Il valore della qualità percepita per la valutazione in sanità

È oggi particolarmente evidente, infatti, che la sanità rappresenta una “strategia di vita e di una qualità della vita che non può che essere condi-visa”⁸, e che il sistema sanitario, come strumento fondamentale dello Stato sociale, non appartiene in maniera esclusiva a nessuno dei soggetti in esso coinvolti, ma è alimentato da vari fattori e attori, dai medici come dagli infermieri, dai produttori di beni e servizi come dagli utenti.

In quest’ottica, la qualità percepita, dall’utente come dall’operatore, rappresenta per il SSN una fonte inesauribile di input che integrano quelli finanziari e organizzativi nelle funzioni di governo e regolazione del sistema. In altre parole, la qualità percepita si trasforma, se ben utilizzata, in un ri-torno non monetario di investimento, in una pos-sibilità di verifica dell’efficacia, dell’appropriatezza, dell’efficienza dei servizi, e in uno strumento con-creto per valutare il rapporto costi-benifici del servizio e la capacità di risposta del sistema.

Anche nell’ottica dell’implementazione di traspa-renti e lineari processi di accreditamento istitu-zionale delle strutture sanitarie, la valutazione della qualità percepita e quella della costumer satis -faction costituiscono un elemento indispensabile per l’attività di “governo clinico”. Se alla rileva-zione della qualità percepita corrisponde la capa-cità dell’organizzazione sanitaria di gestire i pro-cessi di miglioramento delle perfomance alla luce dei risultati della valutazione, si realizza piena-mente quello che dovrebbe essere il compito fon-damentale delle analisi di qualità.

Volendo riassumere per sommi capi gli elementi di valore della qualità percepita nell’attuale fase del SSN, è possibile citare i seguenti.

giudizio dei professionisti sul servizio erogato o sulla struttura dove loro stessi operano, ai fini della programmazione, pianificazione e valutazione della qualità e dei costi-benefici. In particolare, gli ope-ratori possono fornire informazioni utili sulla qua-lità dei processi lavorativi, sulla quaqua-lità degli stru-menti organizzativi, sui carichi di lavoro, sull’effi-cienza delle strutture, sull’accoglienza e la tutela dei lavoratori, sulla sicurezza dell’ambiente di la-voro, sul rapporto dell’organizzazione con gli utenti.

Anche se, anche in questo caso, occorre tenere conto delle tante variabili soggettive che influen-zano le valutazioni, come per esempio le aspetta-tive sulla propria performance lavorativa, le aspet-tative sull’organizzazione del lavoro dove sono in-seriti, le supposizioni sulle modalità di svolgimento del lavoro, le speranze riversate sull’espletamento delle proprie funzioni, le motivazioni al lavoro.

Certamente la valutazione della qualità percepita dagli operatori non può essere considerata com-parabile o integrabile con la valutazione della qua-lità percepita dagli utenti, ed è piuttosto consi-gliabile considerare le due analisi come elementi complementari nell’ambito di un più ampio pro-cesso di valutazione e verifica dell’efficacia e della qualità del SSN nel suo complesso.

D’atra parte, è evidente che il miglioramento conti-nuo e la qualità del servizio erogato passano, per buona parte, dalle risorse umane coinvolte. Il perso-nale (specie quello del front-line) è, contestualmente, il rappresentante dell’organizzazione agli occhi del cliente/utente – colui che può aiutare il cliente/utente nella risoluzione dei suoi problemi e nella soddisfa-zione dei suoi bisogni – e una soggettualità con pro-prie aspettative e percezioni delle dinamiche, che opera dentro il servizio. È, quindi, un elemento cri-tico da valorizzare al massimo e da coinvolgere in tutte le fasi del sistema di gestione del servizi.

8Cipolla C.

1. La normativa, e in particolare il D.Lgs. 502/92 e successive integrazioni, indica precisi impegni per le Aziende sanitarie, che devono orientare le azioni di miglioramento e le verifiche di performance anche alla qualità percepita dagli utenti del servizio. Il testo legislativo suggerisce veri e propri indicatori per la misurazione della qualità del servizio sanitario. In questo senso la qualità percepita costituisce un adempi-mento legislativo, un atto dovuto nell’ambito dell’attuale sistema sanitario, ma anche un punto qualificante delle più recenti strategie di governo del sistema recentemente avviato.

2. Il lavoro di analisi, monitoraggio e affianca-mento dei Piani di rientro rende particolar-mente significativo, dal punto di vista di effi-cienza, appropriatezza, quantità e qualità dei servizi erogati e rapporto costi-benefici, il tema della qualità percepita e delle segnalazioni delle inefficienze da parte degli utenti.

