La Wechsler Memory Scale-IV (WMS-IV) è un test neuropsicologico progettato per una dettagliata analisi del sistema della memoria (Wechsler, 2009). È l’ultima versione della serie delle Wechsler Memory Scale e rappresenta l’evoluzione della Wechsler Memory Scale III, pubblicata nel 1999. Esistono due versioni della WMS- IV. Una riservata a persone di età compresa tra i 16 e i 69 anni, la Batteria Adulti, l’altra per le persone tra i 65 e i 90 anni, la Batteria Anziani, più semplice e con un numero minore di subtest.
La WMS-IV fornisce un dettagliato assessment di aspetti clinicamente rilevanti del funzionamento mnestico, comunemente riportati in pazienti con sospetti disturbi di memoria o nei pazienti che hanno ricevuto diagnosi di disturbi neurologici, psichiatrici o dello sviluppo (Wechsler, 2009). La WMS-IV contiene subtest per la memoria a lungo termine e subtest per la working memory.
Abbiamo provveduto 2 anni fa ad un adattamento linguistico e ad una traduzione dei manuali e dei protocolli del test. Il lavoro di adattamento e traduzione ha tenuto conto delle svariate differenze culturali e linguistiche che avrebbero reso la versione in inglese, seppur tradotta, non compatibile con il contesto italiano.
La standardizzazione della WMS-IV include anche una taratura su special group. Gli special group sono, appunto, gruppi di popolazioni speciali che frequentemente presentano deficit di memoria. Un numero variabile di soggetti appartenenti a questi gruppi è stato reclutato e sottoposto alla WMS-IV, al fine di ricavare statistiche descrittive sulle loro performance medie (Wechsler, 2009). Gli special group sono: demenza di tipo Alzheimer, mild cognitive impairment (MCI), depressione, trauma cranico, lobectomia temporale destra, lobectomia temporale sinistra, schizofrenia, disturbi d’ansia, disabilità intellettiva lieve, disabilità intellettiva moderata, autismo, sindrome di Asperger, disturbi della lettura, disturbi del calcolo, sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD).
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Subtest della WMS-IV
La WMS-IV contiene 6 diversi subtest (ad esclusione dell’Esame Breve dello Stato cognitivo, una mini-batteria di test opzionale per un veloce assessment del profilo cognitivo globale).
Riportiamo di seguito un elenco di tutti i subtest e delle loro sigle.
o Memoria Logica - ML
o Apprendimento di coppie di parole - ACP o Disegni - DI
o Riproduzione visiva - RV o Addizione spaziale - AS o Span di simboli - SS
Ogni subtest, tranne i subtest di Addizione spaziale e Span di simboli che appartengono alla categoria dell’assessment della working memory, sono presenti in due versioni, una immediata e una differita. La versione immediata è contrassegnata da “I” davanti ad ogni sigla, mentre la versione differita è contrassegnata da un “II” davanti ad ogni sigla. La versione immediata valuta il recupero immediato del materiale presentato in ogni subtest, mentre la versione differita valuta il recupero, appunto, differito (dopo 20-30 minuti dalla somministrazione dell’intero subtest). I subtest, quindi, risultano globalmente 10, e sono: Memoria logica I, Memoria logica II, Apprendimento di coppie di parole I, Apprendimento di coppie di parole II, Disegni I, Disegni II, Riproduzione visiva I, Riproduzione visiva II, Addizione spaziale e Span di simboli[22].
Il subtest di Memoria logica (ML I e ML II) si avvale di due racconti diversi. Lo scoring segue le regole generali del numero di elementi rievocati correttamente. Lo stesso vale per la versione differita. La somma dei punteggi della rievocazione immediata compone il punteggio di ML I, mentre la somma dei punteggi della rievocazione differita compone il punteggio di ML II. Il subtest valuta quindi la memoria di prosa tramite richiamo libero (Wechsler, 2009).
