Ser.D Ser.T

Il Ser.D., Servizio per le Dipendenze, è un Servizio Pubblico che fa parte del Dipartimento Funzionale delle Dipendenze comprendente Servizi Pubblici e Privati.

Il Ser.T., Servizio per le Tossicodipendenze, ha un approccio bio- psico-sociale alla tossicodipendenza, ovvero la interpreta come una ma- lattia cronica ad andamento recidivante e ad eziopatogenesi multi- assiale, in quanto nella sua insorgenza sono coinvolti fattori di natura biologica, sociale e psicologica.

In ogni paziente, dunque, deve essere ricercato il livello di contribu- to causale delle singole componenti, alla costituzione del sintomo tossi- comanico.

Esso ha il compito di fornire interventi di prevenzione, diagnosi, cu- ra e reinserimento di persone con disturbi legati alla dipendenza patolo- gica (farmaco-tossico dipendenze, alcol dipendenze e gioco d’azzardo patologico, tabagismo) e ai loro familiari.

Una delle peculiarità dei Ser.T., è la composizione multi-professio- nale delle équipe, caratteristica comune a tutti i servizi italiani e di fon- damentale importanza per affrontare il mondo delle dipendenze, con- traddistinto da estrema complessità e mutevolezza.

Mediamente, nei Ser.T. italiani il 50% delle figure professionali so- no medici e infermieri e il restante 50% è composto da figure profes- sionali quali: psicologi, assistenti sociali ed educatori102_.

Si osservano, però, importanti differenze tra regioni: la somma di medici e infermieri va da un minimo del 40% (Piemonte) degli operato- ri a un massimo dell’86% (Molise)103_.

101 _{E. S}

ANTORO,R. TUCCI, L’incidenza dell’affidamento sulla recidiva: prime indi-

cazioni e problemi per una ricerca sistematica, in Rassegna penitenziaria e criminolo- gica, Ministero della Giustizia, vol. 1, 2006, pp. 79 e ss.; F. LEONARDI, Le misure alter-

native alla detenzione tra reinserimento sociale e abbattimento della recidiva, in Ras- segna penitenziaria e criminologica, Ministero della Giustizia n. 2, 2007, pp. 8 e ss.

Per quanto riguarda specificatamente il Ser.T. di Trento, la missio- ne, esplicitata nel regolamento interno dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari della Provincia autonoma di Trento, coerentemente a quanto previsto in quasi tutte le ASL, è quella di assistere la popolazio- ne affetta da tossicodipendenza e le famiglie, perseguendo la preven- zione del fenomeno e il recupero dei soggetti alla società.

Gli interventi terapeutici che il Ser.T. deve garantire per realizzare la propria missione, sono definiti nel dettaglio dall’Accordo Stato Regioni del 21.01.1999, secondo il quale, fatta salva l’emanazione di norme specifiche in materia d’accreditamento, tra le prestazioni che il Servizio dovrebbe garantire per poter operare devono essere comprese: pronta accoglienza e diagnosi; terapie farmacologiche specifiche, sostitutive e non, compreso il monitoraggio clinico e laboratoristico; attività di screening prevenzione e partecipazione alla cura delle patologie corre- late all’uso di sostanze; psico-diagnosi e attività di sostegno e di coun- seling; attività di riabilitazione; ricerca epidemiologica e sociale; parte- cipazione all’attività del dipartimento.

La vision prevalente del Ser.T. di Trento si identifica con l’approc- cio bio-psico-sociale secondo il quale la dipendenza è una malattia cro- nica con elevate probabilità di evolvere verso un andamento cronico recidivante e un’eziopatogenesi multi assiale.

