L'isterectomia totale extrafasciale con la ovaro-salpingectomia bilaterale per via laparotomica è la procedura standard di trattamento chirurgico per il carcinoma dell'endometrio. Sono possibili anche approcci vaginali, laparoscopici o con robot.117
Come per altre malattie ginecologiche intraddominali, la completa stadiazione chirurgica include la biopsia di tutte le aree in cui si sospetta la metastasi; la maggior parte dei chirurghi registrano i risultati della citologia peritoneale, ma questi non fanno parte della stadiazione FIGO 2009.110
Valutazione dei linfonodi
I linfonodi lomboaortici possono essere positivi anche in assenza di interessamento dei linfonodi pelvici.118
Il rischio di interessamento linfonodale è compreso tra il 3 e il 5% delle pazienti con tumori differenziati infiltranti meno della metà del miometrio, mentre è pari al 20% nei tumori con invasione profonda e poco differenziati;
La questione riguardante le indicazioni alla linfoadenectomia pelvica e para-aortica (tuttora raccomandata dalla FIGO) resta aperta.
La linfoadenectomia sembra avere un ruolo stadiativo ma non terapeutico, come dimostrato da due ampi studi randomizzati:
Uno studio italiano119 condotto su 514 pazienti con carcinoma endometriale in stadio I FIGO (esclusi gli stadi IA-IB, G1 secondo la classificazione FIGO 1998) ha evidenziato che la linfoadenectomia non determina un vantaggio in termini di sopravvivenza globale (85.9% vs 90% a 5 anni, rispettivamente nel braccio con e senza linfoadenectomia) e libera da malattia (81.0% vs 81.7%).
Un’ulteriore conferma emerge dallo stadio ASTEC120 condotto su 1408 pazienti con carcinoma endometriale in stadio I nel quale la
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linfoadenectomia non ha dimostrato beneficio in termini di sopravvivenza globale e libera da malattia.
Il limite di questi studi è che hanno incluso pazienti in cui il rischio di presentare metastasi linfonodali era troppo basso per poter evidenziare un effetto positivo sulla sopravvivenza.121-123
Alcuni dati suggeriscono che la linfoadenectomia lomboaortica è associata ad un beneficio di sopravvivenza nelle donne con malattia a rischio intermedio-alto.
Questo riscontro è stato riportato in uno studio di coorte retrospettivo di 671 pazienti con carcinoma endometriale che hanno subito o la linfoadenectomia pelvica o pelvica e lomboaortica combinata; il follow- up mediano per entrambi i gruppi era di circa 7,5 anni124. I tassi di sopravvivenza specifici per le malattie sono stati significativamente più elevati nel gruppo sottoposto a linfoadenectomia pelvica e lomboaortica rispetto alla sola linfoadenectomia pelvica per le donne con malattia intermedia o ad alto rischio (84 contro il 69%), ma non per quelle con malattie a basso rischio (94 contro il 93%).
L’associazione italiana di oncologia medica (AIOM) raccomanda la linfoadenectomia nella malattia a rischio intermedio-alto (stadio FIGO IA G3, IB, II, III, IV), ed in presenza di linfoadenopatia clinicamente evidenti.79
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Campionamento dei linfonodi versus resezione.
L'obiettivo del campionamento linfonodale è quello di ottenere una biopsia rappresentativa, mentre l'intento della linfoadenectomia è quello di rimuovere tutti i linfonodi in una sede anatomica specifica.