Il subtest di Apprendimento di coppie di parole (ACP I e ACP II) consiste in un elenco di 14 coppie di parole, semanticamente correlate e non. Il subtest segue la struttura di tutti i test di Apprendimento di coppie di parole. Dopo la lettura, l’esaminato deve rievocare il secondo membro di ogni coppia dopo che l’esaminatore ha fornito il
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primo membro di ogni coppia. Lo stesso elenco di parole viene letto 4 volte e per altrettante volte il compito si ripete. È stato deciso di somministrare anche il subtest opzionale del Richiamo libero di coppie di parole (ACP rich.), poiché contenuto nelle statistiche dello special group dei pazienti schizofrenici. In questo subtest, dopo la somministrazione di ACP II, al paziente viene chiesto di rievocare liberamente le parole presentate durante i subtest ACP I e ACP II, senza la necessità di rievocare gli abbinamenti.
Nel subtest Disegni (DI I e DI II) vengono presentate alcune pagine che raffigurano una griglia con alcuni disegni senza senso al suo interno. L’esaminato, ogni volta, ha a disposizione una griglia di cartone corrispondente alla griglia disegnata nella pagine presentate e un diverso mazzo di carte, alcune delle quali contenenti i disegni presentati nelle pagine, altre che contengono disegni simili ma che non sono stati presentati (i distrattori). Dopo che l’esaminato ha preso attentamente visione della pagina presentata (per 10 secondi, dopo i quali la pagina verrà coperta), dovrà scegliere, tra le carte a disposizione, quelle che ha visto nella pagina presentata, discriminarle dai distrattori e posizionarle nella griglia, ovvero nelle celle in cui si ricorda di averle viste. Il compito si ripete per 4 volte. Nella versione differita, all’esaminato vengono date, volta per volta, i mazzi di carte che ha utilizzato nella versione immediata. Senza fornire alcuna indicazione, dovrà discriminare nuovamente le carte target e riposizionarle nella griglia così come si ricorda di averle viste nelle pagine presentate nella versione immediata. Il subtest valuta quindi la memoria spaziale per materiale visivo non familiare (Wechsler, 2009). Vengono valutati anche due altri parametri per ogni versione immediata e differita. Il “parametro spaziale” (siglato come DI spaz.) valuta il numero di carte posizionate in celle che corrispondevano, nelle figure presentate, alle celle che contenevano un disegno, senza riguardo per il contenuto stesso delle carte selezionate. Il “parametro contenuto” (siglato come DI cont.) valuta invece il numero di carte giuste selezionate tra i mazzi di carte, ovvero le capacità di rievocare e discriminare carte target e di inibire la scelta dei distrattori. Entrambi i parametri si applicano per la versione immediata e per quella differita.
Nel subtest Riproduzione visiva (RV I e RV II) all’esaminato vengono presentate 5 pagine contenti disegni geometrici. Dopo 10 secondi la pagina viene coperta e, ogni volta, l’esaminato deve disegnare su un foglio la figura che ha visto, così come se la ricorda. Il compito si ripete per 5 volte, e le figure diventano via via più complesse.
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Nella versione differita l’esaminato deve rievocare, senza nessuna indicazione, i disegni eseguiti in precedenza e ridisegnarli, così come se li ricorda. Questo subtest indaga quindi la memoria per materiale visivo (Wechsler, 2009).
Il subtest Addizione spaziale (AS) valuta la working memory visuo-spaziale (Wechsler, 2009). All’esaminato vengono presentate, una dopo l’altra, due pagine in cui sono raffigurate due griglie identiche. In ogni griglia sono contenuti cerchi blu e cerchi rossi. All’esaminato vengono dati a disposizione una griglia di cartone e un mazzo di carte contenenti cerchi blu, bianchi e rossi. Il compito dell’esaminato è collocare, nella griglia di cartone che gli viene data a disposizione, un cerchio bianco nelle celle in cui, in entrambe le pagine presentate, era presente un cerchio blu nella stessa cella (da qui il nome “addizione spaziale”). Dovrà invece collocare, nella sua griglia, un cerchio blu nelle celle in cui era presente un cerchio blu in una pagina ma non nell’altra. Dovrà invece ignorare i cerchi rossi, che fungono da distrattori. Questo subtest non è presente nella Batteria Anziani.
