dei costi dei farmaci (una volta non più coperti da brevetti) a garanzia di una maggiore sostenibilità del sistema; dall’altro il principio di continuità terapeutica per i pazienti già in trattamento, laddove lo specialista di riferimento ritenga
necessario mantenere il trattamento con il farmaco
“originator”.
In generale i dati Osmed riferiti al 2019 riportano che i farmaci a brevetto scaduto hanno costituito il 67,3% della spesa e l'83,7% dei consumi in regime di assistenza convenzionata. I farmaci equivalenti hanno rappresentato il 20,3% della spesa e il 30,6% dei consumi, confermando il trend di crescita già evidenziato nel 2018.
Per quanto riguarda i farmaci biosimilari impiegati nella SM la questione rimane del tutto aperta, perché nei prossimi anni alcuni farmaci della SM vedranno scadere il loro brevetto e pertanto si profila la possibilità che nuovi biosimilari possano fare ingresso nel panorama terapeutico della SM.
La pandemia non ha spostato l’attenzione dell'Associazione da tale questione, che ritiene estremamente attuale soprattutto perché si inserisce in altre problematiche quali la gestione della spesa farmaceutica e la continuità
terapeutica.
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Che cosa è un medicinale biosimilare?
Un medicinale biosimilare è un medicinale altamente simile a un altro medicinale biologico già commercializzato nell’UE (il cosiddetto “medicinale di riferimento”). Le aziende possono commercializzare medicinali biosimilari autorizzati una volta concluso il periodo di protezione commerciale del medicinale di riferimento (dopo 10 anni). A causa della variabilità naturale della fonte biologica e dell’unicità del processo produttivo utilizzato da ciascun produttore è possibile che vi siano lievi differenze tra il medicinale
biosimilare e il medicinale di riferimento.
Durante la produzione sono sempre applicati controlli rigorosi per garantire che queste minime differenze non compromettano il meccanismo d’azione del medicinale o la sua sicurezza. Pertanto, queste differenze non sono clinicamente significative in termini di sicurezza o efficacia. Un medicinale biosimilare non è considerato il medicinale generico di un medicinale biologico, principalmente perché la variabilità naturale e il più complesso processo di produzione dei medicinali biologici non consentono di replicare in maniera esatta la microeterogeneità molecolare. Di
conseguenza, per l’approvazione regolatoria dei medicinali biosimilari è necessario un maggior numero di studi rispetto ai medicinali generici, al fine di garantire che differenze minime non compromettano la sicurezza o l’efficacia.
https://www.ema.europa.eu/en/documents/leaflet/biosim ilars-eu-information-guide-healthcare-professionals_it.pdf
spesa più elevata rispetto all’anno precedente con un +3,2% è stato il fingolimod, con 2,35 euro pro capite, seguito dal dimetilfumarato (2,22 euro;
+14%) e dal natalizumab (1,54 euro; +3,9%), mentre la spesa per gli interferoni si riduce del 12,5% e, tra questi, l’interferone beta 1a (-14,4%) e il peginterferone beta-1 (-4,6%).
Da notare anche il decremento di spesa (-38,4%) del glatiramer acetato, farmaco con brevetto scaduto e per il quale esiste un biosimilare.
Da segnalare anche che tra i 30 principi attivi appartenenti alla categoria dei “farmaci neoplastici e immunomodulatori” con maggiore variazione di spesa nel 2019 troviamo l’ocrelizumab, approvato nel 2018. Esaminando invece i dati sul consumo dei farmaci, si può notare dalla distribuzione regionale che questi confermano in qualche modo i dati epidemiologici sulla prevalenza della SM nelle regioni italiane: si rileva infatti che in Sardegna c’è il maggior utilizzo di farmaci per la SM. Nel dettaglio nel 2019 ogni 1.000 abitanti ab die sono state prescritte 4,8 DDD; il costo medio per giornata di terapia va da un minimo di 8,3 euro della PA di Trento ai 15,8 euro del Molise (tab. 14).
Rapporto OsMED
Il Rapporto Nazionale sull’Uso dei Farmaci in Italia fornisce, dal 2001, una descrizione analitica ed esaustiva dell’assistenza farmaceutica nel nostro Paese. La pubblicazione costituisce un’opportunità importante di confronto e di valutazione delle politiche farmaceutiche implementate e nel contempo uno strumento per l’identificazione dei futuri ambiti di intervento. Per la prima volta il rapporto OsMED per l’anno 2019 ha dedicato un intero capitolo ai farmaci per la SM, andando ad analizzare quelli che sono i dati più interessanti.
