SOMMARIO 3 INTRODUZIONE 5 Epidemiologia 5 Eziologia 6 Cause cromosomiche 7 Cause genetiche 8 Cause ambientali 11
Ecocardiografia fetale: cenni storici 12
SCOPO DELLA TESI 15
ANOMALIE DI SVILUPPO DELL’ARCO AORTICO 17
Embriogenesi dell’arco aortico 17
Ipotetico modello dell’arco aortico doppio 18
ARTERIA SUCCLAVIA DESTRA ABERRANTE (ARSA) 21
Patogenesi dell’arco aortico con ARSA 21
Incidenza, diagnosi e diagnosi differenziale 22
Anomalie dell’arco aortico, cardiopatie congenite e anomalie
cromosomiche 46
ANOMALIE DELLA VENA BRACHIOCEFALICA SINISTRA 56
Anatomia 56 Diagnosi ecografica 57 Implicazioni cliniche 58 DISCUSSIONE __63 CONCLUSIONI __67 BIBLIOGRAFIA _68 RINGRAZIAMENTI __77
SOMMARIO
L’ecocardiografia fetale ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre più
importante nell’ambito della diagnosi prenatale non solo grazie al
miglioramento qualitativo della tecnica diagnostica ma anche grazie
all’introduzione, oltre ai piani di scansione classici, di nuovi reperti
ecografici aggiuntivi con lo scopo di poter incrementare la “detection rate”
delle principali anomalie strutturali cardiache e contribuire ad una loro
miglior definizione. Inoltre la ben nota associazione tra cardiopatie
congenite e anomalie cromosomiche ne ha determinato un ruolo anche nel
contesto dello screening per le aneuploidie. Questi nuovi marcatori
ecocardiografici sono rappresentati dall’arteria succlavia destra aberrante
(ARSA) , dalle anomalie dell’arco aortico quali l’arco aortico destro e il
doppio arco aortico e le anomalie della vena brachiocefalica sinistra. Questi
reperti non costituiscono di per sé delle malformazioni, ma possono invece
impatto nella miglior caratterizzazione delle cardiopatie congenite ma anche
INTRODUZIONE Epidemiologia
Durante le prime settimane di gestazione il cuore fetale è sottoposto a
complessi cambiamenti che si completano entro l’ottava settimana,
momento in cui la formazione dell’ansa cardiaca, il processo di
sepimentazione e di connessione arteriosa e venosa del cuore fetale risulta
pienamente completato. La presenza di difetti cardiaci congeniti nel feto è il
risultato di un anormale sviluppo cardiaco durante la sua embriogenesi [1].
Le cardiopatie congenite rappresentano le malformazioni fetali e neonatali
più frequenti. La loro incidenza è di 8-10/1000 nati vivi ma aumenta al 3-4
% nei nati morti e al 10-25% negli aborti spontanei. Nel 70% dei casi le
anomalie cardiache si presentano isolate e nel restante 30% sono associate a
malformazioni di altri organi ed apparati che possono far parte di una
sindrome specifica. Se si considerano gli aborti spontanei e i feti nati morti
più interventi cardiochirurgici correttivi e/o palliativi. Nonostante i difetti
cardiaci rappresentino la più frequente malformazione congenita con un
impatto significativo sulla morbidità e sulla mortalità neonatale, la diagnosi
prenatale delle cardiopatie congenite è stata per molti anni sub ottimale a
causa della complessità dell’anatomia cardiaca fetale e alla inerente
difficoltà dello studio ecografico del cuore fetale. I progressi in ambito
diagnostico, resi possibili grazie al continuo miglioramento della tecnica
ecocardiografica fetale con l’introduzione negli anni di nuovi piani di
scansione e ulteriori elementi di valutazione, hanno reso possibile una
diagnosi sempre più accurata delle malformazioni cardiache e dunque la
possibilità di offrire un management ostetrico migliore e opportunità
terapeutiche fetali e neonatali sempre più avanzate.
Eziologia
Complessivamente si può affermare che in circa il 75% dei casi l’eziologia
delle malformazioni cardiache è poligenica-multifattoriale e cioè le
malformazioni sono il risultato di interazioni genetico-ambientali non note
di preciso che concorrono all’espressione fenotipica anomala; nel restante
Cause cromosomiche
Da dati postnatali emerge che la frequenza di anomalie cromosomiche nei
bambini con difetti cardiaci congeniti è del 10-15%. La frequenza di
anomalie del cariotipo in feti affetti da cardiopatia è invece riportata in un
range che va dal 30 al 40% [5,6]. Questa più alta incidenza nei feti con
difetti cardiaci piuttosto che nei neonati è principalmente dovuta ad
un’aumentata mortalità prenatale dei feti aneuploidi. Certe specifiche
diagnosi cardiache sono più comunemente associate ad anomalie
cromosomiche rispetto ad altre. In generale, le malformazioni del lato
destro del cuore sono meno comunemente associate ad anomalie
cromosomiche, alcune diagnosi specifiche quali la trasposizione delle
grandi arterie e le sindromi eterotassi che non sono comunemente associate
ad anomalie cromosomiche, mentre dall’altra parte i difetti del cuscinetto
endocardico, i difetti settali (perimembranosi) ventricolari ed atriali, la
tetralogia di Fallot, il ventricolo destro a doppia uscita e la sindrome del
Anomalie cromosomiche % di cardiopatie congenite Tipi di cardiopatie congenite Trisomia 21 50% AVSD,DIV,DIA,TOF,COAO Trisomia 18 100% DIV,DORV,TOF,HLHS Trisomia 13 80% DIV,DIA,PDA,SteAO,SteP Trisomia 8 25% DIV Trisomia 9 80% DIV
Parziale trisomia 22q 60% DIA,DIV,PDA
Turner X0 35% COAO,SteAO,HLHS,SteM Klynefelter XXY 50% IM Triploidia 50% DIV,DIA,PDA Delezione 22q 95% IAA,TA,TOF Delezione 4 p 30% DIA,SteP Delezione 5 p 40% DIV,DIA,SteP
Tabella 1 COAO, Coartazione Aortica; DIA, difetto interatriale; DIV, difetto interventricolare; HLHS,
Sindrome del Cuore Sinistro Ipoplasico; IAA, interruzione dell’arco aortico; IM, insufficienza mitrale; PDA, dotto arterioso pervio; SteAO, stenosi aortica; SteM, stenosi valvola mitrale; SteP, stenosi valvola polmonare; TA, tronco arterioso; TOF, tetralogia di Fallot; AVSD difetto settale atrio-ventricolare; DORV Ventricolo dx a doppia uscita.