Il subtest Span di simboli (SS) valuta la working memory puramente visiva (Wechsler, 2009). All’esaminato vengono mostrate delle pagine che contengono disegni senza senso. Vengono mostrate per 5 secondi e poi coperte. Il numero di disegni cresce man mano che si procede con il subtest. Viene poi presentata un’altra pagina in cui sono presenti diverse opzioni, di numero doppio rispetto ai disegni presentati in precedenza.
I subtest forniscono punteggi grezzi che devono essere convertiti in punteggi scalari tramite apposite tabelle di correzione. Le tabelle forniscono correzioni diverse per diversi range di età. I punteggi scalari così ottenuti si distribuiscono su una scala metrica con media = 10 e deviazione standard = 3 (Wechsler, 2009).
Indici della WMS-IV
I punteggi dei subtest sono organizzati in punteggi di indice. Gli indici rappresentano dei “macrodomini cognitivi” che comprendono i punteggi di vari subtest di diversa natura. Per fare chiarezza, elenchiamo di seguito gli indici della WMS-IV, le loro sigle e i subtest compresi al loro interno.
o Indice di memoria uditiva - MUI - Memoria logica I
111 - Apprendimento di coppie di parole I - Apprendimento di coppie di parole II o Indice di memoria visiva - MVI
- Disegni I - Disegni II
- Riproduzione visiva I - Riproduzione visiva II
o Indice di working memory visiva - WMVI - Addizione spaziale
- Span di simboli
o Indice di memoria immediata - MII - Memoria logica I
- Apprendimento di coppie di parole I - Disegni I
- Riproduzione visiva I o Indice di memoria differita - MDI
- Memoria logica II
- Apprendimento di coppie di parole II - Disegni II
- Riproduzione visiva II
(Wechsler, 2009)
L’indice di memoria uditiva (MUI) rappresenta le capacità della memoria per materiale uditivo-verbale . L’indice di memoria visiva (MVI) rappresenta le capacità di memoria per materiale visivo. L’indice di working memory visiva (WMVI) rappresenta la capacità di ritenere e manipolare materiale visivo presentato per brevissimo tempo, in modo da interessare il funzionamento della working memory e non della memoria a lungo termine. WMVI non è presente nella Batteria Anziani. L’indice di memoria immediata (MII) rappresenta la capacità di rievocare materiale uditivo- verbale e visivo immediatamente dopo la presentazione. L’indice di memoria differita (MDI) rappresenta la capacità di rievocare materiale uditivo-verbale e visivo dopo un intervallo di 20-30 minuti.
Gli indici della WMS-IV sono i parametri più interessanti nella valutazione delle peculiarità cognitive di una popolazione, poiché si prestano molto bene ai confronti
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multipli tra gruppi di soggetti. L’interesse verso i punteggi di indice è dovuto al fatto che la WMS-IV, in sé, è molto sensibile alle variazioni individuali nella performance cognitiva, cioè discrimina molto bene le differenze interindividuali nelle capacità mnestiche. Se l’obiettivo è un confronto tra gruppi di pazienti, indagare le differenze nelle performance ai subtest potrebbe non fornire alcun dato interessante o significativo, proprio per l’ampia varianza ottenibile. I punteggi di indice, rappresentando la performance globale in un macrodominio mnestico, si prestano perfettamente ai confronti “riassuntivi” e riducono il rischio di regressione verso la media. Il mio lavoro sperimentale si basa in gran parte sui confronti multipli tra i punteggi di indice della WMS-IV.
I punteggi di indice si ricavano tramite apposite tabelle di correzione. Queste tabelle permettono la trasformazione dei punteggi scalari ottenuti dai subtest in punteggi di indice. Ogni punteggio di indice è dato dalla somma dei punteggi scalari forniti dai vari subtest che afferiscono all’indice in questione. I punteggi di indice sono punteggi Wechsler, analoghi a quelli che definiscono il QI totale nella Wechsler Adult Intelligence Scale, e si situano su una distribuzione con media = 100 e deviazione standard = 15.