In particolare negli ultimi sei anni la prescrizione di farmaci per la sclerosi multipla è aumentata a livello quantitativo, passando da 2,2 Defined Daily Dose (DDD) nel 2014 a 2,7 DDD nel 2019 (+26%);
questo andamento è stato determinato
principalmente dall’uso degli immunosoppressori e, tra questi, del metotrexato che da solo rappresenta oltre la metà del consumo dell’intera categoria (da 0,8 DDD nel 2014 a 1,3 DDD nel 2019). Mentre negli ultimi tre anni il costo medio per giornata di terapia è rimasto abbastanza stabile, attestandosi nel 2019 a 11,3 euro. Per quanto riguarda i singoli trattamenti per la SM, la molecola che ha avuto la
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Sottogruppi e sostanze Spesa
pro capite Δ%
19-18 DDD/1000
ab die Δ%
19-18
Costo Medio DDD
19-18Δ%
Immunosoppressori 2,98 11,4 1,9 4,2 4,36 6,9
Anticorpi monoclonali 2,54 38,4 0,1 63,0 57,75 -15,1
Fingolimod 2,35 3,2 0,1 3,2 54,80 0,0
Interferoni 1,91 -12,5 0,4 -9,2 12,31 -3,7
Teriflunomide 0,81 15,2 0,1 15,8 27,18 -0,5
Glatiramer 0,58 -38,4 0,1 1,2 15,97 -39,2
Farmaci per la sclerosi multipla 11,17 5,2 2,7 3,6 11,27 1,5
Fingolimod 2,35 3,2 0,1 3,2 54,80 0,0
Dimetilfumarato 2,22 14,0 0,2 15,2 33,13 -1,1
Natalizumab 1,54 3,9 0,1 3,8 56,94 0,1
Interferone beta 1a 1,42 -14,4 0,4 -9,5 10,61 -5,5
Ocrelizumab 0,84 >100 0,0 >100 49,80 -2,4
Teriflunomide 0,81 15,2 0,1 15,8 27,18 -0,5
Metotrexato 0,66 6,0 1,3 5,0 1,34 0,9
Glatiramer 0,58 -38,4 0,1 1,2 15,97 -39,2
Peginterferone beta-1 0,40 -4,6 0,0 -4,7 29,77 0,1
Alemtuzumab 0,16 -49,1 0,0 -47,3 >100 -3,4
Tab. 14 - Farmaci per la sclerosi multipla, prescrizione per categoria terapeutica e per sostanza nel 2019
Una ristretta indagine condotta da AISM nel 2020 ha comunque evidenziato come sull’argomento rimanga ancora molto lavoro da fare: la conoscenza della farmacovigilanza è scarsa anche tra le persone con SM. Circa il 60% degli intervistati ha dichiarato di avere “poca o nessuna conoscenza” sulla
farmacovigilanza e addirittura il 49% dichiara di non aver mai ricevuto informazioni in merito. Circa il 70% di coloro che hanno risposto all’indagine ha sperimentato però almeno una volta effetti indesiderati, nella maggior parte dei casi
segnalandoli al medico specialista; il 15% circa non li ha mai segnalati, perché si trattava di effetti definiti comuni nel foglietto illustrativo, oppure di sintomi facilmente gestibili dalla persona stessa senza che fosse necessario richiedere una consulenza medica.
La percentuale di persone a conoscenza della possibilità di segnalare effetti indesiderati dal farmaco direttamente sul sito AIFA era bassa Quote di mercato e valore nei farmaci per la SM:
i dati 2019-2020 (IQVIA)
Confrontando i dati del 2018 pubblicati sul
Barometro della SM 2019 con i dati riferiti alle due annate 2019 e 2020, forniti da IQVIA, si evidenzia un tendenza alla flessione dei farmaci di prima linea iniettivi, mentre le terapie orali di prima linea mantengono una tendenza alla crescita in termini di unità vendute. Per quanto riguarda i farmaci di seconda linea, si osserva un trend in crescita per quasi tutti i farmaci, tranne per alemtuzumab. Infatti per questo trattamento si osserva una flessione più marcata nel 2020, che potrebbe essere in qualche modo correlata alla decisione del Comitato per la Sicurezza dei medicinali dell’EMA (PRAC) che, a fine ottobre 2019, ha raccomandato restrizioni all’uso di Lemtrada (alemtuzumab) per il trattamento di
pazienti con sclerosi multipla recidivante remittente.
