L’Area dei Servizi Territoriali comprende al suo interno le strutture organizzative che rientrano nella struttura tecnico funzionale denominata “Distretto” prevista dal D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.. Fanno capo a tale struttura fondamentale il “Distretto Socio-Sanitario” (definito dalle linee guida regionali come unità operativa a valenza dipartimentale) e i dipartimenti funzionalmente collegati al Distretto (“Dipartimento di Salute Mentale”, il “Dipartimento delle Dipendenze” e “Dipartimento di riabilitazione Ospedale-Territorio”).
Il PSSR 2012-2016 e le Linee Guida di cui alla DGR n. 975 del 18 giugno 2013 individuano in 100.000 abitanti la soglia minima cui deve adeguarsi il Distretto Socio-Sanitario e, nel contempo, precisano che “al fine di garantire uniformità ed equità nei livelli d’erogazione dei servizi e delle prestazioni su tutto l’ambito dell’Azienda ULSS”, le Unità Operative distrettuali si caratterizzano per la trasversalità rispetto ad una articolazione territoriale in più Distretti Socio-Sanitari “orientando il Sistema verso una sorta di unicità gestionale”.
Il PSSR 2012-2016 prevede, in ogni caso, la possibilità di deroghe alla soglia minima di 100.000 abitanti per i territori ad alta dispersione insediativa e a bassa densità di popolazione, come il territorio interamente montano della ULSS n. 1, pur ritenendo auspicabile, indipendentemente dal bacino di riferimento, la costituzione di un “Distretto Unico”.
La deroga alla soglia minima di abitanti per la costituzione del Distretto Socio-Sanitario, già prevista dalla DGR n. 3242 del 2001, aveva reso possibile la costituzione, nell’ambito territoriale di questa ULSS n. 1, di n. 3 Distretti Socio-Sanitari (n. 1 del Cadore, n. 2 di Agordo, n. 3 di Belluno) autorizzata dalla Regione Veneto con DGR n. 220 del 2003.
L’esperienza ultradecennale dell’attuale organizzazione distrettuale ha evidenziato, anche, in ragione del positivo sviluppo e consolidamento dei servizi territoriali, la prevalenza di oggettive criticità rispetto agli innegabili punti di forza del modello vigente.
Il Piano di Zona 2011-2015 adottato con Accordo di Programma tra la Conferenza dei Sindaci (delibera n. 3 del 23/11/2010) e ULSS n. 1 (deliberazione n. 1164 del 25/11/2010) nel capitolo ”Le strategie di indirizzo e le scelte operative” pone esplicitamente il problema del ripensamento dell’organizzazione distrettuale nei termini seguenti:
“L'attuale organizzazione dell'ULSS 1 di Belluno in tre Distretti Socio-Sanitari è il prodotto della specificità di un territorio vasto, a forte dispersione insediativa e a bassa densità abitativa. Ma è anche:
- il prodotto, ancora attuale e positivo, di un legame tra territorio, identità comunitaria e rappresentanze politico istituzionali, ancorchè non omogeneo per ciascuna realtà distrettuale;
- la riproposizione della precedente ripartizione territoriale delle tre ULSS confluite nell'ULSS 1, certamente inattuale e non produttiva di effetti positivi sull'efficienza del funzionamento dei servizi aziendali.
L'organizzazione distrettuale vigente non permette un'adeguata utilizzazione, efficiente ed efficace, delle risorse, soprattutto professionali, indebolisce il coordinamento delle attività e non costituisce più una garanzia sufficiente di equità di accesso ai servizi e di pari opportunità per i cittadini dei diversi territori.
Non è in discussione il modello decentrato della rete di interventi e servizi socio sanitari e sociali, assolutamente indispensabile in quanto Ia sua capacità di penetrazione territoriale è fattore decisivo e irrinunciabile per stabilizzare lo sviluppo delle comunità periferiche e contrastare fenomeni di declino demografico e di abbandono.
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L'obiettivo è, piuttosto, quello di costruire un Distretto forte dal punto di vista organizzativo, strutturalmente in grado di garantire, in modo appropriato ed efficace, la governance territoriale e il rapporto ospedale-territorio e di regolare i processi di integrazione tra cure primarie, promuovendo e potenziando in tutto il territorio l'associazionismo dei MMG, le reti locali dei servizi socio-sanitari e sociali e Ia gestione associata intercomunale”.