Gli autori hanno fornito dei range di valutazione qualitativa dei punteggi di indice, a seconda della loro posizione nella curva degli indici. Punteggi <70 definiscono performance molto basse, poiché si situano al di sotto di 2 deviazioni standard; comprendono quindi i punteggi di performance decisamente deficitarie. Punteggi tra 70 e 80 definiscono l’area borderline tra i punteggi molto bassi e la bassa media, ovvero un’area intermedia al di sotto della quale vi sono punteggi inequivocabilmente deficitari. Punteggi tra 80 e 90 definiscono l’area della bassa media (low average), ovvero i punteggi intorno alla prima deviazione standard negativa. Punteggi tra 90 e 110 definiscono performance nella media (average). Punteggi tra 110 e 120 definiscono l’area della media alta (high average), ovvero l’area dei punteggi intorno alla prima deviazione standard positiva. Punteggi tra 120 e 130 definiscono l’area delle performance superiori alla media (superior). Punteggi >130 si situano oltre la seconda deviazione standard e definiscono l’area delle prestazioni molto alte (very
superior). Gli autori forniscono un’immagine della curva dei punteggi di indici con i
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Curva di distribuzione degli indici WMS-IV e relativa classificazione qualitativa
(Wechsler, 2009, immagine ricavata dal protocollo di somministrazione)
Punteggi di contrasto della WMS-IV
La WMS-IV include anche dei punteggi di contrasto, espressi in punteggi scalari (0- 19). Questi punteggi servono per confrontare le performance tra diversi subtest. I punteggi di contrasto applicano una scala metrica di punteggi scalari alle comparazioni tra subtest o indici, fornendo informazioni sulla base della comparazione tra performance migliori e performance peggiori (Wechsler, 2009). Esistono apposite tabelle in grado di mettere in relazione i punteggi tra i vari subtest e i vari indici per ricavare il punteggio di contrasto relativo, espresso in punteggi scalari (0-19) (Wechsler, 2009). I punteggi di contrasto inclusi nella WMS-IV confrontano moltissimi subtest e indice tramite diverse combinazioni. Noi abbiamo preso in considerazione soltanto i punteggi di contrasto tra indici, poiché abbiamo scelto di non somministrare i subtest di riconoscimento e per il fatto che nello special group schizofrenia non sono stati inclusi altri punteggi di contrasto se non quelli tra indici (Wechsler, 2009). I punteggi di contrasto utilizzati per il mio lavoro sperimentali sono i seguenti:
o Indice di memoria uditiva vs. Indice di memoria visiva (MUI vs. MVI)
o Indice di working memory visiva vs. Indice di memoria visiva (WMVI vs. MVI) o Indice di memoria immediata vs. Indice di memoria differita (MII vs. MDI)
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Il punteggio di contrasto MUI vs. MVI permette di determinare se la memoria visiva rappresenti un punto di forza o di debolezza rispetto alla memoria uditiva (Wechsler, 2009). Bassi punteggi nel MUI vs. MVI indicano che la performance alla memoria visiva è scarsa rispetto alla performance alla memoria uditiva. Questo punteggio indaga la possibilità che ci sia un deficit di memoria specifico per la modalità di presentazione del materiale (ovvero materiale visuo-spaziale o uditivo-verbale) (Wechsler, 2009). Il punteggio di contrasto per un soggetto rappresenta l’entità del suo punteggio alla memoria visiva se confrontato con quello dei soggetti che hanno fatto performance simili alla memoria uditiva (Wechsler, 2009). Ad esempio, un punteggio di contrasto di 7 potrebbe indicare che la performance alla memoria visiva di un soggetto si situa al 16° percentile in confronto ai soggetti con punteggi analoghi alla memoria uditiva, mentre un punteggio di contrasto di 13 potrebbe indicare che la performance alla memoria visiva si situa all’84° percentile rispetto ai soggetti con punteggi simili alla memoria uditiva (Wechsler, 2009).
Il punteggio di contrasto WMVI vs. MVI fornisce la possibilità di determinare se punteggi bassi ai subtest di working memory visiva siano attribuibili a deficit nella working memory visiva. Bassi punteggi in questo punteggio di contrasto indicano che la memoria visiva del soggetto è deficitaria rispetto alla working memory visiva; alti punteggi indicano invece buone prestazioni alla memoria visiva. Questo punteggio indaga la possibilità che ci possa essere un deficit della memoria visiva oltre al deficit della working memory visiva (Wechsler, 2009).