I dati OSMED forniranno evidenza delle variabilità regionali in merito ai consumi farmaceutici (fig. 29).
(12,7%) e il restante 87,3% ha dichiarato di non aver mai ricevuto informazioni sulla possibilità di
segnalazione. Oltre a mettere in luce la scarsa conoscenza dei meccanismi di segnalazione degli effetti indesiderati da parte delle persone con SM, l’indagine ha evidenziato che il 68% dei partecipanti vorrebbe ricevere informazioni sulla farmacovigilanza da parte dell’associazione pazienti di riferimento, attraverso materiali di vario tipo. Questi risultati rafforzano ulteriormente la volontà di AISM di supportare e facilitare il coinvolgimento delle persone con SM in questo processo, promuovendo attività per diffondere consapevolezza e mettendo in atto quelli che sono due diritti imprescindibili della Carta dei Diritti di AISM e cioè il diritto alla salute, e il diritto alla partecipazione attiva.
Farmacovigilanza
La sicurezza dei farmaci è un tema fondamentale per chi è colpito da malattie croniche e, come nel caso delle persone con SM, deve assumere farmaci con regolarità per salvaguardare la propria qualità di vita.
È un tema sul quale, grazie anche al mondo delle associazioni dei pazienti, si è assistito negli ultimi anni a una crescente attenzione da parte delle Istituzioni nazionali e sovranazionali. Negli ultimi anni sia l’Agenzia Europea del Farmaco che l’AIFA hanno reso disponibile a tutti i cittadini un sito web che raccoglie le segnalazioni di sospetti effetti indesiderati. La segnalazione degli effetti indesiderati viene abitualmente effettuata dagli operatori sanitari: la possibilità che ora anche le persone possano farlo direttamente rappresenta un importante progresso in termini di partecipazione e di consapevolezza dei pazienti.
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Fig. 29 - Dettaglio del mercato della SM in unità equivalenti (per 1.000)
2019 2020
AUBAGIO AVONEX BETAFERON COPAXONE COPEMYL EXTAVIA GILENYA LEMTRADA OCREVUS PLEGRIDY REBIF TECFIDERA TYSABRI
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Trattamenti sintomatici
La sclerosi multipla produce sintomi diversi per gravità e sede colpita, sintomi che possono presentarsi singolarmente o in associazione, portando alla comparsa di quadri clinici anche complessi, con impatti estremamente variabili sulle attività svolte dalla persona e sulla qualità di vita.
Molti di questi sintomi vengono gestiti attraverso l’utilizzo di trattamenti farmacologici sintomatici, cui possono venire affiancati altri trattamenti non farmacologici (riabilitazione, terapie psicologiche, ecc). Nella maggior parte dei casi i sintomatici – alcuni dei quali sono elencati nella tabella 15 (a pagina successiva) con elenco dei principi attivi impiegati - non solo trovano un utilizzo
giornaliero, ma prevedono tempi di assunzione lunghi, in alcuni casi anche cronici, facendo così aumentare in maniera importante il carico economico.
Inoltre, soprattutto per le persone con SM nelle fasi avanzate della malattia i trattamenti sintomatici rappresentano l’unica modalità di gestire la malattia.
Spesso le persone si trovano a dover gestire più sintomi in contemporanea, dovendo così assumere nell’arco della loro giornata diversi farmaci, con il risultato di vedere aumentata la spesa complessiva giornaliera. Va infine considerato l’utilizzo
concomitante di farmaci per altre patologie croniche, che possono presentarsi in comorbidità con la SM, come per esempio ipertensione arteriosa, problemi cardiovascolari, ecc.
La spesa per i farmaci sintomatici è uno dei problemi più gravi che le persone con SM e le loro famiglie si trovano ad affrontare, e un fattore di iniquità nell’accesso alle cure. Secondo l’indagine AISM-CENSIS 2017 il 58% del campione dichiara di avere ottenuto prescrizione o somministrazione di farmaci sintomatici - il 30% nell’ultimo anno -, e un terzo di queste persone deve pagarli di tasca propria. Questo incide in misura rilevante sul budget familiare nel 31% dei casi. La quota delle persone con sclerosi multipla che non riceve gratuitamente i farmaci sintomatici di cui fa uso, pari al 38%, sale al 43% nel caso di persone con disabilità pari o superiore a 7 EDSS (Expanded Disability Status Scale, Scala di Invalidità Espansa):
per il 41% di loro il costo dei farmaci sintomatici ha un grosso impatto sul budget familiare.
