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Linee Guida sulla Dialisi

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Academic year: 2021

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(1)

Linee Guida sulla Dialisi.

Il trattamento sostitutivo della Insufficienza

Renale Acuta nel paziente critico

D i a lysis Guidelines. Replacement therapy for Acute Renal Fa i l u re in cri t i c a l ly ill pat i e n t s

Acute renal failure (ARF) in patients admitted to the intensive care unit (ICU) is mostly caused by ischemic or toxic injury, with a higher incidence in the latest years due to the growing number of interventions in cardiac and vascular sur -gery and to the general enhancement of reanimation techniques, which allow a better outcome among ICU patients. In critically ill patients, the ARF incidence reported in the literature ranges between 1 and 25%. Among ICU patients with ARF the mortality is between 40 and 65%, much more than in patients without this complication. Higher mortality rates, longer hospitalisation times and higher therapy costs demand from us an early diagnosis and treatment of ARF.

Due to the lack of controlled and randomized proofs, recommended criteria for starting renal replacement therapy (RRT) in critical ARF patients might overlap with those for ESRD therapy. Moreover, randomised and controlled trials, confir -ming the actual efficacy of early onset of RRT on the mortality rate, are not yet available. As for stable ESRD patients, a direct relationship between dialytic doses and mortality and morbidity has been established for ARF patients. For ARF patients, as well as for ESRD patients, a minimum Kt/V of 1.2 three times a week should be ensured, although higher doses for critical ARF patients may achieve better results.

The choice between intermittent (IRRT) and continuous renal replacement therapy (CRRT) in these patients is still a con -troversial issue. In spite of the fact that most studies report a better outcome in patients treated with CRRT, a recent meta-analysis failed to demonstrate any difference on the relative risk (RR) of mortality and on the rate of renal recovery between patients treated with either IRRT or CRRT. Furthermore, the use of peritoneal dialysis for the treatment of ARF patients in ICU has not been dismissed yet; so far this is indeed considered to be the technique of choice in some specific clinical situations.

The intrinsic urgency of dialysis in ARF patients entails the use of temporary central venous catheters. The internal right jugular vein is usually preferred for these catheters because of the easier insertion and the lower risk of stenosis and throm bosis. The anticoagulant procedure should be chosen on the basis of patient characteristics, treatment typology and the like -lihood of effectively monitoring its action. The choice of buffers in the dialysate, mostly lactate or bicarbonate, should depend on patient characteristics; so far, however, controlled but not randomized studies do not show any significant diffe -rence in the correction of metabolic acidosis between lactate and bicarbonate. (G Ital Nefrol 2004; 21 (suppl 28): S1-10)

Introduzione

Si definisce come Insufficienza Renale Acuta (IRA) una rapida riduzione del fi l t rato glomeru l a re (GFR) usualmente a s s o c i ata ad ipera zotemia con contrazione della diuresi (oli-g u ria o, ra ra m e n t e, anu ria). Nei pazienti ri c ove rati in tera-pia intensiva (ICU), l’IRA è soprattutto causata da danni i s chemici o tossici del rene (1) con una maggi o re incidenza n egli ultimi anni dovuta al crescente nu m e ro di interventi di c a rd i o ch i ru rgia e ch i ru rgia va s c o l a re e al migliora m e n t o delle tecniche di rianimazione che permettono un’aumenta-ta soprav v ivenza del paziente critico in ICU.

L’IRA in ICU si manifesta frequentemente in corso di s i n d rome mu l t i - o rgano (MOF), ed è spesso associata ad eventi infe t t ivi settici. L’incidenza descritta in letterat u ra di IRA nella popolazione di pazienti in ICU va ria tra l’1 ed il 25%. Questa diffe renza signifi c at iva nelle perc e n t u a l i ri p o rt ate è spiegabile con la mancanza di una defi n i z i o n e u n ivoca di IRA che faciliti la comparazione delle stime di incidenza tra studi dive rsi (2).

Rece ntem ente l’ ADQI (Acute Dialysis Quality I n i t i at ive) Consensus Confe rence (4) ha elab o rato un siste-ma basato sulle va riazioni di GFR e diuresi (RIFLE system) per cl a s s i fi c a re i pazienti con IRA in tre gruppi, a

C o o rdinamento Generale Linee Guida SIN: G. Fuiano

C o o rd i n at o re : S. Di Fi l i p p o

E s t e n s o ri :

B. Memoli, M. Cioffi

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seconda della gravità clinica:

- Risk ( c re at ↑ x 1.5 o GFR ↓ >25%; diuresi <5 mL/kg/h per 6h)

- Injury (cre at ↑ x 2.0 o GFR ↓ >50%; diuresi <5 mL/kg/h per 12h)

- Fa i l u re (cre at ↑ x 3.0 o GFR ↓ >75%; diure s i <3mL/kg/h per 24h o anu ria per 12h)

a cui sono state aggiunte due ulteri o ri cat ego rie di esito: - Loss (perdita completa della funzione renale >4 sett.) - ESRD (4).

