In questa parte del capitolo puntiamo ad indicare alcuni strumenti teorici utili a una lettura politica dei moderni sistemi sanitari. Per lettura politica si intende l'individuazione nel sistema sanitario delle caratteristiche di un “campo” conflittuale, caratterizzato da specifici rapporti di forza tra soggetti molteplici in relazioni di reciproca cooperazione, conflitto e competizione.
Secondo le indicazioni della sociologia della salute, intendiamo con il concetto di “sistema sanitario” l'insieme delle istituzioni e dei soggetti socialmente deputati al trattamento dei fenomeni di salute\malattia. I diversi approcci sociologici con cui si sono definite le caratteristiche dei sistemi sanitari hanno in vario modo interpretato il tema della divaricazione tra questi e il sistema di salute, inteso come ambito più ampio che intende la salute in senso multidimensionale a partire dalle sue interazioni con il sistema sociale nel suo complesso, l'ecosistema, la componente biopsichica e la componente umana della soggettività. Seguendo l'analisi di Guido Giarelli (in Cipolla, 2004) possiamo individuare cinque modelli esplicativi impiegati nell'analisi dei sistemi sanitari in sociologia della salute. Ciascuno di essi affonda le proprie radici all'interno di specifiche tradizioni di pensiero e offre uno sguardo particolare sulle caratteristiche dei moderni sistemi sanitari.
Approcci classici
Il modello struttural-funzionalista, che si richiama all'impostazione teorica di Talcott Parsons, ha trovato la sua più compiuta espressione nel sistema analitico di Mark G. Field (Field, 1973) rivolto all'analisi del sistema sanitario come specifico sottosistema sociale. Alla base di tale impostazione sta la considerazione dell'importanza dei ruoli sociali cui gli individui vengono introdotti attraverso la socializzazione: l'acquisizione di un ruolo specifico nelle società industriali è una prestazione richiesta e sollecitata agli attori sociali, ma continuamente minacciata dalla fragilità del
substrato “biopsichico”. I rischi di “disadattamento” del singolo attore sociale al ruolo funzionale vengono così “risocializzati” all'interno della specifica prestazione del sistema sanitario che “ricolloca” funzionalmente il soggetto conferendogli i ruoli alternativi di malato, disabile, convalescente, ecc. Nel paradigma struttural- funzionalista la prestazione specifica del sistema sanitario risulta quindi quella di preservare, potenziare o ricostruire la capacità degli attori umani di assumere ruoli sociali. Tale modello analitico consente di guardare allo specifico “investimento” che il sistema sociale complessivo colloca sul tema della salute al fine di garantire l'integrazione funzionale degli attori sociali. Il sistema sanitario può quindi essere osservato in termini macroeconomici come un sistema di funzione che necessita di quattro input da parte del sistema sociale complessivo: 1) un mandato di legittimazione, che comporta la congruenza delle prestazioni del sistema sanitario con i valori e le credenze dominanti nel sistema sociale complessivo; 2) una serie di conoscenze e tecnologie che assumono nel sottosistema sanitario una struttura specifica come ricerca scientifica; 3) la selezione di una manodopera professionale che viene a costituire nel sottosistema sanitario la componente strutturale formativa; 4) le risorse economiche la cui modalità di allocazione può essere variamente organizzata (pubblica o privata, pianificata o lasciata alla competizione degli attori); la allocazione di risorse scarse comporta sempre un rapporto di distribuzione ed equilibrio con altri sottosistemi specifici. Forte di un mandato sociale e di un corpo strutturato di conoscenze e tecniche, il sottosistema sanitario produce l'output definito da Field “Prodotto Sanitario Lordo”, inteso come insieme delle prestazioni e dei servizi erogati da un sistema sanitario in un determinato periodo di tempo.
Tale modello macrosociologico adotta un'epistemologia realista in quanto identifica come sistema sanitario le istituzioni concretamente operanti in un dato contesto e gli input e gli output funzionalmente scambiati tra attori. Le attuali dimensioni di disarticolazione dei sistemi sanitari pongono sensibili difficoltà all'utilizzo pacifico di tale paradigma: l'impostazione di derivazione macroeconomica della misurazione degli output impone l'identificazione di oggetti concretamente enumerabili come “prestazioni e servizi erogati” e tende a considerare questi ultimi come ipso facto determinanti di salute. Tale paradigma ha trovato infatti nel campo sociologico innumerevoli reazioni critiche le quali hanno principalmente imputato il sistema di Field una forzata riduzione del tema “salute” alla prestazione funzionale del sistema sanitario. Il paradigma struttural-funzionalista tende infatti a postulare un “monopolio” della scienza biomedica nelle pratiche di costruzione di salute aprendo una serie di interrogativi sulla effettiva coincidenza di “prodotto sanitario” e “stato di salute” di una popolazione. Posta la difficoltà di misurazione della salute prodotta da un sistema sanitario, tale impostazione si configura come a-processuale e rischia di collocare in una zona d'ombra le caratteristiche dinamiche del sistema, l'evoluzione delle prassi che precedono l'oggettivazione e la misurazione di “erogazioni”, i conflitti interpretativi e gli slittamenti semantici che rendono sempre decentrata e problematica l'ipotizzata coincidenza tra sanità e salute.