L’obiettivo finale di ciascun progetto terapeutico varia per ogni utente, essendo per alcuni il raggiungimento di una condizione di drug- free come primo passo per lo sviluppo di un processo di cambiamento, per altri il miglioramento delle condizioni generali di vita, alla riduzio- ne del rischio di morte per overdose, alla riduzione delle condizioni che rendono probabili le attività criminali legate al mondo della tossicodi- pendenza e non ultimo all’aumento dell’attività lavorativa. Ogni pa- ziente, nella storia naturale della sua malattia, può attraversare fasi al- terne e necessitare quindi di obiettivi terapeutici diversi.

La cura di questa malattia è dunque finalizzata allo sviluppo di un complesso processo di cambiamento in cui, ogni singolo paziente, ha necessariamente una parte attiva.

L’assetto organizzativo del Ser.T. di Trento prevede ogni anno un- dici incontri di formazione interna per consentire la continua revisione o adattamento della vision attraverso lezioni magistrali monotematiche e/o presentazione di casi clinici particolari.

La struttura organizzativa di base prevede cinque componenti fon- damentali: il vertice strategico, i quadri intermedi, lo staff di supporto al vertice strategico, l’équipe terapeutica e la componente tecnico/ammi- nistrativa.

Il vertice strategico è impersonato dalla figura del direttore che assi- cura che l’Unità Operativa assolva alle finalità previste dal mandato istituzionale, esso risponde inoltre, per quanto di competenza, alle ri- chieste dei gruppi di interesse (stakeholders), supervisiona l’organizza- zione, gestisce le relazioni con l’ambiente esterno e formula le strategie generali allineandosi con le indicazioni gestionali del management del- l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari.

I quadri intermedi sono costituiti dai responsabili delle articolazioni semplici e dal coordinatore infermieristico che rappresentano la linea di congiunzione e di comunicazione bidirezionale fra il vertice strategico e i professionisti.

Lo staff di supporto o tavolo di coordinamento è una struttura con- sultiva che lavora congiuntamente con il vertice strategico. Ne fanno parte il direttore, i responsabili di articolazione semplice e il coordina- tore infermieristico. Il tavolo di coordinamento si riunisce di norma tutte le settimane e ha il compito di coadiuvare il Direttore nel governo clinico del Ser.T.

L’équipe multidisciplinare rappresenta il cuore del Ser.T. ed è for- mata dal medico, dall’infermiere professionale, dallo psicologo e dal- l’assistente sociale.

Essa è il contesto all’interno del quale sono elaborati e attuati i di- versi interventi rivolti all’utenza che, di norma, si strutturano attraverso tre fasi strettamente correlate fra loro: l’accoglienza, la valutazione e la presa in carico.

L’attività d’accoglienza si riferisce a tutte le persone che accedono al servizio per sé o per gli altri, portando una generica o specifica ri- chiesta d’aiuto legata alla dipendenza.

La persona che si rivolge al servizio per la prima volta o dopo un pe- riodo d’assenza è accolta senza tempi d’attesa.

La scelta di accogliere tempestivamente la richiesta d’aiuto è fina- lizzata a rendere agevole il primo contatto e nello stesso tempo serve a veicolare l’immagine di un servizio ricettivo e facilmente accessibile.

Nello spazio dell’accoglienza si raccolgono e si condividono infor- mazioni: gli obiettivi del primo contatto consistono nella raccolta e nel- la prima lettura della domanda, nell’acquisizione di alcuni dati prelimi- nari utili per un iniziale e provvisorio inquadramento del problema del paziente, nell’indicazione degli interventi attivabili fin da subito e infi- ne nella presentazione delle ulteriori opportunità che il servizio può offrire.

I dati raccolti sono discussi all’interno delle riunioni di équipe e, sul- la base degli elementi emersi, si stabilisce se e quali interventi attivare e quali siano i possibili tempi d’attuazione degli stessi.

Di norma, dopo il primo contatto si apre una fase valutativo-diagno- stica che, a seconda della peculiarità e priorità presentata, può vedere impegnate contemporaneamente o in tempi diversi una o più figure pro- fessionali.