Cause genetiche
Il 5-10% dei difetti cardiaci è costituito da patologie date dalla mutazione di
un singolo gene. Le più frequenti sono la sindrome di Noonan, la sindrome
di Alagille, la sindrome di Holt-Oram e la sindrome di Marfan. In ognuna di
sviluppo, a ritardo di crescita ed a ritardo mentale. Spesso è presente una
variabilità nell’espressione fenotipica ed eterogeneità genetica; dunque il
difetto genetico può non essere rilevabile in tutti i soggetti pur in presenza
di un quadro fenotipico caratteristico o, viceversa, il difetto genetico può
non accompagnarsi a manifestazioni cliniche evidenti [7,8,9]. Per molte
sindromi vi è un aumento aspecifico del rischio di cardiopatia congenita il
rischio complessivo di difetti cardiaci è maggiore che nella popolazione
generale ma la distribuzione dei vari tipi è uguale); per alcune sindromi vi è
un aumentato rischio per difetti cardiaci specifici come ad esempio la
stenosi valvolare polmonare nella sindrome di Noonan [7]. Per altre
sindromi vi è un rischio aumentato per uno spettro di malformazioni
cardiache : nella sindrome da microdelezione 22q11 sono presenti anomalie
cardiache tronco-conali e dell’arco aortico [10].Occasionalmente un difetto
cardiaco è patognomonico per una sindrome (es. la stenosi sopravalvolare
Difetto cardiaco Rischio di associazione % Sindromi Tetralogia di Fallot 6-10% 10-15% 10-15% 10-19 +21, +13, +18 Delezione 22q11, associazione VACTERL, Associazione CHARGE
S.me di Alagille Tetralogia di Fallot con atresia
polmonare
6% Delezione 22q11, S.me di Alagille Interruzione dell’arco aortico 25-50% Delezione 22q11 Altre
Tuncusarteriosus 40% Delezione 22q11 Tetralogia con assenza della
valvola polmonare
60+% Delezione 22q11 Ventricolo destro a doppia 5% Cromosomopatie, soprattutto
Displasia della valvola 50+% Sindrome di Noonan Stenosi dell’arteria polmonare 50% Sindrome di Williams, Sindrome
di Alagille Stenosi aortica sopravalvolare 10% Sindrome di Williams
Coartazione aortica 10% Sindrome di Turner Difetto settale atrioventricolare
(completo e parziale)
50+% 10-20
+21,+13,+18
Altre Sindromi Atresia polmonare con DIV 35% Delezione 22q11
DIV perimembranoso DIV muscolare
20% 10%
+21,+18 anomalie non cardiache,
delezione 22q11 Difetto interatriale S.me di Holt-Oram,
trombocitopenia (assenza radio) Trasposizione delle grandi
arterie
Basso Varie
Cause ambientali
Il 5% delle cardiopatie congenite è direttamente causato da teratogeni
ambientali come alcool, virus, farmaci o da malattie metaboliche che
caratterizzano alcune malattie materne croniche, quali ad esempio il diabete
e la fenilchetonuria [12,13].
Agente teratogeno Incidenza di CC negli esposti
Tipo di anomalia cardiaca
Antiepilettici 1,5-2% Stenosi polmonare, CoAo, stenosi aortica, PDA, TGA, DIV, DIA, TOF
Litio 2-4% Ebstein,difetti settali,atresia tricuspide
Retinoidi 20-25% Difetti troncoconali Talidomide 5-10% TOF, difetti settali
Alcool 5-40% Difetti settali, PDA,TOF,CoAo Warfarina PDA, stenosi polmonare periferica
Rosolia 30-35% PDA, difetti settali, stenosi arterie polmonari periferiche
Diabete 1-5% Difetti troncoconali,TGA,CoAo, miocardiopatia ipertrofica
Fenilchetonuria 25-50% TOF, difetti settali, CoAo
LES 20-40% Blocco cardiaco completo, cardiomiomiopatia, L-TGA
Ecocardiografia fetale : cenni storici
L’attività cardiaca fetale fu registrata per la prima volta da Callagan e
collaboratori nel 1964 identificando il battito cardiaco fetale tramite doppler
continuo [14,15]. L’uso combinato della tecnica M e B mode permise poi a
Garrett e Robison nel 1970 di misurare le dimensioni totali del cuore [16].
Soltanto alla fine degli anni ’70 l’indagine condotta mediante ecografi
bidimensionali in tempo reale permise di visualizzare e di studiare in
maniera sistematica le modificazioni del cuore umano nel corso dello
sviluppo intrauterino; nel 1977 De Luca rilevò le dimensioni e gli spessori
delle strutture cardiache nel II trimestre di gravidanza [17] tuttavia, il
sistema cardiovascolare del feto rimaneva poco indagato e, a parte la
possibilità di misurare il battito cardiaco, in forma peraltro approssimativa,
il medico era incapace di ottenere informazioni utili sul cuore fetale. Le
prime diagnosi prenatali di malformazione cardiaca risalgono al 1984 grazie
al lavoro di Allan e Crawford che documentarono dettagliatamente la
anatomia cardiaca del feto e sfruttarono l’utilità della metodica
ecocardiografica nel riconoscimento e nel trattamento delle aritmie fetali.
fetale. Nel 1984 l’introduzione del Color Doppler rappresentò inoltre un
reale progresso per lo studio della circolazione fetale in quanto permise di
individuare per la prima volta nel feto la direzione dei flussi visualizzati
simultaneamente su tutti i punti delle camere intra ed extracardiache
[18,19].Tuttavia un numero non trascurabile di cardiopatie congenite
sfuggivano alla diagnosi e ciò mostrò i limiti della visuazlizzazione delle
sole 4 camere cardiache. Negli anni 90 dunque la scansione dei tratti di
efflusso venticolari iniziò ad essere incorporata nella valutazione
dell’anatomia cardiaca fetale in quanto numerosi studi dimostrarono con
l’integrazione del Color Doppler come una loro anomalia, spesso in
presenza di una scansione 4 camere cardiache normale, poteva
indirettamente condurre ad una diagnosi di malformazione cardiaca che
precedentemente sarebbe sfuggita [20]. Nel 2002 Achiron e collaboratori
proposero il concetto di un esame cardiaco più esteso tramite l’introduzione
cava superiore. Con l’aggiunta del color Doppler poteva inoltre essere
dimostrata la presenza di flusso anterogrado laminare a livello degli archi.
Ciò ha reso possibile la diagnosi in utero di anomalie cardiache
precedentemente non diagnosticate suscettibili di correzione chirurgica
nella vita postnatale [21]. Un ulteriore avanzamento nel campo
dell’ecocardiografia fetale è rappresentato dall’eco-transvaginale che con
un potere di risoluzione nettamente maggiore permette di visualizzare le
strutture cardiache fin dal primo trimestre di gravidanza concorrendo
dunque ad una diagnosi sempre più precoce delle principali anomalie
SCOPO DELLA TESI
L’ecocardiografia fetale ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre più
importante, non solo ai fini di una miglior definizione ed un miglior
inquadramento diagnostico delle cardiopatie congenite ma anche nel
contesto dello screening per le aneuploidie in quanto l’associazione tra
cardiopatie congenite e anomalie cromosomiche è oramai conosciuta da
tempo. In tale senso, il ruolo attuale dell’ecocardiografia fetale non è più
solamente quello di una diagnosi precoce di un’anomalia strutturale
cardiaca ma anche quello di individuare dei segni, varianti fenotipiche, che
non costituiscono di per sé una malformazione cardiaca ma possono invece
rappresentare la spia di un’anomalia cromosomica e quindi indirizzare la
coppia all’esecuzione di un’ecografia più approfondita e ad un’eventuale
indagine del cariotipo fetale. Negli ultimi anni si è assistito dunque alla
prolifica pubblicazione di studi riguardanti quelli che potevano essere
considerati nuovi marcatori extracardiaci di anomalie cromosomiche o di
destro e doppio e l’arco aortico sinistro con arteria succlavia destra
aberrante (ARSA) e più recentemente le anomalie della vena brachicefalica
sinistra. Lo scopo di questa tesi è dunque quello di revisionare la letteratura
più recente riguardante la diagnosi di questi nuovi marcatori al fine di
valutare non solo il loro impatto nella “ detection rate ” delle cardiopatie
congenite ma anche le loro potenzialità come futuri marcatori per lo
ANOMALIE DI SVILUPPO DELL’ARCO AORTICO
Embriogenesi dell’arco aortico
Durante le fasi precoci dell’embriogenesi, l’arco aortico è sottoposto a
complessi processi di sviluppo che abitualmente esitano nella formazione di
un arco aortico sinistro da cui originano 3 arterie
1- L’arteria brachiocefalica, la quale si biforca nell’arteria carotide
comune destra e nell’arteria succlavia destra
2- L’arteria carotide comune sinistra
3- L’arteria succlavia sinistra
Con il termine anomalie dell’arco aortico si intende una varietà di anomalie
congenite che riguardano la posizione o il pattern di ramificazione oppure
entrambe, dell’arco aortico. Le anomalie dell’arco aortico possono
manifestrarsi come difetti cardiaci complessi quali l’interruzione o
brachiocefaliche emergenti (RAA con mirror image branching), dall’arco
aortico destro con arteria succlavia sinistra aberrante (RAA con ALSA) e
dall’ arco aortico sinistro con arteria succlavia destra aberrante (ARSA)
[22]. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un incremento dell’interesse e
degli studi relativi a questo argomento in quanto dai dati autoptici risulta
che lo sviluppo dell’arco aortico risulta essere anomalo in circa l’1-2%
degli individui normali, reperto quindi non così infrequente, con un
notevole incremento dell’incidenza (che varia dal 2,8% al 100% al a
seconda dei vari studi) nei feti affetti da sindrome di Down o altre anomalie
cromosomiche come la microdelezione del cromosoma 22q11, altrimenti
conosciuta come sindrome di Di George [12].Inoltre mentre alcuni pattern
rappresentano semplicemente anomalie di posizione, altri formano un
anello vascolare completo o incompleto attorno alla trachea e all’esofago
determinando compressione di tali strutture e causando quindi distress
respiratorio nel neonato o sintomi di compressione tracheale o esofagea più
lievi nella vita adulta o rimanere clinicamente silenti .
