2.1.4 Cioccolato
Un alimento che da sempre è stato considerato coinvolto nell’insorgenza e nell’esacerbazione dell’acne è il cioccolato.
Il cioccolato si ricava dalle fave di cacao: vengono fermentate, essiccate, tostate e macinate per ottenere la pasta di cacao, dalla quale si ottiene il cacao amaro in polvere, e il burro di cacao.
Pasta e burro di cacao vengono miscelati con zucchero, latte (nel caso del cioccolato al latte), emulsionanti e aromi per ottenere, dopo concaggio e temperaggio, il cioccolato finito. (26)
Innanzitutto l’elevato contenuto zuccherino gli conferisce un alto indice glicemico e non è quindi un alimento adatto ai pazienti acneici.
La componente zuccherina, però, non è la sola responsabile dell’effetto negativo sull’acne: anche la componente lipidica sembra essere colpevole. Gli acidi grassi che compongono i trigliceridi presenti nelle fave di cacao consistono per il 24.1-27.1% di acido palmitico, 32.9-37.6% di acido stearico, 32.7-37.6% di acido oleico e 2.3-3.7% di acido linoleico (26) ed è proprio l’acido oleico che, quando applicato a modelli animali, induce un’alterata cheratinizzazione del follicolo epiteliale che risulta nella formazione di comedoni. (27)
Inoltre è stato ipotizzato che l’esacerbazione dell’acne sia dovuta alla produzione di sebo più comedogenico, dovuto ad un aumento dei livelli dei lipidi sanguigni o per la produzione di sebo meno fluido, e perciò causerebbe l’ostruzione dei follicoli pilosebacei, ponendo le basi per la rottura del follicolo e il conseguente processo infiammatorio. (28)
Oltre ad innescare la formazione del comedone, secondo altri studi porta le cellule mononucleate del sangue umano a rilasciare più citochine proinfiammatorie, come interleuchina-1 e TNF-α, su stimolazione del P. acnes. (29), intervenendo anche nel processo infiammatorio.
Anche il cacao al 100%, sebbene non contenga zucchero, è correlato con un aumento delle lesioni. (3)
Bisogna però considerare che il cioccolato è un alimento che deve essere consumato occasionalmente in piccola quantità (30 g), come suggerito dalle linee guida (20). Se vengono rispettate frequenza e porzione difficilmente ha un ruolo primario nella patogenesi dell’acne, al massimo può causare la comparsa di qualche lesione nei giorni successivi come riportato dai diversi studi.
2.2 Processo infiammatorio
Il processo infiammatorio nell’acne è scatenato principalmente in risposta alla presenza del P.acnes che viene riconosciuto dal sistema immunitario.
Il sistema immunitario della pelle è costituito, in primis, dallo strato corneo che funge da vera e propria barriera fisica e da tutta una serie di cellule e molecole che vengono attivate in seguito a lesioni fisiche, chimiche, meccaniche e alla presenza di patogeni.
Questi elementi sono:
• Cellule della pelle: cheratinociti interfollicolari, cheratinociti follicolari, cellule di Merkel, cellule di Langerhans e sebociti;
• Fattori solubili: sistema del complemento, peptidi antimicrobici, chemochine, citochine, metalloproteasi e suoi inibitori;
• Cellule ematopoietiche: monociti/macrofagi, cellule dendritiche, cellule natural killer (NK), cellule polimorfonucleate (PMNs) o neutrofili.
I cheratinociti, i melanociti e le cellule di Langerhans presentano i PRRs (Pattern Recognition Receptors) o recettori dell’immunità innata che riconoscono i PAMP (Pathogen Associated Molecular Patterns) cioè i profili molecolari associati ai patogeni, delle molecole o porzioni di molecole caratteristiche di alcuni patogeni che non sono espresse dalle cellule dell’organismo e perciò identificate come non-self. In particolare, una famiglia di PRRs molto importante coinvolta in questo meccanismo sono i Toll Like Receptors (TLR): i TLR2 riconoscono il peptidoglicano dei batteri gram positivi, mentre i TLR4 riconoscono il lipopolisaccaride dei batteri gram negativi. Quando i TLR vengono attivati rilasciano citochine proinfiammatorie e immunomodulatorie come interleuchine (IL) e TNF-α. I geni che controllano i pathways del sistema immunitario innato risultano attivati nei pazienti acneici. In particolare, P. acnes promuove l’infiammazione attraverso i TLR portando alla produzione di TNF- α, IL-1, IL-8 e IL-12, attiva gli inflammasomi, stimola la produzione di metalloproteinasi della matrice (MMPs) e l’attività dei peptidi antimicrobici.
L’infiammazione è presente in tutte le lesioni, a partire dal microcomedone preclinico fino alle lesioni infiammatorie e permane anche nelle zone iperpigmentate e nelle cicatrici.
