Dopo un accidentato iter legislativo, l’Affordable Care Act246 (ACA) è stato
approvato dal Congresso con una stretta maggioranza247 ed infine è stato firmato dal presidente Obama nel marzo 2010, acquisendo forza di legge.
L’obiettivo principale dell’ACA, come suggerito dal nome stesso della legge, era quello di rendere l’assicurazione sanitaria più accessibile alla popolazione americana e quindi di aumentare il numero totale di persone che ne fossero in possesso; l’ACA inoltre prevedeva che i programmi statali di Medicaid dovessero estendere la propria copertura sanitaria così da comprendere gli individui il cui reddito fosse al di sotto del 138% della federal poverty line248.
Una sentenza della Corte Suprema249 del 2012 ha però stabilito che la partecipazione da parte degli Stati volta all’estensione dei programmi di Medicaid dovesse essere esclusivamente su base volontaria; molti fra gli Stati sotto il controllo dei Repubblicani hanno quindi preferito non prendervi parte, ma ad inizio 2017 si poteva riscontrare l’ampliamento dei programmi di Medicaid in ben trentuno Stati, non solo democratici ma anche repubblicani250.
Le principali disposizioni dell’ACA sono entrate in vigore nel 2014, comprese tutte le misure riguardanti le cosiddette pre-existing conditions251: le compagnie assicurative non avrebbero più potuto negare o cancellare la copertura sanitaria di
246
Il nome completo della legge è The Patient Protection and Affordable Care Act; la legge è passata alle cronache anche con il soprannome di Obamacare.
247 Dopo aver passato l’esame del Senato, la legge è stata poi approvata dalla Camera dei Rappresentanti con una votazione di 219-212.
248
Questa misura legata al reddito viene stabilita ogni anno dal Department of Health and Human Services, allo scopo di determinare l’idoneità di ogni persona a poter usufruire di certi programmi e benefits; definizione reperibile all’indirizzo https://www.healthcare.gov/glossary/federal- poverty-level-FPL/, consultato in data 02.04.2019.
249 National Federation of Indipendent Business v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012). 250 F
RANCIS J.THOMPSON,MICHAEL K.GUSMANO,SHUGO SHINOHARA, Trump and the Affordable Care Act: Congressional Repeal Efforts, Executive Federalism, and the Program Durability, in “Publius: The Journal of Federalism”, Volume 48, n. 3, Oxford University Press, 2018, p. 399. 251
Le pre-existing conditions sono tutti quei problemi di salute da cui una persona è affetta da prima dell’entrata in vigore delle sua nuova assicurazione sanitaria. In questa lista vi rientrano principalmente le malattie croniche (diabete, tumori, epilessia) e condizioni mediche presenti fin dalla nascita; anche la gravidanza viene considerata una pre-existing condition.
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tutte quelle persone affette da questo genere di patologie, sia bambini che adulti, né avrebbero potuto far pagare loro delle polizze più alte252.
A fronte di questa scelta di non discriminare le persone più malate e al contempo per cercare di mantenere stabile il mercato assicurativo, l’ACA impone l’individual-coverage requirement: questo richiede che tutte le persone debbano necessariamente essere in possesso di un’assicurazione sanitaria ed in caso di comportamento contrario saranno soggetti al pagamento di una penale; quest’ultima disposizione non si applica però a quei gruppi di persone che non possono permettersi di pagare un’assicurazione sanitaria253.
Infine, per ampliare ulteriormente il raggio della copertura sanitaria, l’ACA ha stabilito la creazione in tutti gli Stati di mercati all’interno dei quali le persone e le piccole aziende avrebbero potuto acquistare i piani di assicurazione sanitaria offerti dalla compagnie private specializzate nel settore; questi mercati possono essere regolati dai governi statali o, in caso di loro inazione, dal governo federale. L’amministrazione Obama ha cercato di convincere alcuni degli Stati più riluttanti a partecipare attraverso delle collaborazioni con i Centers for Medicare and
Medicaid Services, essenzialmente ripartendo lo svolgimento di alcuni funzioni
fra livello statale e livello federale. Nonostante questi sforzi, però, in più della metà degli Stati la responsabilità è ricaduta esclusivamente sugli agenti federali254. All’inizio del 2017, all’alba dell’insediamento dell’amministrazione Trump, la percentuale della popolazione americana senza alcun tipo di assicurazione sanitaria era l’8,8%255, equivalente a quasi ventinove milioni di persone; questa percentuale è piuttosto significativa se rapportata allo stesso dato rilevato nel 2010, anno della promulgazione dell’ACA, quando le persone senza copertura sanitaria erano invece ben quarantanove milioni256.