Il costo medio a carico delle persone con SM che utilizzano farmaci sintomatici, come già riportato nel Barometro 2017, varia da un minimo di 1.325
euro per anno sino ad arrivare a 6.500 euro annui.
Questo succede perché, ancora oggi, non tutti i farmaci utilizzati per il trattamento dei sintomi collegati alla SM sono rimborsati dal SSN (fascia A), con la conseguenza che, in assenza di una
revisione del prontuario e di delibere extra LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) su scala regionale, molte persone con SM e loro familiari si trovano a dover affrontare la spesa di tasca propria, anche per i farmaci di maggior costo, a volte cercandone la disponibilità attraverso forniture dall’estero.
Nel 2019 AIFA ha deliberato una modifica e aggiornamento della Nota 87 con l’inserimento di due farmaci, la solifenacina e la tolterodina per il trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza, facendo chiaro riferimento ad alcune patologie compresa la SM, quindi venendo incontro a una piccola parte delle esigenze delle persone con SM.
Questo dimostra come le note AIFA possano costituire uno strumento per garantire
l’accessibilità ad alcuni farmaci per le persone con SM. AISM, tra le varie attività condotte in questi 5 anni, per veder riconosciuta la gratuità di alcuni farmaci sintomatici, ha svolto periodici incontri con AIFA, inviato report periodici e dossier contenenti specifiche istanze e ha anche richiesto
l’inserimento di alcuni farmaci sintomatici
all’interno dei LEA, per poterli rendere gratuiti per le persone con SM.
L’accesso ai farmaci sintomatici costituisce un aspetto cruciale per un adeguato livello di vita delle persone con SM: alcuni disturbi, come ad esempio i disturbi sfinterici e la fatica, incidono molto
negativamente sulla qualità di vita delle persone, ostacolando lo svolgimento di attività lavorative, e addirittura le relazioni sociali. Questi disturbi
possono essere gestiti con farmaci sintomatici, ma il loro costo ne limita l’accesso a chi non può pagarli, introducendo un elemento di grave iniquità non solo nell’accesso alle cure, ma soprattutto alla partecipazione sociale che possono facilitare.
L'Associazione sta portando avanti l’obiettivo contenuto al punto 3 dell’Agenda della SM, e cioè ottenere la rimborsabilità del costo, da parte del SSN, dei farmaci sintomatici inclusi nel piano personalizzato di cura, e continuerà a farlo per garantire un accesso equo a tutte le persone con SM, per consentire loro di poter gestire al meglio la propria condizione di malattia, a prescindere dalla capacità economica (tab. 15 a pagina successiva).
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Sintomo Principio attivo farmaco Classi AIFA Note
Disturbi umore
Fatica
Alprazolam C
Diazepam C
Lorazepam C
Citalopram A
Amantadina C
Modafinil C
Fluoxetina A
Fampridina C
Fluoxetina A
Paroxetina A
Sertralina A
Duloxetina A
Bupropione A
Dolore neuropatico/disturbi sensibilità
Carbamazepina A
Nota 4
Gabapentin A
Amitriptilina A
Nota 4
Pregabalin A e C
Clonazepam A
Nota 75 Disfunzioni erettili
Sildenafil A e C
Nota 75
Tadalafil A e C
Nota 75
Avanafil A e C
Nota 75
Alprostadil A e C
Nota 75
Vardenafil A e C
Disturbi intestinali
Bisacodil C
Idrossido di Magnesio C
Glicerina C
Lattulosio A
Tremore posturale
Clonazepam A
Gabapentin A
Primidone A
Diazepam A
Semi di psillio C
Fenitoina A
Nota 4
Duloxetina A
Lamotrigina A
Nota 87
Disturbi urinari
Tolterodina A e C
Nota 87
Oxibutinina A e C
Cloruro di trospio C
Nota 87
Solifenacina A e C
Terazosina A
Mirabegron C
Alfuzosina A
Spasticità
Baclofene A e C
Tizanidina C
Diazepam C
Clonazepam A
Eperisone cloridrato C
THC e CBD H
Disturbi parossistici
Carbamazepina A
Gabapentin A
Topiramato A
Clonazepam A
Fenitoina A
Lamotrigina A
Tossina botulinica H
Tossina botulinica H
Topiramato A
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Cannabinoidi