Così come per l’incidenza, anche la stima della mort a-lità per IRA in ICU è infl u e n z ata dalla va ri abia-lità dei pro-tocolli di studio, dalla definizione utilizzata di IRA, dalla popolazione arru o l ata, e infine dalla misura di mort a l i t à u t i l i z z ata (ospedaliera, in ICU, a 28 gi o rni etc), tuttav i a dai dati presenti in letterat u ra emerge che i pazienti in ICU che sviluppano IRA hanno un grado di mortalità elevat o , c o m p reso tra il 40 e il 65% (5, 6), e comunque più elevat o rispetto ai pazienti che non la sviluppano (2, 3).

L’ elevata mortalità, i lunghi tempi di ospedalizzazione e di permanenza in ICU, gli alti costi del trat t a m e n t o dell’IRA in ICU impongono, quando possibile, una dia-gnosi e un trattamento tempestivo.

Indicazioni e criteri per l’inizio della

terapia sostitutiva nel paziente critico con

IRA

Per l’assenza di ev i d e n ze contro l l ate e ra n d o m i z z at e s u l l ’ a rgomento, i cri t e ri proposti per l’i n i z i o della terap i a s o s t i t u t iva (RRT) nel paziente critico con IRA sono per lo più sov rapponibili a quelli per il trattamento dell’ESRD e m o d u l ati sul pare re di esperti con l’obiettivo principale e ragi o n evole di pre s e rva re l’omeostasi (7-9):

1 - O l i g u ria (diuresi <200 mL/12h)

2 - A nu ri a / o l i g u ria estrema (diuresi <50 mL/12h) 3 - I p e rpotassemia (>6.5 mEq/L)

4 - I p e ra zotemia (BUN >100 mg/dL) 5 - G rave acidosi (pH <7.1)

6 - Edema d’organo (specialmente polmoni) cl i n i c a m e n t e s i g n i fi c at ivo

7 - Sospetto interessamento uremico di organo (peri c a rd i-t e, encefa l o p ai-tia, neuro p ai-t i a / m i o p ai-t i a )

8 - S eve ra e progre s s iva disnat riemia (>160 o <115 m E q / L )

9 - I p e rt e rmia (>39.5°C)

1 0 -C o ag u l o p atie con indicazione alla somministra z i o n e i n t e n s iva di emoderivati in pazienti con o a ri s chio di edema polmonare o ARDS.

La presenza di uno dei cri t e ri elencati è sufficiente a ini-z i a re la RRT nel paini-ziente critico. Due la rendono urge n t e e obbl i gat o ria. Alterazioni combinate ne sugge ri s c o n o

l’inizio anche se i limiti menzionati non sono stati supe-rati (7).

Indicazioni non renali alla RRT in ICU

Insufficienza Cardiaca Cronica (CHF)

La rimozione di fluidi in pazienti affetti da insuffi c i e n z a c a rdiaca congestizia di grado ava n z ato con modesta o nes-suna risposta al trattamento diuretico ad alte dosi e ai va s o d i l at at o ri può essere ottenuta con l’ultra fi l t ra z i o n e s e m p l i c e. La metodica riduce il pre c a rico e migliora le c apacità funzionali card i a che rispetto agli effetti ottenu t i con l’aumento di dose dei diuretici (10).

S i n d rome da Distress Respirat o rio dell’Adulto

(ARDS)

Con la rimozione attraverso emofiltrazione dell’ecces-so di acqua polmonare extravascolare (EVLW) in pazien-ti con edema polmonare card i ogenico e con ARDS, è stata osservata una riduzione della frazione di shunt (11) (passaggio di sangue non saturato di ossigeno nel grande c i rcolo). Inoltre l’ipotermia indotta dalla terapia ex t ra-corporea riduce la produzione di CO2, che combinata con l ’ e ffetto alcalinizzante del bicarbonato nel liquido di reinfusione facilita l’iperc apnia perm i s s iva (12), ossia l’ipoventilazione controllata al fine di evitare il barotrau-ma da ventilatore artificiale. L’utilizzo di emofiltrazione nella ARDS sembra inoltre migliora re, at t rave rso la rimozione di mediatori dell’infiammazione, la sopravvi-venza (13, 14).

Sepsi/SIRS

L’ipotesi che le tecniche su base conve t t iva ri mu ovano i m e d i at o ri dell’infiammazione (citoch i n e, prodotti di at t i-vazione del complemento, metaboliti dell’acido ara ch i d nico, etc) ha fatto sì che la sepsi e la risposta infi a m m at o-ria sistemica siano tra le più sugge s t ive e utilizzate indica-zioni non-renali al trattamento dialitico per il paziente in ICU (15, 16). Ad eccezione infatti della endotossina e della fo rma at t iva tri m e rica del tumor necrosis fa c t o r (TNF), che hanno un peso molecolare più alto, gli altri m e d i at o ri conosciuti non eccedono il cut-off di ± 30.000 Da delle membrane ad alto flusso (17, 18). Tale limite tut-t avia si riduce in vivo per il progre s s ivo dep o s i tut-t a rsi di uno s t rato proteico sul lato-sangue della membra n a .

