Epidemiologia e Linee Guida di trattamento delle Infezioni in Terapia Intensiva

EPIDEMIOLOGIA E LINEE GUIDA DI

TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI IN

TERAPIA INTENSIVA

Prof. A. Luzzani

INFEZIONE NOSOCOMIALE

… Infezione che insorge 48 ore dopo

l’ammissione in ospedale e non è

presente, né in incubazione, al momento

del ricovero ...

Prevalenza

Numero di pazienti che hanno

un’infezione attiva

diviso

il numero totale di pazienti presenti al

momento dell’osservazione

Incidenza

Numero di pazienti che sviluppano una

qualunque infezione

diviso

il numero totale di pazienti a rischio in un

determinato periodo di tempo

Eggimann P, Pittet D

Incidence-density

Numero di episodi infettivi

/1000 giorni-paziente a rischio

Eggimann P, Pittet D

Batteri normalmente presenti nelle diverse aree

corporee.

AREE CORPOREE cfu/cm2

Cuoio capelluto 1  106

Ascella 5  105

Addome 4  10 4

La cute normale perde ogni giorno circa 10

squame cutanee contenenti microrganismi

vitali.

Noble CW

Il numero di microrganismi (es. Staphylococcus

aureus, Klebsiella spp., Proteus, Acinetobacter

spp.) presenti in aree intatte della cute di certi

pazienti può variare da 100 a 10

/cm

.

Larson El. et al.

Pazienti

con cute intatta, colonizzati con

Staphylococcus aureus:

DIALIZZATI

CRONICI

DIABETICI

PZ AFFETTI DA DERMATITE

CRONICA

Il 17-30% di nurses presenta Gram neg sulle

mani (3.400-38.000 CFU). In uno studio,

Staphylococcus aureus poteva essere isolato

dal 21% del personale di una ICU. Il 21% dei

medici e il 5% di nurses portatori

presentavano oltre 1.000 CFU del

microrganismo sulle mani.

Daschner FD

L’antisepsi delle mani riduce l’incidenza di

infezioni nosocomiali.

Larson E.

Lavarsi le mani con sapone ed acqua per 15

sec riduce la conta batterica di 0,6- 1,1 log

10, per 30 sec la riduce di 1,8-2,8 log 10.

Il lavaggio delle mani con solo sapone può

non essere in grado di rimuovere patogeni

dalle mani del personale sanitario

ospedaliero.

Ehrenkreuz NJ et al

Le infezioni nosocomiali sono minori quando

il personale sanitario esegue un lavaggio

antisettico delle mani.

Maki DG

J Chemother 1989; 1 (suppl 1): 3-11

La prevalenza di infezioni nosocomiali si

riduce quando aumenta l’aderenza alle misure

di igiene delle mani raccomandate.

Pittet D. et al.

Il sotto-organico (understaffing) di nurses

può facilitare la diffusione di MRSA in ambito

intensivo attraverso una ridotta attenzione

alle misure basali di controllo.

Vicca AF J Hosp Infect 1999; 43: 109-13

Nessun agente usato in preparazioni per il

lavaggio antisettico delle mani o per la

frizione con gel antisettico è affidabile come

sporicida contro Clamidia spp. e Bacillus

spp.

Italia

Frequenza variabile: 12.6-79% dei pazienti in TI Frequenza nelle TI del Triveneto: 31.4% (1998)

Polmoniti 45.5%

Batteriemie 30.4%

Infezioni urinarie 11.4%

Infezioni della ferita chirurgica 1.3% Luzzati R et al (2001) Min Anest 67:1-6

Infezioni & dispositivi invasivi

Tasso di infezione nosocomiale device-associata:

rapporto tra numero totale di infezioni associate a

devices e numero di giorni di impiego del device

Polmoniti: 11.1/1000 gg di ventilazione meccanica (tubo ET)

