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Scuola di Medicina
Corso di Laurea Specialistica in Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea Magistrale
“L’impianto cocleare bilaterale sequenziale in
bambini affetti da sordità profonda bilaterale:
risultati e fattori prognostici.”
Relatrice:
Professoressa
Francesca Forli
Candidata:
Carlotta Sommovigo
Anno Accademico 2019/2020
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INDICE
0. INTRODUZIONE pag. 5
1. CAPITOLO I: IPOACUSIA INFANTILE 1.1. Classificazioni dell’ipoacusia pag. 6
1.1.1. Classificazione in base alla sede della lesione 1.1.2. Classificazione in base alla gravità dell’ipoacusia
1.1.3. Classificazione in base al rapporto con lo sviluppo del linguaggio 1.1.4. Classificazione eziologica
1.2. Eziologia dell’ipoacusia infantile pag. 8 1.2.1. Ipoacusie congenite
1.2.2. Forme acquisite di ipoacusia
1.3. Diagnosi pag. 36
1.3.1. Metodiche strumentali e razionale dello screening 1.3.2. Approfondimenti diagnostici
1.4. Trattamento pag. 50 1.4.1. Protesi acustiche 1.4.2. Impianto cocleare
1.4.3. Riabilitazione logopedica
2. CAPITOLO II: IMPIANTO COCLEARE
3 2.2. Ingegneria dell’impianto cocleare pag. 56
2.2.1. Hardware
2.2.2. Strategie di codifica
2.3. Tecniche chirurgiche pag. 60 2.3.1. Tecnica chirurgica standard
2.3.2. Chirurgia nelle malformazioni dell’orecchio interno 2.3.3. Complicanze chirurgiche
2.3.4. Reimpianto
3. CAPITOLO III: INDICAZIONI ALL’IMPIANTO COCLEARE NEL BAMBINO
3.1. Progetto italiano HTA: indicazioni all’impianto cocleare pag. 64
3.2. Impianto cocleare unilaterale pag. 67
3.3. Impianto cocleare bilaterale pag. 68
3.3. Controindicazioni all’impianto cocleare pag. 68
4. CAPITOLO IV: IMPIANTO COCLEARE BILATERALE SEQUENZIALE
4.1. Impianto cocleare bilaterale pag. 69
4.2. Approfondimento: binauralità in pazienti con IC pag. 71
4 4.4. Impianto cocleare bilaterale sequenziale pag. 75
4.5. Variabili preoperatorie che possono influenzare i risultati ottenibili con IC
bilaterale sequenziale pag. 77
4.6. Analisi della variabile “intervallo di tempo intercorso tra i due interventi di
impianto” pag. 79
4.7. Materiali e metodi pag. 82
4.8. Risultati pag. 85
5. CAPITOLO V: DISCUSSIONE CONCLUSIONI
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0. INTRODUZIONE
I dati forniti dalla World Health Organization indicano che circa 466 milioni di persone nel mondo sono affette da ipoacusia invalidante, di questi 34 milioni sono bambini. L’ipoacusia ha un impatto sulla vita del singolo individuo importante, rendendolo incapace, se non adeguatamente trattata, di comunicare con gli altri.
Oggi, grazie all’utilizzo di nuove tecnologie come gli impianti cocleari, si è data la possibilità ai bambini con ipoacusia invalidante di sviluppare abilità comunicative paragonabili, seppur con sostanziali differenze, a quelle di bambini normoacusici.
Negli ultimi anni è stato dimostrato da numerosi studi il maggior beneficio degli impianti cocleari bilaterali rispetto a quelli unilaterali in bambini con ipoacusia bilaterale di grado severo o profondo 1.
L’impianto cocleare bilaterale garantisce, infatti, il beneficio di una migliore discriminazione verbale sia in ambiente silenzioso che rumoroso, inoltre consente la funzione di localizzazione spaziale uditiva.
I vantaggi forniti dall’impianto cocleare bilaterale sono riscontrabili sia nel caso in cui questo sia impiantato simultaneamente, sia nel caso in cui questo sia impiantato sequenzialmente; tuttavia, sembra che un minor intervallo di tempo tra i due interventi chirurgici sia correlato ad un miglior outcome 2.
Lo studio, condotto presso la U.O. Audiologia e Foniatria dell’Universitaria di Pisa, prende in esame 26 bambini di età compresa tra 4 anni e 12 anni sottoposti ad impianto cocleare bilaterale sequenziale.
Oggetto del seguente elaborato è l’analisi dei risultati uditivi ottenuti nei bambini con impianto bilaterale sequenziale seguiti dal nostro centro.
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CAPITOLO I: IPOACUSIA
INFANTILE
Con il termine ipoacusia, o più comunemente sordità, ci si riferisce ad un deficit dell’udito rispetto ai valori medi normali; questa può essere monolaterale o bilaterale, congenita o acquisita.
Esistono molteplici classificazioni delle ipoacusie, di seguito riportiamo quelle più comunemente utilizzate in ambito clinico.
1.1. CLASSIFICAZIONI DELL’IPOACUSIA
1.1.1. CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA SEDE DELLA LESIONE
Le ipoacusie possono essere differenziate in base alla sede della lesione in tre tipi differenti: ipoacusia trasmissiva, ipoacusia neurosensoriale e ipoacusia mista.
• Ipoacusia trasmissiva: danno nelle parti dell’orecchio deputate alla trasmissione meccanica delle onde sonore (orecchio esterno e medio).
In questo caso la percezione del suono è meno intensa e pertanto più difficile da decifrare.
• Ipoacusia neurosensoriale: il danno è localizzato a livello della coclea (ipoacusia neurosensoriale cocleare) o nel nervo acustico (ipoacusia neurosensoriale retrococleare).
• Ipoacusia mista: è caratterizzata sia da un deficit di tipo trasmissivo che da un deficit di tipo neurosensoriale.
1.1.2. CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA GRAVITÀ DI IPOACUSIA
Questa classificazione è stata proposta per la prima volta dalla BIAP (Bureau International di Audiophonologie) nel 1996; classifica le ipoacusie in base al valore della soglia uditiva media delle 4 frequenze 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz.
7 • ipoacusia lieve: soglia media tra 20 e 40 dB
• ipoacusia media: soglia media tra 41 e 70 dB • ipoacusia grave: soglia media tra 71 e 90 dB • ipoacusia profonda: soglia media > 90 dB
Le ipoacusie profonde sono a loro volta suddivise in tre gradi:
• primo grado: soglia media tra 91 e100 dB; • secondo grado: soglia media tra 101 e 110 dB; • terzo grado: soglia media tra 111 e 119 dB.
Infine, la totale perdita dell'udito (soglia media > 120 dB) monolaterale viene definita anacusia e quella bilaterale cofosi.
1.1.3. CLASSIFICAZIONE IN BASE AL RAPPORTO CON LO SVILUPPO DEL LINGUAGGIO
In base a quest’ultima classificazione, parliamo di:
• sordità prelinguali: insorgenza entro l’anno di età • sordità perilinguali: insorgenza tra 1 anno e 3 anni • sordità postlinguali: oltre i 3 anni
2.1.4. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
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1.2. EZIOLOGIA DELL’IPOACUSIA INFANTILE
L’ipoacusia infantile può essere classificata, in base all’eziologia, in due grandi categorie: forme congenite e forme acquisite.
Le forme congenite possono essere differenziate in forme non-genetiche e forme genetiche, queste ultime classificabili a propria volta in forme non sindromiche e forme sindromiche; le forme acquisite, invece, possono essere diversificate in forme perinatali, forme postnatali e forme genetiche ad esordio tardivo 3.
IPOACUSIE CONGENITE/ PRENATALI
GENETICHE: Sindromiche:
• Sindromi autosomiche dominanti - Neurofibromatosi di tipo 2 - Sindrome Brachio- oto- renale - Sindrome di Tracher Collins - Sindrome di Stickler
- Sindrome di Waardenburg • Sindromi autosomiche recessive
- Sindrome di Pendred - Sindrome di Usher
- Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen • Sindromi X-linked,
- Sindrome di STAR
- Sindrome dell’adrenoleucodistrofia x-linked - Charcot-Marie-Tooth
- Sindrome di Alport
• Sindromi associate ad ereditarietà di tipo mitocondriale - Sindrome MELAS
9 Non sindromiche
• Ipoacusia trasmessa con ereditarietà autosomica recessive - mutazioni dei geni delle Connessine
- mutazioni dei geni delle Miosine - mutazioni dei geni delle Pendrine - mutazioni dei geni delle Claudine
• Ipoacusia trasmessa con ereditarietà autosomica dominante - mutazioni del gene DIAPH1
- mutazioni del gene KCNQ4
• Ipoacusia associata ad anomalie dei cromosomi sessuali • Ipoacusia trasmessa con ereditarietà di tipo mitocondriale
NON GENETICHE Infettive • Toxoplasma Gondii • Rosolia • CMV • HSV Tossiche • Farmaci ototossici • Fetopatia alcolica
• Radioterapia durante la gravidanza
IPOACUSIE ACQUISITE
Ipoacusie da cause perinatali: • Prematurità
10 • Basso peso alla nascita
• Farmaci ototossici • Iperbilirubinemia • Anossia- Ipossia
Ipoacusie da cause postnatali:
• Infettive: meningite batterica e otite media cronica • Farmaci ototossici
• Traumi
11 1.2.1. FORME CONGENITE DI IPOACUSIA
1.2.1.1. FORME GENETICHE DI IPOACUSIA CONGENITA
L’ipoacusia genetica ha una prevalenza di 1-3 /1000.
