Significati, contenuti e funzioni della cartella infermieristica

(1)

D.A.I. Rita MASTROPIERRO D.A.I. Rita MASTROPIERRO

Azienda Sanitaria Locale TA/1

CARTELLA INFERMIERISTICA:

SIGNIFICATO, CONTENUTI, FUNZIONI

(2)

Nell’ultimo decennio la professione infermieristica

in Italia ha raggiunto alcuni traguardi di notevole

importanza che ne hanno consolidato il ruolo e le

funzioni all’interno del sistema sanitario.

Sulla carta è stato liberato definitivamente dalla

dipendenza dal medico prima, e dall’ingombrante

(3)

ma sul fronte del lavoro quotidiano

egli spesso fatica ancora a conquistarsi

un proprio spazio ed a vedere veramente

riconosciuta la propria professionalità.

(4)

IL PROCESSO DI AZIENDALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE,

la crescente consapevolezza dei cittadini di essere

“

clienti”

del Servizio Sanitario e non semplicemente

“

pazienti”,

le innovazioni tecnologiche e soprattutto

l’adozione di nuovi modelli assistenziali, spinge la

Professione infermieristica a impegnarsi nella ricerca,

nell’identificazione,

nella sperimentazione

e nella codifica

(5)

Ogni atto professionale fa riferimento a dei valori, utilizza delle

conoscenze e si avvale di strumenti professionali, strumenti adeguati

alle esigenze operative nei diversi contesi; la documentazione

infermieristica è pertanto divenuta un indispensabile strumento

per poter identificare i bisogni e/o i problemi dei pazienti.

L’applicazione della cartella infermieristica nello specifico

delle varie discipline, è affidato ai molteplici protocolli adottati

dalle varie Aziende Sanitarie.

(6)

La Cartella Infermieristica documento individuale, è lo

strumento che permette un continuo confronto con i

colleghi e gli operatori che intervengono nel processo

assistenziale e ben risponde alle esigenze degli

infermieri, consentendo loro di operare in conformità

con i principi ed i riferimenti teorici che fondono la

professione infermieristica, nel rispetto della volontà del

malato.

(7)

Con la cartella vogliamo documentare:



quali sono i problemi della persona che si assiste;

_{quali sono i problemi della persona che si assiste;}



quali sono gli interventi che abbiamo deciso;

_{quali sono gli interventi che abbiamo deciso;}



quali e quanti ne abbiamo realizzato;

_{quali e quanti ne abbiamo realizzato;}



i risultati che abbiamo conseguito;

_{i risultati che abbiamo conseguito;}



la formulazione delle diagnosi infermieristiche;

_{la formulazione delle diagnosi infermieristiche;}

(8)

In realtà il suo significato abbraccia tutto ciò che

documenta l’attività infermieristica, sia in autonomia

che collegata ad altri professionisti della salute, per

esprimere la professionalità richiesta dalle recenti

disposizioni legislative, che peraltro hanno accolto

la cultura professionale espressa negli ultimi vent’anni.

(9)

Occorre pertanto adottare strumenti operativi che

permettono il passaggio dal ruolo di

“

aiutante del processo terapeutico”

a quello di

“gestore del processo assistenziale”

(10)

Già l’utilizzo della Cartella Infermieristica è auspicato

dall’Accordo Europeo sull’istruzione e la formazione delle

Infermiere, adottato a Strasburgo il 25 ottobre 1967

recepito in Italia dalla legge n.795/73, afferma che:

“

è funzione essenziale dell’infermiere professionale

osservare le condizioni o gli stati fisici o emotivi che

provocano importanti ripercussioni sulla salute e

comunicare tali osservazioni agli altri membri del

gruppo sanitario”

(11)

 Responsabilizza_{Responsabilizza} la comunicazione fra membri dell’équipe attraverso la comunicazione fra membri dell’équipe attraverso

la riflessione ed il ragionamento secondo il “Metodo Scientifico”la riflessione ed il ragionamento secondo il “Metodo Scientifico”

