Pericarditi e versamento pericardico

(1)

Fisiopatologia del pericardio



_{Il pericardio è un “sacco distendibile” che}

influenza modestamente la gittata cardiaca per

cambiamenti

“fisiologici” del volume

“fisiologici”

intrapericardico e della pressione transmurale.



_{L’influenza diventa sostanziale solo per importanti}

variazioni di volume e pressione pericardica, in

particolar modo per

bruschi e

bruschi

consistenti

(2)

Curva pressione/volume del

pericardio

In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di volume la curva pressione-volume raggiunge la porzione esponenziale: la pressione pericardica aumenta,

il pericardio limita fortemente una successiva dilatazione cardiaca e si contrappone al riempimento diastolico.

0 5 10 15 20 25 Volume (ml) P re ss io n e (m m H g ) normale sovraccarico di volume

(3)

Definizione di pericardite

acuta

Sindrome dovuta all’infiammazione dei

foglietti pericardici; è caratterizzata da:



_{Dolore toracico}



_{Sfregamenti pericardici}

(4)

Epidemiologia



Mancano dati certi di prevalenza ed

incidenza delle pericarditi nella

popolazione generale.



Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.



Incidenza 2-6% su casistiche

(5)

Classificazione



Eziologica



_Patogenetica

(6)

Classificazione eziologica

1. Idiopatica

2. Infettiva (virali, micobatteriche, batteriche, fungine, protozoi, rickettsie, parassiti, anaerobi, altri) 3. Infarto miocardico acuto (S. di Dressler)

4. Uremia (uremia non trattata, associata ad emodialisi)

5. Neoplasie (k polmonare e mammario, leucemia, LDH, linfomi) 6. Traumi (toracici, impianto PM, procedure diagnostiche cardiologiche)

7. Malattie autoimmuni (RAA, LES, AR, Sclerodermia, connettivite mista) 8. Farmaci (procainamide, INI, penicillina, doxorubicina, dantrolene)

9. Radiazioni

10. Aneurisma dissecante dell’aorta 11. Mixedema

(7)

Classificazione

istopatogenetica



_Sierose

_{(idiopatiche, virali, da patologie sistemiche)}



_{Fibrinose e sierofibrinose}

_{(chirurgiche,}

post-infartuali, uremiche e da collagenopatia)



_Emorragiche

_{(tubercolari, neoplastiche)}



_Purulente

_{(batteriche, micotiche)}

(8)

Sintomi e segni clinici



_{Dolore toracico}

_{(infiammazione dei foglietti pericardici e spesso della} pleura, e/o distensione del sacco pericardico in caso di abbondante versamento) 

_Tachicardia



_Febbre



_Tosse



_Dispnea

_{(correlata a necessità di respiro superficiale per evitare dolore o a} ripercussioni emodinamiche da abbondante versamento)



_{Sfregamento pericardico}

_{(patognomonico; la sua assenza non} esclude la diagnosi)

(9)

Confronto clinico tra il dolore nella

pericardite e nella cardiopatia ischemica

Pericardite Pericardite Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

 _{Localizzazione}_{precordiale, margine retrosternale, braccio sinistro}

sinistro del trapezio

 _Tipo_{acuto, pleuritico, raramente costrittivo, gravativo}

sordo o oppressivo

 _{Influenza dei}  dai movimenti toracici nessun effetto

movimenti toracici

 _Durata_{ore o giorno angina fino a 20 min,}

IMA da 30 min a ore

 _Sforzo_{nessuna relazione angina stabile, instabile, IMA}  _{Influenza della}_{si allevia con inclinazione nessun effetto}

postura in avanti e in ortostatismo

(10)

Diagnosi eziologica in 100

pazienti con pericardite acuta



_{Pericardite acuta idiopatica}

_78%



_{Pericardite neoplastica}

_7%



Pericardite tubercolare

4%



_{Distiroidismo}

_4%



_{Piopericardite}

_3%



_{Collagenopatie}

_3%

(11)

Strumenti diagnostici



Elettrocardiogramma



Radiografia del torace



Indici bioumorali



_{Ecocardiogramma}

(12)

Elettrocardiogramma



_{Il test diagnostico più semplice ed}

utilizzato.