Come riportato sopra, possiamo suddividere le forme genetiche in due gruppi: forme sindromiche (70%) e forme non sindromiche (15-30%) 4.
1.2.1.1.1. FORME SINDROMICHE:
Sono state descritte più di 400 sindromi in cui si ha perdita dell’udito, il testo prevede la trattazione di quelle di più frequente riscontro.
Le forme congenite sindromiche possono essere caratterizzate in base al tipo di ereditarietà in: sindromi autosomiche dominanti, sindromi autosomiche recessive, sindromi X-linked, sindromi associate ad ereditarietà di tipo mitocondriale.
SINDROMI AUTOSOMICHE DOMINANTI
Tra le forme autosomiche dominanti di più frequente riscontro troviamo: Neurofibromatosi di tipo 2, sindrome brachio-oto-renale, sindrome di Tracher-Collins, sindrome di Stickler, sindrome di Waardenburg 5.
Neurofibromatosi di tipo 2:
La neurofibromatosi di tipo 2 è una rara patologia autosomica dominante (prevalenza di 1:33 000-40 00), causata da una mutazione di un gene, gene NF2, che mappa sul braccio lungo del cromosoma 22 (22q12). Il gene NF2 codifica per una proteina chiamata Merlina o Schwannomina, proteina che ha funzione di oncosoppressore.
12 Questa patologia è caratterizzata dallo sviluppo di tumori nervosi benigni multipli, soprattutto schwannomi, ma anche ependimomi, meningiomi e gliomi; la patologia si può presentare anche con manifestazioni cutanee e visive.
La perdita dell’udito è da attribuirsi agli schwannomi, tumori responsabili anche di altre manifestazioni come tinnito, vertigini e della compressione del tronco encefalico6.
Sindrome Brachio-oto-renale:
La sindrome brachio-oto-renale è una sindrome autosomica dominante con prevalenza di 1:40'000.
La patologia è caratterizzata nella maggior parte dei casi da perdita dell’udito, malformazioni dei padiglioni auricolari con fistole preauricolari, stenosi del canale uditivo esterno, anomalie renali e fistole brachiali; in una minoranza dei casi si avranno altre anomalie come aplasia dei canali lacrimali, retrognazia, palatoschisi e tumori intracranici benigni 7.
Sindrome di Tracher Collins:
La Sindrome di Tracher Collins o Sindrome di Franceschetti-Klein è una sindrome autosomica dominante con incidenza di circa 1 su 50'000 nati vivi. Il fenotipo della patologia prevede ipoplasia dei padiglioni auricolari, atresia del canale uditivo esterno, ipoplasia delle ossa facciali (in particolare della mandibola e del complesso zigomatico), coloboma, assenza di ciglia nel terzo esterno della palpebra inferiore e palatoschisi.
La perdita dell’udito è di tipo trasmissivo, conseguenza delle anomalie del padiglione e del canale uditivo esterno 8.
13 Sindrome di Stickler:
La sindrome di Stickler è una patologia a carattere genetico di cui sono state descritte sia forme con ereditarietà autosomica dominante (80%) che con ereditarietà autosomica recessiva (20%). Responsabile della sindrome è una mutazione nei geni che codificano per il Protocollagene.
La sindrome è caratterizzata da alterazioni a livello oculare, scheletrico, orofaciale, e da anomalie uditive. Tra le manifestazioni più comuni si ha: degenerazione vitreo-retinica, miopia di alto grado, palatoschisi, osteoartite precoce e perdita dell’udito. La perdita dell’udito si ritrova nel 66% dei pazienti con sindrome di Stickler; nei 2/3 di questi pazienti la perdita dell’udito è di tipo neurosensoriale 9.
Sindrome di Waardenburg:
Rara patologia genetica caratterizzata da perdita dell’udito e anomalie della pigmentazione dei capelli, della pelle e dell’iride.
Questa sindrome può presentarsi con 4 fenotipi differenti.
Tutte e 4 le forme sono caratterizzate da sordità (nella maggior parte dei casi di tipo neurosensoriale), alterazioni della pigmentazione e anomalie nello sviluppo dei tessuti derivanti dalla cresta neurale, ciò che le differenzia è l’associazione con altre anomalie. Le forme di tipo 1 e 2 sono molto simili, la 1 si presenta però con telecanto; nella forma 3 sono presenti malformazioni degli arti e la 4 è associata a malattia di Hirchsprung 10.
SINDROMI AUTOSOMICHE RECESSIVE
Le forme autosomiche recessive più frequenti sono: Sindrome di Pendred, Sindrome di Usher e Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen
14 Sindrome di Pendred:
Sindrome autosomica recessiva dovuta ad una mutazione nel gene PDS (7q22.3), gene codificante per la proteina Pendrina.
La sindrome è caratterizzata da ipoacusia neurosensoriale, tipicamente congenita o prelinguale, profonda e bilaterale. L’ipoacusia si può associare talvolta a manifestazioni di tipo vestibolare.
Nel 75% dei casi la sindrome è altresì caratterizzata da gozzo eutiroideo, secondario ad un difetto di organificazione dello iodio.
In alcuni casi si può avere impegno renale con alcalosi metabolica 11.
Sindrome di Usher
Sindrome autosomica recessiva in cui si ritrovano ipoacusia, perdita della vista secondaria a retinite pigmentosa e possibili deficit vestibolari con perdita di equilibrio. Si riconoscono tre classi diverse, distinte in base al fenotipo:
- USH1: ipoacusia di grado severo o di grado profondo, areflessia vestibolare, esordio di retinite pigmentosa nei primi 10 anni di vita
- USH2: ipoacusia congenita di tipo moderato-severo, funzione vestibolare normale, esordio di retinite pigmentosa nei primi 20 anni di vita
- USH3: ipoacusia, funzione vestibolare e retinite pigmentosa; presentano andamento progressivo, sporadico e variabile 12.
15 Rara sindrome autosomica recessiva determinata da una mutazione nei geni KCNQ1 o KCNE1, codificanti per proteine implicate nel funzionamento del canale del potassio a livello cardiaco e cocleare.
Le caratteristiche principali sono ipoacusia neurosensoriale e prolungamento dell’intervallo QT (risulta essere più lungo di 500ms), possibile responsabile di torsione di punta e “sudden cardiac death”. Il 50% dei soggetti affetti da tale sindrome ha un evento di tipo cardiaco prima dei tre anni.
Nel caso in cui non sia impostato un adeguato trattamento, in più della metà dei casi la patologia porta a morte prima dei 15 anni 13.
SINDROMI X-LINKED
Tra queste sindromi troviamo: Sindrome di STAR, Sindrome dell’adrenoleucodistrofia x-linked, Charcot-Marie-Tooth e Sindrome di Alport.
Sindrome di STAR
Rara sindrome caratterizzata da sindattilia, telecanto, malformazioni anogenitali e malformazioni renali; meno frequentemente si può presentare con midollo allungato e ipoacusia 14.
Sindrome dell’adrenoleucodistrofia x-linked
La sindrome è causata da una mutazione nel gene ABCD1 codificante per la proteina ALDP, proteina implicata nel trasporto di acidi grassi all’interno dei perossisomi. I quadri clinici con cui si può presentare tale sindrome sono molto eterogenei, in particolare possiamo riconoscere tre forme: adrenoleucodistrofia cerebrale legata all’X, adrenomieloneuropatia e morbo di Addison.
16 L’ipoacusia è di tipo neurosensoriale ed è associata alla forma di adrenoleucodistrofia cerebrale15.
Charcot-Marie-Tooth
Sindrome con quadro clinico eterogeneo definita da polineuropatia sensori-motoria. L’ereditarietà è più spesso di tipo autosomico dominante, ma esistono forme con ereditarietà X-linked ed autosomica recessiva.
