La famiglia delle citochine IL-1 nella malattia correlata a IgG4

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA

Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie In Medicina e Chirurgia

CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA

TESI DI LAUREA

La famiglia delle citochine IL-1 nella malattia correlata a IgG4

RELATORE

Prof.ssa Paola Migliorini

CANDIDATO

Chiara Ceccotti

INDICE

2.1.2.1 Trigger precipitanti la malattia ... 11

2.1.2.1.1 Ruolo della genetica ... 11

2.1.2.1.2 Autoimmunità ... 11

2.1.2.1.3 Infezione batterica e mimetismo molecolare ... 12

2.1.2.2 Specifiche vie patologiche attivate ... 12

2.1.2.2.1 Il bilancio tra le cellule TH1, TH2 e T-regolatorie ... 12

2.1.2.2.2 Altri sottotipi CD4+ T-helper: TH17 e cellule Tfh ... 13

2.1.2.2.3 Meccanismo responsabile dell’evoluzione in senso fibrotico: linfociti CD4+ CTLs ... 14

2.1.2.2.4 Cellule B e plasmablasti ... 15

2.1.2.2.5 Il ruolo degli anticorpi IgG4 ... 16

2.1.2.2.6 Ruolo del sistema immunitario innato ... 18

2.1.3 Clinica ... 20

2.1.3.1 Distretto cranio-cervicale... 20

2.1.3.1.1 Ghiandole salivari ... 20

2.1.3.1.2 Orbita ... 21

2.1.3.1.3 Tiroide ... 22

2.1.3.1.4 Distretto ORL: orecchio, naso, gola ... 22

2.1.3.2 Torace ... 23 2.1.3.2.1 Polmone ... 23 2.1.3.2.2 Pleura ... 23 2.1.3.2.3 Mediastinite fibrosante ... 23 2.1.3.2.4 Parete toracica ... 24 2.1.3.3 Addome ... 24 2.1.3.3.1 Pancreas ... 24

2.1.3.3.3 Fegato e tratto gastroenterico ... 27

2.1.3.3.4 Mesentere ... 27

2.1.3.3.5 Rene ... 28

2.1.3.3.6 Fibrosi retroperitoneale idiopatica e periaortite ... 29

2.1.3.4 Pelvi: prostata e testicolo ... 30

2.1.3.5 Sistema nervoso ... 31

2.1.3.5.1 Sistema nervoso centrale... 31

2.1.3.5.2 Sistema nervoso periferico ... 31

2.1.3.6 Interessamento cardiovascolare ... 31

2.1.3.7 Altre manifestazioni ... 32

2.1.3.7.1 Linfonodi ... 32

2.1.3.7.2 Cute ... 32

2.1.3.7.3 Scheletro ed articolazioni ... 32

2.1.3.7.4 Manifestazioni allergiche e IgG4 ... 33

2.1.4 Diagnosi ... 33

2.1.4.1 Sierologia ... 33

2.1.4.1.1 Dosaggio delle IgG4, ratio IgG4/IgG e concentrazione dei plasmablasti .. 33

2.1.4.1.2 Altri reperti ... 34

2.1.4.2 Diagnostica per immagini ... 35

2.1.4.3 Caratteristiche anatomo-patologiche ... 35 2.1.4.3.1 Infiltrato linfoplasmacitico ... 36 2.1.4.3.2 Fibrosi storiforme ... 37 2.1.4.3.3 Flebite obliterante ... 37 2.1.4.3.4 Eosinofilia tissutale ... 38 2.1.4.3.5 Altri reperti ... 38 2.1.4.4 Algoritmo diagnostico ... 39 2.1.5 Trattamento ... 40 2.1.5.1 Glucocorticoidi ... 41

2.1.5.2 Farmaci immunosoppressori steroido-risparmiatori ... 42

2.1.5.3 Farmaci biologici: il Rituximab ... 43

2.1.5.4 Nuove frontiere farmacologiche ... 45

2.1.5.5 Chirurgia ... 46

2.1.5.6 Valutazione della risposta al trattamento: IgG4-RD Responder Index ... 46

2.2LA FAMIGLIA DELLE CITOCHINE IL-1: MEMBRI E RILEVANZA NEL PROCESSO FIBROTICO . 50

2.2.1 IL-1: IL-1α e IL-1β ... 54

2.2.2 IL-18, IL-18Rα (IL-1R5)/IL-18Rβ (IL-1R7) e IL-18BP... 56

2.2.3 IL-33 e IL-1R4 (ST2) ... 58

2.2.4 IL-36α/IL-36β/IL-36γ, IL-1R6 e IL-36Ra ... 62

2.2.5 IL-38 ... 62

2.2.6 IL-37 ... 62

2.2.7 Recettori “orfani”: IL-1R8, IL-1R9 e IL-1R10 ... 63

2.2.7.1 IL-1R8 (TIR8, SIGIRR) ... 63

2.2.7.2 IL-1R9 (APL, IL-1RAPL1, TIGIRR-2) ... 64

2.2.7.3 IL-1R10 (TIGIRR, TIGIRR-1)... 64

3. SCOPO DELLA TESI ... 66

4. MATERIALI E METODI ... 67

4.1SELEZIONE DEI PAZIENTI ... 67

4.2ELISA MULTIPLEX-ARRAY: NUOVA FRONTIERA NELLA DETERMINAZIONE DELLE CITOCHINE ... 68

4.2.1 Metodica ELISA tradizionale ... 68

4.2.2 ELISA Multiplex-Array ... 70

4.3DETERMINAZIONE DELLE CITOCHINE DELLA FAMIGLIA IL-1 ... 72

4.3.1 Preparazione e conservazione dei campioni ... 73

4.3.2 Procedura del saggio ... 73

4.4ANALISI STATISTICA... 75

5. RISULTATI ... 76

5.1CARATTERISTICHE EPIDEMIOLOGICO-CLINICHE DEI PAZIENTI CON IGG4-RD ... 76

5.2VALUTAZIONE DELL’ASSE IL-18/IL-18BP ... 77

5.3VALUTAZIONE DELL’ASSE IL1Α-IL1Β/SIL1R1-SIL1R2 E IL-33/SIL-1R4, DI SIL-1R3 E IL-1RA... 78

6. DISCUSSIONE ... 82

7. CONCLUSIONI ... 85

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1. RIASSUNTO

La malattia correlata a IgG4 costituisce una patologia immuno-mediata fibro-infiammatoria, di recente inquadramento nosologico, in grado di interessare potenzialmente qualsiasi distretto dell’organismo, caratterizzata da lesioni tumefattive che condividono, a prescindere dalla sede colpita, aspetti anatomo-patologici quali fibrosi storiforme, infiltrato linfoplasmacitico ricco in plasmacellule IgG4+, flebite obliterativa e moderata eosinofilia tissutale; le altre caratteristiche salienti della malattia corrispondono ad una frequente elevazione sierica delle IgG4 e ad una brillante risposta ai glucocorticoidi.

La patogenesi della malattia rimane tuttora enigmatica ed è stata sottoposta ad una recente rivisitazione: tradizionalmente considerata una patologia TH2-mediata per la spiccata rappresentazione di citochine TH2-correlate (IL-4, IL-5, IL-13), la IgG4-RD sembrerebbe in realtà correlata ad un particolare sottotipo di linfociti quali i linfociti T CD4+ CTLs in grado di secernere sia molecole citolitiche sia citochine ad attività profibrotica (IL-1β, IFN-γ, TGF-β).

La famiglia delle citochine IL-1 è costituita da 11 componenti di cui 7 ligandi con attività agonista (IL-1α, IL-1β, IL-18, IL-33, IL-36α, IL-36β, IL-36γ), 3 molecole ad attività recettoriale antagonista (IL-1Ra, IL-36Ra, IL-38) ed 1 mediatore anti-infiammatorio (IL-37): tali molecole riconoscono un ruolo cruciale nella regolazione dei processi infiammatori e nel favorire un’evoluzione in senso fibrotico in molteplici distretti dell’organismo. In questo studio sono stati reclutati 9 pazienti con diagnosi di IgG4-RD e 80 soggetti sani come controllo nel cui siero sono state dosate le citochine IL-1 ad attività agonista (IL-1α, IL-1β, IL-33, IL-18), i relativi recettori solubili (sIL-1R1, sIL-1R2, sIL-1R3, ST2/sIL-1R4) e le molecole ad attività antagonista (IL-1Ra, IL-18BP) attraverso un test ELISA Multiplex-Array; i livelli delle singole molecole sono stati valutati attraverso il test non parametrico di Mann Whitney mentre per le analisi di correlazione tra i livelli sierici dei mediatori analizzati ed i parametri clinici è stato sfruttato il test di correlazione non parametrico di Spearmann. In entrambi i casi la probabilità p<0,05 è stata considerata statisticamente significativa.

L’analisi statistica ha evidenziato un incremento significativo di IL-18 e IL-18BP, con valori normali di IL-18 libera, nei pazienti affetti rispetto ai controlli, oltre ad un’elevazione significativa di sIL-1R1, sIL-1R2 e sIL-1R4 con valori di sIL-1R2 significativamente aumentati nei pazienti con una maggiore attività di malattia, valutata attraverso il Disease

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Activity Index, e con malattia multiorgano rispetto ai pazienti con interessamento di un solo distretto.