La fase della valutazione può essere definita come l’insieme delle attività che consentono una conoscenza più approfondita del caso e che permettono di formulare un’ipotesi di trattamento personalizzato cen- trato sul paziente.

La valutazione medica e infermieristica permette di formulare una diagnosi di abuso o dipendenza da sostanze, secondo i criteri del DSM V, e di avere un quadro sufficientemente chiaro sulla situazione clinica generale e sulla presenza o meno di patologie associate o con- comitanti.

La valutazione psicologica è finalizzata a produrre ipotesi diagnosti- che inerenti la personalità del paziente, la dinamica delle sue relazioni familiari e il significato soggettivo dell’esperienza tossicomanica ed è, inoltre, volta a individuare le risorse psicologiche mobilitabili ai fini del cambiamento.

La valutazione sociale permette di cogliere il livello d’integrazione, il grado di conservazione e/o compromissione delle abilità sociali nel-

l’ambito dei differenti contesti di vita dei pazienti e gli eventuali pro- blemi giuridici connessi alla tossicodipendenza.

La fase della presa in carico comporta la definizione e l’avvio di un progetto terapeutico coerente con la valutazione diagnostica e rispon- dente alla domanda d’aiuto del paziente.

Il progetto terapeutico è sempre concordato con il paziente seguendo una norma contrattuale, intendendo con ciò l’impegno di un suo attivo coinvolgimento non solo sul piano del consenso, ma anche rispetto alla definizione degli obiettivi, dei reciproci doveri e dei criteri di verifica di risultato.

Periodicamente, l’équipe multidisciplinare discute l’evoluzione de- gli interventi programmati attivando un processo di continua riformula- zione degli obiettivi, in relazione all’esito degli interventi messi in atto e delle risorse in quel momento attivabili.

Nella realtà del Servizio per le Tossicodipendenze del Trentino sono presenti cinque équipe multidisciplinari: quattro territoriali (due a Tren- to, convenzionalmente indicate come Trento est e Trento Ovest, una a Rovereto e una a Riva del Garda) e un’altra équipe che opera esclusi- vamente nelle Casa Circondariale di Trento. Le équipe territoriali han- no incontri di verifica settimanali mentre, purtroppo, l’équipe che opera all’interno della casa circondariale ha incontri mensili.

L’obiettivo è la ritenzione in trattamento e la verifica della possibili- tà di strutturare un progetto terapeutico volto al controllo del sintomo e/o all’astinenza e/o all’assenza di sintomatologia.

I dati inseriti nel fascicolo personale che serviranno per documenta- re l’obiettivo saranno: la percentuale di aderenza agli appuntamenti programmati; la valutazione clinica dell’équipe sul grado di compliance alle proposte terapeutiche; la disponibilità a discutere e condividere un progetto terapeutico volto al cambiamento.

Alla prima fase di accoglienza segue quella della stabilizzazione, i cui obiettivi sono il contenimento dei sintomi, il rafforzamento delle capacità di gestione delle difficoltà della vita quotidiana e dunque il miglioramento della qualità della vita e la riduzione dei rischi sanitari.

In questa seconda fase, infatti, si mira ad ottenere il controllo sul- l’uso di sostanze con una riduzione di almeno il 50% rispetto alla situa-

zione all’ingresso104 _{e la riduzione della sintomatologia presentata in} caso di una dipendenza non da sostanze105_.

In questa fase l’obiettivo del miglioramento nella capacità di gestio- ne delle difficoltà della vita quotidiana è inteso come riduzione degli elementi di disagio psicologico rispetto al quadro iniziale, documentato dalla valutazione di équipe eventualmente integrata da test ripetibili, la riduzione e/o assenza di nuovi procedimenti penali (o comunque il non coinvolgimento in procedimenti penali qualora questi fossero preceden- temente assenti); l’aumento delle giornate lavorative o il mantenimento delle stesse qualora l’utente svolga lavoro regolare e/o l’attivazione di una progettualità in tale ambito.