Questa sindrome può essere stratificata in più categorie a seconda della velocità di conduzione dei nervi a livello degli arti superiori, testata con l’elettromiografia. Studiare la velocità di conduzione nervosa consente di indagare più a fondo la fisiopatologia, distinguendo le forme secondarie a danno mielinico da quelle secondarie a danno assonale.
Le categorie, precedentemente citate, sono:
- CMT1: sottotipo demielinizzante con ereditarietà autosomica recessiva
- CMT2: sottotipo con danno assonale ed ereditarietà autosomica dominante o recessiva
- CMTX: sottotipo con velocità di conduzione intermedia ed ereditarietà più frequentemente X-linked
- CMT4: sottotipo demielinizzante ed ereditarietà autosomica recessiva. L’ipoacusia è associata alle forme CMTX 16.
Sindrome di Alport
Sindrome caratterizzata da un’alterazione del collagene di tipo IV che porta a danno renale progressivo, ipoacusia neurosensoriale e lesioni oculari.
17 L’ereditarietà può essere di tipo X-linked ma esistono anche forme con ereditarietà autosomica recessiva e autosomica dominante.
La forma X-linked è quella con prognosi peggiore: la totalità dei pazienti maschi e il 98% delle pazienti di sesso femminile si presenta clinicamente con ematuria, inoltre, in entrambi i sessi vi è frequente riscontro di proteinuria.
L’insufficienza renale terminale si presenta nel 90% dei soggetti di sesso maschile e nel 12% dei soggetti di sesso femminile entro i 40 anni.
La sordità neurosensoriale si presenta nel 90% dei soggetti di sesso maschile e nel 12% dei soggetti di sesso femminile entro i 40 anni.
La variante autosomica recessiva si presenta con lo stesso fenotipo in entrambi i sessi. La malattia renale allo stadio terminale si riscontra mediamente a 21 anni e l’ipoacusia a 20 anni.
La variante autosomica dominante ha un andamento molto più benigno, con la comparsa di insufficienza renale solo in tarda età e raramente con comparsa di lesioni oculari17.
MUTAZIONI DEL DNA MITOCONDRIALE
I mitocondri sono organelli cellulari presenti nelle cellule eucariotiche, la cui funzione è quella di produrre energia sotto forma di molecole di ATP.
I mitocondri possiedono un proprio genoma, di tipo procariotico, che consente a questi organelli di riprodursi all’interno della cellula in maniera indipendente.
Il DNA mitocondriale, mtDNA, come il DNA nucleare è costituito da un doppio filamento di nucleotidi e condivide le stesse basi azotate, ma, a differenza di questo, ha una conformazione circolare, possiede solo 37 geni e ha la pressoché totale assenza di sequenze non codificanti. L’ereditarietà mitocondriale è di tipo matrilineare. Il mtDNA è presente in copia multipla all’interno di ogni mitocondrio, di conseguenza, all’interno di ogni singola cellula sono presenti centinaia di copie, questo fenomeno viene definito poliplasmia.
18 Generalmente all’interno di una cellula sana il DNA mitocondriale presenta un unico genotipo, questo fenomeno viene detto omoplasmia.
Quando il DNA mitocondriale muta, il difetto raramente si presenta in forma di omoplasmia, più frequentemente invece si presenta in forma di eteroplasmia, forma in cui ogni cellula possiede sia mtDNA sano che mtDNA mutato.
Le patologie caratterizzate da eteroplasmia si presentano quando si raggiunge una determinata soglia, questo livello è determinato dall’incapacità dell’mtDNA sano di compensare l’mtDNA mutato 18.
Le mutazioni del DNA mitocondriale possono essere causa sia di sordità sindromica che di sordità non sindromica.
Attualmente non è chiara quale sia la reale incidenza di ipoacusia riconducibile a mutazioni trasmesse con questa modalità, essendo spesso sottostimate 19.
Tra le forme sindromiche trasmesse con la modalità di trasmissione appena discussa, quella di maggior rilevanza è la sindrome MELAS.
Sindrome MELAS
La sindrome MELAS rappresenta una delle più comuni patologie caratterizzate da modalità di trasmissione mitocondriale matrilineare.
Patologia multiorgano con manifestazioni cliniche eterogenee che includono episodi simil stroke, demenza, epilessia, acidosi lattica, miopatia, cefalee ricorrenti, ipoacusia, diabete e bassa statura 20.
19 1.2.1.1.2. FORME NON SINDROMICHE
Le forme non sindromiche di ipoacusia possono essere a propria volta suddivise in: autosomiche dominanti (15-25%), autosomiche recessive (75-80%), X-linked, Y-linked e a trasmissione mitocondriale (1-2%).
I diversi loci cromosomici delle forme non sindromiche di sordità ereditaria sono indicati con l’acronimo DFN, seguito dalla lettera A, in caso di modalità di trasmissione autosomica dominante, o B, in caso di trasmissione autosomica recessiva. Le forme attribuibili ad alterazioni dei cromosomi sessuali vengono indicate con l’acronimo DFN o DFNX, in caso di alterazioni del cromosoma X, e DFNY, in caso di alterazione del cromosoma Y.
La sordità trasmessa con modalità autosomica recessiva può essere di tipo pre-linguale o post- linguale, di intensità moderata o severa. Si riscontra più frequentemente nelle persone di razza asiatica.
La sordità trasmessa con modalità autosomica dominante si presenta generalmente con un fenotipo meno serio; sono generalmente forme post-linguali ed hanno un’evoluzione ingravescente 21.
Recenti dati indicano che sono state identificate 121 mutazioni geniche correlate ad ipoacusia, di cui 76 sono geni mutati nelle forme AR, 49 nelle forme AD e 5 nelle forme X-linked 22.
IPOACUSIA TRASMESSA CON MODALITÀ AUTOSOMICA RECESSIVA
Mutazioni dei geni delle Connessine (DFNB1)
L’ipoacusia secondaria a mutazioni del gene delle Connessine è una forma comune di ipoacusia ereditaria.
20 La famiglia delle Connessine codifica, nei vertebrati, per delle proteine che, raggruppandosi in esameri, vanno a costituire le gap junctions, canali intercellulari che connettono il citoplasma di cellule adiacenti. Le Connessine hanno un ruolo di fondamentale importanza nell’udito; tra le varie funzioni svolte ricordiamo che hanno un ruolo nello sviluppo della coclea e nel sostegno delle cellule dell’epitelio sensoriale cocleare.
Nella coclea vengono espressi numerosi geni che codificano per queste proteine, tra i quali ricordiamo GJB2 (Cx26), GJB6 (Cx30), GJB3 (Cx31), GJC3 (Cx29), e GJA1 (Cx43).
Le mutazioni nel gene della Connessina 26, gene indicato con la sigla GJB2, sono responsabili di circa il 50% delle forme di ipoacusia non sindromica nei bambini. Attualmente sono state identificate più di 100 mutazioni di questa Connessina, la maggior parte delle quali autosomiche recessive ma ne esistono anche forme autosomiche dominanti. Le forme autosomiche recessive sono associate ad ipoacusia pre-linguale, quelle autosomiche dominanti hanno un fenotipo eterogeneo, generalmente caratterizzato da ipoacusia post-linguale e andamento ingravescente. Altre mutazioni delle connessine che possono essere causa di ipoacusia sono le mutazioni nella connessina 29, connessina 30, connessina 31 e connessina 43 23.
Mutazioni dei geni delle Miosine (DFNB2)
Le miosine sono una vasta famiglia di proteine con funzioni di motilità presenti diffusamente nell’organismo. Le Miosine si dividono in convenzionali, le più conosciute, che hanno attività contrattile muscolare, e non convenzionali, di cui non abbiamo attualmente molte informazioni, che sembrano essere implicate nella regolazione del traffico di membrana intracellulare.
I geni MYO7A e MYO15A codificano per due miosine non convenzionali che, se mutate, correlano con ipoacusia.
Sebbene quelle sopra riportate siano le mutazioni più frequenti, sono stati identificate anche altre mutazioni come quelle nel gene MYO3A e nel gene MYO6 24.
21 Mutazioni dei geni delle Pendrine (DFNB4)
Le Pendrine sono una famiglia di proteine transmembrana appartenenti ad una superfamiglia di trasportatori anionici; nello specifico la Pendrina, codificata dal gene SLC26A4, è deputata al trasporto cloro/iodio sodio-indipendente, ed è espressa a livello dell’orecchio interno, tiroide e rene.
Una mutazione nel gene SLC26A4 può essere responsabile sia della sindrome di Pendred, di cui abbiamo già discusso, sia di forme non sindromiche di ipoacusia 24.