_{Le alterazioni sono dovute ad una corrente}

di lesione per l’infiammazione miocardica

subepicardica o dell’atrio e possono

manifestarsi dopo ore o giorni dall’esordio

del dolore.

(13)

Segni elettrocardiografici nella

pericardite acuta

 _{Sopraslivellamento concordante del tratto ST nella}

maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e V1.

 _{Assenza di sottoslivellamento del tratto ST, tranne che}

nella derivazione aVR, e occasionalmente in V1.

 _{Sottoslivellamento del tratto PR.}

 _{Ritmo sinusale (di solito); occasionalmente FA o flutter}

atriale.

 _{Le onde T diventano negative solo dopo che i tratti ST}

ritornano all’isoelettrica.

 _{I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un}

versamento pericardico considerevole.

 _{Alternanza elettrica occasionale (più frequente nel}

(14)

Fasi evolutive elettrocardiografiche

nella pericardite acuta.

Fasi ST Onda T Segm PR

I

elevato positiva depresso o isoelettrico

II

precoce isoelettrico positiva isoelettrico o depresso

II

tardiva isoelettrico appiattita isoelettrico o depresso

III

isoelettrico invertita isoelettrico

IV

isoelettrico positiva isoelettrico

Nel 50 % dei casi l’ECG non è suggestivo, non presentando la classica evoluzione nelle 4 fasi.

(15)

Condizioni di sopraslivellamento del

tratto ST oltre all’IMA.

Condizioni varie

Ipertrofia ventricolare sinistra BBS Pericardite acuta Iperpotassiemia

(16)

Radiografia del torace



_{Scarso valore diagnostico nella pericardite}

acuta, non complicata da versamento.



_{Utile nel definire l’eziologia (pericardite}

secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).



_{Se presente versamento abbondante (> 250}

ml) caratteristico aspetto dell’ombra

cardiaca a “bottiglia d’acqua”.

(17)

Indici bioumorali

 _Emocolture _{(per escludere batteriemie)}

 _{Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia virale)}  _{Test cutaneo alla tubercolina}

 _{Analisi istologica del liquido pleurico, succo gastrico, espettorato}

(se si sospetta infezione specifica)

 _TASL

 _{Crioglobuline (infezione da mycoplasma)}  _{Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi}  _{Indici tiroidei (ipotiroidismo)}

 _{Azotemia e creatinina (eziologia uremica)}

(18)

Ecocardiogramma



_{E’ possibile evidenziare un’iperrifrangenza}

dei foglietti pericardici come segno di

pericardite pregressa o in atto.



_{Tecnica estremamente accurata e rapida}

nella valutazione di un versamento

pericardico.

(19)

Pericardiocentesi



_{Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici}

routinari (alta incidenza di FP e FN).



_{Buona accuratezza diagnostica quando}

utilizzata a scopo terapeutico, modesta

quando adottata unicamente a scopo

diagnostico.

(20)

Complicanze



_Miocarditi



_{Versamento pericardico}

tamponamento



_{Pericardite costrittiva}

(21)

Versamento pericardico

Si distinguono

due forme:



_{Senza compressione cardiaca}



_{Con compressione cardiaca}

L’aumento della

pressione intrapericardica

dipende da:

1.

volume assoluto del versamento

2.

Velocità di formazione del versamento

(22)

Versamento non iperteso



_{Può essere asintomatico o dare dolore sordo,}

costante e oppressivo o manifestare sintomi da

compressione di strutture vicine: disfagia, tosse,

dispnea, singhiozzo, raucedine.