Ipotetico modello dell’arco aortico doppio
dal Dr Jesse E. Edwards nel 1990 (Figura 1). Questo modello illustra un
primitivo stadio di sviluppo dell’arco in cui il sacco aortico è diviso
nell’aorta ascendente e nel tronco arterioso comune e in cui l’aorta
discendente occupa una posizione neutrale posteriormente alla trachea e
all’esofago. Da ogni lato della trachea un arco aortico connette l’aorta
ascendente a quella discendente e un dotto arterioso connette l’arteria
polmonare omolaterale all’aorta discendente. Ogni arco aortico dà luogo ad
un’arteria carotide comune e ad un’arteria succlavia. In condizioni normali
l’arco aortico sinistro e il dotto arterioso sinistro persistono mentre l’arco
aortico destro, distalmente all’origine dell’arteria succlavia destra e del
dotto arterioso destro, regredisce (Figura 2). La maggior parte delle
anomalie dell’arco aortico sembrano risultare da un’anomala persistenza di
una o più parti che dovevano regredire e/o ad un’anomala regressione di
.
ARCO AORTICO SINISTRO CON
Figure 2. Developmental model of normal left aortic arch with left ductus arteriosus. Black bars in
left-hand diagram indicate the segments that regress. Fetal circulation is characterized by confluence of the blood flow through the ascending aorta (black arrow) and the blood flow through the left ductus arteriosus (gray arrow). Postnatally the left ductus remains as the ligamentum ductus with closure of its lumen. A, ascending (ventral) aorta; DA, descending (dorsal) aorta; eso, esophagus; LAA, left aortic arch; LC, left common carotid artery; LPA, left pulmonary artery; LS, left subclavian artery; P, main pulmonary artery; RAA, right aortic arch, RC, right common carotid artery; RI, right innominate artery; RPA, right pulmonary artery; RS, right subclavian artery.
Figure 1. Hypothetical double aortic arch model
of Jesse E. Edwards. A, ascending (ventral) aorta; DA, descending (dorsal) aorta; eso, esophagus; LAA, left aortic arch; LC, left common carotid artery; LPA, left pulmonary artery; LS, left subclavian artery; P, main pulmonary artery; RAA, right aortic arch, RC, right common carotid artery; RPA, right pulmonary artery; RS, right subclavian artery.
ARTERIA SUCCLAVIA DESTRA ABERRANTE (ARSA) Patogenesi dell’arco aortico con ARSA
L’anomalia più comune dell’arco aortico risulta essere l’arco aortico
sinistro con arteria succlavia destra aberrante (ARSA) . In questa
condizione, l’arco aortico destro regredisce tra l’arteria carotide comune
destra e l’arteria succlavia destra anziché distalmente ad esse, impedendo
così la loro fusione nel formare l’arteria brachicefalica. Questo esita nella
formazione di un arco aortico sinistro dal quale emergono 4 vasi ( figura 3
c) : la carotide comune destra, la carotide comune sinistra, l’arteria
succlavia sinistra e l’arteria succlavia destra aberrante (ARSA).
Quest’ultima nascendo la più distale dall’arco aortico, deve decorrere dal
lato sinistro della colonna dietro l’esofago e la trachea verso il braccio
destro ed è quindi conosciuta come arteria succlavia destra aberrante retro
Incidenza, diagnosi e diagnosi differenziale
La reale incidenza dell’ARSA è sconosciuta, ma nella popolazione generale
sembra essere compresa in un range che varia dallo 0.5% al 1,5%. Uno
studio preliminare condotto da Chaoui nel 2005 su 905 feti inviati per
screening mostrava un’incidenza del 1,4%, frequenza poi confermata da
altri studi condotti successivamente da altri autori. L’ARSA può essere
associata ad altre anomalie cardiache, ma nella maggior parte dei casi è un
reperto isolato [24].
Figure 3. Diagram showing embryological development of a normal left aortic arch and a left aortic arch with an aberrant right subclavian artery (ARSA). The image of a (hypothetical) double aortic arch (a) is helpful for better understanding. The double aortic, with esophagus and trachea between both right and left arches, shows right (RSA, in red) and left (LSA) subclavian arteries as well as right and left common carotid arteries arising from the right aortic arch and the left aortic arch. In order to form the normal left aortic arch (b), the distal part of the right arch regresses and the RSA (red) and right common carotid artery merge to form one artery, the brachiocephalic artery. In (c), the right aortic arch regresses between the common carotid artery and RSA rather than being distal of them, hindering the fusion of these arteries. The left aortic arch can develop, but only the right common carotid artery will arise as the first vessel, while the
Per quanto riguarda la diagnosi di ARSA la tecnica adottata è quella
proposta da Chaoui nel 2005 e Borenstein nel 2008 e utilizzata in maniera
similare anche negli studi condotti in seguito. Tale tecnica, che può essere
effettuata all’ecografia precoce delle 11-14 settimane, all’ecografia genetica
delle 16 settimane o all’ecografia per lo screening delle anomalie delle
20-22 settimane, prevede l’utilizzo di una sonda trans addominale 4-8 MHz e
l’utilizzo di un color flow mapping (CFM) con una bassa velocità (
frequenza di ripetizione dell’impulso PRF che varia da 0.9 a 1.8 MHz) (19).
Nello specifico la tecnica si basa in un primo tempo sulla visualizzazione
delle 4 camere cardiache, degli efflussi, del dotto arterioso e dell’arco
aortico in immagini a sezione trasversale. Successivamente, tramite
l’utilizzo del CFM, viene ottenuta la visualizzazione del piano tre vasi e
trachea in modo da confermare che l’arco aortico incrocia la trachea e
discende sul lato sinistro del feto proprio anteriormente e a sinistra della
posizione ideale del feto è quella in cui la spalla giace direttamente sotto al
trasduttore o dalla parte opposta, quindi con la colonna vertebrale fetale
posta a ore 3 o a ore 9. L’arteria ha un decorso tortuoso cranialmente
all’arco aortico. Solitamente le arterie succlavia destra e sinistra sono
visualizzate simultaneamente. Invece un’ARSA nasce ad un livello più
basso nel torace, nel punto di giunzione del dotto arterioso con l’aorta
discendente e viene quindi visualizzata nel piano tre vasi trachea, che
decorre al di dietro di essa verso il braccio destro, separata dalla vena
(figura 5). La figura 6 b mostra invece che l’ARSA può essere dimostrata
anche in una visione longitudinale dell’arco aortico, con 4 vasi che
emergono da esso. Tuttavia per ottenere questa immagine è necessario
utilizzare non il classico CFM ma un HD ( High Definition) Flow, una
tecnica altamente sensibile basata sul Power Doppler ma che utilizza
segnali digitali a banda larga. L’operatore deve tuttavia porre attenzione nel
non confondere l’ARSA con la vena azygos che si connette con la vena
cava superiore: quest’ultima ha un decorso anteroposteriore ed è posta a
destra della trachea , mentre l’ARSA decorre dietro ad essa ed ha un
Figure 4 Just above the level of the
aortic arch, the right (RSA) and left (LSA) subclavian arteries are seen in their normal position on color flow mapping. In order to distinguish the arteries from the arm veins, which run close to each other, the color map must be as expected, with flow away from the aortic arch in both vessels. Also, a long course of vessel extending outside the confines of the thorax must be seen, which will ensure distinction fromthe branch pulmonary arteries that lie just below the arch. L, left; LSV, leftsubclavianvein; R, right.