Mutazioni dei geni delle Claudine (DFNB29)
Le Claudine sono delle proteine implicate nella formazione delle tight junctions, o giunzioni strette, sistemi di giunzione intercellulare che consentono di formare una barriera impermeabile alla maggior parte delle molecole solubili.
La mutazione della Claudina 14, codificata dal gene CLDN14, causa ipoacusia di tipo non sindromico 21.
IPOACUSIA TRASMESSA CON MODALITÀ AUTOSOMICA DOMINANTE
Mutazioni del gene DIAPH1 (DFNA1)
Mutazioni nel gene DIAPH, gene omologo al gene della Drosophila diaphanous, sono generalmente responsabili di ipoacusia post-linguale, con interessamento prevalente delle basse frequenze, con insorgenza intorno ai 10 anni d’età ed andamento ingravescente fino circa ai 30 anni d’età.
22 Il gene KCNQ4 codifica per una proteina che forma un canale del potassio che è implicato nella regolazione dell’eccitabilità neuronale, in particolare nelle cellule sensoriali della coclea.
L’ipoacusia si presenta intorno ai 10 anni d’età, interessa inizialmente le alte frequenze e con l’avanzare dell’età arriva ad interessare progressivamente le medie e le basse frequenze.
Mutazioni del gene delle Connessine (DFNA2 e DFNA3)
Come discusso precedentemente, una mutazione nei geni che codificano per le Connessine è generalmente correlata a forme di ipoacusia neurosensoriale a trasmissione autosomica recessiva, vi sono tuttavia alcune forme trasmesse con modalità autosomica dominante.
Tra le mutazioni trasmesse con quest’ultima modalità citiamo quelle della Connessina 31, codificata dal gene GJB3, e quella della Connessina 26, codificata dal gene GJB2. Si tratta comunque di forme rare 24.
IPOACUSIA GENETICA ASSOCIATA AD ANOMALIE DEI CROMOSOMI SESSUALI
La maggior parte delle forme genetiche non sindromiche di sordità è causata da geni autosomici; il contributo del cromosoma X è stimato essere dell’1-5%.
Sono stati individuati 7 locus genici alterati nel cromosoma X e un locus genico nel cromosoma Y; di questi però 2 non sono stati confermati dalle ricerche successive (DFN5 e DFN7) e DFN1 è stato considerato invece essere implicato maggiormente nelle forme sindromiche di sordità. Abbiamo attualmente identificato, quindi, 4 locus genici X-linked alterati e 1 locus genico Y-linked alterato.
23 Quasi tutte le forme ereditate con modalità sessuale sono associate a sordità di tipo neurosensoriale, ad eccezione della forma DFNX3 che determina sordità di tipo misto. DFNX3 e DFNX4 sono forme di tipo congenito, DFNX2 può avere esordio variabile, DFNX6 ha andamento progressivo, e, infine, DFNY1 può avere esordio tra la prima e la terza decade.
Tutte le forme X-linked determinano ipoacusia severa-profonda, la forma Y-linked, invece, determina ipoacusia moderata-severa 25.
IPOACUSIA ASSOCIATA A MUTAZIONI DEL DNA MITOCONDRIALE
Per una trattazione dettagliata della modalità di trasmissione mitocondriale si rimanda al capitolo “Mutazioni del DNA mitocondriale”.
Tra le mutazioni responsabile di forme non sindromiche di sordità ricordiamo la mutazione A1555G del gene MTRNR1.
Mutazione del gene MTRNR1
Il gene MTRNR1, codificante per il 12sRNA, può essere interessato dalla mutazione A1555G, responsabile di sordità mitocondriale non sindromica.
Questa mutazione è stata riscontrata in molte famiglie con sordità non sindromica ereditata con modalità matrilineare, è stata inoltre riscontrata in pazienti che hanno lamentato maggior suscettibilità a danno ototossico secondario ad assunzione di aminoglicosidi. Il meccanismo patogenetico che determina questa maggiore suscettibilità è dovuto al fatto che il 12sRNA mutato è pressoché uguale all’RNA batterico e diventa pertanto bersaglio di questi farmaci.
La mutazione causa perdita dell’udito dopo trattamento con aminoglicosidi impiegati a concentrazioni che generalmente non sono ototossiche, va comunque ricordato che l’ipoacusia si può presentare anche senza esposizione a questi farmaci 18.
24 2.2.1.2. FORME NON GENETICHE DI IPOACUSIA CONGENITA
CAUSE INFETTIVE RESPONSABILI DI IPOACUSIA CONGENITA
Le infezioni congenite responsabili di ipoacusia sono determinate da un esiguo numero di patogeni, raggruppati sotto l’acronimo inglese TORCH. Questo acronimo identifica i seguenti patogeni: Toxoplasma Gondii, virus della Rosolia, Citomegalovirs, Herpes Simplex virus e altri patogeni, tra cui ritroviamo il virus della Zika.
Toxoplasma Gondii e la Toxoplasmosi congenita
Toxoplasma Gondii è un protista parassitario responsabile di una zoonosi molto diffusa a livello globale. L’ospite definitivo del parassita è il gatto, l’uomo rappresenta invece uno dei possibili ospiti intermedi.
La modalità di trasmissione principale dell’infezione è quella alimentare, esiste però anche la possibilità di trasmissione verticale, trasfusionale e post-trapianto.
L’infezione acuta nell’adulto sano è asintomatica nel 90% dei casi, mentre il restante 10% dei casi sviluppa linfoadenopatie retrocervicali.
L’infezione congenita si ha quando la donna viene per la prima volta a contatto con Toxoplasma durante la gravidanza, infatti, non essendo presente inizialmente una risposta anticorpale specifica, il parassita è in grado di attraversare la placenta. Esistono casi, sebbene rari, di Toxoplasmosi congenita secondaria a riattivazione di una precedente infezione in donne incinta immunocompromesse.
Il rischio di trasmissione al prodotto del concepimento è direttamente proporzionale all’età gestazionale, passando da meno del 15% della 13esima settimana al 71% della 36esima settimana.
La gravità delle manifestazioni cliniche, viceversa, ha un rapporto inversamente proporzionale all’età gestazionale 26.
25 Le infezioni contratte durante il primo trimestre della gravidanza possono avere conseguenze molto severe. Si presentano con fenotipo variabile: idrocefalo, microcefalo, sordità e ritardo psicomotorio. Le infezioni contratte durante questo periodo possono essere responsabili anche di aborto e nascita di prodotti del concepimento non vitali.
L’infezione fetale durante il secondo trimestre di gravidanza ha una presentazione meno grave rispetto alla precedente; il Toxoplasma in questa fase può determinare splenomegalia, epatomegalia, anemia, calcificazioni intracraniche, epilessia e trombocitopenia.
L’infezione fetale contratta durante il terzo trimestre di gravidanza, infine, è generalmente asintomatica, tuttavia, se non adeguatamente trattata, può determinare corioretiniti e deficit neurologici durante l’infanzia e nelle fasi precoci dell’età adulta27.
Virus della Rosolia e Rosolia congenita
Il virus della Rosolia è un virus a RNA del genere Rubivirus, della famiglia dei Togaviridae.
L’uomo rappresenta la sorgente e il serbatoio del virus; la trasmissione è di tipo interumano con modalità aerea.
Nel bambino e nell’adulto si presenta generalmente sotto forma di malattia esantematica di lieve entità, autolimitantesi. Al contrario, se il virus viene contratto da una donna gravida, in particolar modo nelle fasi precoci della gravidanza, può avere effetto teratogeno e, in alcuni casi, può determinare interruzione spontanea della gravidanza.
Quando il virus viene contratto dalla gestante nelle prime fasi della gravidanza ha maggiori probabilità di determinare rosolia congenita: in particolare, se contratto nelle prime 12 settimane tale sindrome si presenta nel 90% dei casi, tra la 16esima e la
26 20esima settimana di gestazione nel 20% dei casi, mentre, successivamente anche se la madre contrae l’infezione raramente il nascituro presenta manifestazioni cliniche 28.
L’infezione congenita si presenta con un quadro clinico eterogeneo. Le manifestazioni più frequenti, descritte per la prima volta da Gregg nel 1941, sono: cataratta, difetti cardiaci e ipoacusia neurosensoriale.
L’ipoacusia di tipo neurosensoriale, spesso bilaterale, si riscontra nel 60% dei pazienti circa; questa può essere l’unica manifestazione della sindrome.
L’ipoacusia può avere grado moderato o severo e può avere andamento ingravescente29.
