➢ Esame fisico:
Le donne con un sospetto clinico di un’ iperplasia o di un carcinoma dell'endometrio dovrebbero essere sottoposte ad una visita ginecologica per valutare la dimensione, la mobilità e l'asse dell'utero. L'esame può rivelare una massa pelvica, anche se le donne con stadio precoce di malattia non presentano tipicamente un utero aumentato di dimensioni.87
➢ Esami di laboratorio:
Le donne in età fertile con sospetto di malattia dovrebbero eseguire un test urinario o il dosaggio della gonadotropina corionica umana per escludere una gravidanza come causa di sanguinamento anomalo e garantire che la biopsia dell’endometrio non indurrà un aborto. Gli esami di coagulazione sono necessari solo se il sanguinamento uterino è abbondante e si sospetta una coagulopatia.87
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➢ Ecografia pelvica:
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e la Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) consigliano di effettuare sia l’ecografia transvaginale [TVUS] che la biopsia dell’endometrio come prima fase diagnostica nelle donne con sanguinamento uterino in postmenopausa.92,93 Inoltre, ACOG consiglia l’ecografia come test di seconda linea quando la biopsia endometriale ha prodotto un campione insufficiente: in questo caso se lo spessore dell'endometrio è ≤ 4 mm, la malignità è rara.
Queste raccomandazioni sono supportate da una meta-analisi di 35 studi prospettici che includevano dati di quasi 6000 donne con sanguinamento in post-menopausa. La sensibilità e la specificità del TVUS per il rilevamento del cancro endometriale ad una soglia di spessore di 4 mm erano 96% e 53% e ad una soglia di 5 mm 96% e 61% rispettivamente.94 Massimizzare la sensibilità è l'obiettivo più importante nell'uso del TVUS in quanto la priorità è quella di individuare tutti i tumori; una bassa specificità è meno importante, dal momento che i risultati positivi sono seguiti dalla biopsia dell’endometrio. Gli autori di questa analisi hanno calcolato che la probabilità di cancro dell'endometrio (basata sul rischio medio associato a sanguinamento post-menopausale) è stata dell'1% a seguito di una normale (<5 mm di spessore endometriale) TVUS.94
Quindi nelle donne con sanguinamento uterino in postmenopausa è ragionevole non effettuare la biopsia dell’endometrio se lo spessore endometrico è <4 mm dal momento che il rischio di malattia è basso. Il cancro diventa sempre più frequente rispetto alla malattia benigna quando lo spessore dell'endometrio si avvicina a 20 mm.95,96
Tuttavia, se il sanguinamento persiste è ragionevole eseguire una biopsia che rimane il gold standard per la diagnosi di carcinoma dell’endometrio.
Nelle donne asintomatiche sembra che lo spessore dell'endometrio sia meno predittivo di neoplasia: Se lo spessore è ≥ 5 mm, la TVUS ha una sensibilità dell'83% e una specificità del 72% per la rilevazione del
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carcinoma endometriale, che sono inferiori a quelle delle donne sintomatiche.97
Uno studio ha calcolato che le donne in postmenopausa senza sanguinamento uterino con uno spessore endometriale > 11 mm avevano un rischio di cancro del 6,7%, che è simile a quello in donne in postmenopausa con sanguinamento e spessore endometriale > 5 mm.98 Sulla base di questa analisi è suggerito che la biopsia dell'endometrio nelle donne in postmenopausa asintomatiche con uno spessore endometriale > 11 mm.87
A differenza delle donne in postmenopausa, l'utilità della TVUS per escludere le anomalie dell'endometrio nelle donne in premenopausa non è stata stabilita.99,100
In queste la TVUS dovrebbe essere eseguito il giorno 4, 5 o 6 del ciclo mestruale, quando l'endometrio è più sottile (nelle donne in età riproduttiva, lo spessore endometriale normale nella fase proliferativa è di 4 a 8 mm e nella fase secretoria da 8 a 14 mm), ma il solo aumento dello spessore non è un’indicazione alla biospia.87,101
La TVUS non sembra essere uno strumento di screening utile per escludere l'iperplasia o il carcinoma dell’endometrio nelle donne in terapia estrogenica non contrastata o somministrata con progesterone ciclico (piuttosto che continuo).102,103 Come risultato, la biopsia endometriale rimane il gold standard, così come per le donne in terapia con tamoxifene per le quali non esiste un chiaro cut-off per il normale spessore dell’endometrio.87
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➢ Sonoisterografia:
La sonoisterografia è una tecnica di imaging in cui viene instillata soluzione fisiologica nella cavità uterina e viene eseguita la TVUS. Questa procedura consente un'accurata valutazione architettonica dell’utero per individuare piccole lesioni (ad esempio, polipi o piccoli fibromi), ma a causa della mancanza di una diagnosi definitiva, del potenziale disagio della procedura e del costo, si ritiene che non debba essere effettuata per la valutazione primaria di sanguinamento uterino, ma solo nei casi in cui la biopsia non sia stata dirimente e per i quali c'è una controindicazione relativa alla procedura di dilatazione-raschiamento e isteroscopia.87
➢ Altri studi di imaging:
Nella tomografia computerizzata standard addominopelvica [CT], lo spessore endometriale normale per una donna in postmenopausa non è ben accertato per cui le anomalie dell'endometrio su CT dovrebbero essere ulteriormente valutate con una ecografia transvaginale. L'endometrio normale in post-menopausa in studi di risonanza magnetica [RMN] dovrebbe essere iperintenso in immagini T2-pesate e con spessore inferiore a 5 mm.104
➢ Biopsia endometriale:
La biopsia mediante isteroscopia rimane il gold standard per la diagnosi del cancro dell’endometrio con un’accuratezza maggiore rispetto a quella con procedura di dilatazione e raschiamento. I risultati di alcuni studi suggeriscono una più alta incidenza di citologia peritoneale maligna in pazienti sottoposte precedentemente a isteroscopia ma nessuna evidenza supporta l’associazione tra isteroscopia diagnostica e prognosi peggiore.
L’esecuzione della dilatazione e raschiamento include donne che non possono tollerare un’isteroscopia come quelle con sanguinamento
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abbondante o coloro che hanno un rischio molto elevato di cancro endometriale (ad esempio donne con sindrome di Lynch).3,105