Figure 5 An aberrant right subclavian
artery (ARSA) arises from the descending aorta behind the trachea and below the level of the aortic arch at the level of the arterial duct, in contrast to a normal right subclavian artery that would arise above the arch. L, left; R, right; T, trachea.
Figure 6 (a ) High-Definition® power
Doppler image of a normal aortic arch with three vessels originating from it: the brachiocephalic artery (BA), the left common carotid artery (LCC) and the left subclavian artery (LSA).
(b) High-Definition®power Doppler image of left aortic with four vessels originating from it: the right common carotid artery (RCC), the left common carotid artery (LCC), the left subclavian artery (LSA) and an aberrant right subclavian artery (ARSA).
Figure 7. Aberrant right subclavian artery (ARSA) can be identified by color/power Doppler with
reduced pulse repetition frequency if the insonation angle is favorable (< 30°). (a) ARSA (blue, arrowhead) in a fetus lying on its right side. (b) ARSA (red, arrowhead) in a fetus lying on its left side. (c) Azygos drainage into the superior vena cava (SVC) may sometimes be mistaken for an ARSA. However, the connection between the azygos vein and the SVC does not pass behind the trachea and its course is parallel to the ductal and aortic arches, rather than at 90° as for the ARSA. Arrows indicate the trachea. AA, aortic arch; AZ, azygos vein; DA, ductus arteriosus.
ARSA cardiopatie congenite e anomalie cromosomiche
Fin dai primi anni 50 i cardiologi Evans e Strauss negli studi riguardanti le
anomalie cardiovascolari associate alla sindrome di Down avevano notato
la presenza di un’arteria succlavia destra aberrante in diversi pazienti affetti
da tale cromosomopatia. In un paziente tale anomalia risultava addirittura
l’unica anomalia cardiovascolare presente [26,27]. Nel 1965 Goldstein,
interessato dalle osservazioni di Strauss intraprese uno studio sistematico
retrospettivo su angiogrammi di bambini e adulti con Sindrome di Down e
riportò un’incidenza del 35% e del 19% rispettivamente di ARSA [28].
Indipendentemente da tali osservazioni Rathore e Sreenivasan più tardi
analizzarono in uno studio caso-controllo gli angiogrammi di pazienti con e
senza Sindrome di Down al fine di valutare la frequenza di un’origine
anomala dell’arteria vertebrale sinistra in entrambi i gruppi e trovarono
accidentalmente un’alta incidenza di ARSA nei soggetti Down rispetto ai
senza anomalie associate. Il dato interessante è che anch’egli confermò
l’osservazione di altri autori relativamente alla frequente associazione di
ARSA e sindrome di Down riportando un’incidenza del 13%. Tale reperto
era inoltre più frequente in soggetti con anomalie del cono tronco e, data la
frequente associazione di questo tipo di anomalia strutturale con la
Sindrome di Di George, questo dato appariva ancora più interessante [30].
Nel 2005 per la prima volta Chaoui e collaboratori hanno condotto uno
studio sulla diagnosi prenatale di ARSA. Lo studio, condotto su feti in cui
la diagnosi di trisomia 21 era stata posta dopo le 18 settimane, veniva
eseguito su 14 feti esaminati tra le 18 e le 33 settimane. Tale studio
prevedeva la visualizzazione tramite il color doppler della scansione 4
camere, 5 camere e del piano 3 vasi e trachea. Inoltre altri 2 piani venivano
acquisiti, quello per la visualizzazione dell’arco aortico trasverso e un piano
ancora superiore per identificare l’arteria succlavia destra che decorre
davanti la trachea e si dirige verso l’emitorace destro. In tutti i casi
analizzati l’arteria succlavia destra veniva individuata e risultava avere
un’origine anomale in 5 casi su 14 ( 35,7%). In un feto, in cui lo spessore
intracardiaco e ad altre anomalie extracardiache e in un altro caso l’ARSA
era associata ad un’anomalia cardiaca strutturale, ovvero ad un difetto del
setto atrioventricolare. L’ARSA rilevata nei 5 casi fu poi confermata in 4
casi che accettarono l’ autopsia. Nel periodo di studio la visualizzazione del
decorso dell’arteria succlavia destra fu acquisita anche in 41 feti sani, prima
dell’amniocentesi o allo screening del secondo trimestre e nessuno di essi
risultava essere portatore di ARSA [31]. Questo studio si è rilevato di
fondamentale importanza in quanto ha confermato che l’ARSA potrebbe
rappresentare un reperto aggiuntivo e solo raramente essere un reperto
isolato nei pazienti affetti da trisomia 21, come già detto in studi postnatali
precedenti, ma soprattutto ha suggerito che la presenza di ARSA dovrebbe
essere investigata durante l’ecocardiografia fetale anche se il cuore e i
grossi vasi appaiono normali durante l’esaminazione in B Mode e questo
soprattutto nei feti a rischio di Sindrome di Down di cui potrebbe divenire
soggetti con trisomia 21, percentuale inferiore rispetto allo studio del 2005
ma che comportava comunque un incremento del rischio di trisomia 21 di
almeno 13 volte [32,33]. Nel 2008 Zalel ha invece confermato i dati del
primo lavoro di Chaoui del 2005 eseguendo uno studio su 924 feti normali e
8 feti con trisomia 21 al fine di valutare la prevalenza di ARSA nelle 2
popolazioni. Nel suo studio infatti l’ARSA era rilevata in 13 casi su 924 feti
sani (1,4%) e in 3 casi degli 8 aventi diagnosi di S.me di Down (37,5%). In
tutti e 3 i casi il vaso aberrante si presentava in associazione ad altri
marcatori [34]. Nel 2010 Borestein e collaboratori hanno effettuato uno
studio su 2670 feti tra 16 e 23+6 settimane che si sottoponevano ad
ecocardiografia fetale su indicazione. In tale studio la presenza di ARSA è
stata documentata in 43 feti, di cui 28 (65,1%) cromosomicamente normali
e 12 ( 27,9%) con anomalie del cariotipo ( 8 con trisomia 21, 2 con trisomia
18, 1 con monosomia del comosoma X, 1 con monosomia cromosomica
parziale) . L’incidenza di ARSA nei feti normali risultava del 1,5% e
significativamente più alta in feti con trisomia 21 ( p<0.001) e altre
anomalie. Nei 43 feti con ARSA, 7 ( 16.3%) avevano un difetto
markers ecografici di anomalie del cariotipo mentre in un feto l’ARSA era
l’unico reperto anomalo. Lo studio confermava dunque i dati dei precedenti
studi mostrando un’incidenza di ARSA del 28,6% nei feti con trisomia 21
con un likewood ratio di 20 e di 12 per quanto riguarda la trisomia 18. Il
limite di questo studio era tuttavia quello della mancanza di dati che
confermavano il decorso anomalo dell’arteria succlavia destra nella vita
postnatale [25]. Paladini e collaboratori nel 2012 in uno studio retrospettivo
condotto su 106 feti con diagnosi di trisomia 21 derivante da procedura
invasiva hanno riportato un’incidenza di ARSA del 25,4% ma il dato più
interessante risultava che essa era l’unica anomalia presente dal punto di
vista ecografico in 8 casi ( 29,6%) mentre risultava associata ad 1,2,3 o 4
altre variabili ( NB-, plica nucale >5 mm, pielectasia, difetti cardiaci o
extracardiaci) in 7, 8, 3 ed un caso rispettivamente. Rispetto invece alla sua
possibile correlazione con CHD l’incidenza di ARSA era del 22% nei feti
se confermato, potrebbe significare che l’ARSA dovrebbe essere incluso tra
i 3 più potenti ed indipendenti indicatori ecografici di SD insieme con NB-,
