, sono soprattutto i pediatri di famiglia a fornire le cure primarie ai bambini. Appare quanto mai opportuna una miglior integrazione della loro attività con l’ospedale dell’area, che garantisca una maggior continuità assistenziale ai piccoli pazienti, incluse situazioni di urgenza-emergenza, e di ridurre l’eccessivo accesso inappropriato al pronto soccorso pediatrico. Per l’assistenza di primo livello la rete regionale dell’area pediatrica si avvale delle strutture ospedaliere distribuite su tutto il territorio, quali quelle di pediatria (a cui fanno capo anche la maggioranza delle unità di neonatologia) o di neuropsichiatria infantile. Verrà attivato un sistema organizzativo integrato basato sui suddetti criteri “Centri di riferimento e cardine” che permetta di garantire sull’intero territorio i requisiti minimi di un’assistenza qualificata, inclusa l’emergenza-urgenza 24 ore al giorno, del bambino sino all’adolescenza, secondo i livelli di gravità, complessità e specificità delle varie patologie. L’attuale ricorso a “gettonisti”

esterni per sopperire alla grave carenza di personale medico in alcune strutture, non può garantire le necessarie competenze specifiche e ha inoltre costi elevati; dovranno quindi essere trovate soluzioni alternative, inclusa la razionalizzazione ed integrazione delle strutture esistenti unitamente a quella dei punti nascita. Un numero crescente di bambini richiede il ricorso a centri di alta specializzazione (trapianti, pazienti con malattie rare o complesse, approccio multidisciplinare, piani terapeutici con farmaci innovativi o particolarmente costosi, ecc.). L’Ospedale Infantile Regina Margherita (OIRM) di Torino funge da ospedale pediatrico di riferimento regionale a cui è demandata l’assistenza di bambini con problematiche complesse, affetti da malattie rare o che richiedano un particolare approccio specialistico. L’inserimento dell’OIRM nella futura ”Città della Salute”

rappresenta un’ importante opportunità di crescita e potenziamento dei servizi offerti dai centri di eccellenza pediatrica che qui operano; sarà parimenti perseguita una miglior integrazione dell’OIRM con gli altri centri. La rete dell’area pediatrica potrà avvalersi di commissioni che coordinino l’organizzazione delle varie sub-specialità pediatriche, onde giungere ad una proficua integrazione dei servizi forniti dalle strutture periferiche, da quelle intermedie e dai centri di eccellenza che possa far fronte ai bisogni specifici dei piccoli pazienti e dei loro famigliari.

5.1.3 Strutture di neuropsichiatria infantile

I Servizi di Neuropsichiatria Infantile (NPI) sono strutture operative interdisciplinari, deputate alla prevenzione, alla diagnosi, alla cura e alla riabilitazione delle patologie neurologiche, neuropsicologiche e psichiatriche dell'infanzia e dell'adolescenza (da 0 a

18 anni). e di tutti i disordini dello sviluppo del bambino nelle sue varie linee di espressione (psicomotoria, linguistica, cognitiva, intellettiva e relazionale).

Hanno quindi come competenza specifica lo sviluppo complessivo del bambino e l'azione dell'ambiente o di eventi patogeni su di esso.

Nei disturbi neuropsichici dell'età evolutiva, il processo diagnostico e l'impostazione del progetto terapeutico e/o riabilitativo sono frutto di una valutazione globale multiprofessionale specifica: la competenza specialistica non è quindi espressa da un singolo professionista, ma dal lavoro di una unità operativa stabile e specificamente formata, che opera con modalità che garantiscono continuità tra uno specifico intervento ospedaliero e specifico percorso territoriale, entrambi necessari per assicurare:

a. appropriatezza e completezza nella diagnosi, b. precisione e adeguatezza del progetto terapeutico, c. coerenza e continuità degli interventi di cura possibili d. verifica degli esiti nel tempo.

La competenza dei servizi di Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza (NPIA) si esprime in una presa in carico globale, complessiva e longitudinale che comprende sia le prestazioni diagnostiche che l'attuazione, il supporto e il monitoraggio di interventi terapeutici, riabilitativi ed educativi successivi alla diagnosi e che includono famiglia e contesti di vita.

E' inoltre compito dei servizi di NPIA contribuire alla formazione del personale sanitario ed educativo, in causa nell'intervento terapeutico.

I Progetti obiettivo materno infantile e tutela salute mentale rappresentano il riferimento teorico-operativo delle strutture di NPI; essi presuppongono una rete omogenea di strutture operative in grado di assicurare la prevenzione e la cura dei disturbi neurologici e psichiatrici dell'età evolutiva, erogando livelli di assistenza uniformi in tutto il territorio regionale.

Storicamente la NPI del Piemonte è composta da strutture specialistiche collocate all'interno del dipartimento materno infantile e questo ha consentito una risposta specifica ed uniforme ai bisogni globali dei pazienti.

La disciplina di NPI è rappresentata in ambito accademico da una struttura universitaria e da una scuola di specializzazione, collocate all'interno dell'Ospedale Infantile Regina Margherita. I servizi di NPI del Piemonte si sono dotati di uno strumento epidemiologico specifico (npi.net) che garantisce la tracciabilità dei percorsi del minore nei vari servizi e il monitoraggio dell'attività specialistica, dei carichi di lavoro e dei percorsi diagnostico-terapeutici e riabilitativi. In questi anni i servizi di NPI si sono dotati di strumenti specifici e linee guida in vari ambiti: ADHD, autismo, emergenza psichiatrica in età evolutiva e in adolescenza, disturbi specifici di apprendimento, disturbi del comportamento alimentare, revisione linee guida sull'abuso e maltrattamento ai minori. Alcuni, però, non hanno avuto finora un'applicazione operativa come ad esempio quello sull'emergenze psichiatriche. Alla luce dell'imminente pubblicazione del piano socio sanitario, si sottolinea l'importanza di mantenere l'attuale configurazione delle strutture di NPI nel Dipartimento Materno Infantile Strutturale delle aziende sanitarie regionali, garantendo così la specifica identità professionale specialistica nonché l'assetto organizzativo con integrazione ospedale/territorio in ambito neurologico e psichiatrico in età evolutiva.

Si sottolinea inoltre l'estrema importanza del mantenimento/rafforzamento della multidisciplinarietà della NPI.