Teorie sulla rappresentazione di malattia e salute

È ormai unanimamente condiviso che la percezione sia un fenomeno attivo e costruttivo che l’individuo mette in atto in continuazione. La percezione è stata descritta in termini di elaborazioni cicliche in cui il soggetto seleziona dall’ambiente informazioni sulla base di aspettative interne che dirigono i meccanismi sensoriali alla ricerca di specifici tipi di informazioni; se la ricerca porta a informazioni che si discostano dalle aspettative, queste saranno modificate oppure le informazioni verranno in un certo senso ignorate . Si verifica quindi un’interazione costante tra ambiente e memoria fino a quando si ottiene una percezione soddisfacente (Solano, 2001).

Anche per quanto riguarda le informazioni relative alla condizione di malattia si attua un meccanismo di costruzione percettiva che determina l’interpretazione che il paziente attribuisce alla malattia, e quindi la rappresentazione di malattia con le conseguenti competenze e strategie messe in atto per affrontarla.

Diverse correnti di ricerca hanno cercato di delineare come il processo di costruzione attiva di conoscenza della realtà, attraverso la percezione, l’interpretazione e la formazione di rappresentazioni cognitive e affettive, determini gli atteggiamenti nei confronti della malattia e i comportamenti che ne conseguono.

Il modello delle credenze sulla salute. Il modello delle credenze sulla salute, o Health Belief Model (HBM) - proposto inizialmente da Rosenstock e poi modificato da Becker e Maiman - è stato sviluppato nel tentativo di comprendere perché le persone non si sottoponevano ai test per la diagnosi precoce di malattie, e per spiegare e prevedere l’adesione alle raccomandazioni di medicina preventiva (ad esempio, vaccinazioni, partecipazione a screening per la diagnosi di tumori, ecc) (Becker & Maiman, 1975). Secondo questo modello, la probabilità che una persona adotti comportamenti volti al mantenimento e alla promozione della salute è il risultato di una valutazione congiunta del grado di minaccia associato ad una malattia, nonché dei costi e benefici dell’azione preventiva.

La percezione della minaccia di malattia è influenzata dalla misura in cui il soggetto si sente personalmente vulnerabile o a rischio nei confronti di una data malattia (percezione di vulnerabilità) e dalle credenze circa la gravità delle conseguenze associate alla malattia stessa (percezione di gravità). Per esempio, un fumatore non più giovane, in soprappeso e iperteso può sapere di correre forti rischi di disturbi cardiovascolari (percezione di vulnerabilità) che potrebbero condurlo perfino alla morte (percezione di gravità). Data una certa minaccia alla salute, la probabilità di adottare un particolare comportamento preventivo dipenderà anche da quanto l’individuo ritiene che i benefici dell’azione (ad esempio riduzione del rischio) siano superiori ai costi (di tipo fisico, psicologico, finanziario) e dal grado di accessibilità alle attività preventive. Così, l’eventualità che il fumatore in soprappeso decida di smettere di fumare, di iniziare una dieta o di fare ginnastica dipenderà dalla sua valutazione dell’eventualità che i benefici di tali comportamenti per la sua salute superino i costi (ad esempio lo sforzo di fare ginnastica).

Teoria della motivazione a proteggersi. Nella sua formulazione originaria, la Protection Motivation Theory era destinata ad analizzare gli effetti dei messaggi persuasivi - in particolare quelli volti ad incutere paura - sull’adozione di comportamenti protettivi (Rogers, 1983).

In questa sua versione iniziale, la teoria afferma che la motivazione a proteggersi da una malattia è il prodotto di:

- percezione della gravità della minaccia; - percezione della vulnerabilità personale;

- efficacia della risposta di coping nel ridurre la minaccia.

La versione modificata della teoria include anche la credenza nella propria capacità di far fronte alla situazione (coping response); inoltre, sottolinea che la motivazione ad eseguire la risposta di coping sia negativamente influenzata dai costi di tale risposta e dai potenziali benefici delle risposte disadattive.

Le assunzioni alla base del modello sono che la motivazione di un individuo a proteggersi da una malattia è massima quando: a) la minaccia per la salute è grave; b) l’individuo si sente vulnerabile; c) la risposta adattiva è giudicata efficace nell’allontanare la minaccia; d) l’individuo nutre fiducia nelle proprie capacità di riuscire a realizzare la risposta adattiva; e) le ricompense derivanti dal comportamento disadattivo sono limitate; f) i costi associati alla risposta adattiva sono bassi.

La teoria del comportamento pianificato. Fra i modelli psicologici più generali del comportamento applicati anche al tema della salute, un ruolo di primo piano è svolto dalla teoria del comportamento pianificato (Planned Behaviour Theory – PBT), che nella prima versione era stata definita teoria dell’azione ragionata (Fishbein & Ajzen, 1975).

La premessa centrale della PBT è che le decisioni riguardo ai comportamenti da adottare si fondino su una valutazione ragionata delle informazioni disponibili. Rispetto ai modelli precedenti, questa teoria introduce un ulteriore elemento di mediazione tra le credenze/atteggiamenti e il comportamento effettivo, e cioè l’intenzione di mettere in atto il comportamento. A sua volta, l’intenzione è il prodotto degli atteggiamenti nei confronti del comportamento e delle norme soggettive.