_{Radiografia del torace: ombra cardiaca a bottiglia}

d’acqua.



_{ECG: riduzione voltaggio del QRS.}



_{Ecocardiogramma: spazio ecoprivo tra epicardio e}

(23)

Tamponamento cardiaco

 _{Aumento della pressione intrapericardica tale da limitare}

il riempimento diastolico ventricolare e determinare ipotensione e ridotta perfusione d’organo.

 _{Se il versamento pericardico supera il volume di riserva}

pericardica la pressione pericardica salirà in modo notevole determinando una caduta quasi a zero della pressione transmurale del VD.

 _{Il tamponamento cardiaco può non evidenziarsi in caso}

di ipovolemia e determinare una condizione

emodinamica di tamponamento a bassa pressione, senza segni di ipertensione venosa.

(24)

Cause di tamponamento

cardiaco

 _{Neoplasie maligne 32-58%}  _{Pericardite idiopatica 14%}  _{Uremia 9-14%}  _{IMA 9%}

 _{Perforazione cardiaca iatrogena 7,5%}

 _{Infezioni batteriche 5-7%}  _{Tbc 1-5%}  _{Radiazioni 4%}  _{Mixedema 4%}

(25)

Reperti obiettivi di

tamponamento cardiaco



_{Pressione venosa sistemica elevata (100%)}



_{Polso paradosso (98%)}



Frequenza respiratoria  20/min (80%)



Frequenza cardiaca  100 bpm (77%)



_{Pressione arteriosa sistolica < 100 mmHg (64%)}



_{Toni cardiaci attenuati (34%)}



_{Rumori di sfregamento pericardico (29%)}



_{Rapido calo della pressione arteriosa (25%)}

(26)

Polso paradosso

 _{Caduta della PA > 10 mmHg o totale scomparsa del}

polso durante l’inspirazione.

 _{E’ un’esagerazione della lieve normale riduzione}

inspiratoria della pressione transmurale del VS

(diminuisce la pressione intratoracica e pericardica; aumenta il riempimento atriale dx e del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si sposta a sinistra; poiché il cuore opera in un volume finito, il riempimento del VS e la sua gittata sistolica ).

 _{Si osserva anche in: BPCO, TEP, shock emorragico o}

(27)

Ecocardiogramma e

tamponamento cardiaco



_M-mode

_:

-

Reciproche variazioni respiratorie nei ventricoli (aumento

inspiratorio nelle dimensioni del VD e decremento nel VS) - Compressione della cavità ventricolare destra

- Pseudo-prolasso della valvola mitrale 

_{Bidimensionale}

_:

- Collasso protodiastolico VD e diastolico AD - Collasso AS

- Variazioni reciproche nella dimensione delle camere ventricolari con gli atti respiratori

- Vena cava inferiore dilatata

(28)

Pericardiocentesi

Il liquido pericardico può essere evacuato tramite:

1. Pericardiocentesi

percutanea con ago o con catetere 2. Pericardiotomia attraverso finestra pericardica 3. Pericardiectomia parziale o estesa

(29)

Rischi e complicanze della

pericardiocentesi



Complicanze mortali < 5%



_{Emopericardio acuto}



_Aritmie

(30)

Pericardite costrittiva

Si verifica quando una densa fibrosi,

calcificazione e adesione dei foglietti

pericardici creano un guscio rigido

attorno al cuore limitandone il

(31)

Eziologia della pericardite

costrittiva



_Idiopatica



_{Post-attinica}



_{Post-cardiochirurgica}



_{Post-pericardite non specifica}



_{Post-infettiva}



_Neoplastica



_Uremica

(32)

Sintomi e segni della

pericardite costrittiva

Sintomi

-astenia -ortopnea -tosse -dispnea da sforzo -disturbi addominali -distensione addominale

Segni

-edema -ascite -epatomegalia -versamento pleurico -polso paradosso (1/3) -segno di Kussmaul