Infezioni urinarie: 6.1/1000 gg di catetere vescicale

Batteriemie CVC associate: 5.3/1000 gg di CVC

BATTERIEMIE _INFEZIONI

RESPIRATORIE INFEZIONI DELLA_FERITA CHIRURGICA

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE S1 S2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 N %

INFEZIONI NOSOCOMIALI NON UTI N° EPISODI % 49 12,9 UTI (27,6 episodi / 1000 gg degenza) TIPOLOGIA N° EPISODI % TASSI Batteriemie 83 52,2 14.39/1000 gg di degenza Infezioni vie respiratorie 36 22,6 6.24/1000 gg di _degenza Infezioni ferita chirurgica 24 15,1 4.16/1000 gg di degenza Infezioni vie urinarie 16 10,1 2.77/1000 gg di degenza

DEVICE IMPIEGO_(% pazienti) PERMANENZA IN SEDE (durata mediana) TASSO DI UTILIZZO del DEVICE Catetere urinario _97,84 7 gg _{89,31 %} Catetere arterioso _{95,95 7 gg 73,70 %} Tubo endotracheale _81,89 7 gg _{50,39 %} Catetere venoso centrale _{71,89 7 gg 46,51 %}

Numero di casi di Sepsi negli Stati Uniti, in relazione all’agente eziologico, dal 1979-2000

I punti rappresentano i numeri di casi per anno e le barre l’errore standard.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ps.aeruginosa (21%) SCN (18%) M RSA (11%) Candida spp (9%) Enterobacteriaceae (9%) E.coli (6%) Enterococchi (5%) Altri Gram positivi (4%)

Klebsiella spp (3%) M SSA (3%) Acinetobacter spp (1%) Serratia spp (1%) Stenotr.maltophilia (1%) Altro (8%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Eziologia delle batteriemie nosocomiali rilevate nello studio

SCN (37,76%) Candida spp (12,24%) P s.aeruginosa (11,22%) M RSA (8,16%) Enterococchi (8,16%) Enterobacteriaceae (6,12%) E.coli (4,08%) Klebsiella spp (3,06%) M SSA (3,06%) Acinetobacter spp (1,02%) Altro (5,10%)

ANTIBIOTICO-RESISTENZA

ANTIBIOTICI

Concentrazione-dipendenti

Concentrazione-dipendenti

Fluorochinoloni, aminoglicosidi

• Efficacia direttamente proporzionale alla concentrazione raggiunta in sede d’infezione

• Scarsa diffusibilità nelle cellule • Basso legame farmacoproteico

• Prolungato effetto post-antibiotico, conseguente a ritardata eliminazione

Somministrazione a dosaggi elevati Lunghi intervalli di tempo

Dose unica nell’arco della giornata

Tempo-dipendenti

Penicilline, Cefalosporine, Monobattami, Glicopeptidi

• Efficacia direttamente proporzionale al tempo di permanenza in sede d’infezione di concentrazioni efficaci

• Molecole idrosolubili

• Eliminazione renale o biliare • Elevata tollerabilità

Brevi intervalli tra le somministrazioni

Infusione continua

• 62.3% dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva riceve antibioticoterapia “on any given day”

Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine

• Antibioticoterapia empirica precoce (epidemiologia locale; possibile eziologia)

escalation-therapy • Antibioticoterapia empirica

de-escalation therapy

LA RESISTENZA BATTERICA AGLI

ANTIBIOTICI

Cause: uso improprio della terapia antimicrobica

prolungata degenza

carenza misure igieniche presenza devices invasivi

Conseguenze: • possibile insorgenza di infezioni ospedaliere

sostenute da microorganismi antibioticoresistenti (MRSA,

P.aeruginosa, A.baumanii, S.maltophilia)

• rischio di sovrinfezioni da Cl.difficile e Candida

Vincent JL (2003) Yearbook of intensive care and emergency medicine Leone M et al (2003) Crit Care Med 31(2):462-7

Patogeni resistenti associati ad infezioni nosocomiali in UTI: confronto delle % di resistenza di gennaio-dicembre 1999 con i dati

del NNISS del periodo 1994-1998

Houghton D. Antimicrobial Resistance in the Intensive Care Unit: Understanding the problem.