CMV
Il Citomegalovirus è un virus a DNA facente parte della famiglia degli Herpes Virus, di cui l’uomo rappresenta l’unico serbatoio. È estremamente comune a livello globale: dati forniti dall’Istituto Superiore di Sanità indicano che nel corso dell’esistenza dal 40 all’80% della popolazione nei Paesi industrializzati e la quasi totalità della popolazione nei Paesi in via di sviluppo, va incontro ad un’infezione da CMV.
Il virus è responsabile di infezioni di lieve entità clinica nelle persone che godono di buona salute, può determinare invece infezioni potenzialmente pericolose negli immunodepressi e se responsabile di infezione congenita.
Il 10% delle infezioni da CMV congenite si presenta alla nascita con un’infezione sintomatica. Il 40-60% dei neonati sintomatici alla nascita presenta sequele permanenti, tra le quali l’ipoacusia neurosensoriale risulta essere la più comune, seguita da deterioramento cognitivo, retinite e paralisi cerebrale.
I neonati asintomatici alla nascita, che rappresentano il 90% dei neonati con infezione da CMV congenita, non sono scevri da possibili complicanze, sebbene queste si manifestino più raramente. Il 10-15% dei bambini può sviluppare ipoacusia neurosensoriale nel corso della vita, mentre molto più raramente si potranno sviluppare le altre complicanze.
27 L’ipoacusia neurosensoriale da CMV è una delle cause più comuni di ipoacusia di tipo permanente del bambino ed è la sequela più comune dell’infezione da CMV congenita; può essere presente alla nascita o presentarsi più tardivamente nei primi anni di vita. L’ipoacusia ad esordio tardivo è riscontrabile nel 33-55% dei casi, si palesa nei primi anni di vita, e generalmente si presenta 11 mesi più tardi nei bambini asintomatici rispetto a quelli sintomatici.
Nel 50% dei casi l’ipoacusia è caratterizzata da un andamento ingravescente con progressivo deterioramento delle capacità uditive del soggetto 30.
HERPES VIRUS
Herpes Simplex virus (HSV1 e HSV2) è un virus a DNA della famiglia Herpesvirus, sottofamiglia α-Herpesvirinae.
È possibile riscontrare l’infezione neonatale da HSV da 1 su 3200 a 1 su 10000 nati vivi, infezione responsabile di serie morbidità e di mortalità. La patologia mostra una mancata correlazione con il tipo di HSV e con il momento della gravidanza in cui la donna sviluppa l’infezione 31.
L’infezione neonatale da HSV si può presentare nel 25% dei casi con manifestazioni multiorgano che coinvolgono prevalentemente polmoni e fegato, nel 30% dei casi con alterazioni a livello del SNC eventualmente associate a interessamento cutaneo e nel 45% dei casi con alterazioni a carico di occhi, pelle e bocca 32.
La perdità dell’udito si può riscontrare in più del 33% dei casi, è di tipo neurosensoriale e può essere monolaterale o bilaterale 33.
ZIKA VIRUS
Il virus Zika è un virus a RNA della famiglia Flaviviridae, genere Flavivirus. La modalità principale tramite cui questo virus viene trasmesso è attraverso punture di
28 artropodi, soprattutto del genere Aedes, sebbene sia possibile anche la trasmissione per via sessuale o da madre a feto durante la gravidanza.
I principali serbatoi animali dell’infezione sono i primati, alcuni grandi mammiferi e i roditori.
Negli esseri umani il virus è responsabile di una malattia nota come “Zika”.
La Zika si presenta con un quadro clinico moderato in cui ritroviamo sintomi aspecifici come malessere generale, febbricola, eruzioni cutanee, dolori articolari (soprattutto a mani e piedi), cefalea, mialgia e congiuntivite.
La forma congenita può presentarsi nella maggior parte dei casi con microcefalia, ventricolomegalia, calcificazioni intracraniche, idrope fetale e anomalie oculari; sebbene non comunemente, la sindrome si può presentare con sordità 34.
CAUSE TOSSICHE RESPONSABILI DI IPOACUSIA CONGENITA
Fetopatia alcolica
La fetopatia alcolica è una sindrome che interessa i bambini le cui madri hanno assunto alcool durante la gravidanza.
I primi dati di letteratura riguardo all’effetto teratogeno dell’alcol risalgono alla fine degli anni Sessanta del secolo scorso, in particolare la prima descrizione clinica è stata pubblicata in Francia nel 1968.
Studi condotti su animali e studi clinici hanno dimostrato che l’etanolo diffonde attraverso la placenta e si distribuisce rapidamente al compartimento fetale, qui si accumula nel liquido amniotico. L’embrione ed il feto hanno un metabolismo più lento dell’etanolo rispetto all’adulto, vengono quindi esposti più a lungo ai suoi effetti nocivi.
La sindrome si presenta con alterazioni fisiche specifiche: la morfologia del viso dei bambini è caratteristica, così come le alterazioni a livello scheletrico, tra cui ritroviamo principalmente i ritardi della crescita e la presenza di un grado variabile di
29 microcefalia.
Le alterazioni sopra citate si possono associare, più o meno frequentemente, a disturbi neurologici come ritardo dello sviluppo mentale, deficit intellettivo, disturbi dell’attenzione e della memoria, iperattività e impulsività, disturbi dell’eloquio e dell’udito35.
30 1.2.2. FORME ACQUISITE DI IPOACUSIA
1.2.2.1. IPOACUSIE DA CAUSE PERINATALI
Prematurità
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce pretermine o prematuro il bambino nato prima della 37esima settimana di gestazione.
A seguito delle recenti migliorie terapeutiche in campo ostetrico si è assistito ad una diminuzione del numero di nati morti a discapito però di un maggior numero di morbidità del neurosviluppo.
Tra le complicanze più frequentemente riscontrate ritroviamo la paralisi cerebrale, la sordità, la cecità, ritardo cognitivo ma anche complicanze meno note come un maggior rischio di disturbi dello spettro autistico 36.
Basso peso alla nascita
Si definisce basso peso alla nascita un peso del neonato pari o inferiore a 2500gr; questa condizione può essere ritrovata nei neonati piccoli per età gestazionale oppure a seguito di prematurità. Per la trattazione della prematurità si rimanda al paragrafo precedente.
Viene definito piccolo per l’età gestazionale (Small for Gestational Age-SGA) il neonato con un peso e/o una lunghezza alla nascita inferiori a quelli attesi per l’età gestazionale e il sesso. Questa condizione si può presentare con un fenotipo caratterizzato da bassa statura, disfunzioni neurocognitive, alterata funzionalità polmonare e renale, ipoacusia neurosensoriale e sindrome metabolica 37.
31 Farmaci ototossici
L’incidenza di ipoacusia nei neonati dimessi dalle Unità di Terapia Intensiva Neonatale (NICU) è 10 volte maggiore rispetto a quella dei neonati dimessi dai reparti dedicati a madri e bambini sani. L’eziologia di queste ipoacusie è largamente misconosciuta. Tra i possibili fattori di rischio ritroviamo i farmaci, tra i quali quelli più comunemente associati a questa complicanza sono gli Aminoglicosidi e i Diuretici dell’ansa. Gli Aminoglicosidi sono comunemente impiegati nelle NICU in maniera profilattica o come trattamento per stati settici; i Diuretici dell’ansa sono anch’essi molto utilizzati, impiegati per risolvere stati di sovraccarico di liquidi riscontrabili in condizioni come sepsi, displasia broncopolmonare, ipertensione polmonare persistente, sindrome da aspirazione di meconio e difetti cardiaci 38.
Iperbilirubinemia
La bilirubina è un prodotto di scarto che deriva dalla degradazione del gruppo EME dell’emoglobina; la bilirubina deriva, pertanto, dal catabolismo degli eritrociti. Generalmente i neonati presentano valori di bilirubina che oscillano tra 5 e 6 mg/dL.
Nei neonati una condizione di aumentata produzione di bilirubina, associata ad una clearence non efficace della stessa, porta al cosiddetto ittero neonatale fisiologico. L’ittero è la colorazione giallastra della pelle e delle sclere secondaria a deposito nei tessuti di bilirubina. L’ittero neonatale fisiologico compare dopo le prime 24 ore di vita e raggiunge la massima intensità tra il 3 e il 5 giorno di vita nel neonato a termine, in 7o giornata nel neonato pretermine. È una condizione benigna che è spesso autorisolutiva.