252 https://www.medicalnewstoday.com/articles/247287.php, consultato in data 03.04.2019. 253 https://familiesusa.org/product/affordable-care-act-individual-mandate-helps-make-health- insurance-affordable, consultato in data 03.04.2019.
254 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 399. 255
https://www.census.gov/library/publications/2018/demo/p60-264.html, consultato in data 02.04.2019.
256 https://www.census.gov/newsroom/releases/archives/income_wealth/cb11-157.html, consultato in data 02.04.2019.
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5.1 – Il tentativo di repeal and replace dell’ACA: il braccio di ferro all’interno del Congresso
Durante il dibattito in Congresso sull’Affordable Care Act, il presidente Trump ha cercato di esercitare la propria influenza su questo processo essenzialmente in tre modi: in primo luogo Trump sosteneva che il Congresso dovesse abrogare l’ACA e in contemporanea sostituirlo con una nuova legge.
Questo andava contro la strategia preferita dai repubblicani, cioè quella di portare avanti un processo di repeal and replace in due fasi: nella prima fase si sarebbero concentrati sul repeal in maniera graduale delle principali disposizioni dell’ACA, per poi sviluppare in un secondo momento la legge che, entro un certo termine, ne avrebbe preso il posto.
Collegare in maniera diretta le fasi di repeal and replace avrebbe potuto esporre il Partito Repubblicano al rischio di diventare un facile bersaglio di critiche politiche, a causa della difficoltà di presentare un’alternativa di legge convincente. In secondo luogo Trump ha continuato a spingere il Congresso ad adottare ad ogni costo una delle nuove proposte di legge in materia di health care, incurante della forte opposizione messa in atto dai vari gruppi portatori d’interessi, della generale contrarietà da parte dell’opinione pubblica e del fatto che tali proposte di legge non riuscissero poi ad ottenere delle maggioranze all’interno del Congresso. Infine, in terzo luogo, l’amministrazione Trump ha attaccato il Congressional
Budget Office257, mettendone in dubbio l’imparzialità a seguito delle ripetute valutazioni negative di quest’ultimo nei confronti delle proposte di legge dei Repubblicani, stimando un elevato aumento del numero di persone senza alcun tipo di assicurazione sanitaria258.
Il 4 maggio 2017 la Camera dei Rappresentanti ha approvato la proposta di legge chiamata American Health Care Act (AHCA) con una ristretta maggioranza di 217-213259; da evidenziare come venti dei rappresentanti repubblicani abbiano votato insieme ai colleghi democratici contro questa proposta di legge.
257
Un’agenzia federale il cui scopo è fornire al Congresso delle analisi indipendenti riguardo a questioni economiche e di bilancio.
258 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 400.
259 https://ballotpedia.org/American_Health_Care_Act_of_2017, consultato in data 05.04.2019.
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L’AHCA, oltre a voler repeal and replace l’ACA, aveva anche l’intenzione di tagliare le spese di Medicaid attraverso una serie di azioni volte a ridurre sensibilmente i contributi federali a questo programma.
La nuova proposta di legge sarebbe poi andata a modificare diverse disposizioni relative al mercato delle polizze assicurative, per esempio eliminando la sanzione fiscale per coloro che non sono in possesso di un’assicurazione sanitaria e al tempo stesso permettendo alle compagnie assicurative di aumentare i prezzi per le persone che non abbiano mantenuto nel tempo una copertura sanitaria costante. Da un punto di vista federalista, l’AHCA avrebbe poi voluto invertire la tendenza posta in essere dell’ACA, cioè aver attribuito un importante ruolo al governo federale nell’ambito della regolazione delle assicurazioni sanitarie a scapito degli Stati, dando nuovamente forza a questi ultimi.
Ad esempio gli Stati avrebbero potuto ridurre gli essential health benefits offerti dalle compagnie assicurative ed anche indebolire le disposizioni relative al
community rating260, penalizzando di fatto le persone più malate rispetto a quelle sane; per controbilanciare questa nuova previsione, l’AHCA ha autorizzato la creazione di un nuovo programma di finanziamento, il Patient and State Stability
Fund, che avrebbe dovuto permettere agli Stati di temperare gli aumenti dei costi
delle persone più a rischio261.