Tali dati suggeriscono che l’elevazione di IL-18BP e dei recettori solubili di IL-1 (sIL-1R1/sIL-1R2) sia finalizzata a controbilanciare, in sede tissutale, gli effetti pro-infiammatori/pro-fibrotici mediati dai rispettivi ligandi. Un meccanismo sovrapponibile può essere prospettato anche per l’elevazione di sIL-1R4 sebbene, nell’ottica di alcuni recenti studi pubblicati in letteratura, non sia possibile escluderne un ruolo nell’evoluzione in senso fibrotico e, di conseguenza, verso un maggior danno tissutale. Nel complesso, questo studio delinea un controllo stringente della via di signaling mediata dalle citochine della famiglia IL-1 nei pazienti con IgG4-RD evidenziando, inoltre, il possibile ruolo di sIL-IL-1R2 come biomarker dell’attività di malattia.

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2. INTRODUZIONE

2.1 La malattia correlata a IgG4

La malattia da IgG4 (Immunoglobulin G4 – Related Disease, IgG4-RD) identifica una patologia immunomediata fibro-infiammatoria a decorso remittente-ricorrente caratterizzata dalla tendenza a formare lesioni tumefattive destruenti in vari distretti dell’organismo, le quali si contraddistinguono da un punto di vista anatomo-patologico per un infiltrato linfoplasmacellulare ricco di plasmacellule IgG4+, nonché dalla frequente elevazione sierica delle IgG4 e da una spiccata risposta ai farmaci glucocorticoidi soprattutto nelle fasi iniziali di malattia in cui il processo fibrotico risulta ancora reversibile.

Nonostante alcune manifestazioni organo-correlate tipiche della IgG4-RD fossero già conosciute nel XIX° secolo con nomenclature differenti (Fig.1), tale patologia può essere considerata a tutti gli effetti una condizione di recente inquadramento nosologico in quanto il carattere sistemico della malattia e la sua capacità di presentarsi in maniera proteiforme, attraverso vari quadri sindromici fino ad allora considerati come entità a se stanti, furono evidenziati soltanto nel 2001 grazie agli studi condotti sulla pancreatite autoimmune di tipo 1: Hamano et al. identificarono l’elevazione dei valori sierici di IgG4 nei soggetti affetti da una particolare forma di pancreatite responsiva agli steroidi nonché la presenza di lesioni anatomo-patologiche del tutto sovrapponibili a quelle repertate in sede pancreatica nella concomitante fibrosi retroperitoneale, pattern che poteva inoltre essere apprezzato anche in

altri distretti extra-pancreatici secondo quanto evidenziato da Kamisawa et al.1-4; pertanto, nonostante il pancreas rappresenti il primo distretto in cui la patologia è stata evidenziata, la FIGURA 1 Patologie precedentemente riconosciute che

comprendono parte dello spettro clinico associato alla malattia IgG4-correlata. (Immagine tratta da A spotlight

on IgG4-Related Disease di Emine Atac e John H. Stone,

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malattia da IgG4 è stata in seguito descritta in qualsiasi distretto dell’organismo quali vie biliari, ghiandole salivari, orbita, linfonodi, polmone, meningi, tiroide, pericardio, prostata e cute. Successivamente a tali scoperte fu avvertita l’esigenza di riunire in un’unica definizione le molteplici terminologie riservate alle diverse manifestazioni organo-correlate appartenenti allo spettro della malattia: con il passare del tempo sono state vagliate molteplici definizioni, aspetto che ha contribuito a creare ulteriore confusione nell’inquadramento della malattia, per selezionare infine la denominazione di “malattia IgG4-correlata”, proposta da un gruppo di studiosi giapponesi, al Simposio Internazionale tenutosi nel 2011; tale definizione fu in realtà contrastata da alcuni autori per l’impossibilità di stabilire in maniera certa il ruolo patogenetico delle IgG4, ciononostante è stata accettata dalla prevalenza della comunità scientifica nell’ottica di facilitare il riconoscimento e la comprensione di questa patologia emergente con la riserva di procedere ad un’eventuale modifica terminologica in seguito all’acquisizione di maggiori informazioni in merito all’eziologia ed alla patogenesi della malattia5.

2.1.1 Epidemiologia

L’effettiva incidenza della IgG4-RD rimane ancora sconosciuta sebbene i principali studi, condotti in Giappone, prospettino un valore di 0,28 – 1,08 casi/100.000 abitanti/anno il quale può, tuttavia, essere ampiamente sottostimato considerando la difficoltà diagnostica nel riconoscere una patologia in grado di presentarsi in maniera così polimorfa in relazione al diverso distretto colpito; circa il 75% dei casi documentati riconosce un’etnia giapponese ed ancora oggi non è stato compreso se tale fenomeno debba essere ascritto ad un effettivo maggiore interessamento della popolazione giapponese o, più semplicemente, al fatto che i principali progressi in relazione all’inquadramento della malattia si siano realizzati in tale area geografica, tuttavia secondo alcuni studi recenti la patologia sembrerebbe in grado di colpire qualsiasi razza e gruppo etnico6.

La caratteristica epidemiologica peculiare della IgG4-RD consiste nel preferenziale interessamento del sesso maschile, aspetto dissonante rispetto al classico comportamento delle malattie autoimmuni che invece si caratterizzano per un maggior coinvolgimento del sesso femminile, soprattutto qualora la malattia si presenti sotto forma di pancreatite autoimmune o ancor di più in caso di interessamento renale e retroperitoneale, ciononostante nelle forme di sialoadenite IgG4-correlate il sesso femminile risulta più colpito sebbene rimangano sconosciute le cause responsabili del diverso interessamento d’organo nei due sessi; l’età

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media di insorgenza della malattia corrisponde a quella medio-avanzata (50-70 anni), tuttavia in letteratura è stato documentato l’occasionale interessamento della popolazione pediatrica 7-11

.

2.1.2 Eziopatogenesi

La patogenesi della malattia correlata a IgG4 è ancora largamente sconosciuta ed un primo importante aspetto da dover chiarire consiste nello stabilire se possa trattarsi o meno di una condizione su base autoimmunitaria o allergica, aspetti che sembrano entrambi coesistere: la componente autoimmunitaria è stata fortemente sospettata in seguito agli studi condotti sulla pancreatite autoimmune di tipo 1, prototipo dei disordini correlati alla malattia da IgG4, i quali hanno evidenziato l’associazione con uno specifico aplotipo HLA nonché la presenza di autoanticorpi diretti contro la lattoferrina e l’anidrasi carbonica di tipo II, tuttavia gli studi in merito all’effettivo ruolo degli autoanticorpi rimangono non conclusivi cosicché non è possibile disporre di alcuna evidenza certa sulla presenza di un substrato autoimmune; in maniera speculare la componente allergica è stata ipotizzata in relazione agli elevati valori di citochine TH2-correlate nei tessuti, all’incremento sierico nei livelli di IgE nonché alla maggiore prevalenza di rinite allergica ed asma bronchiale nei soggetti affetti da IgG4-RD, tuttavia alcuni studi hanno posto in crisi questa correlazione evidenziando come le cellule di memoria TH2 circolanti siano apprezzabili soltanto in un piccolo subset di pazienti con una storia personale positiva per atopia.

A prescindere da queste problematiche, le evidenze più recenti indicano una stringente collaborazione delle cellule T e delle cellule B nell’induzione della risposta infiammatoria cronica descritta nella malattia IgG4-correlata: più nel dettaglio un antigene, sia estraneo al self (es. ambientale, infettivo) sia appartenente a quest’ultimo, potrebbe essere presentato ai linfociti T naïve CD4+ da parte delle cellule B naïve/di memoria nonché dagli eosinofili e dai macrofagi, i linfociti T CD4+ attivati subirebbero in seguito una polarizzazione in cellule TH2 grazie agli specifici segnali provenienti dal sistema immune e la differenziazione in cellule T effettrici o di memoria; contestualmente i linfociti B naïve migrano in corrispondenza del centro germinativo dove subiscono i processi di ipermutazione somatica e maturazione dell’affinità differenziandosi in cellule B di memoria o plasmablasti, inoltre è possibile assistere allo switch nella secrezione di IgG4 ed IgE indotta dalle citochine prodotte dai linfociti TH2 e dalle cellule T regolatorie. Il modello proposto deve tuttavia essere considerato soltanto una prima ipotesi di lavoro, infatti rimangono molteplici questioni irrisolte tra cui si

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ricordano i trigger precipitanti la malattia, il bilancio tra le cellule TH1, TH2 e T regolatorie, il ruolo del sistema immunitario innato, l’importanza patogenetica degli anticorpi IgG4 ed il meccanismo immunologico responsabile dell’evoluzione in senso profibrotico12.

2.1.2.1 Trigger precipitanti la malattia

2.1.2.1.1 Ruolo della genetica

La presenza di una suscettibilità genetica alla base della malattia correlata a IgG4 non è stata confermata in maniera concreta, infatti gli studi condotti in tal senso sono limitati e stati eseguiti prevalentemente nei soggetti affetti da pancreatite autoimmune di tipo 1, ciononostante nel contesto della popolazione giapponese è stata identificata una correlazione con gli aplotipi HLA-DRB1*0405 e HLA-DQB1*0401 che incrementerebbe il rischio di sviluppare la patologia mentre altri studi a carico della popolazione coreana hanno individuato un maggior numero di recidive nei soggetti con sostituzione dell’acido aspartico con un aminoacido non aspartico in posizione 57 dell’HLA-DQβ1 (DQβ1-57)13-15; infine si ipotizza che all’induzione o alla recidiva di malattia possano contribuire anche alcuni polimorfismi genici non appartenenti al complesso HLA, i principali candidati consistono in polimorfismi a singolo nucleotide a carico di geni codificanti per CTLA-4, TNFα e FcRL-313,16-18.