Non sempre l’ittero è fisiologico, infatti, in una minoranza di casi, i neonati possono presentare ittero patologico che si manifesta alla nascita come encefalopatia acuta da bilirubina. Questa condizione si presenta con letargia, alterazioni del tono (ipotonia e/o ipertonia), pianto stridulo, torcicollo, opistono, febbre, convulsioni e possibile
32 morte. Le complicanze tardive, definite con il nome di kernittero, sono generalmente ben manifeste all’età di un anno, e sono rappresentate dalla seguente tetrade: I) anormalità del controllo motorio, dei movimenti e del tono muscolare II) alterazioni nel processing del segnale acustico con possibile comparsa di sordità III) menomazioni visive IV) anomalie dello smalto dentario 39.
Asfissia perinatale
L’asfissia perinatale è caratterizzata da periodi di ipossia o ischemia del nascituro, che si verificano durante il travaglio, e che possono esitare in morte oppure in danno ischemico a livello tissutale.
Tra i tessuti che risentono maggiormente di questa condizione ritroviamo il sistema nervoso centrale, dove, l’ipossia dà origine ad una condizione definita “encefalopatia ipossico ischemica”.
Le lesioni anatomopatologiche secondarie a ipossia sono differenti a seconda che il neonato sia nato a termine o pretermine: nel primo caso prevale l’interessamento della sostanza grigia cerebrale mentre, nel secondo caso, prevale l’interessamento della sostanza bianca.
Tra i fattori che intervengono sulle manifestazioni cliniche di danno, oltre che l’età gestazionale, ritroviamo anche la natura del danno e gli interventi messi in atto per limitare lo stesso.
Il 15-20% dei neonati affetti muore nel periodo perinatale ed un 25-30% sviluppa sequele neurologiche importanti, tra le quali ritroviamo paralisi cerebrale, convulsioni, deficit visivi, ritardo mentale e deterioramento cognitivo 40.
Dati forniti da una Systematic Review di Michael K Mwaniki, Maurine Atieno, Joy E Lawn e Charles RJC Newton, pubblicata su Lancet nel 2012, indicano che l’ipoacusia è riscontrabile nel 10% dei casi 41.
33 1.2.2.2. IPOACUSIE DA CAUSE POSTNATALI
Infezioni dell’infanzia
Le infezioni dell’infanzia più frequentemente associate ad ipoacusia sono: meningite batterica e otite media cronica.
Meningite batterica
La meningite rappresenta un’emergenza medica la cui eziologia varia a seconda delle fasce di età prese in esame.
I patogeni più frequentemente implicati nei neonati sono Streptococcus Pneumoniae, Escherichia Coli e Lysteria Monocitogenes, mentre, nei bambini sono Haemofilus Influenzae di tipo B, Pneumococco e Meningococco.
Nei neonati in forma acuta si presenta con segni aspecifici come pianto stridulo, febbre, anoressia, vomito letargia e fontanella tesa; nei bambini si presenta con i segni di meningismo, presenti anche nell’adulto.
Il tasso di mortalità è del 5-10%, la morbilità neurologica è del 15-25%.
Le sequele neurologiche più comuni sono: deficit di sviluppo cognitivo, sordità neurosensoriale e convulsioni 42.
La meningite batterica espone al rischio di ossificazione cocleare 43 e rappresenta pertanto, un’indicazione all’impianto cocleare prima dei 12 mesi di vita 44.
Otite media
L’otite media è un’infezione batterica o virale dell’orecchio medio che può presentarsi in forma acuta o cronica.
34 L’otite media acuta è definita come infiammazione dell’orecchio medio ad insorgenza acuta con associate effusioni dell’orecchio medio.
I patogeni più comunemente responsabili di questa forma di otite sono: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, e Moraxella catarrhalis.
L’otite media cronica suppurativa, invece, è una patologia caratterizzata da infiammazione cronica dell’orecchio medio e otorrea di durata almeno di due settimane.
L’otite media cronica può presentarsi come tale ab initio o può essere una complicanza di un’otite media acuta non andata incontro a guarigione.
I patogeni più comunemente responsabili di questa forma sono Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, o batteri anaerobi.
L’otite media può andare incontro a complicanze; queste possono essere suddivise in complicanze extracraniche ed intracraniche.
Le complicanze extracraniche più comuni sono: perdita dell’udito, mastoidite acuta, paralisi del nervo Faciale, petrosite, labirintite e fistola del labirinto.
Le complicanze intracraniche più comuni sono: meningite batterica, ascesso cerebrale, empiema epidurale e subdurale, idrocefalo, encefalocele e perdita di fluido cerebrospinale 45.
Traumi
Esistono numerosi tipi di traumi che possono essere responsabili di ipoacusia acquisita, tra i quali ritroviamo: traumi cranici, esposizione a radiazioni, ECMO, lesioni iatrogene secondarie a chirurgia e trauma acustico.
35 I farmaci, come precedentemente discusso, possono essere causa di ipoacusia neurosensoriale acquisita. Tra i farmaci più frequentemente responsabili di questo tipo di danno iatrogeno troviamo: aminoglicosidi, diuretici dell’ansa, chemioterapici sistemici e macrolidi.
Neurinoma dell’VIII nervo cranico
Lo schwannoma vestibolare, o neurinoma dell’acustico, è un tumore intracranico benigno che origina dalle cellule di Schwann che rivestono l’VIII nervo cranico. La presentazione clinica tipica è caratterizzata da: sordità monolaterale progressiva, acufeni e vertigini.
Lo schwannoma vestibolare sporadico è un tumore raro nella popolazione pediatrica. In questa popolazione la manifestazione del tumore è simile a quella dell’adulto con l’eccezione che tendono a presentare più frequentemente effetto massa, conseguenza del fatto che tendono ad essere diagnosticati più tardivamente 46.
36
1.3. DIAGNOSI
L’ipoacusia infantile può rappresentare un problema grave e complesso soprattutto se non identificato tempestivamente; ne consegue che la diagnosi di ipoacusia debba avvenire il più precocemente possibile.
1.3.1. METODICHE STRUMENTALI E RAZIONALE DELLO SCREENING
1.3.1.1. RAZIONALE DELLO SCREENING
Lo screening uditivo è un esame sistematico che consente di individuare quei bambini che sono portatori di un deficit uditivo superiore a 35-40db HL, che ancora non si è palesato a causa dell’età del bambino.
Queste procedure si propongono di indirizzare precocemente il piccolo paziente ad un adeguato percorso diagnostico e terapeutico.
Gli esami di screening non consentono la diagnosi definitiva bensì vanno ad identificare un sottogruppo della popolazione di partenza in cui la probabilità di ritrovare pazienti effettivamente interessati da ipoacusia è più alta.
È di fondamentale importanza che questi test abbiano alta sensibilità, così da ridurre al minimo il numero di casi falsi negativi che porterebbero ad un ritardo diagnostico, conseguenza della falsa rassicurazione fornita dall’esito negativo dell’esame.
Questi programmi in passato erano rivolti esclusivamente alla parte di popolazione presentante fattori di rischio; oggi, fortunatamente, la popolazione presa in esame comprende anche quei bambini che apparentemente sono sani.
In particolare, i modelli di screening attualmente utilizzati prevedono:
- Screening su tutti i nuovi nati di Neonatologia (well-babies) con protocolli basati sulle emissioni otoacustiche (OAEs):
37 in tutti i neonati prima della dimissione è prevista l’analisi delle otoemissioni acustiche.
Le TEAOE devono essere indagate dopo 24 ore dalla nascita, durante il sonno spontaneo del bambino, dopo il pasto e, se possibile, in un luogo silenzioso. Se le TEAOE sono presenti (pass) in entrambe le orecchie la procedura è conclusa.
Se in uno o in entrambe le orecchie non è possibile misurare le TEAOE (refer), deve essere ripetuta un’altra misurazione prima della dimissione del bambino. Se alla seconda misurazione lo screening dimostra la presenza delle otoemissioni in entrambe le orecchie la procedura è da considerarsi conclusa. Se quest’ultima indagine fornisce esito refer, nel caso in cui il centro di nascita lo consenta si procede con le analisi dei potenziali evocati uditivi prima della dimissione, che se dà come risultato pass, può fare considerare la procedura conclusa.
Nei casi in cui non sia stato possibile effettuare l’analisi dei potenziali evocati uditivi prima della dimissione deve essere ripetuta l’analisi delle otoemissioni dopo 7-15 giorni dalla dimissione: se l’esito dell’esame continua ad essere “refer” il neonato è indirizzato verso centri specializzati dove può essere effettuata l’analisi dei potenziali uditivi.
Nel caso in cui gli esami di screening di II livello (TAOE + ABR) diano come risultato “refer” il bambino deve essere indirizzato verso centri che consentano l’approfondimento diagnostico.
- Screening con protocolli multipli (OAEs ed ABR) su categorie di popolazione a rischio.