Dopo l’approvazione della proposta di legge da parte della Camera dei Rappresentanti, la parola è quindi passata al Senato.
In un primo momento, su input del Senate Majority Leader Mitch McConnell, è stato creato un gruppo di lavoro per stilare una versione modificata dell’AHC: il 22 giugno 2017 essa è stata resa nota con il nome di Better Care Reconcilation
Act, la quale riprendeva per gran parte la proposta di legge approvata dalla
Camera.
A causa di divisioni interne al Partito Repubblicano fra l’ala moderata e quella invece più conservatrice, il tutto sommato alla ferma opposizione da parte del
260
All’interno del settore dell’health care, si riferisce nello specifico a come, all’interno di un certo territorio, le compagnie assicurative dovrebbero garantire delle polizze assicurative allo stesso prezzo a tutte le persone lì residenti, indipendentemente dal loro stato di salute.
261 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 401.
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Partito Democratico, McConnell si è visto costretto ad abbandonare questo progetto di legge.
Nonostante i ripetuti tentativi di aggregare consenso intorno a diverse versioni revisionate del progetto di legge, alla fine di luglio quest’ultimo sembrava destinato a rimanere lettera morta262.
A settembre 2017 due senatori repubblicani, Lindsey Graham della South Carolina e Bill Cassidy della Louisiana, hanno presentato una nuova proposta di legge per cercare di dare nuova linfa all’operazione di repeal and replace.
Essa prevede, entro il 2020, la fine dei sussidi federali offerti agli individui per acquistare polizze assicurative sui mercati stabiliti dall’ACA; dopo questa data i sussidi federali sarebbero stati devoluti direttamente al livello statale, attraverso la creazione di finanziamenti federali a fondo perduto che ogni Stato avrebbe poi potuto utilizzare per creare il proprio programma di assicurazione sanitaria263. Ma neanche questa proposta di legge è riuscita infine ad attrarre abbastanza consenso dalla parte repubblicana per essere approvata.
Un ultimo tentativo di repeal and replace ha preso corpo nelle vesti della riforma fiscale conosciuta come Tax Cuts and Job Act, approvata nel dicembre 2017 dal Congresso attraverso un processo di budget reconciliation264 e prontamente
firmata dal Presidente Trump.
Questa riforma ha avuto anche delle implicazioni riguardanti l’ACA.
In primo luogo, ha rimosso la sanzione fiscale per coloro che possiedono un qualche tipo di assicurazione sanitaria, aumentando il rischio di incentivare una riduzione del numero di persone sane assicurate il quale avrebbe ripercussioni sui prezzi delle polizze pagate dalle persone più malate; ha poi limitato le deduzioni federali che ogni persona può applicare alle tasse locali e statali con la conseguenza che, senza il supporto federale, gli Stati con programmi Medicaid più generosi potranno usufruire di minori spazi di manovra relativamente all’imposizione fiscale sui propri cittadini.
262 https://ballotpedia.org/Better_Care_Reconcilation_Act_of_2017, consultato in data 05.04.2019.
263 https://www.washingtonpost.com/graphics/2017/politics/cassidy-graham- explainer/?utm_term=.449d909e9eb8, consultato in data 06.04.2019.
264 Si tratta di un processo legislativo che richiede solo una maggioranza semplice all’interno di entrambe le camere del Congresso per essere approvato, rendendo più veloce l’approvazione di certe leggi concernenti il bilancio pubblico.
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Infine, a seguito di questa riforma, le proiezioni degli esperti prevedono un vertiginoso aumento del debito federale nell’arco del prossimo decennio, con possibili ripercussioni sull’ACA e Medicaid265.
265 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 402.
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5.2 – L’azione dell’Esecutivo: l’uso degli strumenti amministrativi Il 20 gennaio 2017, poche ore dopo l’insediamento ufficiale alla White House, il presidente Trump ha emesso il primo ordine esecutivo del proprio mandato.
Dall’Executive Order 13765 emerge con chiarezza la volontà della nuova amministrazione di cercare di abrogare l’Affordable Care Act e con questo obiettivo si rivolge alle agenzie federali, le quali:
“To the maximum extent permitted by law, […] shall exercise all authority and
discretion available to them to waive, defer, grant exemptions from, or delay the implementation of any provision or requirement of the Act that would impose a fiscal burden on any State or a cost, fee, tax, penalty, or regulatory burden on individuals, families, healthcare providers, health insurers, patients, recipients of healthcare services, purchasers of health insurance, or makers of medical devices, products, or medications.”266
Pur non agendo direttamente sulla validità dell’ACA, questo ordine esecutivo è un chiaro invito da parte del presidente Trump all’apparato amministrativo federale a trovare autonomamente dei modi per boicottare l’applicazione di tale legge.
