Valvuloplastica Aortica Percutanea in una stenosi valvolare aortica severa low flow/low gradient

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BAV in una Stenosi Valvolare Aortica Low

Flow/Low Gradient

Autore: dr. Maurizio De Maio

Tutor scientifico: prof Claudio Passino

Tutor Aziendale: dr. Sergio Berti

Anno Accademico 2017/2018

Master Universitario di II livello in

Cardiologia Interventistica Cardiovascolare e Strutturale

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Prevalenza Eziologica della Stenosi Valvolare Aortica

Nei paesi occidentali la stenosi aortica degenerativa (prevalentemente senile) prevale superando l’80% dei pazienti affetti da stenosi aortica severa

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Valutazione della severità della valvulopatia aortica

STENOSI AORTICA

Parametro Lieve Moderata Severa

Velocità del jet (m/sec) <3 3,0 < > 4,0 >4,0 Gradiente medio (mmHg) <25 25 < > 40 >40 Area valvolare (cm2) > 1,5 1,0 < > 1,5 <1,0 Area valvolare indicizzata (cm2/m2) >0,9 0,6< >0,9 <0,6

Doppler Velocity Index <0,25

Ejection Fraction Velocity Ratio >1,5 1,0 < > 1,5 <1,0 Resistenza Valvolare Aortica (Dynes/s/cm-5) >280

LV Stroke Work Loss (%) >25

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Un caso clinico

• Maschio; età: 90 anni

• pregresso IMA anteriore trattato con PCI primaria di IVA e CX; successiva PTCA della CDX per il

completamento della rivascolarizzazione

• cardiopatia dilatativa da rimodellamento ventricolare post-ischemico con depressione severa

della funzione ventricolare sinistra ed EF inferiore al 35%.

• portatore di PMK ICD

• stenosi valvolare aortica all’esame clinico edal controllo ecocardiografico

• Danno renale cronico stadio III-IV

• Portatore di neoplasia cutanea con prognosi quoad vitam superiore ad 1 anno.

• Terapia : Clopidogrel, ASA, Bisoprololo, Ramipril, Furosemide, Pantoprazolo, Atorvastatina,

• Dispnea ingravescente per sforzi di minima entità ed infine a riposo, anasarca, cardiopalmo

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Valutazione Ecocardiografica

• Dimensioni: Aorta: 37 mm; LA: 40x50x50 mm; LVIDd: 67 mm; LVIDs: 54 mm; IVSd: 10 mm; LVPWd: 11 mm;

EF (volumi di Simpson) 31%; E/A mitralico >2

• Volumetria ventricolo sinistro: dilatazione ventricolare sinistra; funzione sistolica globale del VS severamente depressa; riempimento diastolico VS di tipo restrittivo

• Cinetica regionale: acinesia della parete apicale, ipocinesia di parete settale, anteriore e laterale basale; conservata contrattilità di parete postero-inferiore e laterale media.

• Dilatazione dell'atrio sinistro in proiezione cranio-caudale;

• Mitrale: degenerazione calcifica dell'anulus mitralico; calcificazione al TIP del LAM; mitrale da basso flusso; • Aorta: degenerazione calcifica dell'anulus aortico e delle cuspidi con area valvolare planimetrica inferiore a 1

cm2; minima insufficienza valvolare aortica; Vmax Ao pari a3,4 m/sec; dP max pari a 45 mmHg; dP medio pari a 24 mmHg;

• Doppler Velocity Index ( VTI LVOT/VTI Ao) pari a 0,28; equazione di continuità: 0,82 cm2.