L’obiettivo della costituzione del Distretto Socio-Sanitario Unico, già previsto dal Piano di Zona 2011-2015, assume rilevanza ed inderogabile attualità a seguito delle profonde innovazioni introdotte dal PSSR 2012-2016, e dettagliate nelle Linee Guida di cui alla DGR n. 975/2013, nell’assetto dei servizi territoriali e nella ri-definizione del rapporto Ospedale (rete ospedaliera policentrica riorganizzata)/Territorio ai fini della promozione e tutela della salute delle persone e della Comunità, a garanzia della continuità assistenziale, dello sviluppo (istituzionale, professionale e gestionale) dell’integrazione sociosanitaria e sociale, dell’appropriatezza e della sostenibilità del sistema di offerta (esigibilità dei LEA).
La scelta strategica, sotto il profilo organizzativo, del Distretto Socio Sanitario Unico dell’ULSS n. 1 va, pertanto, costruita coniugando efficacia, accessibilità, pari opportunità, partecipazione, aderenza ai bisogni di salute delle specifiche articolazioni territoriali.
Concretamente significa:
- coniugare la verticalizzazione delle Unità Operative Distrettuali su base aziendale (omogeneità/uso efficiente delle risorse) con l’integrazione trasversale tra le stesse (PDTA, continuità assistenziale, percorsi e progetti di salute) e la filiera dei servizi extra ospedalieri garantendo il decentramento e la penetrazione territoriale;
- riorganizzare la Medicina Generale come snodo e leva fondamentale della nuova organizzazione Distrettuale (Cure Primarie, Continuità Assistenziale, Medicina Specialistica, Cure Palliative) adattando gli indirizzi nazionali e regionali alle specifiche realtà territoriali (AFT, Reti, team Associazioni semplici/integrate, UTAP) e rendendola funzionale ai processi di integrazione sociosanitaria e sociale;
- definire le modalità di attivazione delle strutture territoriali intermedie (Unità Riabilitative Territoriali/Ospedali di Comunità) e della Centrale Operativa di Distretto (presa in carico e continuità assistenziale) a completamento della filiera dei servizi extra ospedalieri e a supporto di percorsi di salute della persona orientati a privilegiare le cure domiciliari.
Gli obiettivi di salute cui deve poter corrispondere il rinnovato assetto dei servizi distrettuali (centralità e globalità della persona) richiedono che l’integrazione con i servizi territoriali in capo alle istituzioni locali si accompagni a significativi processi di ri-orientamento degli stessi nelle modalità di intervento, nella modularità flessibile dell’offerta, negli assetti e modelli gestionali. Tre linee di lavoro, nell’ambito della programmazione locale, sono tra le altre prioritarie:
- rafforzare il ruolo del Servizio Sociale Professionale e del SAD, anche alla luce delle novità indotte dall’introduzione delle impegnative di domiciliarità ai sensi della DGR 1338 del 30 luglio 2013, come soggetti attivi dell’integrazione socio-sanitaria (SAD in ADI), dell’accompagnamento della persona nell’utilizzo flessibile della filiera dei servizi territoriali (case management/orientamento alla domiciliarità), del sostegno attivo alla famiglia e alle reti di solidarietà, riferimento imprescindibile dell’attività di cura e della continuità assistenziale;;
- aggiornare la programmazione locale dell’offerta (residenziale e diurna) nell’area anziani riqualificandola, specializzandola, promuovendo l’accesso flessibile (ricoveri temporanei/moduli sollievo), e, al contempo, attivare nuovi modelli gestionali adeguati a realizzare efficienza amministrativa (economie di scala) e allentamento dei vincoli di natura economico-finanziaria e relativi alle risorse umane;
- promuovere il benessere di minori e famiglia integrando con azioni positive le azioni di protezione e tutela, ripensare gli interventi di inclusione sociale e lavorativa, superando logiche
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assistenzialistiche e declinando positivamente la sussidiarietà orizzontale attivando risorse e responsabilità delle persone, delle famiglie e dei soggetti comunitari e nuovi canali e fonti di finanziamento delle attività sociali (Agenda 2020 dell’Unione Europea).