Sono considerati pazienti a rischio per forme di ipoacusia progressiva o ad esordio tardivo le seguenti categorie di pazienti:
1. Pazienti con storia familiare positiva per ipoacusia infantile 2. Infezione da CMV congenita o da Rosolia congenita
3. Paziente con diagnosi di sindrome associate ad ipoacusia progressiva (sindrome di Pendred, acidosi tubulare renale distale, sindrome di Waardenburg di tipo II, sindrome brachio- oto- renale, sindrome di Usher,
38 sindrome di Stickler, sindrome CHARGE, sindrome di Down, sindrome di Turner, sindrome di Alport, …)
4. Paziente con malattie neurodegenerative (sindrome di Hunter, atassia di Friedreich, sindrome di Charcot- Marie- Tooth, …) 47
1.3.1.2. TEST DI SCREENING
Le emissioni otoacustiche (OAEs)
Le emissioni otoacustiche (OAEs), scoperte nel 1978 da David T. Kemp, sono dei segnali acustici emessi dalle cellule ciliate esterne dell’organo di Corti.
Questi segnali possono essere sia spontanei, originati da processi interni della coclea e registrabili in assenza di stimoli esterni, sia evocati, nel caso in cui siano emessi a seguito di una stimolazione acustica esterna. I segnali evocati possono essere distinti a propria volta in “emissioni evocate da stimoli transienti” (TEOAE), se evocati da uno stimolo transitorio definito click, e “emissioni prodotto di distorsione” (DPOAE), se evocati da due toni puri di diversa intensità e frequenza inviati simultaneamente alla coclea.
Lo studio delle OAEs consente di valutare l’integrità anatomica e funzionale delle cellule che le producono; in particolare, lo studio delle TEAOE trova impiego come esame di screening neonatale, conseguenza del fatto che è un esame semplice, economico e non invasivo.
Lo strumento che consente di valutare le otoemissioni acustiche presenta più parti: - Generatore di stimoli elettrici.
- Trasduttore, ha la funzione di trasmettere e ricevere le risposte cocleari. È rappresentato da una sonda posizionata nel meato uditivo esterno.
39 L’esame si basa sull’emissione di input sonori attraverso la sonda; la stessa sonda poi è in grado di registrare il segnale di ritorno che si è generato a seguito della contrazione delle cellule ciliari esterne 3.
L’esito dell’esame può essere di tipo “pass”, nel caso in cui il bambino superi l’esame, o “refer”, nel caso in cui il bambino non superi l’esame.
Anche se raramente il test può fornire risultati falsi negativi, la causa in questi casi è da ricondurre perlopiù a neuropatia uditiva; l’utilizzo nelle categorie a rischio di TEOAE e Potenziali evocati uditivi di tipo automatico consente comunque di identificare la maggior parte dei casi di neuropatia uditiva.
Lo studio delle DPOAE prevede l’utilizzo di una strumentazione più complessa e l’addestramento di un personale specializzato, il vantaggio di questa metodica risiede nel fatto di poter variare intensità e frequenza degli stimoli e nella possibilità di quantizzare il danno.
Potenziali evocati uditivi di tipo automatico (A-ABR)
I potenziali evocati uditivi di tipo automatico sono un esame di screening di recente introduzione in pratica clinica volto ad identificare la presenza o l’assenza dell’onda V ABR per stimoli pari o superiori a 35-40 dB nHL. Per una trattazione più dettagliata dei “Potenziali evocati uditivi” si rimanda al paragrafo omonimo.
Questo test viene condotto ad integrazione del test delle otoemissioni acustiche in bambini con fattori di rischio audiologico per neuropatia uditiva o lesioni delle vie uditive centrali.
Come nelle TEOAE, l’esito dell’esame può essere di tipo “pass” o “refer”; inoltre, anche in questo caso, non è necessaria l’interpretazione del tracciato da parte dell’operatore.
40
1.3.2. APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
I bambini che risultano avere un esito “refer” a TEOAE e AABR dovrebbero essere indirizzati a valutazione audiologica completa entro il III° mese di vita; è consigliato, inoltre, nel caso in cui il deficit uditivo si sia dimostrato permanente, svolgere la ricerca dell’agente eziologico entro il VI° mese di vita48.
1.3.2.1. ANAMNESI
Si indaga la presenza di fattori di rischio per ipoacusia, tra i quali ritroviamo la familiarità, il gruppo etnico di appartenenza, e anamnesi patologica e fisiologica della gravidanza.
1.3.2.2. VALUTAZIONE CLINICO-STRUMENTALE
Lo scopo della valutazione clinico-strumentale è definire, laddove possibile, l’entità e l’eziologia dell’ipoacusia e la possibile presenza di condizioni sindromiche eventualmente associate.
ESAME OBBIETTIVO
L’esame obiettivo è finalizzato ad identificare le possibili forme sindromiche.
Durante l’ispezione il clinico deve porre particolare attenzione ad eventuali anomalie oculari, anomalie facio/cervicali, anomalie della cute, anomalie scheletriche, anomalie endocrine, anomalie cardiache e anomalie renali.
41 TEST DI AUDIOMETRIA INFANTILE
I test di audiometria infantile sono test volti a definire l’entità del danno uditivo; ne esistono di due tipi: test di audiometria tonale comportamentale, sono test soggettivi in cui è richiesta la collaborazione del paziente, e test oggettivi, in questo caso il paziente ha un ruolo passivo.
Al fine di ottenere un buon quadro della situazione del paziente è fondamentale l’integrazione dei due tipi di esami.
Test di audiometria tonale comportamentale
I test di audiometria soggettiva sono comunemente impiegati in campo clinico per valutare soggettivamente le capacità uditive del paziente.
Sono test psico-acustici volti ad identificare la sensazione che lo stimolo proposto dall’esaminatore evoca, non consentono quindi una valutazione oggettiva della soglia uditiva del paziente.
Uno degli aspetti da tenere in considerazione è che nel bambino, a differenza dell’adulto, è molto difficile eseguire queste metodiche diagnostiche perché si ha mancata collaborazione da parte del paziente ed una difficile valutazione della reazione agli stimoli acustici; è per questo motivo che nei bambini di età compresa tra i 6 e i 36 mesi non vengono impiegate le stesse tecniche usate negli adulti bensì sono impiegate le metodiche di audiometria comportamentale 49.
I test più comunemente utilizzati sono: audiometria basata su reazioni spontanee, audiometria basata sul riflesso di orientamento condizionato e audiometria basata sui riflessi condizionati strumentali.
- Audiometria basata su reazioni spontanee
Audiometria comportamentale basata sull’osservazione delle reazioni allo stimolo sonoro; viene impiegata in bambini con età compresa tra 0 e 6 mesi.
42 L’esame prevede la somministrazione al neonato, in un momento di tranquillità, di uno stimolo sonoro. L’esaminatore ha il compito di valutare le reazioni neurovegetative del neonato.
- Audiometria basata sul riflesso di orientamento condizionato
Fanno parte di questa categoria: Boel Test, AMBO test, metodo del riflesso di orientamento condizionato e audiometria con rinforzo visivo.
Il Boel Test o test di “Orientamento dello sguardo dopo stimolazione sonora” è un esame che viene impiegato nei bambini di età compresa tra 7 e 10 mesi. Come intuibile, il test si basa sulle capacità del bambino di rivolgere la propria attenzione verso lo stimolo sonoro proposto dall’esaminatore. In particolare, l’esaminatore, dopo aver proposto al bambino uno stimolo visivo rappresentato da un bastone rosso, fa suonare dei campanellini da un lato della testa e valuta se il bambino rivolge l’attenzione a questi; il test viene condotto da ambo i lati così da valutare entrambe le orecchie.
Questo test fornisce informazioni sullo sviluppo psicomotorio globale del bambino.
AMBO test è un esame simile al precedente. L’esaminatore si mette alle spalle del bambino e propone diversi stimoli uditivi prodotti da strumenti musicali. Si valuta se il bambino rivolge l’attenzione allo stimolo sonoro.
Il metodo del riflesso di orientamento condizionato prevede di somministrare al bambino un doppio stimolo, sonoro e visivo, che porta il bambino a girarsi istintivamente verso la fonte che lo ha prodotto; dopo essere andato incontro a condizionamento il bambino si gira verso il lato di provenienza dello stimolo anche in assenza dello stimolo visivo. Se il bambino presenta ipoacusia si gira quando viene proposto il doppio stimolo, restando fermo invece quando viene proposto solamente lo stimolo uditivo.
43 L’audiometria con rinforzo visivo è anch’esso un test che fornisce al piccolo paziente un doppio stimolo, sonoro e visivo, che lo induce ad orientarsi verso la fonte che lo ha prodotto; il rinforzo visivo è necessario perché lo stimolo sonoro non attira in modo costante l’attenzione del bambino. L’esaminatore deve valutare se il bambino ruota la testa in direzione dello stimolo a seguito della stimolazione sonora.