Nel punteggio di contrasto MII vs. MDI, i punteggi bassi stanno ad indicare che la memoria differita risulta peggiore rispetto alla memoria immediata. Il punteggio di contrasto per un soggetto rappresenta l’entità del suo punteggio alla memoria differita se confrontato con quello dei soggetti che hanno fatto performance simili alla memoria immediata (Wechsler, 2009).
L’importanza e l’utilità clinica di questi punteggi risiede maggiormente nell’analisi dei profili individuali più che nell’analisi di gruppi di pazienti.
2.2. METODO
Reclutamento dei pazienti
Per la selezione dei pazienti schizofrenici, abbiamo scelto criteri di
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o Età compresa tra i 18 e i 60 anni. Il limite maggiore d’età è stato fissato per escludere la possibilità di scegliere pazienti che potessero presentare iniziali flessioni cognitive dovute all’età.
o Esclusione di sindromi schizoaffettive, disturbo schizofreniforme, disturbi psicotici brevi, psicosi cicloidi, quadri di schizotimia e psicosi “di innesto” su condizioni di ritardo mentale dimostrato o presunto.
o Esclusione di pazienti con disturbo da abuso di sostanze in atto o recenti. Si è deciso di escludere anche tutti quei pazienti che in passato hanno presentato gravi disturbi di dipendenza da sostanze.
o Inclusione di tutti i sottotipi schizofrenici descritti nel DSM-IV-TR (comunque eliminati nel DSM-5). Si è deciso di includere tutti i quadri sintomatologici schizofrenici: quadri a prevalenza di sintomi positivi, di sintomi negativi e difficilmente differenziabili. Sono stati reclutati pazienti schizofrenici ad ogni stadio di malattia e di ogni grado di “gravità” stimata dagli specialisti psichiatri.
o Esclusione di pazienti non adattabili alla situazione-test.
Essenzialmente, siamo andati alla ricerca dello “schizofrenico puro” che presentasse tutte queste caratteristiche. Nel campione sono stati inclusi i pazienti giunti agli S.P.D.C. con sospetta diagnosi di schizofrenia (quindi pazienti ai primissimi stadi) a cui è stata successivamente confermata la diagnosi (dopo 6 mesi, per la distinzione dal disturbo schizofreniforme, vedi il DSM-IV-TR) (A.P.A., DSM-IV-TR, 2001).
Valutazione neuropsicologica
La valutazione dei pazienti reclutati ha compreso la somministrazione della WMS-IV e del test dello Span di cifre utilizzato da Orsini et al. (1987) e da Spinnler e Tognoni (1987).
I punteggi che i test utilizzano sono di diversa natura. I punteggi di indice della WMS- IV sono “punteggi Wechsler” (media=100, deviazione standard=15) (Wechsler, 2009) (Pedrabissi e Santinello, 1997), i punteggi dei subtest primari della WMS-IV sono punteggi scalari (0-19), mentre i punteggi dello Span di cifre sono stati registrati, a seconda delle esigenze, come punteggi corretti (per età e scolarità), in punteggi equivalenti (Spinnler e Tognoni, 1987) oppure in punteggi scalari. Ovviamente, a seconda delle necessità di confronto, sono state operate trasformazioni di punteggi.
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Nella comparazione tra punteggi di indice della WMS-IV e punteggi dello Span di cifre, sono stati trasformati i punteggi di indice della WMS-IV e i punteggi corretti dello Span di cifre in punteggi scalari. I punteggi corretti dello Span di cifre sono stati trasformati in punteggi scalari previa trasformazione in punteggi z, tramite i dati di media e deviazione standard ricavati dall’articolo di Orsini et al. (1987). Per i confronti indipendenti, relativi allo Span di cifre, si sono lasciati i punteggi sotto forma di punteggi corretti per età e scolarità (Spinnler e Tognoni, 1987).