In questo quadro la costituzione del Distretto Unico - a fronte della numerosità dei Comuni appartenenti al Territorio aziendale (n. 51) e della variabilità delle deleghe attribuite all’ULSS nei diversi ambiti territoriali - non deve interrompere lo stretto rapporto di confronto/cooperazione istituzionale attualmente garantito dai Comitati dei Sindaci di Distretto anche alla luce dei processi in corso riferiti all’esercizio associato delle funzioni sociali da parte dei Comuni.
Il Regolamento della Conferenza dei Sindaci, opportunamente modificato, può e deve, a tal fine, trasferire a Comitati di sub-Distretto le attuali funzioni esercitate dai Comitati dei Sindaci di Distretto aggiornandole rispetto ai processi di riorganizzazione dell’Azienda ULSS e alle innovazioni prodotte dall’esercizio associato delle funzioni sociali a livello locale.
Sulla base di quanto sopra esposto e superando la precedente articolazione in 3 Distretti Socio Sanitari, l'Azienda ULSS n. 1 costituisce il Distretto Socio Sanitario o Distretto Unico (DSS), privilegiando in questo modo l’uniformità gestionale ed organizzativa dello stesso.
2.3.2.1 Il Distretto Socio-Sanitario o Distretto Unico
Il Distretto Socio Sanitario (DSS) dell’azienda ULSS n. 1 di Belluno rientra nella struttura tecnico funzionale, prevista ed organizzata secondo le disposizioni dettate dall’art. 3-quater, quinques, e sexies del D.Lgs 502/92 e s.m.i., dal “Programma settoriale relativo all’assistenza territoriale – art. 13, L.R. n. 5/96 (P.S.S.R. 1996/1998)”, approvato con D.G.R.V. n. 3242 del 30 novembre 2001, come innovate dal P.S.S.R. 2012-2016, approvato con LR 23 del 29.06.2012 e dalla D.G.R.V. n. 975 del 18 giugno 2013 di approvazione delle linee guida per la predisposizione del nuovo atto aziendale, per l'organizzazione del Dipartimento di Prevenzione e per l'organizzazione del Distretto Socio Sanitario.
La Visione del Distretto, coerente con la quella generale dell’ULSS n.1, si fonda sulla centralità della persona e sull’equità dell’accesso, che si concretizzano attraverso:
- la continuità delle cure ed il processo di presa in carico;
- l’unitarietà degli interventi in una logica comunque di multiprofessionalità;; - la modularità e trasversalità della risposta ai bisogni del cittadino;
- la trasparenza negli atti;
- la partecipazione degli utenti con coinvolgimento dell’associazionismo, dei portatori di interessi diffusi, del terzo settore;
- la collaborazione con gli Enti Locali;
- l’attivazione di percorsi di accesso ai servizi integrati con le altre strutture operative.
Il Distretto Socio-Sanitario è, nello specifico, l'articolazione dell’ULSS finalizzata a realizzare la integrazione fra i diversi servizi sanitari, socio sanitari e socio assistenziali, in modo da assicurare una risposta coordinata e continua ai bisogni socio sanitari della popolazione.
L’integrazione va riferita sia agli ambiti istituzionali e professionali che alle dimensioni sociale e sanitaria, con particolare riferimento alle aree a elevata integrazione quali: anziani, disabili, salute mentale, dipendenze, materno infantile.
L’attività e i Servizi territoriali dell’ULSS n. 1 di Belluno vengono organizzati in un unico Distretto socio sanitario che comprende n. 51 Comuni dell’ambito di riferimento aziendale
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Il Distretto è una struttura dell’Azienda, assimilata a Dipartimento in applicazione delle indicazioni contenute nella DGRV n. 3242 del 30.11.2001.
Il Distretto è centro di riferimento dei cittadini e polo unificante dei servizi sanitari, socio sanitari e sociali a livello territoriale, nonché sede di gestione e coordinamento organizzativo e operativo dei servizi stessi.
L'assetto strutturale del Distretto socio sanitario è orientato verso un modello organizzativo basato su obiettivi di salute afferenti alle diverse aree, integrato con le nuove indicazioni che mettono al centro la Medicina convenzionata.