e la plica nucale >5mm. In questo studio tra 27 casi di ARSA essa
rappresentava l’unica anomalia presente nel 29,6% dei casi che
considerando l’intera popolazione presa in esame di 106 pazienti con
trisomia 21 significa che nel 7.5% (8/106) dei casi la sindrome di Down
poteva essere sospettata unicamente tramite il riconoscimento dell’ARSA
[35]. Nonostante negli ultimi anni i vari studi presi in esame abbiano
enfatizzato l’associazione tra ARSA ed anomalie del cariotipo nel II
trimestre, pochi studi sono stati condotti nel I trimestre al fine di valutare
l’impatto dell’ARSA come possibile ulteriore marcatore di anomalie del
cariotipo e la sua associazione con gli altri marcatori comunemente
utilizzati nel I trimestre come screening di aneuploidie. Nel 2008 Borestein
ha condotto uno studio su 425 feti tra 11+0 e 13+6 settimane che avevano
effettuato lo screening per anomalie cromosomiche tramite la misurazione
della NT e il dosaggio sierico di βHCG e PAPP-A. Nei casi analizzati
un’arteria succlavia destra aberrante è stata repertata in 2/353 (0.6%) dei
altri difetti cromosomici. L’ecocardiografia fetale dimostrava difetti
cardiaci in 10/353 ( 2.8%) di feti normali e nel 25,5% di feti con trisomia 21
e nel 55% di feti con altri difetti. Tale studio ha dimostrato che è possibile
valutare la posizione dell’arteria succlavia destra in circa l’80% dei casi con
l’ecografia trans addominale e che l’attuabilità di ciò è strettamente
dipendente dal CRL e dall’habitus materno. Lo studio conferma i dati
precedenti sulla maggior incidenza di ARSA nei pazienti affetti da S.me di
Down e concorda con lo studio di Chaoui sul fatto che l’incidenza di ARSA
è maggiore nei soggetti con trisomia 21 senza anomalie cardiache associate
piuttosto che in quelli con difetti cardiaci ( dato in contrasto con gli studi
postnatali precedenti) .Tuttavia la bassa incidenza di ARSA riportata nei
casi di trisomia 21 (7.8%) rispetto agli studi citati in precedenza era a
probabilmente dovuta all’uso della sonda trans addominale piuttosto che
trans vaginale e tali dati secondo l’autore suggerivano una scarsa possibilità
valutazione della RSA si è resa possibile nel 85,3% dei feti nel I trimestre
con un’incidenza globale dell’1,42% (89 feti). Di questi, 12 presentavano
un cariotipo anomalo ( 6 trisomie 21, 3 trisomie 18, una trisomia 2 e 2
microdelezioni). In più del 20% dei feti con ARSA vi era un’associazione
con altre anomalie. Le più frequenti erano le aberrazioni cromosomiche (
13,5%), specialmente trisomia 21 e 18. Nei feti euploidi la più frequente
anomalia strutturale era rappresentata dai difetti cardiaci. In un feto l’ARSA
era l’unico reperto anomalo presente nel I trimestre e in altri 2 casi esso
rappresentava l’unico marker aggiuntivo associato ad un’aumentata NT
[37]. L’utilizzo di questo nuovo marker come segno aggiuntivo nello
screening delle aneuploidie potrebbe dunque incrementare la detection rate
delle anomalie cromosomiche e la sua inclusione nello screening potrebbe
permettere una miglior valutazione del rischio e conseguentemente un
miglior management della gravidanza. Nel 2013 Nicolaides e collaboratori
hanno condotto una metanalisi sui diversi marcatori di trisomia 21 nel II
trimestre includendo tra essi la ventricolomegalia, l’assenza o l’ipoplasia
dell’osso nasale, l’incremento dello spessore della plica nucale, il focus
trisomia 21 di ogni singolo suddetto marcatore spiegando che tale valore è
dato moltiplicando la LR positiva per un dato marker per la LR negativa di
tutti gli altri markers non presenti ad esclusione dell’omero corto. I risultati
della metanalisi confermano che l’incidenza di ogni singolo marcatore è più
alta nei feti con trisomia 21 rispetto ai feti euploidi. La stima della LR è di
circa 5per il focus intracardiaco, circa 10 per l’intestino iperecogeno e la
pielectasia lieve, 20 per la plica nucale ispessita e l’ARSA e circa 25 per la
ventricolomegalia e l’osso nasale asente/ipoplastico. L’assenza di tutti i
marcatori è associata a una LR combinata negativa di 0.13 e quindi a una
riduzione del rischio di 7.7 volte. Tali dati suggeriscono dunque che nella
stima della probabilità di aneuplioidia basata sui reperti ecografici
dell’ecografia del II trimestre, la probabilità precedente l’ecografia, risultato
dell’età materna e del test combinato del I trimestre, dovrebbe essere
moltiplicata per la LR positiva di ogni marcatore trovato e per la LR
come marcatore isolato la metanalsii conclude che ancora non esistono dati
sufficienti a calcolare la validità degli indicatori oppure gli articoli su cui
tali dati sono riportati sono case series. Quando l’ARSA è un fattore isolato
infatti la metanalisi dimostra una LR+ e LR- di 0 ( 95% CI 0,0-14,7) e 0,98
(95% CI 0,94-1,02). Il lavoro conclude dunque dicendo che dai 3 lavori che
possono essere presi in esame in quanto forniscono dati sufficienti a stimare
la LR si evince che la sindrome di Down è 35 volte più frequente nei feti
con ARSA piuttosto che nei feti sani ma che l’associazione tra ARSA
come fattore isolato e trisomia 21 è ancora troppo debole [39].Alla luce di
questi dati quindi la rilevazione di un’ARSA isolata deve essere interpretata
con estrema cautela. Tale reperto dovrebbe indurre l’operatore ad eseguire
un’accurata ecografia volta all’esclusione di altre anomalie associate e/o
alla presenza di ulteriori marcatori ma per quanto riguarda il counseling da
effettuare nei casi di presenza isolata il dibattito rimane aperto. L’utilità di
eseguire sistematicamente un’analisi del cariotipo in questi casi rimane
discutibile fintanto che la correlazione tra ARSA isolata e Sindrome di
ARCO AORTICO DESTRO E ARCO AORTICO DOPPIO
Diagnosi
Tra le varie anomalie dell’arco aortico riguardanti il decorso dei vasi o il
suo pattern di ramificazione quelle osservate più comunemente oltre
all’ARSA sono l’arco aortico destro con arteria succlavia sinistra aberrante
(RAA con ALSA), l’arco aortico destro con ramificazione a specchio dei
vasi emergenti (RAA con mirror image branching) e il doppio arco aortico
(DAA) [23]. A seconda dell’anomalia sono state descritte importanti
condizioni associate come malformazioni cardiache ed extracardiache,
compressione tracheale o esofagea postnatale e anomalie cromosomiche
come la microdelezione del cromosoma 22q11 o Sindrome di Di George. In
condizioni normali l’aorta emerge dal ventricolo sinistro, diventa arco
dirigendosi dall’avanti all’indietro e da sinistra verso destra scavalcando il
bronco sinistro e prosegue poi nell’aorta discendente. Dall’arco aortico
questo piano è possibile visualizzare la relazione tra l’arco aortico e la
trachea in quanto essa risulta piena di liquido. Il regolare decorso dei vasi
può essere definito dimostrando in questa sezione che i grandi vasi formano
una V adiacente e a sinistra della trachea. Il braccio sinistro della V è
formato dal tronco polmonare e dalla sua continuazione nel dotto arterioso
mentre il braccio destro è costituito dall’arco aortico. La trachea può essere
individuata posteriormente e lateralmente alla giunzione dei suddetti vasi.