2.1.2.1.2 Autoimmunità

La risposta nei confronti degli antigeni self è stata sospettata in seguito all’identificazione, nei sieri di pazienti affetti da pancreatite autoimmune di tipo 1 e sialoadenite IgG4-correlata, di autoanticorpi diretti contro gli antigeni espressi dall’epitelio dei dotti pancreatici, dei dotti salivari, dei dotti biliari intra-/extra-epatici e della colecisti: i principali autoanticorpi riconoscono l’anidrasi carbonica di tipo II (CA-II) e di tipo IV (CA-IV) e sono stati repertati nel 30-50% dei pazienti affetti da AIP1, dato che tuttavia possiede una scarsa solidità sia perché gli anticorpi anti-CAII possono essere rintracciati in molteplici condizioni patologiche (LES, sclerodermia, dermatomiosite/polimiosite, endometriosi, epatite autoimmune o virale) sia perché tali studi sono stati effettuati non eseguendo una distinzione tra le forme di pancreatite autoimmune di tipo 1 e di tipo 2, rispettivamente correlate e non correlate alla malattia da IgG419,20.

Nei pazienti con IgG4-RD sono stati identificati inoltre autoanticorpi diretti verso antigeni espressi dalle cellule acinari del pancreas e delle ghiandole salivari quali la lattoferrina, l’amilasi-α-2A, il tripsinogeno pancreatico e l’inibitore della secrezione pancreatica della

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tripsina, tuttavia anche tali anticorpi non possono essere considerati specifici per la malattia19,21-23.

Risultati più incoraggianti sulla specificità degli autoanticorpi IgG4-correlati sono stati ottenuti attraverso l’analisi proteomica di complessi immuni presenti nel siero di pazienti affetti dalla sindrome plasmacitica sistemica IgG4-correlata i quali hanno identificato una proteina del peso di 13,1 KDa, di origine ancora sconosciuta, che si presenta rintracciabile soltanto nei pazienti affetti ma non in quelli sani cosicché potrebbe rappresentare un potenziale autoantigene tipico della patologia24.

2.1.2.1.3 Infezione batterica e mimetismo molecolare

Uno dei meccanismi più recentemente prospettati per spiegare l’innesco di un’eventuale risposta di tipo autoimmune nella malattia correlata a IgG4 corrisponde all’infezione da H. pylori che sembrerebbe in grado di favorire la produzione di autoanticorpi attraverso un fenomeno di mimetismo molecolare: tale osservazione è stata proposta in seguito all’esecuzione di studi in pazienti con pancreatite autoimmune di tipo 1 ed autoanticorpi anti-CAII che hanno consentito di riconoscere una sostanziale omologia tra l’anidrasi carbonica umana di tipo II e l’α-anidrasi carbonica espressa dal patogeno, enzima indispensabile per la sopravvivenza e la proliferazione del batterio in sede gastrica25; tale osservazione è stata rafforzata da altri studi che hanno evidenziato la presenza di anticorpi diretti contro la proteina legante il plasminogeno di H. pylori la quale mostra, a sua volta, una consistente omologia nei confronti dell’ubiquitina-ligasi E3 umana espressa dagli acini pancreatici26.

2.1.2.2 Specifiche vie patologiche attivate

2.1.2.2.1 Il bilancio tra le cellule T

1, T

2 e T-regolatorie

Le cellule T CD4+ identificano il citotipo più rappresentato nell’infiltrato infiammatorio documentato in corso di IgG4-RD e l’espressione cospicua di citochine tipiche della linea TH2, come IL-4, IL-5 e IL-13, ha indotto la prevalenza degli studiosi ad identificare, nella polarizzazione del sistema immunitario in senso TH2, il principale elemento patogenetico in grado di giustificare inoltre l’evoluzione in senso fibrotico delle lesioni infiammatorie; recentemente, tuttavia, l’identificazione di un elevato numero di cellule T-regolatorie Foxp3+ nonché di citochine come IL-10 e TGF-β, alla valutazione anatomo-patologica dei soggetti affetti da IgG4-RD, ha consentito di affiancare all’azione delle cellule TH2 anche il ruolo di

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quelle T-regolatorie, elemento peculiare di tale patologia in quanto nei classici disordini autoimmuni è descritta una riduzione nell’attività T-regolatoria. In quest’ottica la fibrosi storiforme potrebbe essere riconducibile alla compartecipazione di entrambe le linee cellulari: infatti le citochine IL-4/IL-13, analogamente all’IL-10, sono in grado di attivare i macrofagi M2 con produzione di fattori angiogenetici, immunomodulanti oltre che profibrotici come il TGF-β ed il PDGF19,27; tale processo è amplificato da parte dell’IL-5 che consente il reclutamento e la stimolazione degli eosinofili con ulteriore rilascio di TGF-β, PDGF e IL-1319,28-30.

Nonostante le cellule TH2 siano state tradizionalmente considerate uno degli elementi principali della fibrosi, il ruolo di tale linea cellulare è stato progressivamente posto in discussione enfatizzando, al contempo, il contributo offerto da una polarizzazione in senso TH1: tale ipotesi è stata vagliata in quanto la produzione di IFN-γ durante una risposta protratta di tipo TH1 identifica il primum movens del processo fibrotico in molte patologie tra cui spiccano il morbo di Crohn e la tubercolosi; poiché al momento attuale non esistono studi che indichino in maniera certa il tipo di polarizzazione verificantesi nella malattia IgG4-correlata, rimane da chiarire se tale condizione possa essere ascritta all’attivazione della risposta TH1 o TH2.

2.1.2.2.2 Altri sottotipi CD4

T-helper: T

17 e cellule Tfh

Le cellule TH17 identificano un particolare subset di cellule CD4+, in grado di produrre IL-17, dotato di un ruolo centrale nell’induzione dei processi autoimmunitari ed allergici grazie al reclutamento dei neutrofili e dei macrofagi nei tessuti affetti; tale citotipo infiltra i tessuti ghiandolari lacrimali e salivari colpiti dalla sindrome di Sjӧgren ma non sembra rappresentato nei campioni tissutali prelevati da soggetti con IgG4-RD, per tale motivo è possibile ipotizzare che la IgG4-RD non identifichi una malattia TH17-mediata31.

Infine devono essere citate le cellule T-helper follicolari, un particolare subset di cellule con fenotipo T-helper che contribuisce allo switch isotipico, all’ipermutazione somatica ed alla formazione del centro germinativo soprattutto attraverso il rilascio di IL-21 la quale inibisce la produzione di IgE indotta dall’IL-4, favorendo lo switch in senso IgG4, e stimola la formazione del centro germinativo, infatti alcuni studi hanno evidenziato una correlazione tra il numero dei centri germinativi presenti nelle ghiandole salivari di pazienti affetti da IgG4-RD e la produzione di IL-21 (Fig. 2). In relazione agli antigeni espressi sulla superficie cellulare, le cellule T-helper follicolari possono essere distinte in tre sottogruppi quali Thf1, Thf2 e Thf17: le prime secernono IFN-γ in seguito all’attivazione e riconoscono una limitata

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attività nell’indurre lo switch isotipico, capacità posseduta invece dalle seconde e dalle terze; gli studi di Akiyama et al. nel contesto della IgG4-RD hanno evidenziato un incremento sierico delle cellule Thf2 ed una correlazione con le concentrazioni ematiche di plasmablasti, IgG4 e IL-4 oltre la riduzione nei valori di IgG4/IL-4 in seguito al trattamento con glucocorticoidi in assenza di modifiche a carico delle cellule Thf2, osservazioni da cui è stato dedotto il ruolo patogenetico posseduto da tale subset cellulare31.

2.1.2.2.3 Meccanismo responsabile dell’evoluzione in senso

fibrotico: linfociti CD4

CTLs

L’interpretazione dei meccanismi immunologici sottostanti lo sviluppo della fibrosi storiforme è stata sottoposta ad una modifica radicale nell’anno in corso grazie alle osservazioni di Mattoo, Stone e Pillai in merito al tipo di cellula T implicata nella patogenesi dell’IgG4-RD.

Storicamente la malattia è stata associata ad una polarizzazione in senso TH2 per la spiccata espressione di citochine TH2-correlate (IL-4, IL-5, IL-13) nei tessuti affetti dalla patologia, tuttavia tale correlazione non è mai stata suffragata in maniera chiara dall’identificazione e dalla quantizzazione delle cellule TH2 in corrispondenza delle lesioni; in effetti l’analisi delle lesioni attraverso metodiche di immunofluorescenza multicolore ha evidenziato una scarsa rappresentazione di cellule TH2 che tendono a depositarsi in sede tissutale soltanto in una quota minoritaria di pazienti con IgG4-RD, in particolare nei soggetti con storia positiva per atopia32.