Fondamentale per il perseguimento degli obiettivi distrettuali è una maggior integrazione con il Dipartimento di prevenzione e con l'Ospedale, così come verrà meglio esposto nel Titolo III del presente Atto.
Il DSS assicura i servizi di assistenza primaria nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei Dipartimenti e Servizi aziendali, inserendoli organicamente nel programma delle attività territoriali.
2.3.2.1.1 L’articolazione organizzativa del Distretto Socio Sanitario
Rispettando il modello distrettuale individuato dalla nuova programmazione regionale (adeguamento della organizzazione distrettuale agli indirizzi previsti dalla LR n.23/2012, PSSR 2012-2016 e dalla DGR 975 del 18.06.2013) il Distretto Unico dell’Azienda ULSS n.1 presenta una nuova organizzazione di tipo trasversale che si articola in Unità Operative uniche, non più distinte per sede, in grado di garantire una unicità operativa, una risposta coordinata e continuativa ai bisogni socio-sanitari della popolazione, equità di accesso ai servizi e pari opportunità per i cittadini senza intaccare la capillare penetrazione dei servizi e degli interventi sul territorio.
L’articolazione organizzativa del Distretto Unico prevede la riorganizzazione di U.O. esistenti, la dismissione di U.O. non più funzionali al nuovo modello e la costituzione di U.O. nuove, mantenendo la continuità delle attività svolte, ma con una regia centralizzata, che sia garanzia di equità e di trasparenza.
La creazione di unità operative uniche a valenza distrettuale permetterà meccanismi di coordinamento più evoluti basati sulla collaborazione multidisciplinare e multiprofessionale, sull’esistenza di obiettivi chiari e condivisi e di una vision comune, sulla consapevolezza, da parte dei professionisti, delle loro interdipendenze e dell’importanza di gestirle, che si traduce in senso di appartenenza, conoscenza personale e professionale di ciascuno, in valori condivisi e fiducia reciproca. E’ necessaria pertanto la formalizzazione, ossia la definizione chiara di azioni, ruoli e responsabilità attraverso un approccio sistemico, che utilizza diversi strumenti, quale lo sviluppo di accordi interorganizzativi, protocolli, sistemi informativi, procedure concordate.
In questa visione, il Distretto esprime principalmente la funzione di integrazione tra servizi sanitari e sociosanitari, tra diversi professionisti, organizzazioni e assistiti, facilitando, nel rispetto delle autonomie dei diversi attori, la crescita del protagonismo degli stessi assistiti (processi di empowerment), della responsabilizzazione degli operatori, delle capacità di programmazione e valutazione delle attività rispetto agli obiettivi comuni di assistenza
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Al Distretto è preposto un Direttore con funzione apicale e incarico dipartimentale, in posizione gerarchicamente sovraordinata ai Dirigenti responsabili di Unità Operativa.
Il Direttore di Distretto si avvale, in staff, dell'Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, (composto dai Dirigenti delle Unità Organizzative Distrettuali, da un Medico di Medicina Generale, da un Pediatra di Libera Scelta, da uno specialista ambulatoriale convenzionato e da un rappresentante del Servizio di continuità assistenziale operante nel territorio di competenza del Distretto nominati dal Direttore di Distretto, sentito il Comitato Consultivo aziendale per i componenti di diritto). L'Ufficio di coordinamento ha funzioni consultive e propositive e si riunisce almeno trimestralmente.
Il Direttore di Distretto, per le attività complesse di programmazione, gestione e controllo dei risultati, si avvale dell’Unità Operativa Distrettuale di Amministrazione. Gli obiettivi di attività sono indicati di intesa tra il Dirigente Responsabile e il Direttore di Distretto.
I rapporti istituzionali con i Comuni vengono tenuti dal Direttore di Distretto per le funzioni operative, a supporto della titolarità del rapporto con le Amministrazioni locali propria del Direttore dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale attinente alle linee strategiche e alla programmazione Socio-Sanitaria aziendale.