Oltre agli ordini esecutivi, un’altra strategia impiegata dall’amministrazione Trump per minare il mercato delle polizze assicurative è stata quella di limitare la pubblicità ad esse dedicata, sia ritirando investimenti in tal senso già confermati dall’amministrazione Obama che dipingendo in luce negativa l’ACA attraverso l’uso dei social networks da parte del Department of Health and Human Services; inoltre ha modificato le pagine web ufficiali dedicate all’ACA così da rendere più difficoltosa la loro consultazione e di conseguenza la possibilità di ottenere informazioni.
Contemporaneamente ha anche ridotto le occasioni per prendere parte a tali programmi di assicurazione sanitaria, ad esempio accorciando le finestre temporali per effettuare le iscrizioni267.
266 Disposizione riportata nella sezione 2 dell’Executive Order 13765, il cui testo completo è qui disponibile: https://www.federalregister.gov/documents/2017/01/24/2017-01799/minimizing-the- economic-burden-of-the-patient-protection-and-affordable-care-act-pending-repeal, consultato in data 06.04.2019.
267 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 408.
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Queste iniziative dell’amministrazione Trump potrebbero avere serie ripercussioni sul grado di varietà delle persone iscritte ai programmi e quindi sulla tenuta dell’intero mercato assicurativo, poiché l’accorciamento dei periodi di enrollment porta con sé il rischio concreto di disincentivare l’iscrizione delle persone più sane, soprattutto i giovani, mentre le persone con malattie croniche e bisognose di cure non si lascerebbero scoraggiare altrettanto facilmente.
Se uno degli obiettivi principali dell’ACA era il miglioramento della qualità della copertura sanitaria, per esempio stabilendo uno standard minimo per i benefits che le assicurazioni sanitarie dovevano offrire ed accettando anche persone con pre-
existing conditions senza imporre loro prezzi eccessivi, l’amministrazione Trump
si è mossa in direzione opposta.
Ad ottobre 2017, tramite un ordine esecutivo intitolato “Promoting Healthcare
Choice and Competition Across the United States”,268 Trump ha dato indicazioni alle agenzie federali di facilitare l’acquisto delle assicurazioni sanitarie oltre i confini fra gli Stati e di ridurre i costi derivanti dal settore della sanità.
Per fare ciò le agenzie devono proporre nuovi regolamenti con lo scopo, fra l’altro, di estendere la durata della short-term insurance da tre mesi, come stabilito dall’amministrazione Obama, a dodici mesi; la durata era stata pensata per garantire un’assicurazione sanitaria temporanea a coloro che avevano necessità di aspettare un certo periodo per iscriversi ai programmi dell’ACA, limitandola però a tre mesi per evitare che le persone acquistassero quella per evitare di usufruire dei servizi e dei prodotti offerti dall’ACA.
Seguendo questa linea politica, l’amministrazione Trump ha aumentato la disponibilità di prodotti assicurativi che non contenessero i dieci benefits sanitari essenziali stabiliti dall’ACA e annunciando inoltre che l’agenzia federale Centers
for Medicare and Medicaid Services avrebbe lasciato una maggiore discrezione ai
regolatori statali di decidere quali benefits includere nei propri programmi269.
268 https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/presidential-executive-order-promoting- healthcare-choice-competition-across-united-states/, consultato in data 06.04.2019.
269 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 409.
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L’amministrazione Trump ha poi creato molta insicurezza nei mercati delle polizze assicurative, non chiarendo il destino futuro dei cost-sharing-reduction270
payments (CSR) e se questi sarebbero stati coperti o meno dai fondi federali.
Questo comportamento tenuto dal governo federale ha dato vita ad uno scontro legale davanti alle corti con gli state attorneys general democratici, che sostenevano i sussidi a favore dei CSR; aumentando ulteriormente l’insicurezza dei mercati assicurativi, diverse compagnie hanno preferito abbandonarli mentre altre, come risposta, hanno aumentato in maniera vertiginosa i prezzi delle polizze assicurative offerte ai propri clienti.