3. Anche il nuovo Sistema Nazionale di Verifica e Controllo dell’Assistenza Sanitaria (SIVeAS) pre-vede, tra le altre cose, proprio l’esame della qua-lità e dell’appropriatezza delle cure, da finalizzare al corretto rapporto tra risorse e prestazioni.

4. Il recente sviluppo dell’attività di Risk Mana-gement e l’aumento negli ultimi anni dei con-tenziosi e delle denunce in ambito sanitario contribuiscono a rendere più urgente l’esigenza, da un lato, di analizzare le fasi del processo di erogazione del servizio, così come percepite dal cittadino e, dall’altro lato, di capire le reali aspettative degli utenti per un miglioramento del servizio e per l’“affiliazione del cliente”.

5. La maggior parte delle procedure più avanzate di accreditamento istituzionale fa riferimento anche alla qualità percepita da parte degli utenti, come elemento utile, e spesso indispensabile, per la valutazione della performance sanitaria e del rispetto degli standard nazionali e regionali.

6. Il Processo di devoluzione (avviato con il Titolo V) ha messo in particolare evidenza la necessità per le istituzioni nazionali, regionali e locali di coordinare, monitorare e verificare la tutela del diritto alla salute, la qualità, l’integrazione e l’accessibilità dei servizi sanitari, in forma co-ordinata, concertata e “perequata” tra centro e periferia, al fine di garantire al cittadino la libera fruizione di un suo diritto costituzionale.

7. La definizione dei Livelli Essenziali di Assi-stenza e dei criteri di appropriatezza rimanda in maniera diretta alla necessità di rilevare, an-che solo per approssimazioni, le caratteristian-che della domanda e della soddisfazione e di co-struire degli standard in tal senso.

8. I progetti e programmi di coinvolgimento dei cittadini utenti nella promozione della salute, sia a livello di prevenzione, che di diffusione di comportamenti salutari, che di autoregola-zione e di partecipaautoregola-zione attiva alle cure e alla continuità assistenziale, presuppongono una conoscenza scientifica della domanda e della soddisfazione.

9. Lo sviluppo del nuovo Sistema Informativo Sanitario con le sue sfide ambiziose spinge a considerare, tra i dati da raccogliere, anche quelli sui bisogni, sulla domanda, sulla qualità percepita e sulla soddisfazione.

Per quanto riguarda in particolare gli aspetti nor-mativi, una delle più importanti innovazioni in-trodotte dal già citato D.Lgs. 502 del 1992 risiede proprio nella maggiore attenzione attribuita al cit-tadino in quanto fruitore dei servizi sanitari, dal momento che l’art. 14 precisa l’impegno a “ga-rantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del SSN “(…) per cui il Ministro della Sa-nità definisce con proprio decreto, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome, i contenuti e

al fine di assistere efficacemente i processi deci-sionali regionali e locali”.

Per quanto riguarda, poi, il pesante passivo eredi-tato e accumulato negli ultimi anni in sanità, esso ha reso necessario puntare con determinazione alla definizione di Piani di rientro per le Regioni in maggiore difficoltà, che, senza penalizzare quan-tità e qualità delle prestazioni (anzi promuovendo maggiore qualità), siano in grado di invertire la tendenza.

I Piani di rientro fino a oggi realizzati presentano una struttura comune, che riflette i due principali obiettivi che essi intendono perseguire sotto il profilo economico-finanziario: le risorse da desti-nare all’ammortamento del debito accumulato al 31 dicembre 2005 e le misure da adottare per conseguire, entro il 2010, l’equilibrio corrente e impedire la formazione di ulteriore debito.

In questo ambito, le Regioni hanno l’obbligo di comunicare i dati sul rendimento e sono tenute ad adottare una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità, tale da consentire compa-razioni di costi, rendimenti e risultati fra aziende sanitarie.

È evidente che a tale scopo la valutazione della qualità percepita da parte dei cittadini utenti del SSN può costituire una variabile importante nel-l’individuazione di:

• elementi di spreco;

• prestazioni sanitarie non appropriate;

• strutture sanitarie non funzionanti o mal-fun-zionanti;

• operatori non preparati o non ben organizzati;

• coordinamento dei servizi intra- ed extra-ospe-dalieri;

• mancanza di corretta informazione e comuni-cazione;

• servizi non rispondenti alle reali esigenze.