La medesima metodica ha inoltre consentito di identificare il principale tipo cellulare presente nell’infiltrato infiammatorio, nonché in elevata concentrazione nel siero nella malattia in fase attiva, ovvero i linfociti T CD4+ CTLs: tali cellule identificano un peculiare subset di linfociti CD4+ in quanto condividono con i linfociti T CD8+ CTLs l’attività citotossica risultando in grado di secernere molecole citolitiche, come la perforina ed i granzimi, in aggiunta alle citochine ad attività profibrotica quali IL-1β, IFN-γ e TGF-β in grado di stimolare sia i macrofagi sia i fibroblasti (Fig. 2); questi linfociti si caratterizzano inoltre per un’espansione clonale, peculiarità che li contraddistingue dalle cellule TH2 non espanse, pertanto attualmente si ritiene che le cellule CD4+ CTLs clonalmente espanse siano in grado di infiltrare i tessuti e, in tal sede, essere riattivate localmente da parte delle cellule B che presentano loro gli antigeni attraverso il BCR con innesco del processo fibro-infiammatorio tipico della malattia33.

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2.1.2.2.4 Cellule B e plasmablasti

La partecipazione della linea B nella patogenesi della malattia correlata a IgG4 è stata ampiamente studiata in relazione all’elevazione sierica delle IgG4 nonché alla loro rappresentazione nel contesto delle lesioni tissutali, caratteristiche che in origine indussero a interpretare erroneamente tale patologia come un disordine linfoproliferativo. In particolare il ricorso alla citometria a flusso ha consentito di identificare nel sangue periferico dei soggetti affetti i plasmablasti, cellule raramente rintracciabili nei pazienti sani e presenti in maniera caratteristica in corso di malattie autoimmunitarie a decorso cronico come l’artrite reumatoide ed il LES: in seguito all’attivazione da parte di antigeni ancora sconosciuti, le cellule B si espandono differenziandosi in plasmablasti (CD19+, CD20-, CD27+, CD38+), cellule a breve emivita in grado di proliferare che, a partire dal centro germinativo, si riversano nel sangue periferico per poi raggiungere le sedi interessate dal processo infiammatorio o il midollo dove si differenziano in plasmacellule a breve o lunga sopravvivenza. I valori ematici dei plasmablasti diminuiscono in seguito al trattamento con Rituximab mentre tendono a mostrare un nuovo incremento durante la riaccensione della malattia nelle recidive, circostanza in cui si verifica inoltre il fenomeno della divergenza clonale secondo cui i plasmablasti riemergenti possiedono un diverso assetto V-J rispetto a quelli presenti in concomitanza della recidiva precedente indicando l’esistenza di ripetuti cicli di mutazione e selezione indotti dalla presenza di distinti antigeni.

Nel complesso i plasmablasti possono essere implicati nella patogenesi della malattia sia direttamente, ovvero attraverso la produzione di autoanticorpi, che indirettamente, circostanza in cui probabilmente stimolano la risposta di tipo T inducendo la riattivazione dei linfociti T CD4+ CTLs; la cooperazione linea B/linea T, tuttavia, non sembrerebbe verificarsi soltanto in senso B/T ma anche nel verso contrario, infatti il fenomeno della divergenza clonale apprezzato

FIGURA 2 Ruolo di linfociti T CD4+ CTLs, linfociti Tfh e

plasmablasti nella patogenesi della IgG4-RD. (Immagine tratta da

Clonally expanded cytotoxic CD4+ T cells and the pathogenesis of IgG4-related disease di Hamid Mattoo, John H. Stone e Shiv Pillai)

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nel contesto dei plasmablasti suggerisce un’importante attivazione dipendente dalle cellule TH2 cosicché l’interazione B/T potrebbe rappresentare uno dei punti migliori su cui intervenire da un punto di vista farmacologico12 (Fig. 2).

2.1.2.2.5 Il ruolo degli anticorpi IgG4

Le IgG4 identificano la sottoclasse di IgG meno rappresentata nei soggetti sani, infatti coprono <5% delle IgG totali, e diversamente dalle IgG1, IgG2 ed IgG4 mostrano un’ampia variabilità nella concentrazione ematica (v.n. = 0,01 – 1,4 mg/ml) tra i soggetti sani a cui si affianca, tuttavia, una relativa costanza intraindividuale in termini quantitativi: tali anticorpi sono verosimilmente prodotti in seguito ad una cronica esposizione antigenica che determina una maggiore produzione di IL-4, IL-10 ed IL-13 ma i meccanismi responsabili dello scambio isotipico rimangono tuttora sconosciuti; parte dei meccanismi (IL-4/IL-13) responsabili dell’elevazione dei valori di IgG4 possono determinare anche l’incremento delle IgE descritto in molti pazienti affetti da IgG4-RD, diversamente nei soggetti privi di tale reperto è possibile assistere alla cosiddetta “risposta TH2 modificata” la quale sembrerebbe rappresentare una fisiologica risposta diretta verso antigeni innocui ed in cui la sola elevazione delle IgG4 senza incremento delle IgE dovrebbe essere ricondotta ad una maggiore espressione di IL-10, IL-12 e IL-21 probabilmente correlata all’attività delle cellule T-regolatorie13,34,35.

Le IgG4 si configurano come anticorpi inusuali in termini di struttura e funzionamento, peculiarità che ne giustifica la scarsa comprensione patogenetica e la difficoltà nello stabilire con sicurezza se posseggano un ruolo anti-infiammatorio o pro-infiammatorio nel contesto della IgG4-RD. Dal punto di vista strutturale le diverse sottoclassi di IgG condividono una cospicua somiglianza dimostrata da un’analogia >95%, pertanto differiscono soltanto per un numero esiguo di aminoacidi ma tale diversità è sufficiente nel determinare importanti ripercussioni funzionali ed in particolare la creazione di un anticorpo funzionalmente monovalente: più nel dettaglio la principale differenza tra le IgG4 e, ad esempio, le IgG1 consiste nella presenza di una serina, al posto di una prolina, in posizione 228 in corrispondenza della regione cerniera, tale evento ostacola la formazione dei legami covalenti sulfidrilici che tradizionalmente collegano le due catene pesanti delle IgG (ponti intercatena) e che in tal caso, invece, tendono a formarsi all’interno della medesima catena pesante (ponti intracatena); a ciò si aggiunge una minore rappresentazione di interazioni non covalenti in corrispondenza del dominio CH3 delle catene pesanti36. Sulla base delle differenze strutturali citate le emi-molecole IgG4, intese come l’associazione covalente di una catena pesante con una catena leggera, tendono a dissociarsi le une dalle altre per poi riassociarsi ad altre

emi-~ 17 emi-~

molecole con differente specificità antigenica in quel fenomeno definito fab arm exchange (Fig. 3): tale evento induce la formazione di anticorpi bispecifici ma funzionalmente monovalenti cosicché le molecole di IgG4 non sono in grado di consentire il cross-linking antigenico e la formazione di complessi immuni poiché è possibile assistere alla genesi di un complesso immune costituito soltanto da diversi anticorpi IgG4 o da anticorpi con differente isotipo; il processo si verifica in presenza di un ambiente riducente, creato dalle chaperoni e/o dal glutatione ridotto, ancora non identificato con precisione sebbene si ritenga che possa corrispondere agli endosomi delle cellule endoteliali in grado di internalizzare le molecole IgG4 presenti in sede plasmatica.

FIGURA 3 Fenomeno del fab arm exchange tra gli anticorpi IgG4. A | Le catene pesanti degli anticorpi IgG4

passano da una configurazione con legami intercatena ad una con legami intracatena. I legami sulfidrilici intracatena si traducono in emi-molecole associate mediante legami non covalenti in grado di dissociarsi l’una dall’altra. B | La dissociazione delle due emi-molecole degli anticorpi IgG4 consente la ricombinazione e la realizzazione di anticorpi asimmetrici bispecifici37.

In aggiunta al fenomeno del fab arm exchange, gli anticorpi IgG4 si caratterizzano per una ridotta affinità di legame nei confronti dell’FcR e del C1q con conseguente scarsa capacità nel garantire l’attivazione dei fagociti, la citotossicità cellulare anticorpo-dipendente ed il danno complemento-mediato: in relazione alla scarsa efficacia nel garantire l’attivazione della risposta immune, le IgG4 sono state considerate classicamente degli anticorpi con proprietà anti-infiammatorie la cui funzione principale corrisponde all’attenuazione della risposta infiammatoria piuttosto che alla sua esacerbazione; ciò è concorde con le osservazioni tratte

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da studi eseguiti in pazienti allergici i quali hanno dimostrato che in seguito al trattamento per atopia si verifica un incremento nel titolo IgG4 in grado di indurre tolleranza e proteggere i soggetti affetti dallo sviluppo di reazioni anafilattiche sequestrando l’allergene dall’interazione con le IgE specifiche38, inoltre la risoluzione spontanea delle condizioni allergiche infantili si accompagna alla modificazione del profilo anticorpale da un pattern di tipo IgE ad uno IgG439. Tuttavia, autoanticorpi patogeni di tipo IgG4 sono prodotti nei pazienti affetti da malattie bollose della cute quali pemfigo e pemfigoide: in questi pazienti le IgG4 anti-desmogleina, nel pemfigo, ed anti-BP180, nel pemfigoide, mediano l’acantolisi e di conseguenza la formazione delle lesioni bollose40.