Riguardo la questione delle sanzioni fiscali rivolte alle persone senza un’assicurazione sanitaria, l’amministrazione Trump potrebbe aver dato ai cittadini la falsa impressione che non avrebbe spinto per far rispettare questa disposizione negli anni 2017 e 2018, nonostante l’effettiva abrogazione dell’individual mandate da parte del Congresso sia prevista solo a partire dal 2019271.
L’azione dell’esecutivo si è infine espressa attraverso l’uso dei waivers, cioè deroghe concesse ai singoli Stati, allo scopo di rimodellare Medicaid.
Questo strumento era già stato utilizzato dall’amministrazione Obama, nella forma dei Section 1115 waivers272, con l’intento di convincere gli Stati più riluttanti adottare le estensioni di Medicaid volute dall’ACA.
I waivers concessi dall’amministrazione Obama abbracciavano principalmente due tematiche: in primo luogo l’individual choice and personal responsability, la quale dovrebbe incoraggiare le persone a comportarsi più responsabilmente nelle loro scelte di healthcare; l’altro tema è la premium assistance, che si concretizza nell’impiegare fondi di Medicaid per comprare vari tipi di coperture sanitarie da compagnie assicurative private273.
270 Si tratta di sussidi federali, sotto forma di sconti, per abbassare i costi delle spese sanitarie out- of-pocket, come ad esempio deductibles, copayments, coinsurance.
271 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 410.
272 La Section 1115 del Social Security Act dà l’autorità al Secretary of Health and Human Services di approvare programmi pilota o sperimentali che promuovano gli obiettivi di Medicaid e dei programmi del Children’s Health Insurance Program (CHIP); gli waivers così autorizzati solitamente garantiscono una maggiore flessibilità agli Stati coinvolti. La definizione è disponibile al seguente link https://www.medicaid.gov/medicaid/section-1115-demo/index.html, consultato in data 07.04.19.
273 T
HOMPSON,GUSMANO,SHINOHARA, op. cit., p. 412.
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L’amministrazione Trump ha invece rigettato i punti chiave della politica sui
waivers dettata da Obama, ad esempio permettendo agli Stati di finanziare gli
ospedali274 invece che investire sulle assicurazioni sanitarie dei singoli individui e riducendo quindi la pressione esercitata precedentemente su di essi per estendere ulteriormente Medicaid275.
Attraverso nominate mirate, come quella di Seema Verma a capo del Centers for
Medicare and Medicaid Services e quella di Tom Price come Secretary of Health and Human Services, Trump ha mandato segnali agli Stati interessati
relativamente alla ritrovata disponibilità ad accogliere richieste di waivers che erano state negate dalla precedente amministrazione276.
Gli Stati non si sono fatti attendere. Già ad inizio 2018 ben dieci Stati, tutti con governatori repubblicani, avevano presentato delle proposte di waivers rivolte al governo federale: tutti questi Stati, ad eccezione dell’Iowa, proponevano d’imporre dei work requirements per poter usufruire dei programmi di assistenza sanitaria; altri Stati suggerivano dei periodi di estromissione per coloro che non avevano rispettato i requisiti richiesti dal programma, mentre l’Arkansas avrebbe voluto imporre un drug screening obbligatorio per certi gruppi d’individui e togliere loro la copertura sanitaria di Medicaid in caso di rifiuto277.
Giustificando i work requirements come dei fattori positivi a promuovere la salute complessiva delle persone, il Centers for Medicare and Medicaid Services ha dato il via libera ai waivers proposti da Kentucky, Indiana ed Arkansas.
Varie organizzazioni rappresentanti gli enrollees di Medicaid del Kentucky hanno prontamente intrapreso un’azione legale per fermare l’applicazione del waiver, sostenendo che con questa azione l’Esecutivo fosse andato oltre la propria autorità statutaria278. A giugno 2018 un giudice federale ha temporaneamente bloccato l’applicazione dei work requirements, affermando che l’amministrazione Trump non aveva esaminato abbastanza a fondo il contrasto di questi ultimi con lo scopo principale di Medicaid, cioè fornire un’adeguata copertura sanitaria anche alle
274 Su questo tema l’amministrazione Obama si era infatti scontrata con il governatore della Florida, uno degli Stati che si era rifiutato di espandere Medicaid e aveva invece utilizzato special funding pools riservati per il finanziamento degli ospedali.