Il secondo modello analitico considerato da Giarelli è quello cibernetico, che trova la sua massima espressione nell'opera di Milton Roemer e si inserisce nelle riflessioni specifiche sull'erogazione dei Servizi Sanitari di Salute Pubblica. Il modello cibernetico come noto tende a privilegiare la dimensione organizzativa, intesa come ambito di governo e di razionalizzazione di un sistema interpretato come dinamico. Secondo Roemer i sistemi sanitari hanno come input principale i bisogni di salute di una popolazione specifica; tali bisogni subiscono una retroinfluenza da parte degli output prodotti dal sistema, che mutano la composizione e la natura di tali bisogni ponendo nuove sfide di cambiamento al sistema stesso. Lo sguardo cibernetico, proponendo un'epistemologia che supera la dimensione di separazione soggetto\oggetto, consente di superare il riduzionismo struttural-funzionalista. Uno dei limiti intrinseci del modello analitico realista di derivazione Parsonsiana è la sua concentrazione sulla “dura oggettività” degli aspetti istituzionali dei sistemi sanitari. Tale oggettività viene esplicitamente superata dall'impostazione sistemica che trova soprattutto nell'opera di Gregory Bateson i suoi fondamenti teorici. Questa impostazione tende a privilegiare la capacità di un sistema di cogliere le retroazioni e i feedback prodotti nello scambio di energia, materia e informazioni con l'ambiente, selezionando possibilità di azione maggiormente adattive e sviluppando una generale capacità di deuteroapprendimento. La focalizzazione sull'aspetto organizzativo diviene quindi in questo modello una chiave di volta per leggere fenomeni complessi di interazione tra fattori macrosistemici e fattori microsociali, interpretati nella loro reciproca interazione. L'apporto di questo modello analitico alla riflessione epistemologica è innegabile anche sul punto del superamento dell'oggettivismo di matrice positivista, che tende a ritenere oggetti scientifici solo i fenomeni dotati di una oggettività misurabile, lasciando in secondo piano le specifiche modalità “costruttive” di conoscenza della realtà che ogni sistema complesso (un attore sociale, una istituzione, un sistema sanitario) mettono in atto negli scambi con l'ambiente. Traccia significativa di questa impostazione è oggi rinvenibile nelle riflessioni sull'appropriatezza delle prestazioni dei sistemi sanitari e sulla clinical governance (Gardini, 2007: 276), che tendono a scardinare il rapporto biunivoco tra uno specifico bisogno di salute (indicato con una diagnosi) e l'erogazione di una prestazione ad esso corrispondente. L'ottica sistemica, tematizzando la maggiore rilevanza dei processi rispetto a i prodotti permette oggi di rendere maggiormente complessa la lettura dei bisogni di salute e di considerare l'interazione di fattori culturali, di mediazione e scambio interpersonale sulla concreta identificazione di un bisogno sanitario.