 Evitavita gli eccessi di documentazione e scritturazione, gli eccessi di documentazione e scritturazione,

Anche l’OMS ritiene di notevole importanza l’inserimento della

Cartella Infermieristica, infatti nella circolare del 4 dicembre 1980

afferma alcuni concetti sull’utilizzo della stessa e mette in evidenza

alcune caratteristiche:

 Permette_Permette la continuità delle cure e, di conseguenza ne migliorala continuità delle cure e, di conseguenza ne migliora

(12)

 Consente_Consente di fornire una assistenza globale di fornire una assistenza globale

 Elabora_Elabora la scienza infermieristica basata sul processo scientifico la scienza infermieristica basata sul processo scientifico

 E’ un mezzo di _{E’ un mezzo di}protezione giuridicaprotezione giuridica in caso di controverse e in caso di controverse e denunciedenuncie ambiente esterno ambiente esterno ambiente esterno ambiente esterno richieste domande risorse professionalità richieste domande risorse professionalità prodotti beni servizi prodotti beni servizi Struttura di base Meccanismi operativi Processi sociali Struttura di base Meccanismi operativi Processi sociali Appropriatezza organizzativa Appropriatezza organizzativa

(13)

Ancora più esplicativo risulta essere il DPR 28 novembre 1990 n. 384 art. 57 “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica “deve attivarsi un modello di assistenza infermieristica

che, nel quadro di valorizzazione della specifica professionalità,

consenta anche attraverso l’adozione di una cartella infermieristica,

un progressivo miglioramento delle prestazioni al cittadino”

Il D.M. n.794 del 1994 “regolamento concernente l’individuazione

della figura Infermieristica e del relativo Profilo Professionale

dell’infermiere” approvato dalla Federazione Nazionale dei Collegi

il 25 giugno 1977, sancisce che:

(14)

 identifica i bisogni_{identifica i bisogni} di assistenza infermieristica della persona e di assistenza infermieristica della persona e

della collettività, formula i relativi obiettivi;della collettività, formula i relativi obiettivi;

 pianifica, gestisce e valuta_{pianifica, gestisce e valuta} l’intervento assistenziale infermieristico; l’intervento assistenziale infermieristico;

 garantisce _garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche

(15)

La legge 42/99, ha definito due importanti elementi

della vita professionale dell’infermiere:

 la sostituzione della definizione _{la sostituzione della definizione}“professione sanitaria ausiliaria”“professione sanitaria ausiliaria”

con la definizione con la definizione “professione sanitaria”.“professione sanitaria”. Ciò afferma il ruolo Ciò afferma il ruolo

specifico dell’infermiere per la salute della persona e della specifico dell’infermiere per la salute della persona e della

collettività….come indicato nel Profilo Professionale; collettività….come indicato nel Profilo Professionale;

 l’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il _{l’abolizione del DPR 225/74 conosciuto come il}“Mansionario”“Mansionario” Tutto ciò permette di raggiungere l’obiettivo del riconoscimento

Tutto ciò permette di raggiungere l’obiettivo del riconoscimento

dell’infermiere quale

dell’infermiere quale “professionista della salute con la propria “professionista della salute con la propria autonomia, con responsabilità professionale”

(16)

Ancora da sottolineare

Ancora da sottolineare Il Progetto P.R.U.O. della Regione PugliaIl Progetto P.R.U.O. della Regione Puglia

con legge Regionale del 2000 a proposito della cartella infermieristica

ribadisce al cap. 2: “

Criteri per la classificazione della

giornata di ammissione”:

A – Condizioni cliniche del paziente

B – Prestazioni mediche/infermieristiche nelle 24 ore

Cap. 2B

“Osservazione e prestazioni infermieristiche almeno

4 volte nelle 24 ore:

Criterio realizzato/soddisfatto quando l’esame dei vari componenti

della documentazione clinica ( cartella infermieristica, consegne,ecc.)

si rilevano osservazioni e/o prestazioni e/o registrazioni di variabili

cliniche, funzionali o laboratoristiche (glicemia,ecc.), con frequenza

pari o superiore alle 4 volte nelle prime 24 ore.