Nella malattia da IgG4 la possibile compartecipazione delle IgG4 ai meccanismi patogenetici della malattia è ancora discussa, a favore di un loro ruolo pro-infiammatorio siannoverano a) la correlazione tra la concentrazione sierica di IgG4 e la severità della malattia nonché l’entità della risposta al trattamento, b) la possibilità degli anticorpi IgG4 di attivare il complemento attraverso la via alternativa della lectina12,41, c) l’identificazione di self-reattività ai test di immunofluorescenza (cellule Hep2) ed ELISA (cellule HeLA) effettuati con anticorpi IgG4 monoclonali ricombinati ottenuti dai plasmablasti circolanti dei pazienti affetti da IgG4-RD in fase attiva12,42.

2.1.2.2.6 Ruolo del sistema immunitario innato

2.1.2.2.6.1 Macrofagi

L’importanza del sistema immunitario innato, ed in particolar modo dei macrofagi, nella patogenesi della malattia correlata a IgG4 è stata enfatizzata soltanto di recente soprattutto grazie agli studi condotti da parte del gruppo di Furukawa et al. su campionamenti bioptici prelevati dalle ghiandole salivari nei pazienti con interessamento di tale distretto riconducibile alla malattia da IgG4: all’interno della famiglia dei macrofagi possono essere distinti due sottotipi quali macrofagi M1 e M2, i primi identificano i macrofagi classicamente attivati e stimolati dalle risposte TH1 mentre i secondi corrispondono ai macrofagi alternativamente attivati i quali si correlano soprattutto a risposte TH2 (IL-4/IL-13); i macrofagi rilevanti nella patogenesi dell’IgG4-RD consistono negli M2 in quanto in grado di contribuire ai processi angiogenetici ed alla fibrosi attraverso la secrezione di molteplici molecole tra cui assumono un ruolo di primo piano il TGFβ, il PDGF, l’IL-33 ed il CCL18, quest’ultima identifica una chemochina espressa in molteplici processi infiammatori cronici (es. fibrosi polmonare idiopatica, asma bronchiale, dermatite atopica) e dotata di un’azione sia profibrotica sia chemiotattica di reclutamento dei linfociti TH243. Il ruolo dei macrofagi nel contesto della

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IgG4-RD è stato valutato anche dal gruppo di studio di Watanabe et al. il quale ha riconosciuto la presenza di un’abnorme risposta da parte dei macrofagi che, dopo essere stati attivati grazie all’azione dei TLRs (Toll-like receptors) e dei NODs (Nucleotide-binding Oligomerization Domain receptors – like receptors), stimolano la produzione di IgG4 da parte delle cellule B mediante il rilascio del fattore attivante i linfociti B (BAFF)44.

2.1.2.2.6.2 Basofili

Il ruolo dei basofili nella patogenesi della IgG4-RD non è ancora stato ampiamente studiato e chiarito, ciononostante un singolo studio ha dimostrato che l’attivazione dei TLRs espressi sulla superficie di tali cellule è in grado di indurre la produzione di IgG4 da parte delle cellule B attraverso la mediazione di BAFF in maniera sovrapponibile a quanto descritto per le cellule macrofagiche, per tale motivo è ormai accettata l’idea secondo cui le risposte immuni mediate dai TLRs potrebbero rivestire un ruolo importante nello stimolare in maniera indiretta l’attivazione della linea T-cellulare45.

2.1.2.2.6.3 Eosinofili

La presenza di una condizione di atopia alla base della malattia IgG4-correlata è stata sospettata dalla combinazione di diverse osservazioni cliniche che sembrano indicare un substrato di tipo allergico quali a) eosinofilia tissutale e periferica in circa il 30% dei pazienti affetti, b) frequente storia personale positiva per atopia e c) incremento nei valori sierici delle IgE in una certa quota di pazienti, tuttavia l’elevazione delle IgE e lo stato di eosinofilia possono essere rintracciati anche nei soggetti non atopici suggerendo che i reperti citati siano in realtà ascrivibili alle vie molecolari attivate nel corso della stessa malattia, ed in particolare al rilascio di citochine TH2 come IL-4 e IL-5, piuttosto che ad un’effettiva condizione atopica12,32,46.

Le valutazioni più recenti hanno in parte accantonato la correlazione tra gli eosinofili e l’atopia per indirizzarsi ad esplorare il legame tra tale citotipo ed il processo fibrotico: al momento attuale si ritiene che gli eosinofili possano promuovere la fibrosi attraverso diversi meccanismi quali la produzione di TGF-β, PDGF ed IL-1330, il supporto alla sopravvivenza delle plasmacellule IgG4+ nel contesto delle nicchie infiammatorie47 e la maggiore espressione delle molecole MHC di classe II con incremento della presentazione degli antigeni alle cellule T CD4+48; l’effettiva rilevanza delle vie molecolari citate deve tuttavia essere ancora opportunamente confermata.

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2.1.3 Clinica

La malattia da IgG4 può essere considerata un paradigma delle malattie sistemiche in quanto in grado di colpire qualsiasi distretto dell’organismo con lo sviluppo di una sintomatologia specificamente correlata alla disfunzione dell’organo interessato, aspetto che giustifica l’estrema variabilità nelle manifestazioni cliniche: nella maggior parte dei casi la patologia interessa un singolo distretto tuttavia non è infrequente il contestuale coinvolgimento di più organi il quale, a sua volta, può verificarsi in maniera sincrona o metacrona, infatti il comportamento remittente-ricorrente della IgG4-RD può caratterizzarsi sia per il ripresentarsi, nell’arco del tempo, della sintomatologia associata al coinvolgimento di un distretto noto sia alla comparsa di un nuovo interessamento d’organo49; tra i distretti più frequentemente colpiti si ricordano il pancreas, le ghiandole salivari, l’orbita ed i linfonodi.

Nel complesso l’esordio della malattia si verifica in maniera subacuta in quanto le manifestazioni cliniche della disfunzione d’organo diventano evidenti nell’arco di mesi o anni, talora accompagnandosi in tale arco temporale ad un calo ponderale di circa 5-10 kg; diversamente, non è in genere possibile apprezzare la rapida comparsa di sintomi costituzionali come la febbre.

2.1.3.1 Distretto cranio-cervicale

2.1.3.1.1 Ghiandole salivari

L’interessamento delle ghiandole salivari maggiori e minori identifica il secondo in termini di frequenza, si verifica comunemente nei pazienti affetti da malattia IgG4-correlata che presentano spesso un ingrandimento delle ghiandole sottomandibolari (Fig. 4), parotidi e sottolinguali, quest’ultimo più difficile da rintracciare, all’esame obiettivo, rispetto ai precedenti: il coinvolgimento delle ghiandole salivari in corso di IgG4-RD è stato classicamente descritto in passato in due quadri sindromici differenti quali la sindrome di Mikulicz ed il tumore di Küttner, ormai considerati dei sottogruppi specifici di presentazione appartenenti allo spettro clinico della patologia.

FIGURA 4 Tumefazione della

ghiandola sottomandibolare durante una ricaduta in una paziente affetta da IgG4-RD.

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Con la definizione di sindrome di Mikulicz veniva indicata la tumefazione idiopatica, non dolorosa e bilaterale a carico della parotide, della ghiandola sottomandibolare e lacrimale associata allo sviluppo di una sintomatologia sovrapponibile alla sindrome di Sjӧgren per la presenza di xerostomia e xeroftalmia; in effetti la sindrome di Mikulicz è stata impropriamente considerata, per molto tempo, una variante della sindrome di Sjӧgren da cui differisce, tuttavia, per la mancata positività agli anticorpi Ro/SSA e La/SSB nonché per una buona risposta al trattamento con glucocorticoidi.

L’espressione tumore di Küttner si riferisce, invece, ad una condizione di scialoadenite cronica sclerosante che interessa soprattutto le ghiandole sottomandibolari, sebbene possa colpire anche la parotide; tale definizione è stata spesso sfruttata impropriamente per indicare un processo infiammatorio cronico riconducibile ad un fenomeno litiasico del dotto di Wharton il quale si caratterizza, in realtà, per un aspetto anatomo-patologico differente in quanto privo delle estese aree fibrotiche descritte in corso di malattia da IgG45.

2.1.3.1.2 Orbita

I pazienti affetti da IgG4-RD sviluppano generalmente un ingrandimento della regione orbitaria contestualmente ad una ptosi di grado variabile: tale evento è di solito riconducibile

alla dacrioadenite (Fig. 5), un processo

infiammatorio e tumefattivo a carico della ghiandola lacrimale che spesso si verifica congiuntamente all’interessamento della ghiandola parotide e sottomandibolare, configurando la sindrome di Mikulicz, ma che può realizzarsi anche in maniera isolata; in alternativa il quadro sindromico è correlabile alla presenza di lesioni tumefattive che interessano l’orbita ed i tessuti peri-orbitari senza indurre il coinvolgimento della ghiandola lacrimale,

circostanza in cui la massa può spingersi sino a raggiungere la fossa pterigo-palatina ed il nervo trigemino rendendo difficoltosa la diagnosi differenziale con una neoplasia alle tecniche di imaging, inoltre le lesioni possono talvolta estendersi sino al seno cavernoso o determinare un restringimento dell’apertura palpebrale. Più raramente l’interessamento oftalmico si palesa come dacriocistite, sclerite, assottigliamento non doloroso dei muscoli extra-oculari e miosite orbitaria, un’infiammazione acuta dei muscoli extra-oculari accompagnata a dolore oculare accentuato dai movimenti oculari, esoftalmo e diplopia50-54.