Questo piano di scansione è detto visione 3 vasi e trachea ( Figura 8 b). La
condizione di arco aortico destro si ha invece quando l’aorta emerge dal
ventricolo sinistro, si porta posteriormente scavalcando il bronco destro e
passa a destra della trachea continuandosi nell’aorta discendente. Da un
punto di vista ecografico l’ arco aortico destro è diagnosticato quando la
porzione trasversa dell’aorta si localizza alla destra della trachea. Come
accennato all’inizio del paragrafo si possono distinguere due tipiche forme
di arco aortico destro : l’arco aortico destro con ramificazione a specchio
delle arterie emergenti ( RAA con mirror image branching) (figura 9 a) e
l’arco aortico destro con arteria succlavia sinistra aberrante (RAA con
Figura 8b Cross-sectional view of the upper
mediastinum in a healthy fetus showing an aortic and ductal arch forming a V-shaped confluence at the level of the descending aorta. The trachea is situated to the right of the confluence. ANT indicates anterior; AO, aorta; LT, left; POST, posterior; PT, pulmonary trunk; RT, right; SP, spine; SVC, superior vena cava; and T, trachea
Figura 8a The anatomy of the normal aortic
arch. LCA=left carotid artery; LPA=left pulmonary artery; LSA=left subclavian artery; RCA=right carotid artery; RIA=right innominant artery; RSA=right subclavian artery.
Arco aortico destro con ALSA
Questo tipo di anomalia dell’arco aortico è determinata dalla regressione del
segmento dell’arco aortico sinistro tra l’origine della carotide comune
sinistra e le arterie succlavie, riferendoci al modello del doppio arco aortico
(figura 10).
Come conseguenza l’arco aortico dà origine in sequenza all’arteria carotide
comune sinistra come prima branca, seguita dall’arteria carotide comune
destra, dall’arteria succlavia destra e dall’arteria succlavia sinistra. Poiché
l’arteria succlavia sinistra origina dall’aorta discendente e decorre verso Figure 10 : Embryological
development of a right aortic arch with aberrant left subclavian artery. The image shows that the left aortic arch regresses between the origin of the left common carotid artery and the left subclavian artery. The left ductus persists in the region of the left subclavian artery, whereas the right ductus arteriosus regresses. This leads to the presence of a right-sided aortic arch and a vascular ring surrounding the trachea from the left side as well
succlavia sinistra aberrante. Nella maggior parte dei casi il dotto persiste sul
lato sinistro, collocato tra l’arteria aberrante e l’arteria polmonare sinistra.
In questo contesto l’aorta discendente, l’ALSA, il dotto sinistro e il tronco
arterioso polmonare formano un anello vascolare attorno alla trachea e
all’esofago. Da un punto di vista ecografico nella visione trasversa dell’arco
aortico, l’arco, l’arteria succlavia aberrante, il dotto sinistro e l’arteria
polmonare danno origine ad un loop vascolare con la forma di una U
Nella vita fetale , la maggior parte del sangue dell’arteria polmonare passa
nell’aorta discendente tramite il dotto. In questa situazione, la parte
prossimale dell’arteria aberrante trasporta il sangue dal dotto all’aorta
discendente. Quindi la parte prossimale del’arteria aberrante è ampia tanto
quanto il dotto e l’aorta discendente ed il flusso è invertito. Con la chiusura
del dotto immediatamente dopo la nascita, l’arteria aberrante perde il suo
flusso di sangue dall’arteria polmonare e riceve il flusso di sangue
dall’aorta discendente. La parte prossimale dell’arteria succlavia aberrante
che portava il sangue duttale nell’aorta discendente rimane dilatata come
una borsa diverticolare. Questo segmento dilatato è conosciuto come
diverticolo di Kommerell [42]. L’arco aortico destro con arteria succlavia
sinistra aberrante è nella maggior parte dei casi un reperto isolato e solo
raramente lo si trova associato ad anomalie strutturali cardiache o
extracardiache.
Arco aortico destro con mirror image branching
L’anomalia dell’arco aortico più comune nei pazienti pediatrici è l’arco
aortico destro che dà origine all’arteria innominata sinistra, all’arteria
è determinata dalla regressione dell’arco aortico sinistro distalmente
all’origine dell’arteria succlavia sinistra in relazione al modello di Edwards
( figura 12) . Nella maggioranza dei casi il dotto arterioso destro persiste,
mentre il sinistro regredisce [23].
Questo tipo di anomalia non determina dunque un anello vascolare in
quanto l’arco e il dotto sono localizzati a destra della trachea e non sono Figure 12: Embryological development of a right aortic arch with mirror image branching. The image shows that the left aortic arch distal to the origin of the left subclavian artery regresses, resulting in a right aortic arch. The left subclavian and the common carotid arteries merge to form the left brachiocefalic artery, which arises as the first branch followd by the right common carotid artery and the right subclavian artery
configurazione a V sulla destra della trachea (figura 13 ). Un altro elemento
ecografico che può indirizzare verso la diagnosi è presente nelle scansioni
tre vasi e quattro camere in cui l’aorta discendente è visualizzata alla destra
della linea mediana , sebbene questo reperto possa essere presente anche
nell’arco aortico doppio. Poiché l’aorta ascendente si dirige verso destra nel
mediastino superiore, la visione dei 3 vasi mostra un gap tra l’aorta
ascendente e l’arteria polmonare [43]. Nella maggior parte dei casi questa
anomalia dell’arco aortico si associa a malformazioni cardiache, in
particolar modo rappresentate dalle anomalie del cono tronco [44].
Arco aortico doppio
Figure 13 Right aortic arch (AA) with mirror-image branching and right ductus. (a) Transverse
sonogram through the aortic arch shows that the aortic arch is on the right side of the trachea (T). (b) Three-vessel view shows that the right ductus connects the right pulmonary artery (RPA) and the
Arco aortico doppio
L’arco aortico doppio rappresenta la persistenza dell’arco aortico destro e
sinistro che formano un anello vascolare completo intorno alla trachea e
all’esofago. Sebbene gli archi possono essere simmetrici, di solito un arco è
più largo e alto dell’altro e nel 75% dei casi si tratta dell’arco destro. Le
arterie carotide e succlavia emergono separatamente da ogni arco e sono di
solito simmetriche. Nella maggior parte dei casi solo un dotto arterioso
persiste e di solito si tratta del sinistro. Quasi sempre l’aorta discendente è
deviata da un lato o dall’altro, di solito quello del dotto persistente, oppure
può trovarsi in posizione mediana, davanti alla colonna. Nella scansione
trasversa l’anello vascolare del doppio arco aortico può essere visto
circondare la trachea. L’anello vascolare e il dotto possono essere
visualizzati in un singolo piano che danno origine ad un’immagine a forma
di ‘6’ o ‘9’, oppure descritta da altri autori come a formare la lettera greca ‘
trattamento chirurgico postnatale determinando la formazione di un anello
vascolare stretto e quindi pressione sulla trachea con conseguente
tracheomalacia [23].
Anomalie dell’arco aortico, cardiopatie congenite e anomalie cromosomiche.
Le anomalie dell’arco aortico risultano le anomalie cardiache diagnosticate
meno frequentemente. L’incidenza nella popolazione generale è sconosciuta Figure 14. Double aortic arch with left-sided ductus. (a) Three-vessel view shows the descending aorta (DA) slightly displaced to the right. (b) Transverse sonogram of the aortic arch shows that the two aortic arches (R and L) completely encircle the trachea (T). The left ductus arteriosus connects the pulmonary artery (P) to the left aortic arch. The aortic arches, ductus and pulmonary artery together form a figure of ‘9’. A, ascending (ventral) aorta; V, superior vena cava.