(17)

Commenti:

1)

1) La frequenza delle prestazioni (numero delle prestazioni La frequenza delle prestazioni (numero delle prestazioni

eseguite nelle 24 ore);eseguite nelle 24 ore);

• _{La professionalità delle prestazioni, nel senso che la loro}_{La professionalità delle prestazioni, nel senso che la loro}

esecuzione deve richiedere una preparazione specifica;

• Nel recuperare le informazioni dalla cartella infermieristica _{Nel recuperare le informazioni dalla cartella infermieristica}

bisogna notare che tre notazioni o registrazioni quotidiane,

ad intervalli regolari, sono “attese” su ogni paziente in

corrispondenza del cambio dei turni.

(18)

Non ultimo da tener presente le linee Guida della

Regione Puglia - MARZO 2003 punto 06

“

procedure per la gestione delle informazioni sanitarie”

riferisce:

“

in ogni episodio di ricovero deve essere compilata

una cartella clinica ed infermieristica per ciascun

paziente. Per gli utenti ambulatoriali deve essere

compilata una cartella o scheda, in cui siano riportati

i dati relativi alle attività cliniche ed infermieristiche

effettuate nel corso del primo accesso e degli eventuali

controlli successivi”

(19)

L’Infermiere di

“ieri”

riteneva importante sapere:

L’Infermiere di

“oggi”

sa:

<< cosa fare, quando fare e perché fare >>

l’autonomia, la responsabilità professionale è

finalizzata ad un obiettivo per arrivare a fornire

<< cosa fare, e quando fare >>

(20)

un’assistenza <<su programma>> anziché <<su misura>>

un’assistenza <<individualizzata>> anziché <<in serie>>

un’assistenza <<mediata>> anziché <<esecutiva>>

un’assistenza <<per obiettivi>> anziché <<per mansioni>>

Obiettivo

raggiunto

(21)

In considerazione di ciò la Cartella Infermieristica è uno strumento

sempre più necessario, irrinunciabile per l’équipe infermieristica

al fine di garantire un

corretto

piano di assistenza, che renda piano di assistenza, che renda in breve tempo, ed in maniera fotografica le condizioni di salute,

in breve tempo, ed in maniera fotografica le condizioni di salute,

ambientali e sociali dell’utente/paziente, dunque:

• _permette

_permette

di monitorare la storia assistenziale dal momento _{di monitorare la storia assistenziale dal momento}

dell’ingresso alla dimissione, dell’ingresso alla dimissione,

• _consente

_consente

la presa in carico del paziente nella maniera indicata dal _{la presa in carico del paziente nella maniera indicata dal}

(22)

I dati contenuti nella documentazione infermieristica, devono

completare ciò che riporta la cartella clinica, deve essere

considerata parte integrante della stessa onde attuare

un preciso processo assistenziale.

Attualmente, in molte realtà, lo scambio delle informazioni

necessarie a garantire una corretta continuità assistenziale

viene effettuato al momento della consegna,

al

“cambio del

turno” questa risulta essere

turno”

questa risulta essere

prevalentemente una comunicazione di informazione orale.

(23)

La comunicazione tra il personale infermieristico avviene

dunque in modo poco razionale, salvo rare eccezioni,

le notizie sul paziente sono trascritte su

disparati registri, es.:

“

quaderni per le consegne”,

registri della terapia,

quaderno dei parametri vitali,

delle medicazioni,

(24)



la estrema sinteticità;

_{la estrema sinteticità;}



_{la stesura in un tempo differito da quello in cui}

avviene l’evento da segnalare.