Alcuni esperti ritengono che il campionamento dei linfonodi dovrebbe essere eseguito in tutte le donne con carcinoma dell'endometrio, ma non la linfoadenectomia pelvica e lomboaortica. Quando viene utilizzato questo approccio vengono campionati tutti i linfonodi clinicamente sospetti, ma in assenza di questi viene eseguito un campionamento rappresentativo. Il vantaggio di questo approccio è che fornisce informazioni sullo stato linfonodale riducendo al minimo la morbilità della procedura. In particolare, si ritiene che la morbilità associata a linfoadenectomia superi i benefici quando la probabilità di una malattia linfonodale è molto bassa. Il rischio di linfedema varia notevolmente (da 5 a 38%) e sembra aumentare con il numero di nodi rimossi (se 10 o più è associato con un rischio di linfedema dal 3 al 10%) e con la terapia radioterapica adiuvante.125
Le pazienti con malattia in stadio IA o IB hanno un tasso di sopravvivenza di cinque anni superiore al 90% in seguito alla sola ITA-SOB, e pertanto alcuni consigliano la palpazione e campionamento soltanto dei linfonodi ingranditi;126 la palpazione o l'ispezione non è però ritenuta un metodo sensibile per rilevare le metastasi. Ciò è stato illustrato in un rapporto in cui meno del 10% delle pazienti affette da metastasi linfonodali aveva evidenza macroscopica.127
La resezione completa dei linfonodi in tutti i pazienti è raccomandata da altri esperti perché ritengono che con il campionamento si possano perdere linfonodi positivi e quindi non individuare le pazienti che potrebbero beneficiare della terapia adiuvante.110
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Biopsia del linfonodo di Sentinella
L'iniezione peritumorale di un colorante o tracciante consente l’identificazione di un linfonodo sentinella nella maggior parte delle pazienti e il suo stato prevede accuratamente lo stato dei nodi regionali rimanenti. Il sito di iniezione del tracciante per il carcinoma dell'endometrio è controverso128.
Una meta-analisi di 26 studi ha rilevato che l'iniezione pericervicale è stata associata ad una velocità significativamente maggiore di rilevamento di qualsiasi linfonodo sentinella e che l'iniezione isteroscopica è stata associata ad un tasso di rilevazione significativamente diminuito.129 Le linee guida della National Comprehensive Cancer Network affermano che la biopsia del linfonodo sentinella può essere considerata per la stadiazione nei casi di malattia apparentemente confinata all’utero e in assenza di metastasi dimostrate con studi di imaging o nessuna malattia evidente all’esplorazione.130
Una meta-analisi di 25 o più studi osservazionali hanno trovato una sensibilità dall’ 89% al 93% per la rilevazione delle metastasi linfonodali nelle donne con carcinoma endometriale; non ci sono studi randomizzati che confrontano la biopsia del linfonodo sentinella con la linfoadenectomia.129,131
Ulteriori studi sono necessari per valutare se la metodica del linfonodo sentinella sia clinicamente utile e, in caso affermativo, il sito ottimale per l'iniezione del tracciante e l'accuratezza della mappatura linfatica nel carcinoma dell'endometrio.110
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Gestione delle donne con coinvolgimento cervicale
Storicamente si è pensato che le donne con carcinoma dell'endometrio in stadio II FIGO (tumore che invade il tessuto connettivo stromale della cervice ma non si estende oltre l'utero) avevano un elevato rischio di coinvolgimento dei parametri; questo era basato sul presupposto che il carcinoma endometriale seguisse un modello di diffusione simile al cancro cervicale.132 Quindi, questi pazienti sono stati trattati con isterectomia radicale in alcuni casi: Tuttavia, sembra che l'invasione degli spazi linfovascolare sia un miglior predittore dell'invasione dei parametri rispetto al coinvolgimento cervicale.
Questo è stato illustrato in uno studio retrospettivo di 334 donne con carcinoma endometriale sottoposte ad isterectomia radicale.133 La diffusione linfovascolare era presente in tutte le 28 donne (8,4%) con diffusione ai parametri.
Pertanto, per le donne con carcinoma dell'endometrio di stadio II, è consigliata una isterectomia totale con linfadenectomia anziché l’isterectomia radicale. Le eccezioni a questo sono le donne con un coinvolgimento cervicale macroscopico e / o nelle pazienti in cui non è certa l’origine cervicale o uterina del tumore. 110
Altri approcci chirurgici
Il tradizionale approccio chirurgico per il trattamento del carcinoma endometriale è la laparotomia. Gli approcci alternativi possono essere appropriati nei pazienti a basso rischio.