-pressione venosa elevata -Knock pericardico

-Retrazione sistolica itto della punta

(33)

Differenze tra costrizione

cronica e tamponamento

Costrizione cronica

Tamponamento

--Durata dei sintomiDurata dei sintomi mesi-anni ore-giorni

--Dolore toracicoDolore toracico raro frequente

--Segno di KussmaulSegno di Kussmaul spesso presente assente

--Polso paradossoPolso paradosso lieve o assente notevole

--Ombra cardiaca al telecuoreOmbra cardiaca al telecuore normale, raramente  di solito 

--Calcificazione pericardicaCalcificazione pericardica spesso presente assente

--Knock protodiastolicoKnock protodiastolico spesso presente assente

--Versamento pericardicoVersamento pericardico assente sempre presente

--Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale spesso presenti assenti

(34)

Knock pericardico

: tono aggiunto protodiastolico

lungo la marginosternale di sinistra, corrisponde

alla brusca cessazione del riempimento rapido.

Segno di Kussmaul

: turgore delle vene del collo in

inspirazione per aumento della pressione atriale

destra (presente anche nell’IMA dx, nella stenosi

della tricuspide, nelle cardiomiopatie restrittive;

non nel tamponamento cardiaco).

(35)

VERSAMENTO PERICARDICO

CRONICO IDIOPATICO

 _{NON SI RISCONTRA CAUSA DEL VERSAMENTO}

 _{NO PROGRESSIONE DI MALATTIA DURANTE}

PERIODO DI OSSERAVAZIONE

 _{ALL’ECO: VERSAMENTO ANTERIORE}

+VERSAMENTO POSTERIORE>20 MM A FINE DIASTOLE

(36)

RACCOMANDAZIONI PER

VERSAMENTO PERICARDICO

CRONICO



_{PERICARDIOCENTESI, NON}

OSSERVAZIONE



_{PERICARDIECTOMIA SOLO SE RECIDIVA}

DI VERSAMENTO DOPO

PERICARDIOCENTESI

(37)

Pericardite acuta recidivante

Definizione

: attacchi ripetuti di pericardite in

pazienti senza evidenza di malattie sistemiche.

Devono essere soddisfatti i seguenti

criteri

:

1.

La pericardite deve essere idiopatica

2.

Deve essere documentata dalla presenza di

versamento pericardico, sfregamenti pericardici,

tipiche alterazioni ECGrafiche.

(38)

Patogenesi

Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una flogosi

che si automantiene con

meccanismi

immunologici:

1.

E’ stata riscontrata un’alta prevalenza di anticorpi

antimiocardio nelle recidive di pericardite

idiopatica o postinfartuale.

2.

E’ stato suggerito un meccanismo da citolisi da

linfociti T (natural killer).

3.

E’ stata ipotizzata un’infezione virale persistente

(39)

Decorso



_{La frequenza delle recidive è del 15-32%.}



_{Il problema delle recidive è di qualità della}

vita per il dolore toracico che può essere

invalidante.



_{Il decorso è benigno e nel 40% dei casi si}

ha una remissione spontanea: raramente è

stata segnalata l’evoluzione in costrizione o

tamponamento cardiaco.

(40)

Terapia delle pericarditi (1)

Scopo della terapia:

1. Alleviare i sintomi.

2. Ridurre o guarire l’infiammazione.

3. Rimuovere o curare la causa patogena

responsabile, se riconoscibile.

(41)

Terapia delle pericarditi (2)

Nella

pericardite acuta idiopatica e virale

la terapia è

basata sull’uso di:



_{FANS: -ASA (5-6 g/die)}

-indometacina (100-200 mg/die)



_{Prednisone: 40-60 mg/die per 1-3 sett. (25 mg/die}

in media). Graduale e lenta riduzione del dosaggio

fino a 0,15 mg/kg/die per ancora 2-4 sett. E poi

(42)