1/1000 in una popolazione di feti a basso rischio [45]. Come già accennato
all’inizio del paragrafo da un punto di vista diagnostico l’importanza di
rilevare durante un’ecografia prenatale la presenza di un’anomalia
dell’arco aortico dipende da due aspetti. In prima istanza, sebbene tali
anomalie possono presentarsi come isolate, la frequente associazione con
cardiopatie congenite (CHD) documentata sia in serie postnatali che in studi
prenatali [44,45], così come la ben nota associazione con i difetti
cromosomici, in particolar modo la delezione del cromosoma 22q11, rende
importante una loro precisa diagnosi. In secondo luogo, alcuni pattern di
anomalie dell’arco aortico, come spiegato in precedenza, formano un anello
vascolare che può causare compressione tracheoesofagea, motivo per cui la
diagnosi in epoca prenatale può facilitare un’attento monitoraggio in età
pediatrica con la possibilità di intervenire nei neonati che risultano
sintomatici. Di seguito riporterò dunque gli studi più recenti e significativi
sull’argomento e gli studi a disposizione sono per lo piu series e
case-reports o studi osservazionali retrospettivi. Nel 2006 Berg e collaboratori
hanno revisionato tutti i casi di arco aortico destro trovati nel loro centro
negli anni compresi tra il 1998 e il 2006 valutando la distribuzione dei vari
tipi di anomalie dell’arco aortico così come le varie condizioni associate e
l’outcome neonatale. Durante il periodo di studio sono stati rilevati 71 casi
di RAA o DAA: 26 (37%) avevano RAA con ALSA, 23 (32%) avevano
RAA con mirror image branching, 20 (28%) avevano RAA di tipo
sconosciuto e 2 (3%) avevano un DAA. Dei 26 feti con RAA ed ALSA 20
lo avevano come fattore isolato (77%) mentre i 23 casi di RAA con mirror
image branching erano tutti associati ad altre anomalie cardiache. 5 dei 23
casi avevano inoltre anomalie extracardiache. I dati riportati dal lavoro si
mostravano dunque in accordo con la letteratura preesistente per quanto
riguarda la forte associazione di RAA con mirror image branching e
concomitanti difetti cardiaci il piu frequente dei quali risultava essere la
tetralogia di Fallot (43%) seguito dall’atresia polmonare con difetto settale
ventricolare ( 22%) e dal tronco arterioso comune ( 13%). In 53 dei 71 casi
tale microdelezione. La presenza di anomalie cardiache ed extracardiache
era inoltre significativamente associata con la delezione 22q1. In questa
serie infatti i 20 feti con anomalie del cono tronco venivano screenati per la
microdelezione 22q11 e 5 di essi risultavano essere portatori (25%) [46].
Nel 2009 è stato condotto uno studio retrospettivo su 8615 feti sottoposti ad
ecocardiografia fetale dal 2000 al 2007 nel dipartimento di ostetricia e
ginecologia dell’ospedale universitario di Madrid. Durante lo studio sono
stati rilevati 48 casi di RAA di cui 30 ( 62,5%) con mirror image
branching, 15 feti con RAA con ALSA (31,2%) e 3 (6,3%) con DAA. Dei
7848 feti che non avevano anomalie strutturali cardiache, RAA era presente
in 17 pazienti (0,2%), più comunemente RAA con ALSA e DAA. Invece
nel gruppo di 794 feti a cui era stato diagnosticata un’anomalia cardiaca
congenita, 31 avevano un RAA, in particolar modo RAA con mirror image
branching (29/31). Quindi prendendo in esame l’intero gruppo di feti
secondo gruppo, con 3 feti, caratterizzato da complesse anomalie di cui 2
aventi sindromi eterotassiche e il terzo gruppo composto da 2 feti con difetti
settali ventricolari. Per quanto riguarda l’analisi cromosomica questa era
stata effettuata in tutti e 48 i feti con diagnosi di RAA con un tasso di difetti
cromosomici del 12,5%, di cui il più comune era la delezione 22q11 (4
casi). Inoltre nei 48 feti, un ampio spettro di anomalie extracardiache minori
erano presenti in 17/48 (35%) feti, maggiormente rappresentate dalla
persistenza della vena cava superiore sinistra (8/48, 17%) [47]. Questo
studio dimostra quindi come i diversi tipi di anomalie dell’arco aortico
possano essere diagnosticate in epoca prenatale con un alto grado di
accuratezza, la maggior parte delle quali confermate in epoca postnatale
(94%). In secondo luogo anche questo studio pone l’accento sulla stretta
correlazione esistente tra le anomalie dell’arco aortico e le cardiopatie
congenite, come riportato in letteratura. Un elemento su cui porre
l’attenzione è che sebbene la maggior parte di feti a cui viene diagnosticata
un’anomalia dell’arco aortico è rappresentata da feti indirizzati
all’ecocardiografia per una CHD, in questo studio un alto numero di feti era
riflettere su quanto sia importante un’attento esame del mediastino
superiore durante i classici piani di scansione di un’ecografia di routine.
Nonostante tutti i tipi di anomalie dell’arco aortico possano essere associati
a CHD anche questo lavoro, come il precedente preso in esame , mostra
come ciò fosse più comune nel gruppo di feti con RAA con mirror image
branching dove vi era un incremento di 300 volte della probabilità di avere
una CHD. Tra i difetti cardiaci associati anche questo studio conferma la
maggior associazione con anomalie del cono tronco, la più frequente delle
quali è la tetralogia di Fallot che rappresenta il 30-50% dei casi. Per quanto
riguarda i difetti cromosomici anche questo studio conferma la già
documentata associazione con la microdelezione 22q11. Tale relazione
appare molto più stretta qualora siano concomitanti difetti cardiaci e/o
extracardiaci. Anche in questa serie il 12,5% dei feti con anomalie dell’arco
aortico avevano una delezione del cromosoma 22q11 ma tutti avevano
normale o quasi normale anatomia intracardiaca. Dei 58 feti, 50 avevano
una diagnosi di arco aortico destro e 8 di sospetto arco aortico doppio. Nel
gruppo dei 50 feti, 4 gravidanze sono state terminate per anomalie
cromosomiche ed una è uscita dal follow up. Dei 45 feti a disposizione per
il controllo postnatale, 41 avevano un RAA e 4 un DAA. Invece negli 8 feti
con sospetto DAA ,uno era perso nel follow up , a 3 veniva confermata la
diagnosi di DAA mentre gli altri 4 avevano un RAA. Per quanto riguarda la
tipologia di arco aortico destro, la lateralità del dotto arterioso era
disponibile in 56 feti e solo 4 avevano un dotto arterioso destro e non
mostravano quindi anello vascolare. Questo studio a differenza di quelli
precedentemente analizzati, non si focalizzava tanto sulla percentuale di
associazione tra anomalie dell’arco e CHD quanto piuttosto sull’outcome
neonatale di feti in cui tali anomalie risultavano essere isolate, definendo
dunque quanti di essi manifestavano una sintomatologia riconducibile alla
compressione tracheoesofagea. La coorte postnatale su cui era stato
possibile analizzare tali sintomi era composta da 52 soggetti di cui 44 con
RAA e 8 con DAA. 7 pazienti mostravano lievi lesioni intracardiache di cui
superiore sinistra che drenava nel seno coronarico. Dopo la nascita 11
pazienti avevano sintomi respiratori (21%), 10 con stridore durante
l’infanzia e uno che diveniva sintomatico all’età di 3 anni. 8 avevano un
DAA e 2 RAA con arteria succlavia sinistra aberrante. Uno aveva un RAA
con mirror image branching, con un legamento arterioso che si collegava
all’aorta discendente e che formava l’anello vascolare. 10 di essi venivano
sottoposti ad intervento chirurgico e 1 aveva una risoluzione spontanea dei
sintomi. Dall’analisi dei dati emerge che i pazienti con arco aortico doppio
manifestavano tutti sintomatologia respiratoria e necessitavano di intervento
mentre solo il 7% di quelli con diagnosi postnatale di arco aortico destro
andavano incontro a chirurgia. Poiché in epoca prenatale la diagnosi di
DAA risulta talvolta difficoltosa i genitori dei feti a cui viene diagnosticato
un RAA con anello vascolare dovrebbero essere allertati sulla possibilità
che l’ecocardiografia postnatale possa invece dimostrare la presenza di un
avevano una normale anatomia intracardiaca mentre il 72,4% mostravano
anomalie cardiache associate così suddivise : anomalie del conotronoco
(55/98), difetti settali (8/98) e anomalie cardiache complesse tra cui
sindromi eterotassiche (8/98). Dei 98 feti in esame, 18 avevano un ALSA e
la maggior parte di essi avevano una normale anatomia cardiaca (12/18). I
restanti 6 avevano anomalie conotroncali. Quindi un’ALSA era più
frequentemente osservata nei casi di RAA isolato (44,4%) piuttosto che in
RAA con cardiopatie strutturali (8,5%) (p<0.005). Invece un RAA con
mirror image branching presentava un tasso di anomalie cardiache
strutturali associate del 91,5%. Anomalie extracardiache associate erano
documentate in 31/98 pazienti di cui 3 con RAA isolato e 28 con anomalie
cardiache associate. Di questi 31, 15 avevano anomalie cromosomiche di
cui 8 una microdelezione 22q11. L’incidenza di anomalie cromosomiche
era significativamente più alta in caso di RAA con anomalie intracardiache
associate rispetto ai casi con normale anatomia cardiaca ( 19,7% vs 3,7%).