FIGURA 5 Tumefazione della ghiandola

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2.1.3.1.3 Tiroide

La presentazione tiroidea della malattia correlata a IgG4 corrisponde alla tiroidite fibrosante di Riedel (Fig. 6) la quale è stata inserita, a tutti gli effetti, nello spettro clinico della malattia da IgG4 in seguito agli studi di immunoistochimica: tale patologia identifica una rara ma importante forma di tiroidite cronica in quanto deve essere differenziata dal carcinoma anaplastico della tiroide sia per le caratteristiche epidemiologiche, in particolare il coinvolgimento della V°-VI° decade di vita, sia per la modalità di presentazione clinica la quale consiste in una tumefazione ghiandolare

dura e poco mobile eventualmente responsabile di manifestazioni compressive in sede cervicale quali dispnea, disfagia e disfonia; tale aspetto si correla ad un’estesa fibrosi a carico della tiroide, del connettivo peri-tiroideo e degli organi cervicali adiacenti alla ghiandola la quale giustifica la consistenza aumentata, da cui il nome della malattia (tiroidite lignea), e la fissità tenace dell’organo.

Rimane invece da chiarire se la variante fibrosa della tiroidite di Hashimoto possa essere inclusa nel contesto della IgG4-RD, evento che effettivamente sembrerebbe possibile per la presenza di caratteristiche morfologiche ed immunoistochimiche sovrapponibili55: questa forma copre circa il 10% delle tiroiditi di Hashimoto da cui si contraddistingue per le diverse caratteristiche istologiche, infatti alla valutazione anatomo-patologica non è possibile apprezzare il tipico infiltrato infiammatorio cronico linfoplasmacellulare con centri germinativi ben formati e metaplasia ossifila a cellule di Hürthle; diversamente è possibile rintracciare una densa fibrosi simil-cheloidea costituita da spesse bande di collagene acellulate, in grado di inglobare il tessuto tiroideo residuo, che può essere distinta dalla tiroidite di Riedel per la mancata estensione al di là della capsula tiroidea.

2.1.3.1.4 Distretto ORL: orecchio, naso, gola

La malattia correlata a IgG4 è in grado di indurre un cospicuo processo infiammatorio, accompagnato spesso alla formazione di tumefazioni, in corrispondenza della faringe, dell’ipofaringe e dell’anello di Waldeyer, processo che talvolta è stato descritto anche in sede tracheale o in corrispondenza delle corde vocali; in relazione all’interessamento delle ultime

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due sedi citate, sono in corso degli studi con il significato di chiarire un’eventuale correlazione tra la malattia IgG4-correlata ed un quadro di stenosi laringo-tracheale idiopatica che, nella maggior parte dei casi, si estrinseca in corrispondenza della regione sottoglottica19.

2.1.3.2 Torace

2.1.3.2.1 Polmone

Il coinvolgimento del polmone verificantesi in corso di IgG4-RD può concretizzarsi in tre principali quadri sindromici rappresentati dalla presenza di noduli infiammatori pseudo-tumorali, dalla compromissione a carico dei bronchi principali e dalla presenza di una polmonite interstiziale localizzata o diffusa: nella maggior parte dei casi l’interessamento polmonare decorre in maniera del tutto asintomatica cosicché gli accertamenti diagnostici sono intrapresi in seguito all’esecuzione di indagini strumentali per altri sospetti clinici che rivelano la presenza di varie lesioni in sede polmonare come a) lesioni nodulari, talvolta con margini spiculati, b) opacità rotondeggianti a vetro smerigliato, c) patologia interstiziale alveolare con honeycombing e bronchiectasie, d) ispessimento della trama broncovascolare19; nei casi sintomatici le manifestazioni principali corrispondono alla tosse accompagnata da espettorazione mentre la dispnea ed il dolore toracico risultano meno frequenti.

2.1.3.2.2 Pleura

Il coinvolgimento della pleura è espresso soprattutto dalla presenza di un ispessimento nodulare, della pleura viscerale o parietale, accompagnato ad un’infiammazione sclerosante in grado di rendere difficoltosa la diagnosi differenziale con il mesotelioma; soltanto di rado il paziente sviluppa un versamento pleurico in grado di dominare il quadro clinico.

2.1.3.2.3 Mediastinite fibrosante

La mediastinite fibrosante consiste in un cospicuo processo fibro-infiammatorio a carico del mediastino, sede in cui si realizza la deposizione di un quantitativo fibrotico di entità variabile che, quando particolarmente rappresentato, può determinare la formazione di una massa mediastinica accompagnata da dolore toracico e segni di compressione degli organi mediastinici tra cui spicca la dispnea.

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2.1.3.2.4 Parete toracica

Una forma rara di presentazione della malattia correlata a IgG4 consiste nella comparsa di lesioni nodulari, mono-/bilaterali, a carico della parete toracica che configurano una particolare forma di mastite non accompagnata alla presenza di dolore toracico56.

2.1.3.3 Addome

2.1.3.3.1 Pancreas

L’interessamento pancreatico identifica la più frequente manifestazione di IgG4-RD ed è comunemente indicato con il termine di pancreatite autoimmune di tipo 1 (AIP1) nonostante non sia ancora stato dimostrato in maniera solida un meccanismo autoimmunitario sottostante: tradizionalmente la pancreatite autoimmune è stata distinta in due diverse tipologie che, pur condividendo alcune caratteristiche, risultano tuttavia differenti in termini di patogenesi e concomitanti manifestazioni extra-pancreatiche; la pancreatite autoimmune di tipo 1 rappresenta l’emblema delle lesioni descritte nel contesto della malattia da IgG4, e per tale motivo dovrebbe essere più opportunamente definita “pancreatite IgG4-correlata”, diversamente la pancreatite autoimmune di tipo 2 costituisce una malattia differente poiché non rientra nello spettro di presentazione clinica della IgG4-RD ed infatti non si accompagna ai sintomi/segni di interessamento extra-pancreatico descritti nel tipo 1 né tanto meno riconosce le medesime proprietà istologiche in quanto caratterizzata da un infiltrato neutrofilo a livello dell’epitelio dei dotti pancreatici5,57-60.

La AIP1 configura una particolare forma di pancreatite cronica non solo per quanto riguarda l’eziologia, che non è riconducibile alla litiasi biliare o ad una storia di abuso alcolico contrariamente alla maggior parte dei casi di pancreatite cronica, ma anche per le manifestazioni cliniche, l’aspetto anatomo-patologico e la risposta al trattamento con glucocorticoidi. Dal punto di vista clinico la AIP1 differisce dalla presentazione tradizionale della pancreatite cronica in quanto alla valutazione anamnestica non è di solito possibile rintracciare episodi ripetuti di dolore addominale bensì un ittero ostruttivo riconducibile alla colangite sclerosante associata nella maggior parte dei casi, inoltre è possibile rilevare un’alterazione della funzione esocrina, sebbene raramente di entità tale da realizzare un quadro di vera e propria insufficienza, ed endocrina con una maggior frequenza di diabete mellito di tipo 261; infine possono essere apprezzate le manifestazioni di interessamento extra-pancreatico qualora siano colpiti anche altri distretti oltre al pancreas.

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Le tecniche di imaging (TC, RM, ecografia) rivelano, nella maggior parte dei casi, un ingrandimento diffuso del pancreas definito “aspetto a salsicciotto” (Fig. 7A) che esprime il coinvolgimento globale dell’organo, diversamente in una percentuale minoritaria di casi la patologia può interessare una regione limitata della testa pancreatica, evidenziabile come un focale ingrandimento, o ancora non associarsi ad alterazioni volumetriche; inoltre alla valutazione con TC e RM è possibile evidenziare un reperto fortemente suggestivo di AIP1 quale un alone periferico peri-pancreatico (Fig. 7B), con ridotta attenuazione, espressione dell’infiammazione sclerosante che interessa il tessuto adiposo peri-pancreatico, infine qualora fossero eseguite una colangiopancreatografia retrograda endoscopica o una colangio-RM sarebbe possibile apprezzare un restringimento irregolare e diffuso a carico del dotto pancreatico principale61.

FIGURA 7 Aspetto della pancreatite autoimmune di tipo 1 alla TC. A | Diffuso ingrandimento ed aspetto “a

salsicciotto” del pancreas (freccia). B | Alone peri-pancreatico a ridotta attenuazione che circonda il corpo e la coda pancreatica in un altro paziente con pancreatite autoimmune.