Il terzo paradigma classico che Giarelli prende in analisi è quello marxista, nel quale assume un rilievo determinante l'aspetto socioeconomico sia nella produzione delle condizioni di salute sia nella definizione delle modalità di accesso alle prestazioni sanitarie. L'impostazione marxista ha costituito una delle radici della “sociologia della salute” classica: a partire dall'opera di Frederich Engels del 1845 “La situazione
della classe operaia in Inghilterra” l'attenzione alle determinanti sociali della salute è un portato fondamentale dell'approccio sociologico allo studio dei sistemi sanitari. Portato specifico della concezione marxista è anche la critica ai sistemi sanitari come agenti dell'ideologia; la critica all'ideologia medica parte dalla constatazione dei determinanti sociali della salute e attribuisce alla prestazione dei sistemi sanitari informati dal paradigma biomedico di matrice positivista un ruolo fondamentale nella riproduzione del sistema capitalistico e nella legittimazione a livello “sovrastrutturale” dei rapporti di produzione vigenti in un determinato blocco storico. Il sistema sanitario è il vettore di un paradigma biomedico che focalizza la sua prassi sull'individuo astrattamente separato dalle sue condizioni di vita e di lavoro; tale approccio riduzionistico-individualizzante evita ogni considerazione dei fattori sociali di malattia e riproduce la condizione di isolamento assegnata al singolo lavoratore nel modello capitalista. La critica al paradigma medico come strumento di controllo e di trasmissione dell'ideologia delle classi dirigenti permane anche nelle analisi del moderno welfare state e dei sistemi sanitari delle società industriali, dove le condizioni di diseguaglianza sociale permangono e vengono riconfermate anche attraverso lo stato assistenziale. Il prodotto di tale assistenza pubblica è, secondo Vicente Navarro (Navarro, 1976) l'espropriazione dei pazienti della natura e della definizione di salute.
L'approccio marxista rimane oggi di fondamentale interesse per analizzare il cosiddetto “Health divide”, cioè la relazione tra la questione sanitaria e il tema delle disuguaglianze sociali. Tale relazione è suscettibile di un'interpretazione in due sensi: da un lato le differenze socioeconomiche come determinanti di un accesso diseguale alle prestazioni e ai servizi del sistema sanitario (sia in termini di qualità sia in termini di quantità), dall'altro le differenze nella fruizione dei servizi sanitari come determinanti di disuguaglianze sociali. Un altro contributo specifico dell'approccio marxista è venuto dal considerare gli aspetti relativi alla “reificazione” (Lukacs 1922), per come questo concetto è stato accolto dall'antropologia medica, in particolare nell'opera di Michael T. Taussig.
Taussig ha ripreso il tema della reificazione mutuandolo dalla prospettiva Lukacsiana, nella quale ogni fenomeno sociale è riconducibile alla struttura problematica della merce, in quanto essa informa di sé l'intero insieme delle relazioni sociali in una società capitalistica. La merce è dotata di una “oggettività fantasmatica” che occulta in sé la relazione sociale caratterizzata dalla specifica forma dei rapporti di produzione; questo processo conferisce oggettività e forma di cosa alle relazioni tra uomini. Tale riflessione, trasposta nell'ambito della antropologia medica, serve a Taussig per criticare l'oggettività fantasmatica degli oggetti patologici: “È proprio l'oggettività illusoria della patologia e della sua cura nella nostra società che qui mi interessa, in quanto nel negare le relazioni umane incorporate nei sintomi, nei segni e nella terapia, non solo le mistifichiamo, ma riproduciamo anche un'ideologia politica mascherata nei panni di una scienza delle “cose (apparentemente) reali”, di
oggettualità biologiche e fisiche. In questo modo la nostra oggettività, così come si manifesta nella medicina, rappresenta assiomi culturali fondamentali e articola le contraddizioni inerenti alla nostra cultura e alla nostra visione dell'oggettività”.
Sulla stessa linea teorica si pongono le acquisizioni di Antonio Gramsci, il quale nei “Quaderni dal carcere” fornisce una critica fondamentale al tema della “naturalità” sulla quale si fonda il modello biomedico: “la natura dell'uomo è l'insieme dei rapporti sociali che determina una coscienza storicamente definita, e questa coscienza indica ciò che è “naturale” o no (ed esiste così una natura umana contraddittoria perché è l'insieme dei rapporti sociali)”. Altro contributo fondamentale dell'opera di Gramsci è il concetto di egemonia, con cui si intende l'insieme delle forme di direzione morale, culturale, intellettuale che sono svolte da una classe su un'altra classe subalterna; ruolo fondamentale nelle relazioni egemoniche è rivestito dagli intellettuali, intesi da Gramsci come gruppo ampio che comprende figure tradizionali come religiosi e guaritori insieme a tecnici moderni come medici e scienziati. Attraverso l'opera degli intellettuali si possono cogliere i modi in cui una classe egemone «sia in grado di imporre ad altri gruppi, attraverso pratiche quotidiane e credenze condivise, i propri punti di vista fino alla loro interiorizzazione, creando i presupposti per un complesso sistema di controllo».