Al Distretto Socio Sanitario Unico appartengono i seguenti Comuni: Auronzo di Cadore, Borca di Cadore, Calalzo di Cadore, Cibiana, Comelico Superiore, Cortina d’Ampezzo, Danta di Cadore, Domegge di Cadore, Lorenzago di Cadore, Lozzo di Cadore, Perarolo, Pieve di Cadore, San Nicolò di Comelico, S.Pietro di Cadore, S.Stefano di Cadore, San Vito di Cadore, Sappada, Valle di Cadore, Vigo di Cadore, Vodo di Cadore, Agordo, Alleghe, Canale d’Agordo, Cencenighe Agordino, Colle Santa Lucia, Falcade, Gosaldo, La Valle Agordina, Livinallongo del Col di Lana, Rivamonte Agordino, Rocca Pietore, San Tomaso Agordino, Selva di Cadore, Taibon Agordino, Vallada Agordina, Voltago Agordino, Belluno, Castellavazzo, Chies d’Alpago, Farra d’Alpago, Forno di Zoldo, Limana, Longarone, Ospitale di Cadore, Pieve d’Alpago, Ponte nelle Alpi, Puos d’Alpago, Soverzene, Tambre, Zoldo Alto, Zoppè di Cadore.
2.3.2.2 Le Strutture intermedie di assistenza
Le strutture intermedie, Hospice, Ospedale di Comunità (OdC) e Unità Riabilitativa Territoriale (URT) dipendono dall’UOC Cure Primarie: sono strutture in grado di accogliere i pazienti residenti nel territorio dell’ULSS 1 per i quali non sia prefigurabile un percorso di assistenza domiciliare o risulti improprio il ricorso all’ospedalizzazione o all’istituzionalizzazione, offrendo una risposta polifunzionale a carattere temporaneo rispettivamente di palliazione, stabilizzazione e riabilitazione estensiva.
Presso l’ULSS n.1 sono attive un Hospice e un OdC ad Auronzo di Cadore.
Sulla base delle schede di programmazione territoriale è prevista entro la data del 31/12/2015 l’attivazione di 27 posti letto di cui 17 classificati come OdC e 10 come URT.
I criteri per la allocazione di queste strutture (OdC ed URT) devono garantire equità territoriale, devono essere collegati in modo efficace e funzionale alle strutture sia ospedaliere che territoriali e devono tenere conto delle caratteristiche epidemiologiche e dei bisogni sanitari della popolazione.
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2.3.2.3 I Dipartimenti funzionalmente collegati al Distretto
Sono funzionalmente collegati al Distretto i servizi facenti capo al Dipartimento di Salute Mentale, al Dipartimento per le Dipendenze ed al Dipartimento di Riabilitazione Ospedale-Territorio: l’obiettivo di un raccordo operativo si pone a garanzia per il paziente di continuità e coordinamento assistenziale.
2.3.2.3.1 Il Dipartimento di Salute Mentale
Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM), rappresenta il riferimento ed il garante clinico per la tutela della salute mentale e si estrinseca nella organizzazione unitaria e coerente delle varie articolazioni strutturali e funzionali in cui si esprime la presa in carico dei bisogni di salute mentale di una popolazione.
Il DSM opera per la prevenzione, la cura e la riabilitazione di ogni forma di disagio mentale, privilegiando interventi personalizzati ed operando primariamente sul territorio secondo una logica di psichiatria di comunità. Il DSM coordina sotto un’unica direzione le attività territoriali ed ospedaliere, pubbliche e private convenzionate dell’assistenza psichiatrica.
Il DSM è un dipartimento strutturale transmurale (ospedaliero e territoriale), dotato di autonomia tecnico-organizzativa, collocato nella struttura tecnico funzionale fondamentale del Distretto, che si interfaccia con il Direttore della funzione territoriale e con il Direttore della funzione ospedaliera. Il DSM è perciò incardinato nell’AST, pur rispondendo gerarchicamente sia al Direttore Sanitario che al Direttore dei Servizi sociali e della funzione territoriale.
Al DSM afferisce una UOC (attualmente è attiva una seconda UOC prevista però ad esaurimento), diretta da un dirigente medico psichiatra nominato dal Direttore Generale, finalizzata al completo sviluppo e all’integrazione degli interventi terapeutico-riabilitativi e preventivi in ambito ambulatoriale e domiciliare, semiresidenziale, residenziale ed ospedaliero.