La rilevanza di tale condizione consiste nella sovrapposizione, in termini sia di presentazione clinica sia di reperti radiologici, ad una neoplasia pancreatica tanto che non infrequentemente l’AIP1 è diagnosticata in pazienti sottoposti ad asportazione di pancreas, colon e duodeno per un sospetto di malignità: data la brillante risposta dell’AIP1 al trattamento con glucocorticoidi, e di conseguenza la possibilità di evitare un intervento di resezione pancreatica inopportuno, risulta imprescindibile valutare con attenzione la possibile presenza di una patologia non neoplastica; in particolare i due elementi più suggestivi nella diagnosi differenziale sono rappresentati dall’eventuale elevazione nei valori sierici di IgG4 e dalla presenza di due reperti, apprezzabili alle tecniche di imaging, tipici della AIP1 quali l’alone peri-pancreatico e la dilatazione segmentale del dotto principale associata alla presenza di dotti pancreatici meno dilatati a monte61.

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2.1.3.3.2 Vie biliari e colecisti

L’interessamento biliare indotto dalla malattia correlata ad IgG4 è stato a lungo tempo confuso con una forma di colangite sclerosante primitiva di cui identifica, tuttavia, una variante distinta soprattutto in termini di ripercussioni terapeutiche: la colangite sclerosante IgG4-correlata risulta responsiva al trattamento steroideo contrariamente alla colangite sclerosante primitiva per la quale sono disponibili soltanto trattamenti sintomatici finalizzati ad alleviare la sintomatologia, ad esempio la colestiramina per il prurito e la dilatazione endoscopica delle vie biliari, ma non presidi terapeutici in grado di modificare la storia naturale, ad eccezione del trapianto negli stadi terminali, con inevitabile evoluzione della malattia nell’arco di 10-15 anni. La colangite sclerosante correlata ad IgG4 copre circa il 10% di tutte le forme di colangite sclerosante primitiva e tende a presentarsi in concomitanza ad un quadro di AIP1 poiché l’interessamento pancreatico e biliare risultano strettamente associati tra loro nella IgG4-RD: la diagnosi differenziale nei confronti della colangite sclerosante primitiva risulta poco agevole data la significativa sovrapposizione delle manifestazioni cliniche le quali consistono nella comparsa progressiva di astenia, dolore addominale, ittero ostruttivo, prurito, quest’ultimo in grado di impattare in maniera significativa sulla qualità di vita del paziente, ed infine calo ponderale nelle fasi più avanzate della malattia caratterizzate dallo sviluppo di un’epatopatia cronica.

Anche alla valutazione colangiografica la colangite sclerosante IgG4-correlata risulta molto simile alla colangite sclerosante primitiva ed è classificata in quattro diverse tipologie (Fig. 8) sulla base del distretto delle vie biliari colpito dalla restrizione stenotica nonché in relazione alle diagnosi differenziali da dover prendere in considerazione in relazione alla sede:

- Tipo I, la stenosi interessa la porzione più distale del dotto epatico comune necessitando di una diagnosi differenziale nei confronti della pancreatite cronica, delle neoplasie pancreatiche o del colangiocarcinoma;

- Tipo II, la stenosi è diffusamente distribuita in corrispondenza dei dotti biliari intra-epatici ed extra-intra-epatici cosicché deve essere prevista una diagnosi di esclusione nei confronti di una colangite sclerosante primitiva, il tipo II è a sua volta distinto in due differenti sottotipologie quali il tipo IIa, in cui il restringimento delle vie biliari intraepatiche si accompagna a dilatazioni pre-stenotiche, ed il tipo IIb caratterizzato da restringimento delle vie biliari intra-epatiche, assenza di dilatazione pre-stenotica e riduzione delle ramificazioni dell’albero biliare;

- Tipo III, la stenosi coinvolge sia la sede ilare sia la porzione più distale del dotto epatico comune;

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- Tipo IV, la stenosi delle vie biliari si realizza esclusivamente in sede ilare, in presenza di tale reperto, così come nel caso in cui sia apprezzabile una forma di tipo III, risulta imprescindibile escludere un colangiocarcinoma sottostante.

FIGURA 8 Classificazione dei diversi aspetti colangiografici apprezzabili nella colangite sclerosante associata

alla malattia da IgG4.

Infine in più del 50% dei pazienti con pancreatite autoimmune di tipo 1 o colangite IgG4-correlata è possibile documentare un coinvolgimento asintomatico della colecisti: quest’ultimo è svelato in seguito alla rimozione dell’organo in corso di altre procedure, ad esempio durante un intervento di Whipple, ed all’esecuzione di un esame anatomo-patologico che evidenzia l’ispessimento parietale, la presenza di noduli infiammatori extramurali ed il tipico infiltrato infiammatorio associato alla IgG4-RD ad interessamento transmurale9,62.

2.1.3.3.3 Fegato e tratto gastroenterico

L’interessamento epatico, che può verificarsi in forma isolata in corso di IgG4-RD, si palesa con la comparsa di lesioni pseudo-tumorali in grado di determinare talvolta la comparsa di ittero ostruttivo ponendo inoltre delle concrete difficoltà, in termini di diagnosi differenziale, per l’aspetto simile a dei processi tumorali soprattutto quando colpiti i distretti ilare e peri-ilare che possono far porre il sospetto di colangiocarcinoma19.

Alcuni recenti studi hanno riportato l’interessamento isolato del tratto gastroenterico il quale può verificarsi potenzialmente in qualsiasi distretto coinvolgendo l’esofago, lo stomaco, con presenza di lesioni nodulari, gastrite ed ulcere gastriche, ma anche l’ileo ed il colon, anch’essi colpiti dalla comparsa di lesioni nodulari; la sintomatologia riferita dal paziente differisce in relazione alla sede coinvolta, tuttavia risulta generalmente aspecifica e caratterizzata dalla presenza di dolore epigastrico, nausea, alterazioni nella motilità intestinale ed ostruzione intestinale.

2.1.3.3.4 Mesentere

Il mesentere può essere interessato in maniera estensiva dal processo infiammatorio sclerosante configurando un quadro di mesenterite fibrosante che tende ad originarsi in

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prossimità della radice di quest’ultimo per poi coinvolgerlo in maniera diffusa cosicché, almeno nelle prime fasi della malattia, può essere difficoltosa la diagnosi differenziale nei confronti della fibrosi retroperitoneale; il coinvolgimento del mesentere si associa ad una sintomatologia aspecifica caratterizzata da massa addominale, dolore addominale, nausea, vomito, anoressia con calo ponderale e modificazioni nelle abitudini intestinali sino all’eventuale comparsa di un quadro di ostruzione intestinale, manifestazioni riconducibili all’intrappolamento delle strutture linfo-vascolari e dell’intestino operata da parte del tessuto fibroso63.

2.1.3.3.5 Rene

La più frequente modalità di presentazione di interessamento renale corrisponde alla nefrite tubulo-interstiziale (TIN) la quale si presenta clinicamente con riduzione della funzionalità renale, segnalata dall’elevazione dell’azotemia, ematuria e proteinuria che raramente rientra nel range nefrosico, tale eventualità è infatti descritta in una percentuale minoritaria dei casi in cui è inoltre possibile riconoscere un quadro di glomerulonefrite in aggiunta alla nefrite tubulo-interstiziale; un elemento peculiare che differenzia l’interessamento renale dal coinvolgimento degli altri distretti consiste nella presenza di uno stato di ipocomplementemia nel 50% dei pazienti, tale evento è ancora poco compreso dal punto di vista patogenetico sebbene sia verosimilmente riconducibile alla formazione di complessi immuni contenenti IgG1 o IgG3 e non IgG4 data la scarsa capacità, di quest’ultimo anticorpo, di legare il complemento. Nei casi asintomatici l’interessamento renale in corso di TIN può essere identificato in seguito all’esecuzione di un’indagine TC, condotta per altri scopi, attraverso cui è possibile evidenziare un significativo (>14 cm) ingrandimento renale bilaterale con lesioni ipodense di solito multiple e bilaterali; in alternativa possono essere rintracciate lesioni simil-tumorali, anch’esse multiple e bilaterali, con la necessità di eseguire un’attenta diagnosi differenziale nei confronti dei processi neoplastici9,64.

Una manifestazione più rara di interessamento renale corrisponde alla glomerulonefrite membranosa la quale deve essere distinta dalla forma idiopatica che invece si caratterizza per la presenza di autoanticorpi, peraltro appartenenti alla classe IgG4, diretti nei confronti del recettore fosfolipasi A2 normalmente espresso da parte dei podociti; il quadro può presentarsi sia in forma isolata che associata ad una sottostante TIN, acquisendo le caratteristiche tipiche della sindrome nefrosica65.

Nel complesso l’interessamento renale identifica una condizione caratterizzata da una prognosi meno brillante rispetto a quanto può essere descritto nel caso degli altri distretti in

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quanto, nonostante il ricorso ad un’adeguata terapia, è possibile descrivere l’evoluzione verso l’atrofia renale.

2.1.3.3.6 Fibrosi retroperitoneale idiopatica e periaortite

La fibrosi retroperitoneale, anche conosciuta con la definizione di malattia di Ormond in onore all’omonimo urologo che descrisse per primo tale quadro, identifica una condizione clinica caratterizzata dalla formazione di tessuto fibroso in sede retroperitoneale in grado di imbrigliare i tessuti molli e gli organi qui dislocati tra cui spiccano gli ureteri: tale condizione può presentarsi in forma secondaria, associata a specifici trattamenti farmacologici, infezioni e neoplasie, o idiopatica ed in questo sottogruppo è possibile includere la fibrosi retroperitoneale IgG4-correlata la quale copre circa i 2/3 dei casi di fibrosi retroperitoneale non eziologicamente riconducibili50,66,67; a sua volta la fibrosi retroperitoneale idiopatica rientra in uno spettro di manifestazioni molto più ampio rappresentato dalla periaortite cronica che risulta costituita da tre componenti principali quali fibrosi retroperitoneale, aortite addominale IgG4-correlata e fibrosi peri-aneurismatica IgG4-correlata.