Tali acquisizioni teoriche, cifra del progresso svolto nel campo delle riflessioni marxiane a partire dalla descrizione dei determinanti sociali dello stato di salute, non trovano oggi nel campo della sociologia della salute una adeguata eco. Il campo di ricerche sul quale sembrano aver prodotto il maggiore impatto riguarda invece l'antropologia medica. Sicuramente attraverso il peso che l'opera gramsciana ha avuto per la scuola antropologica italiana (si pensi ad Ernesto De Martino e alle sue ricerche di impostazione gramsciana sulla “medicina popolare”) riflessioni e teorie sono oggi vive e operanti nella scuola di antropologia medica nazionale, in particolare quella che fa riferimento a Tulio Seppilli. Svolgeremo più avanti una più attenta analisi del tema dell'incorporazione come portato specifico che oggi l'antropologia medica può fornire per interpretare la politicità dei sistemi sanitari a fronte della limitatezza degli altri approcci teorici.
Fenomenologia e modelli integrati
Il quarto modello analitico dei sistemi sanitari preso in analisi da Giarelli è quello fenomenologico che può essere visto come parte della cosiddetta “svolta culturale” intervenuta negli ultimi decenni in tutte le scienze sociali. Con il concetto di approccio fenomenologico Giarelli fa riferimento ad un'ampia gamma di posizioni e ricerche, sviluppatesi in vari ambiti sociologici e antropologici. Etnometodologia, interazionismo simbolico, frame analysis sviluppano modelli radicalmente alternativi a quelli macrosociologici e istituzionalisti che abbiamo visto precedentemente. E. Goffman, già citato, è sicuramente il più noto tra questi autori per le sue ricerche
sull'interazione sociale nel manicomio, sulla carriera morale dei malati di mente, sul conseguente etichettamento e relativo stigma inteso radicalmente non come “caratteristica oggettiva” di una categoria di persone ma come possibilità dello sguardo e frame di una relazione interpersonale. Sulla scia di quelli pionieristici di Goffman negli anni successivi sono stati svolti innumerevoli studi sui sistemi sanitari come contesti privilegiati in cui cogliere la costruzione sociale della realtà attraverso le pratiche dotate di senso messe in atto dagli attori. Tra gli esempi più significativi W. Couchman e D. Silverman hanno applicato lo studio etnometodologico alle micropratiche che avvengono in contesti sanitari e di trattamento e assistenza ai disabili, individuando le modalità attraverso cui esse strutturano una lettura socialmente accettata di una relazione asimmetrica e potenzialmente conflittuale. Ancora assolutamente rilevante, questo campo di indagine ritrova oggi fioritura nell'ambito dell'analisi qualitativa delle strategie e dei comportamenti di operatori e utenti dentro i sistemi sanitari.
Rimandando al paragrafo sugli sviluppi dell'antropologia medica la discussione delle tensioni che si agitano all'interno dell'ampio campo “fenomenologico”, torniamo a seguire la ricognizione di Giarelli per prendere in esame l'ultimo modello di analisi dei sistemi sanitari proposto, che fa riferimento alle ricerche di Achille Ardigò e Costantino Cipolla, impegnati nel tentativo di costruire una epistemologia sociologica “integrata” e pluralista da cui esiti un modello di analisi dei sistemi sanitari duttile, non deterministico e attento ai vari livelli di osservazione. Il proponimento culturale di Ardigò è quello di fornire strumenti di analisi sociologica spendibili e comprensivi, che si sottraggano all'unilateralità “metafisica” dei modelli classici. Di conseguenza egli tenta di costruire un sistema integrato in cui trovino spazio la dimensione ecologica, la dimensione macrosociologica, la dimensione fenomenologica e la dimensione biologica. Tale sistema permette di cogliere alcuni piani di relazioni particolarmente importanti per ogni piano di ricerca: 1) relazione tra natura esterna e sistema salute, intesa come l'influenza dei fattori ambientali, anche condizionati dall'agire umano, sulle condizioni di salute; 2) relazione tra complesso sanitario e natura interna, intesa come insieme di interventi volti al ripristino dello stato di salute degli individui; 3) relazione tra sistema sociale e sistema salute, inteso non solo come sistema sanitario istituzionale, ma come complesso di relazioni politiche, economiche e culturali; 4) relazione tra sistema sanitario e soggetto sociale, inteso come ambito in cui osservare i rapporti di forza che intercorrono tra pratiche, saperi istituzionali e soggettività crescente dei “mondi della vita” degli individui, capaci di sviluppare relazioni di self-help e cura comunitaria che possono portare ad acquisire ruoli di sempre maggiore controllo e partecipazione alla definizione dei sistemi sanitari. Da tale impostazione Costantino Cipolla prende le mosse per l'elaborazione di un modello di analisi dei sistemi sanitari di tipo “correlazionale”, volto cioè a definire i diversi livelli di analisi di un sistema sanitario e le relazioni sussistenti tra di essi:
Livello micro: vi si colloca la dimensione socio-culturale dei sistemi sanitari privilegiata dai fenomenologi, intesa come sistema di interazione clinica tra soggetto malato, suo mondo vitale, professionisti e istituzioni sanitarie. Può essere analizzato come campo in cui si strutturano dei ruoli con relative attese normative e in cui si scambiano contenuti simbolici.