Potenziali strategie per controllare la

colonizzazione e l’infezione da batteri

antibiotico-resistenti nei contesti clinici

1° OBIETTIVO: RIDURRE LA DISSEMINAZIONE OSPEDALIERA DI BATTERI

ANTIBIOTICO-RESISTENTI

Strategie:

• isolare i pazienti che hanno infezioni batteriche antibiotico-resistenti clinicamente rilevanti o che sono colonizzati

• usare l’antisepsi nelle procedure

• usare un trattamento antimicrobico adeguato delle infezioni (es. scelta del farmaco appropriato, dosaggio, durata della terapia)

• disinfettare gli strumenti/dispositivi usati comunemente (es. strumentazione per la ventilazione)

• ottimizzare le comuni pratiche di controllo delle infezioni (es. lavaggio delle mani, sorveglianza)

Potenziali strategie per controllare la

colonizzazione e l’infezione da batteri

antibiotico-resistenti nei contesti clinici

2° OBIETTIVO: RIDURRE LE MUTAZIONI GENETICHE O IL TRASFERIMENTO DI

GENI RIDUCENDO LA CRESCITA BATTERICA

Strategie:

• fare un’adeguata profilassi antibiotica e decontaminare

• ridurre le concentrazioni di microrganismi (drenare

ascessi, empiemi)

Potenziali strategie per controllare la

colonizzazione e l’infezione da batteri

antibiotico-resistenti nei contesti clinici

3°OBIETTIVO:RIDURRE LE PRESSIONI DI SELEZIONE DEGLI ANTIBIOTICI

Strategie:

• ridurre l’uso di antimicrobici inutili

• eseguire il cycling degli antibiotici e cambi di protocolli

• prescrivere una terapia antibiotica combinata

• _{sviluppare/applicare linee guida o protocolli per}

l’uso degli antibiotici

Potenziali strategie per controllare la

colonizzazione e l’infezione da batteri

antibiotico-resistenti nei contesti clinici

4° OBIETTIVO:RIDURRE LA DIFFUSIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO-RESISTENTI

PROVENIENTI DALL’ESTERNO DELL’OSPEDALE

Strategie:

• isolare e sorvegliare i pazienti trasferiti da lungodegenze e altri Ospedali

• revisionare i risultati di tutte le precedenti colture • mantenere l’isolamento fino a quando non sia esclusa

l’infezione da batteri antibiotico-resistenti o la colonizzazione

1. Riduzione della disseminazione ospedaliera di batteri

antibiotico-resistenti

2. Riduzione delle mutazioni genetiche o del trasferimento di

geni previa diminuzione della crescita batterica

3. Riduzione delle pressioni di selezione degli antibiotici

4. Riduzione della diffusione di patogeni

antibiotico-resistenti provenienti dall’esterno dell’ospedale

PREVENZIONE DI COLONIZZAZIONE ED

INFEZIONI DA PARTE DI BATTERI

Strategie antimicrobiche per ridurre la Resistenza Antibiotica nelle Unità di Terapia Intensiva.

Raccomandazioni Livello di evidenza

Limitare la somministrazione non necessaria di antibiotici

Sviluppare linee guida ospedaliere per l’uso degli antibiotici II Creare un team per il miglioramento dell’utilizzo degli antibiotici II Migliorare le conoscenze e la prassi dell’uso degli antibiotici II Creare una politica nazionale per la riduzione dell’uso degli antibiotici II Creare delle linee guida con un approccio multidisciplinare che coinvolgano

esperti locali e nazionali

II Restringere il prontuario farmaceutico ospedaliero II Usare antibiotici a spettro ristretto o di 1° generazione I e II Usare colture e valutazioni quantitative per la polmonite I e II Ottimizzare l’efficacia antimicrobica

