Riconoscimento post I IC % rumore Riconoscimento post II IC % rumore
90 Impatto della variabile “utilizzo di protesi” sui risultati ottenibili con IC
Ci siamo poi domandati se l’utilizzo di protesi nell’orecchio non impiantato nel periodo intercorrente tra i due impianti abbia influenzato gli esiti dei risultati ottenuti con il secondo impianto; tuttavia, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra la percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata con il secondo impianto ottenuta nei pazienti portatori di protesi e quella ottenuta nei pazienti non portatori di protesi, né nel silenzio, né nel rumore.
Allo stesso modo, anche la percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata con entrambi gli impianti non mostra differenze statisticamente significative nel gruppo di pazienti portatori di protesi e quelli dei pazienti non portatori di protesi, né silenzio , né nel rumore.
91 Impatto della variabile “intervallo di tempo tra i due interventi di IC” sui risultati ottenibili con IC
Abbiamo quindi verificato se i risultati in termini di percezione verbale con il secondo impianto e con entrambi gli impianti fossero correlati al tempo intercorso tra il primo ed il secondo impianto, espresso in mesi, oppure con l’età del primo o del secondo impianto.
I risultati in termine di percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata con il secondo impianto non sono risultati statisticamente correlati al tempo intercorso tra il primo ed il secondo intervento di impianto, né nel silenzio (coefficiente di Pearson = - 0,3), né nel rumore (coefficiente di Pearson = - 0,3 ).
Allo stesso modo, i risultati in termini di percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata con entrambi gli impianti non sono risultati statisticamente correlati al tempo intercorso tra il primo ed il secondo intervento di impianto, né nel silenzio (coefficiente di Pearson= 0,05 ), né nel rumore (coefficiente di Pearson= -0,3 ).
Nonostante non si sia raggiunta la significatività statistica, è possibile vedere come un minor intervallo tra il primo ed il secondo intervento di impianto porti a risultati tendenzialmente migliori.
94 Impatto della variabile “età” sui risultati ottenibili con IC
Per quanto riguarda l’età del I IC, non è stata rilevata alcuna correlazione con i risultati in termini di percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata con il primo impianto, né nel silenzio (coefficiente di Pearson = -0,4) né nel rumore (coefficiente di Pearson = -0,4).
Sebbene non si sia raggiunta la significatività statistica è possibile vedere come effettuando il primo intervento di impianto ad un’età inferiore si ottengano risultati migliori.
Anche per quanto riguarda l’età del II IC, non sono state rilevate correlazioni significative coi risultati in termini di percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata né con solo il II IC, né con entrambi gli impianti, né nel silenzio, né nel rumore.
Siamo andati poi ad analizzare se l’età in cui veniva effettuato il primo intervento di IC fosse correlata con i risultati ottenuti con il II IC e con IC bilaterale.
L’età in cui è stato effettuato il primo intervento di IC è correlata negativamente, in maniera statisticamente significativa, ai risultati ottenuti con il II IC nel silenzio (coefficiente di Pearson= -0.7, P= 0.003) e nel rumore (coefficiente di Pearson= -0.6, P= 0.016)
Non è stata trovata alcuna correlazione tra l’età in cui i bambini sono stati sottoposti ad impianto ed i risultati ottenuti con IC bilaterale, nè nel silenzio (coefficiente di Pearson = 0,2) nè nel rumore (coefficiente di Pearson= 0,2).
97
CAPITOLO V: DISCUSSIONE
L’impianto cocleare è un dispositivo medico che ha rivoluzionato il trattamento delle ipoacusie di tipo neurosensoriale di grado severo-profondo, consentendo di intervenire anche in quei casi in cui l’utilizzo di protesi non apportava benefici tali da garantire adeguate capacità comunicative.
Oggi, grazie all’IC, che riesce almeno in parte a vicariare le funzioni della coclea, dopo un adeguato training di tipo logopedico si riesce ad ottenere nella maggior parte dei casi un’ottima percezione verbale; questi risultati sono particolarmente sorprendenti in bambini con sordità ad insorgenza pre-verbale che, se sottoposti a procedura di impianto precocemente, mostrano uno sviluppo del linguaggio non dissimile a quello dei normoudenti.
Le prime procedure di IC prevedevano un approccio unicamente monolaterale: di conseguenza, le prime evidenze sull’efficacia dell’IC sono state ottenute valutando pazienti impiantati monolateralmente.
Con gli anni si è poi affermato l’approccio bilaterale; il razionale alla base di tale approccio è quello di sfruttare i benefici della binauralità.
A seguito del nuovo tipo di approccio sono stati condotti numerosi studi con l’intento di comparare le due strategie: la maggior parte delle ricerche ha portato alla conclusione che un approccio bilaterale fosse migliore rispetto ad un approccio monolaterale nei casi di sordità grave-profonda bilaterale, che non raggiungeva benefici adeguati dalla protesizzazione acustica tradizionale.