Le manifestazioni cliniche della fibrosi retroperitoneale idiopatica variano in relazione alla sede interessata risultando talmente sfumate ed aspecifiche da poter ritardare in maniera consistente la formulazione della diagnosi: tra i reperti più frequenti si annoverano dolore addominale, dorsale o in corrispondenza del fianco riferito dal paziente come costante e non esacerbato dai movimenti o dalla palpazione, sebbene in caso di interessamento ureterale la sintomatologia possa acquisire la caratteristica di un dolore a tipo colica, accompagnato ad affaticamento/astenia e perdita di peso68,69; la compressione estrinseca dei vasi venosi/linfatici retroperitoneali può indurre la comparsa di edema a carico degli arti inferiori e trombosi venosa profonda oltre edema scrotale e varicocele se coinvolti i vasi gonadici, tuttavia la complicanza più temibile corrisponde alla compressione ureterale con sviluppo di idronefrosi che, se non tempestivamente riconosciuta, può determinare l’evoluzione verso un quadro di insufficienza renale.

Dal punto di vista delle tecniche strumentali, una delle prime indagini utilizzate nella valutazione di un paziente con la sintomatologia citata corrisponde all’ecografia che consente di identificare una massa irregolare ma ben demarcata dall’aspetto ipo-/anecogeno oltre ad un contestuale quadro di idronefrosi in caso di intrappolamento ureterale, tuttavia la sensibilità di tale metodica non è particolarmente significativa (25%) soprattutto nelle fasi iniziali di malattia70. Le metodiche più rilevanti nel processo diagnostico sono invece rappresentate dalla TC, che evidenzia una massa irregolare ben delimitata isodensa rispetto al muscolo

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psoas, e dalla RM la quale mostra un tipico aspetto ipointenso della lesione nelle immagini T1-pesate; in relazione alla sede di localizzazione della fibrosi retroperitoneale, i radiologi classificano tale condizione in tre sottogruppi distinti rappresentati dalla a) forma ad interessamento peri-aortico con coinvolgimento del tessuto connettivo circostante l’aorta e le sue branche principali, b) forma peri-uretrale, c) forma simile ad una placca, in cui il retroperitoneo viene interessato in maniera estesa.

2.1.3.4 Pelvi: prostata e testicolo

L’interessamento del tratto genito-urinario identifica un’eventualità relativamente infrequente nella IgG4-RD e, in tal caso, il distretto più frequentemente colpito, nonché meglio caratterizzato, corrisponde al rene mentre il coinvolgimento dell’uretere, della prostata e del testicolo risulta più atipico; per quanto riguarda la vescica, in passato l’interessamento di tale distretto era considerato estremamente raro tuttavia gli studi più recenti hanno identificato, in un piccolo subset di pazienti affetti da IgG4-RD, la comparsa di una forma di cistite interstiziale.

La localizzazione prostatica della patologia è stata descritta recentemente, infatti la prostatite correlata ad IgG4 è stata spesso trattata in maniera inopportuna come una condizione di ipertrofia prostatica benigna data la sovrapposizione sia delle caratteristiche epidemiologiche del paziente affetto, in particolare la presentazione in età medio-avanzata, sia del quadro clinico costituito dai classici sintomi a carico delle vie urinarie inferiori quali sensazione di discomfort al basso ventre, pollachiuria, getto debole, sgocciolamento post-minzionale e sensazione di mancato svuotamento vescicale; gli elementi che consentono di differenziare tale condizione da un classico quadro di ipertrofia prostatica benigna corrispondono alla presenza di concentrazioni sieriche di PSA nel range fisiologico ed al significativo miglioramento della sintomatologia, in particolare del flusso urinario, in seguito al trattamento con glucocorticoidi, tuttavia nella maggior parte dei casi la diagnosi è formulata in maniera definitiva soltanto in seguito all’esecuzione di una biopsia prostatica71.

Infine può essere descritto il coinvolgimento del tratto genitale ed in particolare del testicolo e della regione para-testicolare9,72, compresi l’epididimo ed il canale spermatico, sedi che sono interessate dallo sviluppo di un nodulo pseudo-tumorale o dall’ingrandimento diffuso del distretto congiuntamente alla presenza di un dolore in sede scrotale.

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2.1.3.5 Sistema nervoso

2.1.3.5.1 Sistema nervoso centrale

Il coinvolgimento del SNC può palesarsi essenzialmente sotto forma di pachimeningite o di ipofisite in cui è possibile apprezzare in genere la comparsa di lesioni nodulari pseudo-tumorali, invece l’interessamento del parenchima cerebrale in assenza di lesioni nodulari identifica un’eventualità piuttosto rara e, quando presente, sempre associata ad una condizione di pachimeningite73,74.

La malattia correlata a IgG4 può determinare un coinvolgimento sia delle pachimeningi intracraniche, con cefalea o paralisi dei nervi cranici, sia spinali responsabili di radicolopatia o di compressione midollare; tali manifestazioni sono riconducibili alla formazione di tumefazioni in corrispondenza delle meningi realizzando quella condizione clinica definita comunemente come pachimeningite ipertrofica19,75.

L’ipofisite si presenta clinicamente in maniera variabile in relazione a quale asse ormonale risulta interrotto dal processo infiammatorio che, alla valutazione mediante tecniche di imaging, potrà presentarsi in diverse modalità tra cui un ingrandimento dell’organo, una massa all’interno dell’ipofisi oppure un ispessimento del peduncolo ipofisario.

2.1.3.5.2 Sistema nervoso periferico

L’interessamento dei nervi periferici consiste in masse perineurali, che spesso possono raggiungere anche dimensioni di 3 cm, in grado di interessare qualsiasi distretto dell’organismo compresi i nervi cranici; spesso tali lesioni sono completamente asintomatiche potendo essere rintracciate in maniera del tutto occasionale in seguito all’esecuzione di una RM, tuttavia l’interessamento dei nervi dislocati in sede retroperitoneale giustifica la comparsa di una spiccata sintomatologia dolorifica19.

2.1.3.6 Interessamento cardiovascolare

Il più significativo coinvolgimento cardiovascolare corrisponde all’interessamento dei vasi di grosso calibro, in particolare dell’aorta, che risulta coinvolta da un processo infiammatorio in grado di estendersi ai tessuti circostanti (periaortite) nonché di determinare una dilatazione aortica sino all’evoluzione in senso aneurismatico, tali reperti decorrono in genere in maniera asintomatica, venendo apprezzati occasionalmente durante l’esecuzione di altre indagini diagnostiche, tuttavia possono talvolta risultare life-threatening per lo sviluppo di dissezione aortica o morte improvvisa; meno frequentemente sono colpite le arterie carotidi, coronarie,

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polmonari, mesenteriche, iliache o vertebrali nonché le strutture vascolari intracerebrali ed i vasi periferici femorali e poplitei9,76,77.

2.1.3.7 Altre manifestazioni

2.1.3.7.1 Linfonodi

L’interessamento linfonodale identifica un elemento relativamente costante nello spettro di presentazione clinica della malattia, potendo precedere, accompagnare o seguire le manifestazioni extra-nodali, tuttavia anche in seguito alla valutazione bioptica la diagnosi di IgG4-RD può risultare comunque difficoltosa in quanto l’entità del processo fibrotico presente a tale livello è nettamente inferiore rispetto a quanto apprezzabile negli altri organi: nel complesso i linfonodi possono essere interessati in forma sia diffusa sia localizzata, in quest’ultima circostanza risultano colpite esclusivamente le stazioni linfonodali tributarie del distretto specificamente colpito dalla malattia quali i linfonodi cervicali in caso di coinvolgimento delle ghiandole salivari, i linfonodi ilari/mediastinici in pazienti con interessamento polmonare o i linfonodi intra-addominali in corso di pancreatite/colangite; dal punto di vista clinico i linfonodi si presentano ingranditi, con dimensioni medie di 1-3 cm, e di consistenza aumentata9.

2.1.3.7.2 Cute

Il coinvolgimento del distretto cutaneo si verifica soltanto in una percentuale minoritaria (1%) dei pazienti con malattia IgG4-correlata, in tal caso le due lesioni principali corrispondono alle placche eritematose ed ai noduli sottocutanei sebbene in letteratura siano state apprezzate anche lesioni papulari, color carne tendente al brunastro, simili a quelle della prurigo nodularis; nella maggior parte dei casi le lesioni compaiono in corrispondenza della regione cranio-cervicale, in particolare in sede peri-auricolare, palpebrale, geniena, mandibolare e temporale, diversamente l’interessamento del torace, dell’addome e dell’avambraccio è stato riportato in casi isolati9.

2.1.3.7.3 Scheletro ed articolazioni

L’apparato osteoarticolare è raramente interessato nella malattia correlata ad IgG4 ed in tal caso il reperto più frequente consiste nella presenza di un’area di rimodellamento, sia a carattere erosivo sia sclerotico, nelle regioni circostanti la lesione in assenza di un franco