Pertanto pone l’infermiere nell’illegalità poiché

“se nulla è stato scritto”

si può affermare che

“nulla è stato fatto”

tralasciando informazioni inerenti i bisogni assistenziali,

questo comporta dei limiti:

(25)

Alla luce di questo, oggi, bisogna proporsi come agenti

di cambiamento; comunque tentare di modificare quanto di

ormai acquisito e codificato si trova, anche se spesso diventa

motivo di resistenza da parte di alcuni operatori. Ciò potrà essere

superato solo con la volontà dei singoli Professionisti

coinvolti. Gli interventi infermieristici nel settore sanitario,

sono da ritenersi strettamente

integrativi e continui con le

altre figure professionali

,

ALTRI

M

(26)

NB.

I cambiamenti si fannoI cambiamenti si fanno

“con”

e

“per mezzo delle persone”

NB.

I cambiamenti si fannoI cambiamenti si fanno

“con”

e

“per mezzo delle persone”



Intervenire sulle

persone



Intervenire sulle

persone

attuati verso una piena

interdisciplinarietà,

centrata sull’utente.

Tutto deve passare necessariamente

dal concreto riconoscimento del contributo

specifico, ed originale di ciascun

professionista.

(27)

Secondo il pensiero del Filosofo

Agazzi

la

“

multidisciplinarietà”

(o pluridisciplinarietà),

si realizza quando le competenze di discipline diverse

sono utilizzate in un’impresa conoscitiva

o pratica comune senza che ciascuna debba mutare

le proprie prospettive concettuali o i propri metodi,

ma limitandosi a fornire i propri

“risultati”

nell’ambito

clinico in cui la comunicazione e la gestione complessiva

delle informazioni rappresenta un indicatore

fondamentale della qualità dell’organizzazione

dell’assistenza infermieristica

(28)

Pr ob lem a Cau se In te rv en ti Qualità

Nell’assistenza infermieristica, l’infermiere

assume:

• _{autonomia professionale;}

_{autonomia professionale;}

• _{una precisa responsabilità;}

_{una precisa responsabilità;}

• _{un’educazione professionale;}

_{un’educazione professionale;}

• _{si impegna a mantenere aggiornate le sue}

_{si impegna a mantenere aggiornate le sue}

conoscenze professionali,

tutto questo attraverso un aggiornamento

continuo per un miglioramento della

qualità, con una maggiore attenzione

(29)

agli aspetti psicologici e relazionali con il paziente/utente,

in relazione agli specifici problemi di salute di competenza

infermieristica. L’infermiere deve più che

“curare”,

“prendersi cura”

della persona e

dei suoi bisogni.

(30)

Il modello di cartella infermieristica, che non è

semplicemente

“uno strumento cartaceo”

ma è un documento che ha

ragione d’essere

, perché

oltre a favorire l’approccio olistico del paziente; rende

visibile, osservabile, misurabile, evidente la

formalizzazione delle operazioni del

problem solving,

connesse al processo di assistenza infermieristico;

(31)

Le regole ed i principi da rispettare nella

compilazione della cartella Infermieristica sono

validi in tutti i contesti, l’elaborazione di un

linguaggio professionale comune che

consenta la descrizione e faciliti la continuità

assistenziale, sono alla base del lavoro infermieristico:

deve essere scritta correttamente in modo leggibile, utilizzare _{deve essere scritta correttamente in modo leggibile, utilizzare}

(32)

 usare un linguaggio e una terminologia corretta _{usare un linguaggio e una terminologia corretta}

(senza espressione dialettali)(senza espressione dialettali)

 indicare chiaramente la data e l’ora dell’accertamento_{indicare chiaramente la data e l’ora dell’accertamento}

 evitare il più possibile sigle o abbreviazioni, solo se concordate _{evitare il più possibile sigle o abbreviazioni, solo se concordate}

da tutta l’équipe, o accettate dall’Istituzione da tutta l’équipe, o accettate dall’Istituzione

(riportate in una leggenda all’interno della cartella stessa)(riportate in una leggenda all’interno della cartella stessa)

 le informazioni devono essere scritte in modo logico e cronologico, _{le informazioni devono essere scritte in modo logico e cronologico,}