Nel lontano 2013 veniva autorizzato il Sativex®, preparato a base di Δ9-tetraidrocannabinolo (THC) e cannabidiolo (CBD), per il trattamento sintomatico della spasticità muscolare nella SM. Si tratta di un farmaco che ha rappresentato un importante passo avanti nella gestione di questo disturbo: tra il 2013 e il 2020, circa 9.500 pazienti sono stati avviati al trattamento, e più o meno nello stesso periodo oltre la metà, circa 5.900, hanno abbandonato la terapia. Il tasso di abbandono rimane alto anche considerando un intervallo temporale più ridotto: tra il 2019 e il 2020, infatti, per 790 pazienti avviati al trattamento 365 lo hanno abbandonato. Le storie e le segnalazioni giunte al Numero Verde AISM suggeriscono che molti pazienti interrompano la terapia poiché spesso abbandonati a se stessi a dover seguire un percorso il più delle volte tortuoso, nel quale anche il raggiungimento del punto di distribuzione è problematico. Il Sativex® non è utilizzabile per altri sintomi della SM, per i quali possono essere impiegati altri
cannabinoidi, come il Bedrocan, il Bediol, la FM1 e FM2 (entrambe prodotte presso lo Stabilimento militare di Firenze),che hanno dimostrato nel corso di vari studi di avere grandi potenzialità
farmacologiche e di essere efficaci nel trattamento di alcuni disturbi come quelli urinari o il dolore neuropatico.
Nel 2015 il decreto ministeriale in materia di cannabinoidi ha autorizzato e regolamentato l’utilizzo di farmaci a base di cannabis per alcune specifiche patologie, provvedendo a definire le indicazioni circa la produzione e l’impiego medico, mentre la rimborsabilità e l’eventuale allargamento ad altre patologie è stato delegato alle singole Regioni. Le Regioni - con tempistiche e provvedimenti diversi - hanno cercato di regolamentare l’erogazione gratuita dei medicinali a base di cannabis, ma lo hanno fatto in maniera disomogenea. Nonostante attualmente tutte le Regioni italiane abbiano emesso provvedimenti in materia di utilizzo e dispensazione dei cannabinoidi, lo hanno fatto in maniera scomposta, con provvedimenti di vario tipo, disposizioni operative, delibere o proposte di legge ancora in fase di esame, e la situazione che si presenta oggi è ancora disomogenea, con le relative difficoltà che ciò comporta, come ritardi nelle forniture e nella distribuzione diretta alle persone. In questi anni, attraverso vari livelli di interlocuzione, AISM ha portato l’attenzione sull'importanza di arrivare ad avere uniformità sul territorio nazionale in termini di prescrizione, erogazione e dispensazione dei prodotti cannabinoidi per uso terapeutico sia nell’area ospedaliera che nell’area della cura domiciliare, oltre a sostenere altre attività come la necessità di promuovere un’informazione adeguata verso la popolazione, una specifica formazione delle figure del Servizio Sanitario Nazionale e la ricerca scientifica sulla cannabis terapeutica, la necessità di definire protocolli di somministrazione, l’esigenza di definire anche sotto il profilo giuridico gli effetti
dell’assunzione di tali prodotti rispetto alla guida di autoveicoli e l’esercizio di attività lavorative.
Durante la pandemia, inoltre, le difficoltà di approvvigionamento si sono ancora una volta ripresentate e le persone hanno segnalato difficoltà di accesso e ritardi nella distribuzione dei cannabinoidi, con anche interruzioni obbligatorie del loro trattamento. Inoltre, non essendo prevista la possibilità di utilizzare per i prodotti galenici e per gli stupefacenti la ricetta “dematerializzata”, questa condizione, anche se
preesistente alla pandemia, è diventata ancora più urgente e solo recentemente, durante la seduta del Governo dell’11 marzo 2021 che ha portato all'approvazione alla legge di conversione del cosiddetto DL Covid (C. 2921), tra gli ordini del giorno si è presentata la possibilità di aprire all’utilizzo della ricetta dematerializzata per i medicinali a base di cannabis, che vengono prescritti ai pazienti affetti da patologie quali la sclerosi multipla e le patologie neurologiche. I cannabinoidi possono essere assimilabili in qualche modo ai trattamenti sintomatici e pertanto garantire un accesso ai trattamenti in maniera uniforme e senza disparità su tutto il territorio nazionale rientra fra le priorità dell’Agenda della SM.