Via di eliminazione altern at iva dei mediat o ri della i n fiammazione è l’adsorbimento su membrana, che è s e m i s e l e t t ivo e dipende dalle carat t e ri s t i che della membra-na e del mediat o re stesso. Affi n ché la rimozione sia quan-t i quan-t aquan-t ivamenquan-te signifi c aquan-t iva, occorre uquan-tilizzare membrane ad alta capacità adsorbitiva e di grande superficie: questi

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dia-l i z z at o ri vanno sostituiti frequentemente a causa dedia-ldia-la dia-loro rapida sat u razione (19-25). L’adsorbimento sembra essere il meccanismo predominante di eliminazione, come sug-ge rito dalle limitate quantità di mediat o ri rep e ribili nel fi l-t ral-to dopo conl-trazione del volume ex l-t ra c e l l u l a re indol-tl-ta d a l l ’ e m o fi l t ra z i o n e.

Il tra s p o rto conve t t ivo aumenta l’adsorbimento determ i-nando maggi o re esposizione alle stru t t u re interne della m e m b rana e aumentando così la superficie disponibile (26). Un incremento dell’adsorbimento è determ i n ato da un più elevato flusso ematico e un più alto rat e di fi l t ra z i o-ne (27). Dive rsi t ri a l clinici contro l l ati e ra n d o m i z z ati, tut-t avia, non hanno mostut-tratut-to un effetut-ttut-to si gnifi c atut-t ivo d e l l ’ e m o fi l t razione sui livelli plasmatici di citoch i n e, pro-b apro-bilmente per l’irri l evanza della cl e a rance ex t ra c o rp o re a rispetto all’elevata produzione endogena. In tali t ri a l, i n cludenti un ri s t retto nu m e ro di pazienti, il confronto tra e m o fi l t razione e trattamenti non ex t ra c o rp o rei in pazienti con sindromi infi a m m at o rie sistemiche non ri l eva effe t t i sulla soprav v ivenza, mostrando tuttavia un trend favo revo-le in chi è sottoposto a emofi l t razione (14, 28-31).

I limiti ev i d e n z i ati da questi studi non permettono di sta-b i l i re un effetto sta-benefico dell’emofi l t razione sulla s o p rav v ivenza di pazienti con sindromi infi a m m at o rie o s ep s i .

Bypass Cardio-Polmonare (CPB)

La comparazione tra ultra fi l t razione semplice e ultra fi l-t razione seguil-ta da emofi l l-t razione a bilancio ze ro in bam-bini sottoposti ad intervento ch i ru rgico per la correzione di d i fetti cardiaci congeniti e sottoposti a bypass card i o p o l-m o n a re ipoterl-mico ha l-mostrato, nel secondo gruppo di pazienti, miglioramenti dei para m e t ri della coag u l a z i o n e, d egli scambi gassosi polmonari, at t e nuazione della ri s p o s t a i n fi a m m at o ria tipica del CPB con minore incremento della t e m p e rat u ra corp o rea e della conta leucocitaria, ri d u z i o n e dei livelli plasmatici dei prodotti di at t ivazione del comple-mento e di altri mediat o ri della infiammazione (32).

O ve rdose da fa rmaci dializzabili e tossine (fun

-ghi?)

La RRT può essere utilizzata con successo in caso di intossicazione da fa rmaci idrosolubili. Fa rmaci come il litio, i metaboliti della procainamide e gli aminog l i c o s i d i sono efficacemente rimossi dal circolo ematico con og n i tipo di RRT (33, 34).

Quando iniziare la RRT in ICU

L’assenza di univocità di para m e t ri di valutazione cui fa r ri fe rimento per iniziare la RRT comporta una gra n d e

va rietà di dati nella pratica clinica. Un unico studio re t ro-s p e t t ivo non ra n d o m i z z ato ha indiv i d u ato nel va l o re di BUN ri l evato all’ inizio della terapia sostitutiva un para-m e t ro (discutibile) di ‘avvio’ di intervento. In questo stu-dio i pazienti che hanno iniziato la RRT ad un va l o re medio di BUN di 42.6 mg/dL pre s e n t avano una soprav v i-venza del 39% rispetto al 20% di pazienti che iniziava n o la RRT con un va l o re medio di BUN di 94.5 mg/dL (35).

Non esistono t ri a l c o n t ro l l ati ra n d o m i z z ati che dimostri-no gli effetti dell’inizio del trattamento in base al BU N sulla soprav v ivenza, per cui al momento dov rebb e ro e s s e re ap p l i c ati gli stessi cri t e ri utilizzati per i pazienti in ESRD (edema polmonare, iperpotassemia etc). È ragi o-n evole tuttavia, data la seve rità delle possibili coo-nseg u e o- n-ze delle complicazioni dell’insufficienza renale nei pazienti critici, iniziare precocemente la RRT, ancor p rima che queste si presentino (4).