Anche l’opinione e la qualità percepita da parte degli operatori possono offrire alle Regioni e al le modalità di utilizzo degli indicatori di qualità

dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativa-mente alle seguenti dimensioni:

• personalizzazione;

• umanizzazione dell’assistenza;

• diritto all’informazione;

• prestazioni alberghiere;

• attività di prevenzione delle malattie”.

Il Decreto prevede, inoltre, che le Regioni possano utilizzare il suddetto sistema di indicatori per:

• la verifica dello stato di attuazione del diritto alla tutela della salute del cittadino;

• la programmazione regionale;

• la definizione degli investimenti di risorse umane, tecniche e finanziarie.

Al comma 3 dell’art. 14 si precisa che “il Ministro della Sanità, in sede di presentazione della Rela-zione sullo stato sanitario del Paese, riferisce in merito alla tutela dei diritti dei cittadini, con rife-rimento all’attuazione degli indicatori di qualità”.

Al comma 4 si evidenzia la necessità che le aziende individuino modalità di raccolta e analisi dei se-gnali di disservizio (reclami), in collaborazione con le organizzazioni rappresentative dei cittadini, con le associazioni di volontariato e di tutela dei diritti. Gli organi direttivi delle strutture sanitarie devono, secondo quanto previsto dalla normativa, convocare almeno una volta l’anno apposita Con-ferenza dei Servizi, quale strumento per verificare l’andamento dei servizi anche in relazione all’at-tuazione degli indicatori di qualità e per indivi-duare ulteriori interventi tesi al miglioramento delle prestazioni.

Il D.Lgs. 502/92 è stato successivamente integrato dal Decreto Ministeriale del 15 ottobre 1996, che ha confermato la validità degli indicatori di qualità già individuati dalla normativa precedente e sot-tolineato “la facoltà delle Regioni e delle Province autonome, delle Unità sanitarie locali e delle Aziende ospedaliere di adottare ulteriori indicatori

sono le indagini di customer satisfaction, volte a rilevare la soddisfazione (o in alcuni casi le aspet-tative) dell’utente rispetto a un determinato ser-vizio. Si tratta di tecniche diverse ma non certo alternative, con diversi livelli di complessità ge-stionale.

Anche in Italia si è assistito, negli ultimi anni, a un notevole sviluppo delle indagini promosse in ambito sanitario sulla customer satisfaction. Se-condo un rapporto del Ministero della Salute¹⁰, negli anni precedenti al 1996, solo il 25% delle Aziende ospedaliere e delle USL aveva effettuato un’indagine sulla soddisfazione dell’utente, mentre nel periodo successivo, dall’agosto 1996 al marzo 1998, tale percentuale è salita al 75,5%.

Nel Rapporto pubblicato del Ministero della Sa-lute nel 1999, appena sopra citato, sono riportate le prime esperienze nazionali di rilevazione della Qualità percepita degli utenti del SSN. Si inaugura così un nuovo filone di ricerche e approfondimenti sulla percezione e sull’opinione del cittadino, stru-menti sempre più funzionali alla pianificazione dei servizi sanitari, al miglioramento delle politiche sanitarie e alla razionalizzazione della spesa.

Il Rapporto fornisce un quadro sulle strutture che hanno attivato iniziative di innovazione su tutti i fattori di qualità che determinano il livello di sod-disfazione dell’utente. Alcuni temi, come l’infor-mazione al pubblico e l’ascolto e la tutela dei cit-tadini, appaiono fortemente “gettonati” dalle strutture. Con una frequenza leggermente infe-riore si registrano esperienze relative alla sempli-ficazione delle procedure o al miglioramento delle relazioni con l’utenza e del comfort e alla riduzione dei tempi d’attesa.

“Nucleo di supporto per l’analisi delle disfunzioni e la revisione organizzativa”⁹concreti elementi di valutazione rispetto a:

• organizzazione dei reparti;

• orari di lavoro in base al carico di lavoro e alle responsabilità del ruolo;

• sicurezza nell’ambiente di lavoro;

• coordinamento dei ruoli e delle competenze;

• strutture e dispositivi mal funzionati;

• elementi di spreco e di “emorragia”di spese e investimenti;

• capacità di relazione-comunicazione con il pa-ziente.

Bene ha fatto quindi il SIVeAS a prevedere uno studio di fattibilità rispetto all’istituzione di un sistema di rilevazione della qualità percepita come strumento di valutazione dell’efficienza ed efficacia dei servizi e di razionalizzazione della spesa sani-taria.

4.3. Lo stato dell’arte delle analisi