Riassunto analitico
Premessa: l'insufficienza respiratoria acuta è una causa frequente di
ammissione in terapia intensiva: l'assistenza ventilatoria infatti, è spesso un presidio irrinunciabile in molti pazienti critici, perchè consente di ricavare un margine di azione per l'adozione di altre eventuali strategie terapeutiche, in grado di migliorare effettivamente la prognosi del malato. Le tecniche di ventilazione meccanica convenzionali, basate sull'utilizzo di alti volumi correnti ed alte pressioni, si sono tuttavia rivelate dannose, provocando un paradossale aumento della mortalità. Si sono così affermate nuove strategie di ventilazione protettiva che, mediante l'utilizzo di bassi volumi e basse pressioni, consentono di ridurre lo stress di parete; allo stesso tempo, però si rendono responsabili del periodico dereclutamento delle zone più declivi del polmone. Il continuo ripetersi di questi cicli di apertura e chiusura potrebbe avere numerosi effetti, compresi quelli del danno endoteliale, epiteliale, e del danno cellulare infiammatorio con rilascio di citochine. Le manovre di reclutamento alveolare, costituite da transitorie insufflazioni del polmone ad alte pressioni, sono state dunque promosse come aggiunta alla ventilazione meccanica nelle strategie di ventilazione protettiva per prevenire il collasso di alcune aree del polmone. Esse infatti, consentono di aprire gli alveoli, migliorando così l'ossigenazione; resta però da chiarire se esse stesse possano provocare un aumento significativo dei livelli sistemici di citochine proinfiammatorie, peraltro già elevati nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, contribuendo in tal modo al verificarsi del Ventilator Induced Lung Injury e peggiorando la prognosi del paziente.
Materiali e metodi: lo studio clinico, approvato dal comitato etico locale di
Pisa, ha previsto l'arruolamento sequenziale di 10 pazienti ricoverati presso la U.O. IV Anestesia e Rianimazione Universitaria da dicembre 2009 a giugno 2010 per insufficienza respiratoria acuta e ARDS. Dopo almeno 24 ore di ventilazione protettiva, essi sono stati sottoposti ad una manovra di reclutamento alveolare, effettuata impostando il ventilatore in modalità Continuos Positive Airway
Pressure (CPAP) e la Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) a 40 cmH20 per
riguardanti la meccanica polmonare, gli scambi gassosi, l'emodinamica e le concentrazioni plasmatiche di IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α e NO. E' stato inoltre calcolato un punteggio ecografico, definito a partire dal grado di aerazione dei campi polmonari superiori e inferiori studiati tramite finestre ecografiche sulla parete toracica anteriore e laterale. In un sottogruppo di pazienti si è proceduto al dosaggio dei mediatori dell'infiammazione anche nel liquido di lavaggio broncoalveolare prima e dopo la manovra. Nei pazienti non sottoposti a broncoscopia, le stesse informazioni sono state ottenute dal liquido d'aspirazione tracheale.
Obiettivi: scopo dello studio era dimostrare che l'adozione di una strategia di
ventilazione protettiva con l'aggiunta di manovre di reclutamento migliora gli scambi gassosi, senza provocare e/o aggravare una reazione infiammatoria sistemica clinicamente significativa.
Risultati: la manovra di reclutamento alveolare ha provocato un lieve e
transitorio aumento aumento del rapporto PaO2/FiO2 dal valore medio basale di
207 ± 78 mmHg al valore di 220 ± 83 a T30'' (p=.8272), senza provocare variazioni significative per quanto riguarda i parametri emodinamici e quelli concernenti la meccanica polmonare. Essa inoltre non ha provocato una modificazione statisticamente significativa della concentrazione plasmatica delle citochine pro ed antiinfiammatorie a 3 e a 12 ore. E' stato osservato tuttavia un aumento significativo del rapporto TNF-α/IL-10 a 3 ore (7,76 ± 7,46 vs 6,22 ±5,80, p<.05) ed una riduzione dei livelli plasmatici di NO a 24 ore dalla manovra (12,3 ± 6,6 μmol/l vs 18,7 ± 8,5 μmol/l, p<0,05).
Conclusioni: la manovra di reclutamento alveolare effettuata impostando la
PEEP a 40 cm H2O per 30 secondi ha provocato uno sbilanciamento del profilo
citochinico a favore delle citochine proinfiammatorie: tale effetto era evidente a 3 ore, ma non più riscontrabile a 12. La presenza di un effetto immunologico della manovra è confermato dalla diminuzione dei livelli plasmatici di NO.