Laparoscopia
L'uso della laparoscopia per la stadiazione e il trattamento del carcinoma endometriale diminuisce la morbilità perioperatoria e sembra produrre un'efficacia comparabile alla laparotomia per le donne con malattie in stadi precoci.134-136
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Una meta-analisi ha confrontato le pazienti che hanno subito un intervento di isterectomia per via laparoscopica versus laparotomia.137,138 La durata dell’intervento in procedura laparoscopica era più lunga (3,3 contro 2,2 ore), ma ha causato meno complicazioni perioperatorie, una riduzione del sanguinamento (267 ml in meno), ricoveri più brevi (tre versus quattro giorni) e un ritorno più rapido alle normali attività (28 versus 48 giorni).
Un'importante limitazione della laparoscopia è la difficoltà di utilizzare questa tecnica per disseccare i linfonodi lomboaortici sopra l'arteria mesenterica inferiore. 110
Chirurgia robot-assistita
La chirurgia robot-assistita e la laparoscopia “single-port” (LESS, laparoendoscopic single-site surgery) sono le tecniche chirurgiche più recenti.
La stadiazione del carcinoma endometriale laparoscopica robot-assistita è stata confrontata con la laparoscopia e la laparotomia convenzionali in una revisione sistematica che comprendeva otto studi con un totale di 589 pazienti.139 Il sanguinamento è stato significativamente inferiore con la chirurgia robotica rispetto alla laparotomia (media di 186 ml in meno) e alla laparoscopia convenzionale (media 86 ml in meno).
Il tasso di complicazioni (ictus, ileo, linfedema, paralisi nervosa, insufficienza renale acuta, ritenzione urinaria) sono stati significativamente ridotti nella chirurgia robotica rispetto alla laparotomia, ma rispetto alla laparoscopia convenzionale. Lo svantaggio primario delle procedure robotiche era una durata operativa più lunga (una media di 89 minuti più lunga della laparotomia).110
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Isterectomia per via vaginale
L'isterectomia per via vaginale non è raccomandata in quanto non consente la valutazione della presenza di metastasi addominali o linfonodali. Tuttavia può essere appropriata per le pazienti non candidate a chirurgia addominale maggiore per comorbidità.
Nelle pazienti con rischio intermedio o alto di recidiva può essere consigliata la radioterapia adiuvante. 110
Situazioni cliniche speciali
Cancro ovarico e endometriale sincrono
Un tumore sincrono dell'endometrio e dell'ovaio si trova nel 5 % delle donne con carcinoma dell'endometrio e nel 10 % delle donne con cancro ovarico. L'istologia è spesso identica sia nell'endometrio che nell'ovaio, rendendo non chiaro se ci sono due tumori primari o una metastasi dall'endometrio all'ovaio o, meno frequentemente, dall'ovaio all'endometrio. La malattia metastatica all'ovaio dovrebbe essere sospettata quando la neoplasia ovarica è piccola, bilaterale o multinodulare con impianti di superficie e invasione angiolinfatica alla corteccia ovarica. Il trattamento medico e chirurgico è lo stesso a prescindere dal fatto che il paziente abbia malattia metastatica o primaria sincrona.110
Conservazione della fertilità
Le donne con carcinoma dell'endometrio di stadio I G1 che desiderano preservare la fertilità possono essere candidate al trattamento con terapia progestinica orale o intrauterina (es. Megestrol acetato), preceduta o meno da resettoscopia.
Una considerazione importante è che le caratteristiche di alto rischio possono essere trovate nel campione chirurgico al momento dell'isterectomia in donne che si presumeva avessero malattia a basso rischio prima dell'intervento.110
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