Livello meso: vi si colloca la dimensione organizzativa privilegiata dai cibernetici; in essa è compresa la divisione del lavoro tra professioni sanitarie e l'insieme dei vari contesti che interagiscono (clinica, territorio, domicilio); a livello meso si può anche analizzare l'interazione tra contesti specificamente sanitari e lavoro di cura non professionale fornito da reti comunitarie e self-help
Livello Macro: dimensione strutturale dei sistemi sanitari privilegiata dallo struttural- funzionalismo e dal marxismo. Light (1995) propone di articolare l'analisi a questo livello prendendo in considerazione quattro grandi attori collettivi: lo Stato (ai vari livelli di articolazione locale), il complesso sanitario-industriale (assicurazioni private, industrie farmaceutiche e di tecnologie sanitarie, ospedali, cliniche e case di cura privati, ecc.), le professioni sanitarie e i cittadini (variamente organizzati). Così interpretato questo livello può essere letto come contesto di varie possibilità di cooperazione e conflitto dalle cui condizioni di equilibrio emerge una specifica “dominanza istituzionale”.
Secondo gli autori tale articolazione permette di definire varie modalità di interazione tra i livelli e svolgere operazioni analitiche operazionalizzabili e spendibili nella ricerca empirica; la dimensione multidimensionale e pluralista inoltre rispecchia il proponimento politico e culturale di questo approccio: superare i riduzionismi mantenendo aperte le polarità tra soggetto e sistema, in vista di un approccio pratico e “riformista” ai sistemi sanitari, capace di spingere verso una “umanizzazione delle cure” e un'impostazione ampia della categoria di salute intesa come benessere bio- psico-sociale.
Approcci critici
Per concludere la nostra rassegna di strumenti teorici gettiamo uno sguardo veloce ad alcuni ulteriori contributi del modello critico di Michel Foucault e alla ricerca di Ivan Illich. I due autori, da prospettive e con metodi diversi, hanno sottoposto i fondamenti dei sistemi sanitari a critiche radicali; il portato della loro operazione intellettuale risulta essere ambivalente sul versante costruens ma imprescindibile su quello destruens. Questo è il riflesso di una particolare impostazione che accomuna i due autori: la concezione di un'attività intellettuale inscindibile da forme di lotta politica a fianco dei movimenti popolari, la cui pratica quotidiana di trasformazione è il vero campo di verifica delle tesi esposte e i cui risultati costituiscono ulteriore stimolo al rilancio della critica.
Per Foucault la prospettiva sanitaria è analizzabile soprattutto come modello di assoggettamento clinico (Foucault, 1973). Intendiamo con “assoggettamento” l'insieme di pratiche e di discorsi che “producono” una certa forma di consapevolezza su sé da parte degli individui. In questo senso assoggettamento non significa “sottomissione” come spesso si intende nel linguaggio comune. Assoggettamento significa piuttosto produzione di un certo tipo di soggetto adeguato ad un certo tipo di sistema istituzionale. Nella modernità gli istituti disciplinari che sorgono in concomitanza con l'ascesa del modo di produzione capitalistico (carcere, fabbrica, scuola, clinica, manicomio) operano sui corpi in movimento in seguito alle trasformazioni economiche irregimentandoli e definendone una nuova forma di “visibilità”. La soggettività moderna, quella dell'individuo autonomo dalle appartenenze familiari e corporative, nasce in questo periodo, in seguito alle tecniche “disciplinari”. Carceri, scuole, fabbriche, cliniche, manicomi sono il contraltare del moderno soggetto individualista, dotato di autocontrollo e capace di definire da sé i propri obiettivi, che libera la possibilità di vendere la propria forza-lavoro ricevendo un guadagno in controparte e inizia a parlare di sé come portatore di una “interiorità” personale e di una moralità libera. A questo tipo di soggetto si rivolge l'istituzione medica oggettivando su di esso la condizione di salute e malattia. Lo sguardo clinico rende questa coppia di possibilità una questione tecnico-razionale che afferisce alla condizione del singolo corpo.