• rigurgito valvolare mitralico di grado severo alla valutazione semi quantitativa visiva color-doppler. Vena contracta: 0,7 cm; sezioni cardiache destre nei limiti; rigurgito tricuspidale lieve; PSP 65 mmHg. Disfunzione

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Area Valvolare Aortica Planimetrica Strain Longitudinale 2D: cinetica regionale

Ecocardiografia

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Doppler

Insufficienza tricuspidale

Disfunzione diastolica ventricolare sinistra di tipo restrittivo (stadio IV) LVOT VTI

Vmax Ao VTI Insufficienza

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Classificazione della stenosi aortica

Gruppo 1

Normal Flow/High Gradient

SVI > 35 ml/m2 dP>40 mmHg AVA indicizzata: 0,4 +- 0,1 cm2/m2 LVEDD = 48 +- 5 mm LVEDVI = 59 +- 13 ml/m2 Zva = 4,2 +- 0,8 mmHg/ml/m2 AVR = 80% Gruppo 2

Normal Flow/Low Gradient

SVI > 35 ml/m2 dP<=40 mmHg AVA indicizzata: 0,5 +- 0,1 cm2/m2 LVEDD = 48 +- 5 mm LVEDVI = 58 +- 13 ml/m2 Zva = 4,0 +- 0,8 mmHg/ml/m2 AVR = 53% Gruppo 3

Low Flow/High Gradient

SVI <= 35 ml/m2 dP>40 mmHg AVA indicizzata: 0,3 +- 0,1 cm2/m2 LVEDD = 43 +- 5 mm LVEDVI = 48 +- 12 ml/m2 Zva = 6,0 +- 1,2 mmHg/ml/m2 AVR = 68% Gruppo 4

Low Flow/Low Gradient

SVI <= 35 ml/m2 dP<=40 mmHg AVA indicizzata: 0,5 +- 0,1 cm2/m2 LVEDD = 46 +- 5 mm LVEDVI = 53 +- 11ml/m2 Zva = 5,2 +- 1,3 mmHg/ml/m2 AVR = 36%

SVI= Volume sistolico Indicizzato; AVA= Area Valvolare Aortica; LVEDD: diametro telediastolico del ventricolo sinistro; LVEDVI: volume

indicizzato telediastolico del ventricolo sinistro; Zva = carico globale emodinamico sia valvolare che vascolare; AVR: Aortica Valve Resistence

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Ecostress dobutamina bassa dose

• abbiamo quindi eseguito un Eco-stress Dobutamina a bassa dose (5 mcg/kg/min)

riscontrando un incremento del gradiente ventricolo/aortico di oltre 20 mmHg.

Linee guida ESC 2012

• L’esplorazione della riserva di flusso (altrimenti detta riserva contrattile) mediante ecocardiografia da stress con dobutamina a basso dosaggio è utile per valutare il grado di severità nella SA e per la stratificazione del rischio chirurgico nei pazienti affetti da SA con disfunzione VS e basso gradiente.Linee Guida per il trattamento delle valvulopatie ESC-EACTS 2012

• Monin JL et al: Low-gradient aortic stenosis, operative risk stratification and predictors for long-term outcome:

a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation 2003;108: 319-24.

Posta così diagnosi di stenosi valvolare aortica severa abbiamo optato per una

valvuloplastica aortica (BAV) quale intervento elettivo commisurato alla realtà

clinica ed all’attesa di vita del paziente con l’obiettivo di ridurre i sintomi e

migliorare la qualità della vita, ma anche quale nodo decisionale per la gestione

dell’insufficienza valvolare mitralica.

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Aortografia, coronarografia, valvuloplastica aortica

• Accesso arterioso femorale dx 9F

• Accesso venoso femorale dx 6f e posizionamento di un catetere elettrostimolatore in ventricolo destro

• Accesso al ventricolo sinistro in OAS con catetere AL1 e • Misurazione del gradiente

• Pacing ad elevata frequenza (180 bpm) e valvuloplastica mediante tre dilatazioni con pallone semi compliante Cristal 20x45

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Follow up

• Miglioramento evidente ed immediato della tolleranza allo sforzo, scomparsa della dispnea a riposo e per sforzi lievi

• Rapida regressione dello stato anasarcatico

• Rischio di CIN (Nefropatia indotta da mezzo di contrasto) corretto con emofiltrazione post-procedurale

• Attenuazione dell’insufficienza valvolare mitralica funzionale al controllo ecocardiografico (da 4+ a 2+/3+)

• In conclusione miglioramento della classe funzionale NYHA pur persistendo una EF severamente depressa.