In concusione lo studio conferma la forte associazione tra RAA con mirror
image branching e cardiopatie congenite, l’associazione delle anomalie
caso di presenza di anomalie cardiache associate in quanto tutti e 15 i casi
con anomalie cromosomiche presentavano cardiopatie[49]. In conclusione
dai vari studi presi in considerazione si può dedurre che in tutti i casi in cui
viene posta diagnosi di arco aortico destro una dettagliata valutazione
dell’anatomia cardiaca ed extracardiaca deve essere effettuata al fine di
evidenziare eventuali ulteriori anomalie vista la frequente associazione di
tale reperto, in particolar modo il tipo mirror image branching, con
anomalie cardiache e non. Nei casi in cui viene riscontrata la presenza di
un’anomalia cardiaca od extracardiaca associata si pone l’indicazione ad
effettuare l’indagine del cariotipo fetale. Rimane aperta la questione sul
reperto di un arco aortico destro isolato in quanto quasi tutti gli studi
concordano sul fatto che abbia una prognosi buona, poichè rappresenta
solamente una variante vascolare asintomatica e con un basso rischio di
anomalie cromosomiche associate. La prognosi nel caso di RAA con
ANOMALIE DELLA VENA BRACHIOCEFALICA SINISTRA Anatomia
La regione del mediastino superiore nel feto ha assunto un interesse sempre
crescente da quando la visione tre vasi e trachea è divenuta parte dell’esame
ecocardiografico. In questa regione anatomica, dorsalmente al timo ma
cranialmente e anteriormente rispetto agli archi trasversi aortico e duttale,
può essere rilevata la vena brachiocafalica sinistra o vena innominata.
Embriologicamente, le vene brachicefalica destra e sinistra si formano
dietro l’articolazione sternoclavicolare dall’unione delle vene giugulare
interna e succlavia del rispettivo lato, e si uniscono poi a formare la vena
cava superiore. Mentre la vena brachicefalica destra corre verticalmente in
basso davanti all’arteria brachicefalica, la sinistra decorre quasi
orizzontalmente attraverso il mediastino superiore davanti alle tre branche
dell’arco aortico. La vena brachicefalica sinistra raggiunge la destra dietro
al manubrio dello sterno, al margine inferiore della prima cartilagine costale
Diagnosi ecografica
Quando il feto è in una posizione dorso posteriore la vena brachicefalica
sinistra può essere identificata visualizzando per primo il piano tre vasi e
trachea e muovendo successivamente la sonda lievemente più cranialmente
e in maniera obliqua verso il lato sinistro. Questo piano rappresenta una Figure 15 The figure shows the left and right innominate veins that unite to form the superior vena
cava and the almost orizzontal course of the left brachiocefalic vein in comparison with the vertical course of the right innominate vein
visualizzati anteriormente alla vena stessa (figura 16 a,b). Il Color Doppler
può inoltre essere utilizzato per identificare la vena che con un decorso
obliquo attraversa il torace da sinistra verso destra ( figura 16 c) [50].
Anomalie della vena brachicefalica sinistra: implicazioni cliniche
Le anomalie congenite delle vene brachicefaliche sono molto rare, rappresentando lo 0.2% -1% di tutte le anomalie congenite cardiovascolari
[51]. Tali anomalie comprendono un anomalo decorso della vena
brachicefalica sinistra, una sua dilatazione, o un’ipoplasia/assenza di tale vena. Mentre alcune non sono delle vere e proprie anomalie ma soltanto delle varianti anatomiche, il riconoscimento di altre risulta invece
Figure 16 Transverse oblique view of the upper fetal chest at level of drainage of left brachiocephalic
vein (LBCV) into superior vena cava in pathology specimen (a), on two-dimensional ultrasound (b) and on color Doppler imaging (c). BCT, brachiocephalic trunk; Eso, esophagus; L, left; LCCA, left common carotid artery; LSA, left subclavian artery; R, right; S, spine; SVC, superior vena cava; Thy, thymus; Tr, trachea.
extracardiache con prognosi severa. Nel 2012 è stato condotto uno studio per valutare le caratteristiche della vena brachicefalica sinistra in condizioni normali e anormali. Sono state incluse nello studio 431 gravidanze singole dalle 11+0 alle 39+6 settimane di amenorrea e in aggiunta è stato eseguito uno studio retrospettivo su 91 feti a cui era stata diagnosticata un’anomalia della LBCV. In questo studio il diametro antero posteriore della LBCV veniva misurato nella su parte intermedia anteriormente alla colonna vertebrale usando immagini 2D. Gli autori notarono che in condizioni di normalità vi è un incremento significativo delle dimensioni della vena con l’avanzare dell’età gestazionale con un valore medio di 0.7 mm a 11 settimane e 4.9 mm a termine. Per quanto riguarda lo studio retrospettivo sulle anomalie della vena brachicefalica il decorso intratimico osservato in 6 feti non era associato ad alcuna anomalia cardiaca, mentre il decorso posteriore all’arco aortico era riscontrato in 2 feti con atresia della polmonare e difetto settale ventricolare e con arco aortico destro e in 4 feti
includendo un’ulteriore associazione con la delezione 22q11. Inoltre, dato interessante, il 66% dei pazienti aveva un arco aortico destro. Per quanto riguarda l’assenza della vena brachicefalica, tale condizione si associa molto spesso alla permanenza della vena cava superiore sinistra. Embriologicamente infatti la vena brachicefalica crea un ponte alla vena giugulare per drenare il sangue direttamente in vena cava superiore destra e ciò è seguito dalla regressione della vena cava superiore sinistra. L’assenza di questo “ponte” di collegamento è dunque tipico nella persistenza della cava superiore sinistra. Anche in questo studio, di 68 feti con vena cava superiore bilaterale, 63 mostravano un’assenza della brachicefalica sinistra, mentre in 5 casi con un’agenesia della cava superiore destra, una vena brachicefalica destra veniva identificata tra la giugulare destra e la cava superiore sinistra. Tuttavia l’anomalia più importante della vena brachicefalica consiste nella sua dilatazione in quanto tale reperto è sempre indice di un’anomalia cardiaca o extracardiaca. In questo studio 11 feti mostravano una dilatazione della vena e di essi 4 avevano un aneurisma della vena di Galeno, uno una malformazione arterovenosa del seno durale e 6 avevano ritorni venosi polmonari anomali totali (TAPVC), in