La dose dialitica nella IRA in ICU

È ormai unive rsalmente accettato che il trat t a m e n t o s o s t i t u t ivo migliori la soprav v ivenza dei pazienti con i n s u fficienza re n a l e, sia acuta che cronica. Nella prat i c a clinica corrente i livelli sierici di urea e cre atinina sono u t i l i z z ati come indicat o ri della gravità dell’insuffi c i e n z a renale (36, 37), interp retandone l’entità della va ri a z i o n e più che il va l o re assoluto (38, 39). Benché non esista ve ro consenso sul metodo, come misura della dose di RRT è u t i l i z z ata la cl e a rance dell’urea o la sua cl e a rance fra z i o-n ata o-norm a l i z z ata per il volume di distri buzioo-ne (Kt/V) (40). La misura del Kt/V è largamente ap p l i c ata nella tera-pia sostitutiva dei pazienti in ESRD, ma la sua ap p l i c a z i o-ne o-nei pazienti affetti da IRA non è stata ri go ro s a m e n t e va l i d ata. I pazienti critici con IRA, in part i c o l a re, sono fre-quentemente cat abolici e hanno grandi va riazioni nel vo l u-me dei fluidi corp o rei, e queste ed altre va ri abili devo n o e s s e re tenute in conto quando si utilizza il Kt/V per la stima della dose pre s c ritta e/o ottenuta di dialisi (4). È pos-sibile utilizzare la cl e a rance non fra z i o n ata dell’urea come m i s u ra della dose dialitica. Nelle tecniche a preva l e n t e modalità conve t t iva la cl e a rance di un soluto (Kc) è uguale a :

Kc = Qf x S

dove Qf = rate di ultrafiltrazione S = coefficiente di sieving

nel caso dell’urea S =1 per cui Kc = Qf x 1

si ha che Kc = Qf

Si può assumere che in questo caso la dose dialitica è uguale al rat e di ultra fi l t ra z i o n e.

(4)

In metodiche in cui vi è prevalenza di fenomeni diff u s iv i e il dialisato fluisce in single pass, la cl e a rance (Kb) di un soluto non presente nel dialisato (urea) è uguale a:

Kb = Qbi x [(Cbi-Cbo)/Cbi]+Qf x (Cbo/Cbi)

d o v e Cbi = concentrazione del soluto nel sangue all’ingresso nel filtro Cbo = concentrazione del soluto nel sangue

all’uscita dal filtro Qf = rate di ultrafiltrazione

semplificabile ove il rate di ultrafiltrazione sia trascurabile (Qf=0) in

Kb= Qb x (Cbi-Cbo)/Cbi (41).

L’uso del Kt/V è comunque considerato nella prat i c a clinica ap p ro p ri ato e utile, sia in IRRT che in CRRT, per compara re le dive rse metodiche terap e u t i che e fre-q u e n ze di trattamento (42). Per i pazienti stabili in ESRD è stata dimostrata una relazione diretta tra dose dial iti ca ed es iti d i mort al i tà e morb i dità ( 43) . E v i d e n ze recenti dimostrano una simile re l a z i o n e a n che per i pazienti con IRA (44, 45). Per l’IRA come per la ESRD dov rebbe dunque essere assicurato un Kt/V minimo di 1.2 tre volte alla settimana (4), tuttav i a dosi più alte nel paziente critico con IRA possono dare ri s u l t ati migliori (44).

La scelta del trattamento sostitutivo nella

IRA in ICU

Studi ep i d e m i o l ogici recenti (46, 47) e una s u rvey s u 2000 nefro l ogi americani (48) evidenziano che la scelta del tipo di RRT è estremamente va ri ab i l e. La terap i a s o s t i t u t iva renale continua (CRRT) è largamente utiliz-z ata in Europa e Au s t ralia, mentre negli Stati Uniti viene trat t ato in ICU solo il 25% dei pazienti con IRA. La scelta tra IRRT e CRRT ap p a re dettata, oltre ch e dalle convinzioni di nefro l ogi e intensivisti e dalla seve-rità della malattia del paziente, anche dalle carat t e ri s t i-che orga n i z z at ive della stru t t u ra, i-che vanno dal tipo di ICU ai costi di trattamento. Una recentissima metanlisi (6) ha determ i n ato il ri s chio re l at ivo (RR) di mort a-lità e di re c u p e ro della funzione renale nei pazienti trat-t atrat-ti con emodialisi intrat-termitrat-ttrat-tentrat-te (IHD) rispetrat-ttrat-to a quelli t rat t ati con CRRT. Identifi c ati sei t ri a l c o n t ro l l ati ra n d o-m i z z ati rispondenti alle carat t e ri s t i che di incl u s i o n e (49-54) (tre in fo rma di ab s t ract (50, 51, 53), uno di tesi di laurea (52) lo studio conclude che la CRRT non m i g l i o ra rispetto alla IHD la soprav v ivenza o il re c u p e-ro funzionale renale in pazienti critici con IRA non s e l e z i o n at i .