Il Direttore del Dipartimento, nominato dal Direttore Generale fra i Direttori delle UOC di Psichiatria, persegue i seguenti obiettivi:
- applicazione delle direttive nazionali e regionali, con particolare riferimento ai Progetti Obiettivo ed al Regolamento del DSM approvato con DGR n.752/2011;
- coordinamento della rete complessiva dei servizi territoriali ed ospedalieri, pubblici e privati convenzionati dell’assistenza psichiatrica che insistono nel territorio di propria competenza;; - gestione della quota del budget aziendale destinato alla tutela della salute mentale e
perseguimento degli obiettivi assegnati.
2.3.2.3.2 Dipartimento per le Dipendenze
Il Dipartimento per le Dipendenze (DP) è istituito per coordinare tutte le unità operative pubbliche e private che direttamente o indirettamente si occupano di dipendenze patologiche, che perseguono comuni finalità e sono quindi tra loro interdipendenti, pur mantenendo la propria autonomia e responsabilità tecnico-funzionale e gestionale.
Per le sue caratteristiche il DP si pone come dipartimento misto strutturale/funzionale; strutturale per la parte di coordinamento delle strutture interne, che si occupano esclusivamente di assistenza a persone in stato di dipendenza, funzionale per la parte di coordinamento delle strutture interne
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all’ULSS, che pur non trattando direttamente casi assistenziali di dipendenza, si trovano all’interno dello specifico caso clinico a dover gestire anche la componente patologica della dipendenza (es. casi con presenza di multi-patologie), nonché delle strutture esterne che si occupano del trattamento della dipendenza.
Il DP è collocato nella struttura tecnico funzionale fondamentale del Distretto e risponde gerarchicamente alla Direzione dei Servizi Sociali e della Funzione territoriale.
Il Direttore del Dipartimento, nominato dal Direttore Generale fra i responsabili delle UO che compongono il Dipartimento stesso, persegue i seguenti obiettivi:
- applicazione delle direttive nazionali e regionali in materia di dipendenze patologiche;
- coordinamento della rete complessiva dei servizi pubblici e privati convenzionati che operano in materia di dipendenze patologiche nel territorio di propria competenza;
- gestione della quota del budget aziendale destinato alle dipendenze patologiche e perseguimento degli obiettivi assegnati.
2.3.2.3.3 Dipartimento funzionale di riabilitazione Ospedale-Territorio
Coerentemente con le direttive regionali e funzionalmente collegato al Distretto Unico, che ne assume la responsabilità organizzativa, l’Azienda ULSS n.1 costituisce il Dipartimento funzionale di riabilitazione Ospedale- Territorio (DROT), a garanzia della continuità assistenziale e della appropriatezza di intervento, necessarie in considerazione della crescente prevalenza delle malattie cronico degenerative.
Al Dipartimento funzionale di riabilitazione Ospedale-Territorio compete anche garantire un efficiente ed efficace sviluppo della rete per la riabilitazione, con riferimento alla “domiciliarità” ed alle strutture di ricovero intermedie (nella fattispecie l’Unità Riabilitativa Territoriale), sviluppando ove necessario una collaborazione anche su base provinciale.
Tra i compiti del Dipartimento emerge, inoltre, la omogeneizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici presenti nell’ambito aziendale, sia a livello ospedaliero che distrettuale, in ambito ADI e all’interno delle Strutture residenziali per anziani.
Il DROT è un dipartimento funzionale transmurale (ospedaliero e territoriale), dotato di autonomia tecnico-organizzativa, collocato nella struttura tecnico funzionale fondamentale del Distretto, che si interfaccia con il Direttore della funzione territoriale e con il Direttore della funzione ospedaliera. Il DROT è perciò incardinato nell’AST, pur rispondendo gerarchicamente sia al Direttore Sanitario che al Direttore dei Servizi Sociali e della funzione territoriale.
Il Direttore del Dipartimento, nominato dal Direttore Generale fra i responsabili delle UO che compongono il Dipartimento stesso
Al Dipartimento afferiscono la UO di Geriatria, la U.O. di Recupero e Riabilitazione funzionale dell’Ospedale di Belluno, le Lungodegenze ospedaliere, l’Ospedale di Comunità, l’URT e il Centro Alcologico afferente al Dipartimento per le Dipendenze.
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