Entrambi questi fattori includono credenze valutative, contenenti elementi di aspettativa e di valore. Gli atteggiamenti sono influenzati dalle credenze delle persone riguardo alle conseguenze del comportamento in questione e dalla valutazione della rilevanza di tali conseguenze. Le norme soggettive includono invece le credenze dell’individuo circa ciò che le altre persone si aspettano da lui, unite alla motivazione a comportarsi secondo tali aspettative.

Per fare un esempio, l’intenzione di smettere di fumare dipenderà dagli atteggiamenti delle persone nei confronti di tale azione, i quali a loro volta sono influenzati dalle credenze delle sue conseguenze (ad esempio «Se smetto di fumare, diminuirà la probabilità che mi ammali di cancro ai polmoni») e dalla valutazione dei risultati dell’azione (ad esempio «Godere di buona salute è desiderabile»). Affinché la percezione delle conseguenze dell’azione influenzi le intenzioni, occorre che i soggetti credano che le conseguenze negative del fumo li riguardino direttamente. Inoltre, all’intenzione di smettere di fumare contribuiscono le norme soggettive intese come prodotto delle credenze normative (ad esempio «La mia famiglia o i miei amici pensano che dovrei smettere di fumare») e dalla motivazione a conformarsi (ad esempio «Voglio fare ciò che i miei famigliari o i miei amici si aspettano da me»).

Questo modello si è rivelato utile per prevedere una notevole varietà di attività non salutari, in primis, il tabagismo; in particolare, dalle ricerche è emerso che gli atteggiamenti influenzano significativamente e in misura superiore alle norme soggettive il comportamento.

Una revisione ulteriore della PBT, ha sottolineato il ruolo della percezione del controllo sul comportamento, che fa riferimento alle credenze della persona

circa il grado di facilità/difficoltà delle azioni da adottare (Ajzen, 1991). La percezione di controllo presenta analogie con il costrutto di self-efficacy di Bandura (Bandura, Adams, Hardy, & Howells, 1980). I fattori che influenzano la percezione di controllo possono essere interni all’individuo (per esempio informazioni, abilità) o esterni (per esempio opportunità, dipendenza da altri). La teoria è risultata utile per prevedere l’adozione di comportamenti in ambito sanitario come fumare, bere, usare contraccettivi, dimagrire (Ajzen, 1991; Conner & Sparks, 1996).

I modelli processuali del cambiamento dei comportamenti. Un elemento comune a tutte le teorie prima discusse consiste nel non tenere conto della dimensione temporale né dell’aspetto processuale dell’azione che un soggetto deve compiere. Si tratta quindi di modelli statici.

Al contrario, le teorie degli stadi o processuali (stage theories) cercano di fornire un quadro più dinamico del processo attraverso cui le persone decidono di agire, assumendo che tale processo implichi il passaggio attraverso una serie di fasi temporalmente e qualitativamente distinte.

Sono diversi i modelli processuali che hanno ricevuto una certa attenzione nella spiegazione dei comportamenti di salute. Uno dei più noti è il modello transteorico di Di Clemente e Prochaska, che si focalizza sul processo, suddiviso in cinque fasi, mediante il quale una persona decide di agire: in ogni stadio è descritto il comportamento adottato in passato dalla persona e i piani di azione futuri, sottolineando che la capacità di modificare il comportamento è funzione dello stadio raggiunto (Di Clemente & Prochaska, 1982).

Nella prima fase, chiamata precontemplativa, i soggetti non sono consapevoli o interessati alle conseguenze del proprio comportamento nocivo e quindi non esprimono alcuna intenzione di cambiare nell’immediato futuro. Le persone che dichiarano di aver pensato di cambiare il comportamento ma senza assumersi ancora impegni precisi verso una modifica, si trovano nella fase contemplativa. Ad esempio, i fumatori in questa fase sono consapevoli che esiste un problema, valutano l’ipotesi di interrompere il consumo, tuttavia non riescono ad impegnarsi attivamente in questa direzione. Considerano i benefici del consumo più rilevanti degli svantaggi, pur provando sentimenti conflittuali rispetto alla propria condotta.

La fase di preparazione indica invece l’intenzione di agire nel futuro prossimo e la presenza di tentativi di cambiare il proprio comportamento. La fase dell’azione è caratterizzata da processi di liberazione e di rivalutazione di sé, attraverso i quali il soggetto si convince di essere capace di cambiare e si impegna nel modificare il proprio comportamento per un certo periodo. Quando l’azione si mantiene per un periodo sufficientemente lungo, si dice che la persona ha raggiunto lo stadio del mantenimento. Gli ex fumatori infatti mantengono il loro impegno a liberarsi dalla nicotina, continuando ad autocontrollarsi e a vigilare per evitare possibili ricadute. Aspetti importanti nel mantenere l’astensione sono la gestione di una nuova identità di “non fumatore”, l’adesione ad un nuovo stile di vita, i commenti positivi e il sostegno sociale e costante di altre persone (Ravenna, 1997). La progressione da uno stadio all’altro raramente è lineare, in quanto la maggior parte dei soggetti sperimenta alcuni fallimenti, ritornando così a fasi precedenti. Si ha pertanto un processo circolare in cui gli insuccessi stimolano l’apprendimento di nuove strategie e di tentativi più strutturati.

Questo modello, inizialmente sviluppato in relazione al comportamento di dipendenza da sostanze, è stato poi ampiamente applicato all’analisi del processo di cambiamento in numerosi ambiti, quali ad esempio il trattamento dei disturbi

alcol-correlati, la disassuefazione dal fumo, la riabilitazione e il controllo del peso.