Le cellule dendritiche raccolgono il materiale antigenico di P. acnes e le cellule T, prodotte dal linfonodo locale, invadono la parete follicolare. Questo causa una spongiosi e l’afflusso di altri mediatori. L’aumentata pressione sul tappo duttale porta ad uno stato di ipossia che potrebbe spiegare l’eccessiva risposta infiammatoria nel dotto pilosebaceo in una lesione subclinica, inoltre il basso livello di ossigeno permette al P. acnes di moltiplicarsi nell’infrainfundibolo e stimola i cheratinociti a produrre citochine. Il rilascio di P. acnes nel derma scatena una intensa reazione locale del sistema immunitario innato: l’accumulo di neutrofili e linfociti nell’epitelio follicolare contribuiscono alla rottura della parete follicolare. La citochina maggiormente espressa è l’interleuchina 1 (IL-1). IL-1 stimola una cascata infiammatoria, attiva le cellule endoteliali locali, è responsabile dell’infiammazione del sistema vascolare attorno al follicolo ed è un iniziatore dell’ipercheratinizzazione in quanto l’attivazione dei cheratinociti danneggiati porta a ipeproliferazione e induce la migrazione dei fibroblasti. (30)
Altri segnalatori della risposta immunitaria innata, oltre a citochine e inflammasoni, sono gli eicosanoidi. Gli eicosanoidi sono lipidi derivati dagli acidi grassi polinsaturi (PUFAs) che regolano processi infiammatori di numerose patologie.
Gli eicosanoidi derivano dall’ossidazione dell’acido arachidonico (AA, C20:4n-6), dell’acido eicosapentaenoico (EPA, C20:5n-3) e dell’acido docosaesaenoico (DHA, C22:6n-3) grazie all’azione degli enzimi ciclossigenasi (COX-1 e COX-2), lipossigenasi (5- LOX e 15-LOX) e epossigenasi (citocromo p450 o CYP).
Gli eicosanoidi prodotti dalle COX sono definiti prostanoidi e controllano un ampio spettro di processi, mentre il pathway che riguarda le 5-LOX porta alla formazione di leucotrieni implicati soprattutto nella broncocostrizione e nel richiamo di leucociti al sito di interesse.
L’acido arachidonico si concentra a livello dei fosfolipidi di membrana in forma esterificata. Perchè venga utilizzato come precursore per la formazione di eicosanoidi deve essere liberato e questo avviene grazie agli enzimi appartenenti alla classe delle fosfolipasi A2 (PLA2). PLA2 agiscono in condizioni fisiologiche e in seguito all’attivazione della risposta infiammatoria cellulare. Tre membri della superfamiglia delle PLA2 sono implicati maggiormente nella produzione cellulare di eicosanoidi: PLA2 citosolico calcio- dipendente (cPLA2), PLA2 citosolico calcio-indipendente (iPLA2) e PLA2 secretorie (sPLA2).
iPLA2 è quello coinvolto nella maggior parte delle funzioni cellulari giornaliere e nel mantenimento dell’omeostasi delle membrane.
cPLA2, invece, viene attivato dai TLR e in risposta all’aumento di Ca2+ intracellulare,
trasloca dal citoplasma alle membrane nucleari e del reticolo endoplasmatico, dove idrolizza i fosfolipidi in posizione 2 permettendo il rilascio di acido arachidonico per la sintesi di eicosanoidi pro-infiammatori o di EPA e DHA per la sintesi resolvine anti- infiammatorie.
sPLA2 è un enzima inducibile che aumenta la funzione di cPLA2 per controllare l’entità e la durata dei livelli elevati di acidi grassi liberi, acido arachidonico compreso. (31)
Ci sono alcuni nutrienti che diminuiscono la sintesi di molecole pro-infiammatorie e contribuiscono a mantenere sotto controllo il processo infiammatorio delle lesioni acneiche. In particolare, ci sono delle evidenze scientifiche che riguardano alcune vitamine, minerali e acidi grassi omega-3.
Inoltre, anche il microbiota contribuisce al benessere dell’organismo e una disbiosi può portare ad aggravare le lesioni acneiche.
2.2.1 Vitamine
Le vitamine sono definite, insieme ai minerali, micronutrienti: sono indispensabili per mantenere l’omeostasi dell’organismo, tuttavia la quantità richiesta è nell’ordine dei microgrammi/milligrammi. Sono delle molecole organiche caratterizzate da un basso peso molecolare, strutturalmente tutte diverse fra loro.
Vengono suddivise in vitamine idrosolubili e vitamine liposolubili: la differenza principale è che quelle idrosolubili non vengono accumulate e devono essere assunte quotidianamente con l’alimentazione, quelle liposolubili vengono stoccate nel fegato e nel tessuto adiposo che fungono da riserva.
Quelle idrosolubili comprendono le vitamine del gruppo B e la vitamina C, importanti perchè sono cofattori di enzimi necessari per il metabolismo di carboidrati, proteine e lipidi, e perchè regolano la funzionalità cerebrale e la sintesi di neurotrasmettitori.
Le vitamine liposolubili sono le vitamine A, D, E, K che sono essenziali per differenziamento e accrescimento cellulare e la visione notturna, per l’omeostasi ossea, per l’azione antiossidante e per la coagulazione, rispettivamente.
Nelle tabelle 6, 7 e 8 sono indicati il livello massimo tollerabile di assunzione, il fabbisogno medio, l’assunzione raccomandata per la popolazione e l’assunzione adeguata di tutte le vitamine.