L’impianto cocleare bilaterale può essere effettuato simultaneamente, impiantando i due dispositivi durante un unico intervento, o sequenzialmente, impiantando il secondo dispositivo in un intervento successivo, anche mesi o anni dopo al primo 76.
Con il nostro studio, condotto presso l’UO di Audiologia e Foniatria dell’Università di Pisa, siamo andati ad analizzare i risultati ottenibili, in termini di capacità di percezione verbale in ambiente silenzioso e rumoroso, con IC bilaterale sequenziale e i fattori che possono influenzare tali risultati.
98 Il nostro studio è risultato in linea con le attuali evidenze scientifiche riguardo alla superiorità della stimolazione bilaterale rispetto a quella monolaterale, infatti, l’analisi dei dati ha mostrato che l’IC bilaterale sequenziale consente di ottenere migliori risultati nei test di riconoscimento a bocca schermata sia nel silenzio che nel rumore rispetto a IC monolaterale, in maniera statisticamente significativa 70.
Nonostante l’IC bilaterale sequenziale sia in grado di garantire i benefici della binauralità, alcuni studi hanno dimostrato che la performance del secondo orecchio impiantato è peggiore rispetto a quella del primo. Ad esempio, uno studio condotto da Illg et al, dopo aver analizzato una popolazione composta da 250 bambini, è arrivato alla conclusione che è presente una differenza statisticamente significativa nei test di comprensione del parlato tra il primo orecchio impiantato ed il secondo89.
Sebbene anche altri studi 71 94 si siano trovati in accordo con quanto appena detto, i risultati ottenuti nella presente tesi hanno mostrato come non ci sono differenze statisticamente significative tra i risultati ottenuti con il I IC testato singolarmente e quelli ottenuti con il II IC testato singolarmente.
Alla luce di questo risultato ci siamo domandati se il fatto che il 76, 92% dei pazienti fosse portatore di protesi avesse potuto influenzare tale risultato.
Il razionale che ci ha spinti ha formulare questa ipotesi è stato il fatto che l’utilizzo di protesi potrebbe garantire lo sviluppo bilaterale delle vie uditive durante il periodo critico dello sviluppo delle stesse.
L’analisi statistica ha mostrato tuttavia che non ci sono differenze statisticamente significative, sia testando il II IC singolarmente sia testando entrambi gli impianti contemporaneamente, nel silenzio e nel rumore, nei risultati ottenuti nei pazienti che facevano utilizzo di protesi e in quelli che non facevano utilizzo di protesi.
Ci siamo chiesti se questo dato fosse in linea con le evidenze attuali della letteratura, tuttavia, ci sono attualmente poche evidenze in letteratura scientifica su questo argomento.
Uno studio di Smulders et al., che ha preso in esame un gruppo composto da 92 adulti con l’obbiettivo di determinare quali caratteristiche pre-operatorie dei pazienti sono in
99 grado di modificare la performance dell’IC bilaterale sequenziale, ha mostrato che l’utilizzo della protesi acustica nell’orecchio non impiantato prima di ricevere il II IC è positivamente correlato con la capacità di percezione del parlato con il II IC 95. Altri studi, come quello di Wenrich et al.96 e quello di Chang et al.97, si limitano solamente ad ipotizzare che la stimolazione con protesi acustica nel periodo intercorrente tra i due interventi di impianto apporti benefici, senza però arrivare a solide conclusioni.
Per quanto riguarda l’analisi della variabile “intervallo di tempo intercorso tra i due interventi di impianto” , benchè la maggior parte degli studi condotti in passato, come messo in evidenza dalla review di Lammers et al. 88, abbiano sostenuto che un lungo intervallo di tempo tra i due interventi di IC non apporti beneficio agli interventi di riabilitazione audiologica, studi recenti hanno ipotizzato che si possano avere benefici anche nel caso in cui tra i due interventi passi molto tempo 98 99 100 101 102.
In particolare, a sostenere quest’ultima ipotesi, ricordiamo lo studio condotto da Bianchin et al. che, dividendo la popolazione di studio, composta da 27 bambini, in 3 sottogruppi in base alla durata dell’intervallo di tempo tra i due interventi di impianto (corto, medio e lungo), è arrivato alla conclusione che non ci sono sostanziali differenze nei tre gruppi di studio in termini di riconoscimento delle parole in ambiente silenzioso e rumoroso 91.
Risultati simili sono stati riportati anche dallo studio francese di Baron et al. che, dopo aver analizzato un campione di 109 pazienti, bambini ed adolescenti, affetti da ipoacusia neurosensoriale severa-profonda, ha concluso che, sebbene i migliori risultati siano ottenibili con un breve intervallo di tempo, anche con un intervallo di tempo lungo è possibile riscontrare numerosi benefici 90.
I risultati da noi ottenuti si sono mostrati in accordo con queste ultime ricerche evidenziando come non ci siano differenze statisticamente significative, sia testando il II IC da solo sia testando il I e il II IC contemporaneamente, tra i risultati ottenuti nel caso in cui si intervenga con la seconda procedura chirurgica precocemente o al contrario tardivamente. Anche nel nostro caso, malgrado non si sia raggiunta la significatività statistica, abbiamo riscontrato che un minor intervallo tra il primo ed il secondo impianto porta a risultati tendenzialmente migliori.