Dunque la scarsità di studi e comunque la mancanza di u n ivocità e/o di forza di quelli esistenti lascia ancora al clinico la scelta del trat t a m e n t o .

Va tuttavia pre c i s ato che in alcuni dei t ri a l c o n t ro l l at i ra n d o m i z z ati presi in considerazione nella meta-analisi è consistente la diffe renza di seve rità della malattia basale dei pazienti asseg n ati alla CRRT rispetto a quelli in IHD. I n o l t re emerge da studi non ra n d o m i z z ati ch e, nonostante la mancanza di ev i d e n ze, vi è una maggi o re tendenza ad a s s eg n a re i pazienti più critici alle terapie continu e.

In effetti la maggi o re e più evidente diffe renza clinica tra I R RT e CRRT è negli effetti emodinamici sui pazienti cri t i-ci. La IRRT, at t rave rso la rapida sottrazione di fluidi e solu-ti determina frequentemente ipotensione (55) che nei pazienti emodinamicamente instabili può causare un aggra-vamento del danno ischemico renale e ri t a rd a re il re c u p e ro della funzionalità renale (56). Gli episodi ipotensivi, d’altro canto, sono infrequenti in CRRT (57).

L’ u t i l i z zo durante dialisi convenzionale di membrane a base cellulosica poco biocompatibili determina l’at t iva z i o-ne di dive rsi mediat o ri dell’infiammazioo-ne con va s o c o s t ri-zione renale e at t ivari-zione di neutro fili, e secondo alcuni studi può ri t a rd a re il re c u p e ro della funzionalità renale (58, 59). D’altra parte una recente meta-analisi, pur dimostra n-do un signifi c at ivo va n t aggio per la soprav v ivenza fo rn i t o dalle membrane sintetiche rispetto alle cellulosich e, non d i m o s t ra lo stesso va n t aggio per il re c u p e ro della funziona-lità re n a l e. I ri s u l t ati dello studio inoltre sugge riscono ch e gli sva n t aggi di soprav v ivenza sono limitati alle membra n e di cellulosa non modifi c ata (cupro p h a n®) (60).

A diffe renza delle metodiche dialitiche conve n z i o n a l i , nella CRRT ve n gono utilizzate escl u s ivamente membra n e ad alto flusso non cellulosiche e biocompat i b i l i .

Studi comparat ivi re t ro s p e t t ivi dimostrano un più rap i d o e adeg u ato controllo dei livelli di azotemia in CRRT (57, 61), mentre comparazioni teori che indicano che per gi u n ge re un Kt/V settimanale equiparabile a quello rag-giunto dalla CRRT ad una ultra fi l t razione di 1L/h, la IRRT d ov rebbe essere quotidiana. Inoltre, poiché in CRRT è facilmente raggiunta una cl e a rance dell’urea di circa 2L/h, si calcola che per ottenere la stessa efficienza occorre rebb e una applicazione di IRRT di circa 6-8 ore ogni gi o rno della settimana (62).

Il peggi o re controllo della azotemia in IRRT implica una t e rapia nu t rizionale obbl i gat o riamente condizionata (intake p roteico ri s t retto a 0.5 g/kg/die con bilancio azo t ato fo rt e-mente negat ivo) (63) mentre in CRRT i livelli di azo t e m i a restano accettabili anche con un introito proteico elevat o (>2 g/kg/die con bilancio azo t ato vicino allo ze ro) (64).

La CRRT corregge meglio gli squilibri idro e l e t t rolitici ed acido-base nei pazienti part i c o l a rmente critici (65).

Nei pazienti con danni cereb rali acuti che ri ch i e d o n o t e rapia sostitutiva re n a l e, la IRRT può aggrava re il danno

(5)

c o m p romettendo la pressione di perfusione cereb rale sia riducendo la perfusione stessa, sia aggravando l’edema c e reb ra l e. In confronto la CRRT migliora la stabilità car-d i ova s c o l a re e intra c ranica (66).

Studi recenti (66, 67) hanno messo a confronto la IHD c o nvenzionale prat i c ata a gi o rni alterni con la IHD quoti-diana, evidenziando a favo re di quest’ultima minore mort a-lità (ri s p e t t ivamente 28% contro 46%), tempi di re c u p e ro della funzione renale (ri s p e t t ivamente 9 ± 6 gg contro vs 16 ± 2 gg), miglior controllo dell’uremia e minore fre q u e n z a di episodi ipotensivi ottenuti (67).