- Audiometria basata sui riflessi condizionati strumentali
Audiometria impiegata in una fascia d’età compresa tra 3 anni e 6 anni. Il principio su cui si basa questo esame è lo stesso dell’audiometria con rinforzo visivo ma in questo caso cambia il tipo di stimolo utilizzato e la risposta attesa dal bambino. In particolare, si insegna al bambino ad iniziare un’attività di gioco solo dopo che gli è stato presentato uno stimolo sonoro e si studia così la capacità uditiva.
Test di audiometria oggettiva
I principali test di audiometria oggettiva, oltre alle otoemissioni acustiche e ai potenziali evocati uditivi del tronco encefalico, trattati precedentemente, sono:
Potenziali evocati uditivi, Potenziali evocati di stato stazionario, Elettrococleografia ed Impedenzometria con studio del riflesso stapediale
- Potenziali evocati uditivi
L’ABR è il test elettrofisiologico volto alla misurazione delle risposte evocate uditive che si hanno a seguito della somministrazione di determinati suoni e che sono misurabili a livello del tronco encefalico.
Il test consente di studiare la velocità con cui i potenziali elettrici, originati dal tronco encefalico a seguito di uno stimolo acustico di intensità variabile, vengono condotti.
44 L’attività bioelettrica viene raccolta da 4 piccoli elettrodi di superficie adesi allo scalpo; dopo un opportuno processamento del segnale i potenziali vengono presentati sotto forma di un tracciato che presenta 6-7 onde.
Le componenti registrate sono:
1. Onda I: attività della porzione distale del nervo acustico
2. Onda II: attività della porzione prossimale del nervo acustico, a livello della giunzione bulbo-pontina
3. Onda III: attività a livello dei nuclei cocleari ipsilaterali all’orecchio stimolato di parte del complesso olivare superiore e dei nuclei del corpo trapezoide controlaterali.
4. Onda IV: attività del terzo neurone localizzato a livello del complesso olivare superiore. Questa onda condivide solitamente il proprio picco con quello dell’onda V.
5. Onda V: riflette l’attivazione di diverse strutture, si pensa che origini perlopiù a livello del collicolo inferiore.
6. Onda VI e onda VII: non è chiaro il sito di origine, si ritengono attualmente generate dal corpo genicolato mediale.
Dallo studio di questo tracciato è possibile definire se il bambino è normoacusico o ipoacusico, è inoltre possibile definire con una certa precisione la soglia uditiva per le frequenze comprese tra 2000 e 4000 Hz.
Questo esame richiede un addestramento accurato e un personale altamente specializzato 50.
45 L’elettrococleografia è un esame elettrofisiologico che consente di rilevare i potenziali elettrici che derivano dalla coclea e di definire con precisione la soglia uditiva del paziente.
Viene eseguita somministrando al paziente uno stimolo acustico che viene poi registrato da un elettrodo trans-timpanico spinto fino ai pressi della finestra rotonda.
È una metodica molto invasiva che espone il bambino a complicanze come la perforazione della finestra rotonda con conseguente perdita di perilinfa. Oggi questa tecnica, ampiamente utilizzata in passato per screening audiologico neonatale, è stata largamente sostituita da test meno invasivi 51.
- Audiatory Steady State responses
Gli Audotory Steady State responses (ASSR) sono potenziali registrati a livello dello scalpo in risposta a stimoli presentati con una frequenza di 1-200Hz oppure stimoli ottenuti da un suono continuo modulato in ampiezza o in frequenza.
Il test consente di ottenere un’onda periodica complessa in fase con la frequenza di modulazione dello stimolo, ottenuta dalla somma delle singole risposte che tendono a sovrapporsi.
La differenza principale con l’ABR consiste nel tipo di stimolo somministrato: mentre nell’ABR vengono presentati brevi suoni a bassa frequenza di ripetizione, al contrario in questo caso vengono presentati stimoli sonori ripetuti ad un’alta frequenza di ripetizione 52.
- Impedenziometria con studio del riflesso stapediale
L’impedenziometria è un esame che si basa sulla resistenza acustica esercitata dalla membrana timpanica al passaggio di un’onda sonora.
46 Il test si compone di due parti:
1. Timpanogramma: è lo studio dell’impedenza offerta al passaggio dell’onda sonora, espressa in funzione della pressione atmosferica e con la frequenza del suono; ci consente di verificare lo stato funzionale della membrana timpano-ossiculare.
2. Reflessogramma stapediale: studia la presenza o l’assenza del riflesso stapediale nel caso in cui vengano forniti suoni di alta intensità 53.
VALUTAZIONE DELLA PERCEZIONE UDITIVA NEL BAMBINO
IPOACUSICO
Sono test effettuati dal logopedista per consentire di impostare un adeguato percorso terapeutico e valutare i risultati ottenuti a seguito di terapia riabilitativa logopedica. I test attualmente utilizzati in Italia sono: Evaluation of Auditory Responses to Speech (EARS) e la valutazione della percezione verbale nel bambino sordo.
Evaluation of Auditory Responses to Speech
Batteria di test in cui l’esaminatore produce dei rumori e valuta le abilità percettive uditive del bambino. Tutti gli stimoli devono essere presentati a bocca schermata, così da non fornire un aiuto visivo al paziente.
È formato da 7 sub-test che non hanno un ordine definito di presentazione:
- Listening Profile (LiP): valuta l’identificazione di sonorità ambientali, strumenti musicali e voce.
47 - Bisillabi, Trisillabi, Polisillabi (BTP): sono presentate parole di diversa lunghezza sillabica e si chiede al soggetto di identificare tali parole presentandogli un set chiuso di immagini.
- Set chiuso: si presentano parole bisillabiche e si chiede al paziente di identificarle in un set chiuso di immagini
- Tyler- Holdstat: valuta l’identificazione di parole concatenate tra loro.
- Parole in set aperto: valuta se il bambino è in grado di ripetere le parole presentate.
- Glendonald Auditory Screening Procedure (GASP): si presentano al bambino domande semplici e si chiede di ripeterle o di rispondere.
- Frasi specifiche per il linguaggio: valuta il riconoscimento di frasi sconosciute che il bambino deve ripetere.
Valutazione della percezione verbale nel bambino ipoacusico
Questa valutazione si compone di 4 test che hanno lo scopo di identificare la categoria percettiva di appartenenza del bambino.
Esistono 6 categorie percettive elaborate da Moog e Geers nel 1994: 0. Nessuna detezione della parola.
1. Incapacità di discriminare parole diverse per durata o accentazione. 2. Capacità di identificare parole diverse per durata o accentazione.
3. Capacità di identificare le parole in base a grossolane caratteristiche acustiche o spettrali.
4. Capacità di identificare parole diverse in base al riconoscimento di vocali. 5. Capacità di identificare parole diverse in base al riconoscimento di consonanti.
48 6. Capacità di identificare parole sia in base alle vocali che alle consonanti, in set aperto.
I test sono:
- Prime categorie percettive: consente di collocare il paziente nelle prime 4 categorie percettive. Si chiede al bambino di identificare le parole in base alla durata della lunghezza sillabica; se riesce a superare tale prova si chiede al bambino di identificare alcune parole della stessa durata in base alle caratteristiche spettrali; infine, se riesce a superare anche la seconda prova, si chiede al paziente di identificare parole bisillabiche tutte inizianti con il fonema /p/.
- Test delle abilità percettive (TAP): questo test è composto di una parte in cui viene valutata la detezione del fonema, di una parte in cui si chiede al bambino di identificare delle parole in base alle caratteristiche spettrali e alla lunghezza della parola stessa, e di una parte di comprensione delle frasi.
- Test di identificazione di parole infantili 1 (TIPI 1): valuta l’identificazione di parole con diversa componente vocalica; è richiesto un lessico pari a quello medio di un bambino di 4 anni.
- Test di identificazione di parole infantili 2 (TIPI 2): valuta l’identificazione di parole con diversa componente consonantica; è richiesto un lessico pari a quello medio di un bambino di 4 anni.
TEST DI IMAGING
È indicata l’esecuzione di una RM cranio encefalo e orecchio interno ad alta risoluzione in tutti i bambini ipoacusici, entro il XII mese se l’ipoacusia è grave o profonda.
49 È indicata una TC delle rocche petrose ad alta risoluzione nei casi di bambini candidati ad impianto cocleare, nel caso in cui siano rilevate anomalie del labirinto alla RM o nel caso in altri casi particolari 48.