100 L’ultima variabile presa in considerazione nella nostra tesi è stata l’età in cui i bambini sono stati sottoposti ad intervento di IC.
Nel nostro studio abbiamo rilevato che un intervento precoce nel primo orecchio porta a migliori risultati nei test di percezione verbale a bocca schermata volti a valutare sia il primo orecchio (sebbene non si sia raggiunta la significatività statistica), sia il secondo orecchio; non sono state invece rilevate correlazioni significative tra l’età in cui veniva effettuato il secondo intervento di IC ed i risultati in termini di percentuale di riconoscimento di parole bisillabiche a bocca schermata né con solo il II IC, né con entrambi gli impianti, né nel silenzio, né nel rumore. Anche se non abbiamo ritrovato alcuna correlazione statisticamente significativa tra l’età al momento del secondo intervento di impianto e i risultati ottenuti valutando il II IC singolarmente è doveroso dire che alcuni pazienti del nostro studio che hanno ricevuto il II IC tardivamente hanno avuto risultati variabili e talora sensibilmente peggiori rispetto ai pazienti che hanno ricevuto il II IC in epoca più precoce.
I nostri risultati sono risultati essere in accordo con lo studio di Zeitler et al. che è arrivato alle conclusioni che l’età in cui viene effettuato il primo intervento di IC è in grado di condizionare i risultati del II IC mentre, al contrario, l’età in cui viene effettuato il secondo intervento di impianto non influenza i risultati ottenuti né con il II IC né con IC bilaterale sequenziale in test di percezione verbale eseguiti in ambiente silenzioso.
Questo studio tuttavia, a differenza del nostro, ha mostrato che l’età in cui viene effettuato il secondo intervento di impianto influenza i risultati ottenuti con IC bilaterale sequenziale in test eseguiti in ambiente rumoroso 86.
I risultati da noi ottenuti, infatti, hanno messo in evidenza che l’età in cui viene effettuato il primo intervento di IC non influenza i risultati ottenuti con IC bilaterale; il nostro studio, tuttavia, essendo eseguito su un piccolo campione, ha risentito dell’effetto tetto.
101
CONCLUSIONI
L’impianto cocleare bilaterale sequenziale consente di ottenere risultati significativamente migliori in termini di percezione verbale nel silenzio e nel rumore rispetto all’impianto cocleare unilaterale.
I due impianti hanno dimostrato di poter fare ottenere una performance simile, senza differenze statisticamente significative, in entrambe le orecchie quando testate singolarmente.
Il principale fattore preoperatorio in grado di influenzare i risultati dell’impianto cocleare bilaterale, in accordo con il nostro studio, è stato l’età in cui è stato effettuato il primo intervento di impianto; questo è risultato essere correlato ai risultati ottenuti valutando sia il I IC separatamente sia il II IC separatamente.
Questo dato, in linea con molti studi in letteratura, è da attribuirsi ad una miglior maturazione delle vie uditive, che sono probabilmente stimolate bilateralmente anche nel periodo in cui i bambini utilizzano un solo IC.
Sebbene non si sia raggiunta la significatività statistica, abbiamo visto che un minor intervallo tra il primo ed il secondo impianto è correlato a risultati tendenzialmente migliori; ne possiamo dedurre che, sebbene i bambini possano beneficiare del secondo impianto anche anni dopo il primo, sarebbe preferibile intervenire quanto prima.
Non abbiamo visto invece nessuna correlazione tra i risultati ottenuti ed i seguenti fattori: l’età in cui i bambini sono stati sottoposti a secondo intervento di impianto e l’utilizzo di protesi.
La mancata correlazione tra l’età in cui i bambini sono stati sottoposti a secondo intervento di impianto ed i risultati ottenuti testando sia il II IC singolarmente sia i due impianti contemporaneamente, consente, da un punto di vista clinico, di candidare al secondo intervento sia i bambini più piccoli ma anche quelli di età maggiore.
102 Per quanto riguarda l’utilizzo di protesi dobbiamo considerare che il limite del nostro studio è stato l’esiguo numero di pazienti e il fatto che la maggior parte di essi fosse portatore di protesi (solamente 6 bambini su 20 non hanno fatto uso di protesi nell’orecchio non impiantato nel periodo compreso tra i due interventi di impianto); sarebbe quindi opportuno svolgere nuovi studi che prendano in esame campioni più significativi.
Possiamo concludere che:
1. l’IC bilaterale dovrebbe essere il trattamento da preferire in tutti i bambini con ipoacusia bilaterale severa-profonda.
2. È consigliabile intervenire con il primo intervento di impianto quanto prima possibile.
3. I bambini possono beneficiare del II IC anche dopo lunghi periodi di tempo; tuttavia, è doveroso tenere presente che i risultati migliori si ottengono con brevi intervalli di tempo.
4. La mancata protesizzazione acustica nell’orecchio non impiantato non deve essere ritenuta una controindicazione al secondo intervento.
103
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