Analisi dei dati
Per questo lavoro sperimentale, abbiamo lanciato 5 serie di analisi:
1) Analisi descrittive e inferenziali per confronti multipli sul campione complessivo di 15 soggetti,
2) Analisi descrittive e inferenziali per confronti multipli tra due sottogruppi: pazienti con prevalenza di sintomi positivi (che talvolta, per comodità, chiameremo pazienti “positivi”) e pazienti con prevalenza di sintomi negativi (che talvolta, per comodità, chiameremo pazienti “negativi”). I pazienti con predominanza di sintomi positivi sono 8 (ovvero il 53,3%) mentre i pazienti con predominanza di sintomi negativi sono 7 (ovvero il 46,7%),
3) Analisi descrittive e inferenziali per confronti tra due sottogruppi indipendenti dai sottogruppi dei pazienti positivi e negativi, ovvero un sottogruppo di pazienti con ≤ 8 anni di scolarità e un sottogruppo di pazienti con >8 anni di scolarità.
4) Analisi non parametriche di correlazione di Spearman. 5) Analisi di clustering.
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Statistiche descrittive - campione complessivo
N Minimum Maximum Mean Std. Deviation
ML I 15 1 15 4.87 3.623 ML II 15 1 12 4.73 2.658 ACP I 15 1 14 5.20 3.385 ACP II 15 1 14 5.13 3.642 ACP rich. 15 1 11 3.33 2.637 DI I 15 1 12 5.07 3.105 DI I cont. 15 1 10 5.53 2.900 DI I spaz. 15 2 9 4.93 2.154 DI II 15 2 8 5.07 1.710 DI II cont. 15 1 7 5.07 2.017 DI II spaz. 15 1 10 4.07 2.890 RV I 15 1 15 5.80 3.570 RV II 15 1 10 5.67 3.039 AS 15 4 12 6.67 2.526 SS 15 1 10 5.80 2.178 MUI 15 43 123 69.27 20.034 MVI 15 48 98 71.27 14.959 WMVI 15 52 106 77.47 13.394 MII 15 44 108 67.67 17.426 MDI 15 49 106 67.33 14.917 MUI vs MVI 15 2 12 6.07 2.963 WMVI vs MVI 15 1 11 5.87 3.137 MII vs MDI 15 1 11 6.93 2.282 Span cifre PC 15 3.50 7.00 5.0167 1.09163 Età 15 19 55 39.73 10.491 Anni scolarità 15 5 13 10.07 2.815 Anni diagnosi 15 0 20 11.00 6.845 Valid N (listwise) 15
Dalla tabella, relativamente alla WMS-IV, possiamo ricavare la versione grafica sia del profilo complessivo medio dei singoli punteggi scalari sia del profilo complessivo medio dei punteggi di indice. Si è scelto di approssimare i punteggi medi per eccesso qualora il decimale fosse ≥.50 e per difetto qualora fosse ≤.50.
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Notiamo che nessuno dei punteggi si situa nell’area della media o della bassa media. I punteggi della memoria uditiva, della memoria immediata e della memoria differita si
situano nell’area dei punteggi “molto bassi”, ovvero nell’area dei punteggi
chiaramente deficitari (oltre la seconda deviazione standard negativa). Possiamo quindi assumere che, globalmente, il campione dei pazienti schizofrenici presenta un deficit in queste funzioni. Le prestazioni alla memoria visiva e della working memory visiva sono migliori, dal momento che si situano nell’area dei punteggi “borderline” tra la bassa media e i punteggi molto bassi. Come vedremo, le differenze tra le performance nel campione dei pazienti considerato complessivamente non risultano significative, per cui non possiamo fare inferenze quantitative sulle differenze tra i punteggi di indice. Possiamo però notare che la working memory risulta il dominio meno danneggiato. L’indice di working memory rappresenta “un picco” di abilità, pur nelle scarse prestazioni globali. Vedremo in seguito che, se non si possono trovare differenze significative nel campione dei pazienti considerato complessivamente, emergono differenze significative se operiamo confronti tra i due sottogruppi dei pazienti con prevalenza di sintomi positivi e dei pazienti con