L’obiettivo della riduzione dei rischi sanitari si persegue valutando l’aderenza ai comportamenti previsti dal counseling sanitario e il livello di miglioramento o stabilizzazione del disagio sanitario, documentato dalla valutazione infermieristica alla data della valutazione rispetto al quadro iniziale.

La terza fase, quella dell’induzione al cambiamento, ha come obiet- tivo l’astinenza nei casi di diagnosticata dipendenza da sostanze o la cessazione dei sintomi nei casi di diagnosticata dipendenza non da so- stanze.

In questa fase si valutano i risultati dei test tossicologici ripetuti nel tempo (su matrice urinaria di norma a cadenza settimanale e/o su matri- ce cheratinica di norma trimestrale su un campione di tre centimetri) e la percentuale di sintomatologia presentata in caso di una dipendenza non da sostanze rispetto alla situazione iniziale all’inizio del progetto terapeutico.

La quarta fase, infine, è quella della gestione del cambiamento e mi- ra promuovere il consolidamento dei risultati raggiunti con il program- ma d’induzione del cambiamento.

In questa fase si valuta la documentazione di uno «stadio di remis- sione protratta continuativa» dunque si deve certificare l’assenza dei

104 _{Con valutazione clinica e laboratoristica: matrice urinaria di norma settimanale}

e/o matrice cheratinica di norma trimestrale su un campione di tre centimetri.

105 _{Nella dipendenza da gioco o da shopping patologico la riduzione del 50% dei}

soldi spesi/mese; nella dipendenza da internet riduzione del 50% delle ore/die di colle- gamento alla rete.

criteri del DSM IV per la diagnosi di dipendenza, sia per una dipenden- za da sostanze sia per una dipendenza diversa e la conclusione con suc- cesso di eventuali trattamenti farmacologici (per la dipendenza da so- stanze).

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, attraverso il coun- seling medico si forniscono al paziente le informazioni di tipo tecnico- scientifico riguardanti gli effetti somatici e psichici delle sostanze d’abuso, l’interazione tra le sostanze d’abuso (se assunte contempora- neamente) e quella tra esse ed eventuali altre terapie farmacologiche, i rischi connessi con la via di somministrazione, il rischio di overdose, i comportamenti atti a prevenire le patologie correlate, le terapie farma- cologiche più accreditate (tipologia e dosaggi) per la specifica patologia da dipendenza.

Ogni trattamento farmacologico inizia solo previa visita medica, ac- certamento dello stato di tossicodipendenza da oppiacei secondo i crite- ri del DSM V, esclusione di eventuali controindicazioni assolute all’uso di questi farmaci, attenta valutazione di quelle relative a particolari pre- cauzioni d’uso e infine sottoscrizione del libero consenso informato alla terapia da parte del paziente.

Il completamento della valutazione medica, finalizzata ad escludere o confermare eventuali patologie associate, può essere effettuato anche a trattamento iniziato, attraverso gli esami laboratoristici e strumentali ritenuti utili dalla letteratura scientifica di settore.

Il dosaggio del farmaco scelto deve essere attentamente valutato in relazione alla risposta clinica e farmacocinetica individuale, ai dati rela- tivi all’efficacia terapeutica del farmaco riportata della letteratura scien- tifica di settore, agli obiettivi della terapia, alla volontà del paziente espressa dopo un adeguato counseling medico-farmacologico.

Il monitoraggio clinico della terapia è effettuato con visite mediche di controllo, secondo le cadenze previste dal piano terapeutico e, se ri- tenuti utili dal medico, attraverso controlli «a sorpresa».

La somministrazione della terapia, in osservanza alla vigente norma- tiva, può avvenire, sulla base delle valutazioni effettuate caso per caso dal medico responsabile del trattamento e modificabili in itinere, presso il servizio o attraverso l’affido personale del farmaco.