La IHD è dunque ancora un’ottima modalità di trat t a m e n-to dell’IRA in ICU, purché adat t ata alle esige n ze di stab i-lità emodinamica e di re c u p e ro “soft” della omeostasi dei pazienti critici (68). Questo scopo può essere raggi u n t o con ritmi quotidiani piuttosto che intermittenti (66, 67), i n c remento della durata (SLEDD - Slow Extended Daily D i a lysis) a 6-8 ore (69), utilizzo del m o d e l i n g del sodio nel dialisato e del rat e di ultra fi l t razione (70), manteni-mento del paziente in moderata ipotermia (71) e impiego di membrane biocompatibili (68).

M e rita infine una menzione la dialisi peritoneale nel trat-tamento dell’IRA. Questa tecnica presenta indubb i a m e n t e alcuni va n t aggi: è ben conosciuta, biocompat i b i l e, logi s t i-camente semplice, a basso costo, senza necessità di pers o-nale altamente add e s t rato. Pe rmette una dialisi più gra d u a l e e tollerabile per 24 ore (72). Sebbene il perfe z i o n a m e n t o delle tecniche ex t ra c o rp o ree di CRRT, molto più efficaci e rapide nella rimozione delle piccole molecole, ne abb i a ri d i m e n s i o n ato le indicazioni in corso di IRA, la PD è con-s i d e rata ancora oggi la tecnica di prima con-scelta in alcune p a rt i c o l a ri situazioni, quali:

1) nei bambini di piccola taglia e nei neonati in cui è dif-ficile cre a re accessi va s c o l a ri e a causa del ridotto vo l u m e di sangue, mantenere la circolazione ex t ra c o rp o rea senza c a u s a re instabilità card i ova s c o l a re (73, 74);

2) nei pazienti con malattie va s c o l a ri ava n z ate o nei gra n-di ustionati (72, 75), in cui gli accessi va s c o l a ri sono pro-bl e m atici, mentre può ri s u l t a re molto più semplice l’inser-zione in addome di un cat e t e re peritoneale in silastic;

3) nei pazienti con ridotta ri s e rva cardiaca (per pat o l ogi e c o ro n a ri ch e, infa rto acuto del miocardio e shock card i oge-nico) e accidenti cereb rova s c o l a ri. In questi casi la pat o l o-gia di base può essere acutamente aggravata dall’ex t ra c o r-p o rea (76-78);

4) nei pazienti con emorragie in atto a causa di coag u l o-p at i e, trombocitoo-penia secondaria a somministrazione di ep a rina, interventi ch i ru rgici (in part i c o l a re per ch i ru rgi a c ranica o spinale) (79, 80).

Esistono tuttavia anche situazioni cl i n i che nelle quali è p re fe ribile ev i t a re la PD, quali:

1) l’addome da trauma o postoperat o rio, in cui è impos-sibile il posizionamento di un cat e t e re peritoneale (72);

2) difetti diafra m m atici, come le fistole pleuro - p e ri t o n e a-li (81) (nelle quaa-li il diaa-lisato può ri e m p i re lo spazio pleuri-co e impedire la ventilazione polmonare ) ;

3) la fase di svezzamento dal ve n t i l at o re art i ficiale (in cui il ridotto volume polmonare ri s e n t i rebbe negat iva m e n t e della riduzione delle escursioni diafra m m at i che causat a c a rico addominale di dialisato (82);

4) condizioni di grave iperc at abolismo con pro d u z i o n e e n d ogena di urea maggi o re di 0.4 g/kg/gi o rn o ;

5) iperpotassiemia grave, in cui è necessario il trat t a m e n-to dialitico ex t ra c o rp o reo che assicura una rimozione più rapida ed efficiente delle piccole molecole (83, 84).

Gli accessi va s c o l a ri per RRT in ICU

L’ i n t rinseca urgenza di dialisi nell’IRA implica l’utilizzo di cat e t e ri venosi centrali di tipo temporaneo, tra d i z i o n a l-mente inseriti in gi u g u l a re interna, succl avia o fe m o ra l e. I pazienti critici ri c ove rati in ICU spesso hanno già un cat e-t e re di Swan-Ganz. L’ u e-t i l i z zo della gi u g u l a re ine-terna e della succl avia di sinistra, per l’adesione frequente del cat e-t e re alle paree-ti della vena cava superi o re, specie se più b reve di 15 cm, può fo rn i re un flusso ematico inadeg u at o alla IRRT, mentre il basso flusso ri chiesto dalla CRRT rende ininfluente questo pro blema. L’ u t i l i z zo della succl a-via aumenta il ri s chio di stenosi, trombosi e pneumotora c e, m e n t re quello della fe m o rale è a ri s chio di trombosi e infe-z i o n i .

Te nuto conto di ciò, è pre fe ribile inseri re il cat e t e re per emodialisi in gi u g u l a re interna destra, per la facilità di i n s e r z i o n e, il minor ri s chio di stenosi e trombosi (85).