(33)

 precisare la fonte delle informazioni raccolte circa il paziente, se _{precisare la fonte delle informazioni raccolte circa il paziente, se}

rilevate da persone diverse dall’interessato (parenti, amici,rilevate da persone diverse dall’interessato (parenti, amici,

accompagnatori);accompagnatori);

 la non assunzione di farmaci, il non consenso del paziente alla_{la non assunzione di farmaci, il non consenso del paziente alla}

esecuzione di qualunque prestazione, devono essere oltre che esecuzione di qualunque prestazione, devono essere oltre che

segnalate, trascritte, riportando le motivazioni addotte segnalate, trascritte, riportando le motivazioni addotte

dal paziente;dal paziente;

 in caso di errori di trascrizione non vanno fatte mai cancellature_{in caso di errori di trascrizione non vanno fatte mai cancellature}

(34)

 la Cartella Infermieristica deve essere mantenuta in un luogo _{la Cartella Infermieristica deve essere mantenuta in un luogo}

adatto che ne garantisca la riservatezza, ma che dia adatto che ne garantisca la riservatezza, ma che dia l’accessibilità

l’accessibilità

a tutta l’équipe, le informazioni dell’utente non possono essere a tutta l’équipe, le informazioni dell’utente non possono essere

comunicate a persone non autorizzate, si deve rispettare lacomunicate a persone non autorizzate, si deve rispettare la

tutela del segreto secondo gli art. 326 e 622 del C.P. tutela del segreto secondo gli art. 326 e 622 del C.P.

il primoil primo punisce la rivelazione del segreto d’ufficio; punisce la rivelazione del segreto d’ufficio;

il secondoil secondo la rivelazione del segreto professionale la rivelazione del segreto professionale

Sebbene non vi siano riferimenti giurisprudenziali, la cartella

infermieristica, deve essere conservata come la cartella clinica.

 non ritardare la registrazione del processo di Nursing _{non ritardare la registrazione del processo di Nursing}

o di dati riferiti dal paziente, il tutto deve essere trascritto in o di dati riferiti dal paziente, il tutto deve essere trascritto in

(35)

Questo mezzo di comunicazione scritto, raggruppando l’insieme

delle informazioni riguardante la persona assistita, prende in

considerazione l’aspetto:

Si evince che l’infermiere oggi in quanto professionista, ha

l’obbligo professionale, etico, deontologico di documentare

i bisogni della persona assistita.

 preventivo_preventivo

 curativo_curativo

 educativo_educativo

 relazionale dell’assistenza_{relazionale dell’assistenza}

 consente di evitare la perdita di informazioni_{consente di evitare la perdita di informazioni}

(36)

La messa in atto della Cartella infermieristica

individualizzata, comporta inevitabilmente un

cambiamento delle abitudini di lavoro.

Ciò non può realizzarsi senza una minuziosa preparazione

ed una riflessione, la più approfondita possibile,

sul processo ad esso sotteso.

Costruire un percorso

(37)

Riferendosi alla situazione attuale, ogni gruppo

professionale, all’interno della propria realtà, deve

intraprendere un proprio percorso adatto al proprio

contesto, deve essere studiato ed adattato alla storia

locale, alle risorse umane e strutturali presenti.

(38)

L’organizzazione assistenziale tutta, dovrebbe adeguarsi

ai bisogni del paziente e non pretendere che sia il paziente

ad adattarsi alle esigenze istituzionali.

La carenza, o addirittura assenza del piano di assistenza,

di registrazioni, inerenti agli elementi di carattere

relazionale e umanistico in senso ampio, può costituire

una causa di responsabilità professionale dell’infermiere.

Garanzia di un

adeguato livello assistenziale

“cliente”

(39)

Legge Legge 502/92 502/92 1930-1960 1930-1960 Legge Legge 833/78 833/78 Legge 739/94 Legge 739/94 Codice Codice Deontologico/99 Deontologico/99 Legge 42/99 Legge 42/99 Legge 251/00 Legge 251/00 DI 2 Aprile 2001

DI 2 Aprile 2001 LEGGE 1/ 2002LEGGE 1/ 2002

Grazie per l’attenzione