Il trattamento anticoagulante per RRT in ICU

Molti pazienti con IRA hanno seve re coag u l o p atie ch e non rendono necessario il trattamento anticoag u l a n t e d u rante la terapia sostitutiva dialitica (86). La IRRT ha, per la sua tipologia, minore necessità di sostanze anticoag u l a n-ti rispetto alla CRRT, dove è conn-tinua la ri c e rca dell’equili-b rio tra c o ag u l adell’equili-b i l i t à di fi l t ro e circuito e ri s chio emorragi-co del paziente (87). Nella CRRT tuttavia l’utilizzo della p rediluizione (fluido di ri m p i a z zo infuso nel sangue pri m a del suo ingresso nel dializzat o re / e m o fi l t ro) e un contro l l o del volume di ultra fi l t razione di tipo spontaneo (non con-t ro l l acon-to da pompe), può re n d e re durevoli circuicon-ti con infu-sione di sostanze anticoagulanti quanto circuiti in cui tali s o s t a n ze non sono utilizzate (88).

L’ ep a rina non fra z i o n ata è la sostanza più comu n e m e n t e u s ata in IRRT come in CRRT, sia per la faciltà di monito-raggio d’azione at t rave rso il tempo di coagulazione at t ivat a ( ACT) post-fi l t ro e l’APTT sistemico (89), che per la sem-plicità di controllo con protamina in caso di eccessiva

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Una tecnica altern at iva è l’ ep a rinizzazione regi o n a l e o t t e nuta at t rave rso l’infusione di ep a rina non fra z i o n at a nella linea art e riosa e di protamina nella linea venosa del c i rcuito: in tal modo si ottiene un effetto anticoag u l a n t e solo nel dializzat o re / e m o fi l t ro. Questa strat egia è oggi uti-l i z z ata ra ramente a causa deuti-luti-la diffe rente emivita deuti-luti-le due s o s t a n ze, che favo risce l’accumulo di protamina (4).

La terapia anticoagulante regionale con citrato è fre-quentemente utilizzata nella CRRT (94). La soluzione di c i t rato è infusa nella linea art e riosa. La velocità di infusio-ne ge n e ralmente impiegata va da 3.5 a 4.3 mmol/L (68). La rimozione dialitica del citrato avviene dopo che esso viene c o m p l e s s ato dal calcio ematico. In caso di utilizzo di diali-s ato privo di calcio, diali-si avrà eccediali-sdiali-so di citrato libero con e s a l t ata at t ività anticoag u l a n t e. Ciò è pre fe ribile nelle tera-pie continu e, mentre, nella IRRT è pre fe ribile una migliore modulazione dell’at t ività anticoagulante mediante l’impie-go di dialisato con calcio. Se il flusso di dialisato è basso (CVVHD) o assente (CVVH) o il dialisato è privo di cal-cio, si possono ave re ipocalcemia ed alcalosi metab o l i c a (95). Il monitoraggio dell’at t ività anticoagulante del citrat o

è ottenuta at t rave rso misurazione della ACT post-fi l t ro e del calcio ionizzato (96).

La scelta della tecnica di anticoagulazione dov rebbe esse-re determ i n ata, oltesse-re che dalle carat t e ri s t i che del paziente e alla tipologia di trattamento sostitutivo, anche dalla pos-sibilità di monitora rne efficacemente l’azione, di ri d u rre al minimo gli effetti collat e rali e dalla specifica esperi e n-za dello staff medico e infe rm i e ri s t i c o .

Il dialisato e liquidi di sostituzione per RRT

in ICU

Usualmente i fluidi di ri m p i a z zo e/o il dialisato nei trat t a-menti sostitutivi dell’IRA, avendo come obiettivo il rag-gi u n rag-gimento dell’omeostasi, contengono elettroliti in con-c e n t razione fi s i o l ogicon-ca (97) (tranne con-che nei gravi squilibri i d ro - e l e t t rolitici, dove le concentrazioni necessarie possono e s s e re diffe renti (98) e una sostanza tampone. È pre fe ri b i l e, i n o l t re, che in tali soluzioni sia presente anche glucosio, p u rché in concentrazioni fi s i o l ogi che (99-102). In alcune situazioni cl i n i ch e, in CRRT, è previsto l’uso di fluidi con-tenenti fo s fato (103, 104).

La correzione dell’acidosi metabolica è assicurat a d a l l ’ i m p i ego di sostanze tampone, per lo più ioni lat t ato o b i c a r b o n ato, in concentrazione sov ra - fi s i o l ogica per com-p e n s a re le com-perdite ex t ra c o rcom-p o ree e quelle legate al com-pro c e s s o stesso di bu ffe ri n g. Studi contro l l ati non ra n d o m i z z ati non m o s t rano diffe re n ze signifi c at ive nella correzione dell’aci-dosi metabolica tra le due sostanze (105-107), a meno ch e non coesistano acidosi lattica o insufficienza ep atica: in tal caso l’impiego del lat t ato può peggi o ra re l’acidosi (108-110) ed è quindi pre fe ribile l’uso del bicarbonato. Nelle t e rapie sostitutive in cui è utilizzata strat egia anticoag u l a n t e regionale con citrato, metab o l i z z ato in bicarbonato, potreb-be non essere necessario l’uso di altro tampone, tuttav i a non esistono dati sufficienti per confe rm a re questa possibi-lità. È necessario che i liquidi di reinfusione siano steri l i , ma non è accert ata la necessità che lo sia anche il dialisat o . Non è infatti stata dimostrata l’esistenza di back - fi l t ration o di back - d i ffusion di sostanze inducenti la produzione di c i t o chine in CRRT (111, 112); certamente vi è back - fi l t ra-tion di dialisato nella high-flux dialy s i s .

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venove-Appendice: nomenclatura delle tecniche di

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A-V/V-V SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration)

È utilizzato un filtro con membrana altamente permeabile. L’ultrafiltrato prodotto non è rimpiazzato e corrisponde alla per-dita di peso del paziente. Metodica utilizzata per il controllo dei fluidi negli stati di sovraccarico per un tempo che va da 6 a 24 o r e .

In A-V: Qb = 50-100 mL/min; Qf = 2-6 mL/min In V-V: Qb = 50-200 mL/min; Qf = 2-8 mL/min CAVH - CVVH (Continuous Hemofiltration)

È utilizzato un filtro con membrana altamente permeabile (emofiltro). L’ultrafiltrato prodotto è rimpiazzato completamen-te o in parcompletamen-te per otcompletamen-tenere il controllo dei fluidi. La clearance dei soluti è ottenuta per sola convezione, ed è sovrapponibile alla ultrafiltrazione. Il tempo di applicazione giunge fino a diverse s e t t i m a n e .

In A-V: Qb = 50-100 mL/min; Qf = 10-15 mL/min In V-V: Qb = 50-200 mL/min; Qf = 10-30 mL/min CAVHD - CVVHD (Continuous Hemodialysis)

È utilizzato un filtro con membrana a bassa permeabilità con un flusso di dialisato in controcorrente. L’ultrafiltrato prodotto non è rimpiazzato e corrisponde alla perdita di peso del paziente. La clearance dei soluti è ottenuta per prevalente diffusione con efficienza limitata alle piccole molecole. Il tempo di applicazio-ne giunge fino a diversi giorni.

In A-V: Qb = 50-100 mL/min; Qf = 1-3 mL/min; Qd = 10-20 m L / m i n

In V-V: Qb = 50-200 mL/min; Qf = 1-5 mL/min; Qd = 15-30 m L / m i n

CAVHDF - CVVHDF (Continuous Hemodiafiltration) È utilizzato un filtro con membrana ad alta permeabilità con un flusso di dialisato in controcorrente. L’ultrafiltrato prodotto è in eccesso rispetto alla perdita di peso desiderata per cui è neces-sario l’utilizzo di liquidi di rimpiazzo. La clearance dei soluti è ottenuta sia per convezione che per diffusione con efficienza estesa anche alle molecole più grandi. Il tempo di applicazione giunge fino a diversi giorni.

In A-V: Qb = 50-100 mL/min; Qf = 15 mL/min; Qd = 10-20 mL/min

In V-V: Qb = 50-250 mL/min; Qf = 10-30 mL/min; Qd = 15-50 mL/min

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CHFD (Continuous High Flux Dialysis)

È utilizzato un filtro con membrana ad alta permeabilità con un flusso di dialisato in controcorrente. Il controllo dell’ultrafil-trazione è praticato in maniera da determinare uno speciale pro-filo pressorio nel filtro: nelle sua parte prossimale si ha una grande ultrafiltrazione e conseguentemente un flusso convettivo, mentre nella parte distale attraverso un processo di backfiltration di dialisato fresco vengono rimpiazzati i fluidi persi in eccesso rispetto alla perdita di peso desiderata. La clearance dei soluti è ottenuta in un processo combinato e ottimizzato di convezione e diffusione. Il tempo di applicazione giunge fino a diversi giorni.

Qb = 50-200 mL/min; Qf = 1-5 mL/min; Qd = 50-200 mL/min HVH (High Volume Hemofiltration)

Del tutto simile alla CVVH ma con Qf = 50 mL/min per

24 h/24. È utilizzata per i suoi effetti benefici sull’emodinamici dei pazienti critici, in cui è dimostrata riduzione significativa del bisogno di farmaci vasopressori (113).

CPFA (Continuous Plasma Filtration coupled with A d s o r p t i o n )

Il sangue circola attraverso un plasmafiltro, e il plasmafil-trato ottenuto è spinto in una cartuccia contenente sostanze adsorbenti (resina o carbone) per la selettiva rimozione di citochine. Il plasma rigenerato è reinfuso nel circuito princi-pale con ricostituzione del sangue che può essere eventual-mente dializzato. Non vi è bisogno di liquido di rimpiazzo. Con questa metodica è stata dimostrata la riduzione del biso-gno di farmaci vasopressori in pazienti in stadi precoci di sepsi (114, 115).

Riferimenti

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