Evitare un trattamento inadeguato facendo ricorso alle linee guida standard II

Usare trattamenti antimicrobici combinati I e II

Consultarsi con uno specialista infettivologo II

Cycling II

Usare terapie antimicrobiche empiriche specifiche per area III Limitare la profilassi antibiotica di breve durata alle indicazioni clinicamente

validate

I e II Evitare la decontaminazione antimicrobica abituale delle vie aeree e

digestive dei pazienti in Terapia Intensiva

I e II

 _{Livello I: supportato da studi randomizzati e di controllo; livello II: supportato da studi di coorti non-randomizzate e da studi di coorti storiche; livello III:} supportati da una serie di casi.

Batteriemie CVC correlate/associate

INFEZIONI IN TERAPIA

INTENSIVA

Infezioni della ferita chirurgica

Polmoniti nosocomiali

Infezioni in Terapia Intensiva

Polmoniti nosocomiali

“...infiammazione del parenchima polmonare sostenuta da agenti infettivi, in pazienti ricoverati da almeno 48 ore, non in

incubazione al momento del ricovero...”

ATS, 1996 “…quadro clinico insorto in pazienti ospedalizzati da almeno

48 ore e documentato dalla modificazione, in senso

peggiorativo, del quadro radiologico e/o della positività degli esami colturali eseguiti sulle secrezioni respiratorie...”

Infezioni in Terapia Intensiva

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)

“…con il termine di Ventilator-Associated Pneumonia (VAP), si intende il particolare quadro di polmonite nosocomiale che si

sviluppa a carico del paziente sottoposto a ventilazione meccanica e non in incubazione al momento dell’inizio della stessa…si parla di EARLY e LATE-onset a seconda che insorga

entro oppure oltre le prime 96 ore di ventilazione…”

Polmoniti nosocomiali

Epidemiologia

Le più frequenti infezioni nosocomiali in pazienti ricoverati in Terapie Intensive medico-chirurgiche

Menichetti F (1997) Giorn It Mal Inf 3 (suppl1):S5-9

L’83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione meccanica (VAP)

Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15

Incidenza di VAP: 6.7-24.1/1000 gg di ventilazione invasiva Mortalità cruda: 20-70%

Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da VAP e degenti in TI

Polmoniti nosocomiali

Eziologia

•Polmoniti ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): S.pneumoniae,

H.influenzae, M.catarrhalis

•Polmoniti ad insorgenza tardiva (oltre 5 gg): Enterobacteriaceae (K.pneumoniae, Enterobacter spp, E.coli), P.aeruginosa

•Early-onset VAP: MSSA, H.influenzae, S.pneumoniae,

Enterobacteriaceae

•Late-onset VAP: P.aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA, bacilli Gram-negativi multi antibioticoresistenti

Polmoniti nosocomiali e VAP

Terapia

Cefalosporine III gen (ceftazidime) o

Cefalosporine IV gen (cefepime) o Carbapenemico (imipenem-meropenem) o lattamico protetto (piperacillina/tazobactam)

ATS (1996) Am J Resp Crit Care 153:1711-25

LINEZOLID vs VANCOMICINA

…i risultati di un’analisi retrospettiva suggeriscono che la terapia empirica iniziale con linezolid in pazienti con polmonite

nosocomiale dovuta a MRSA si associa a migliore outcome (in termini di parametri clinici e di sopravvivenza) se confrontata con

vancomicina…

…la ragione della superiorità di linezolid può forse essere riconosciuta nella sua migliore penetrazione nel tessuto

polmonare…

(Chest 124:1789-1797,

Polmoniti nosocomiali e VAP

Guarigioni cliniche (%) in pazienti con VAP da

Gram pos, S. aureus, MRSA, trattati con

Linezolid e Vancomicina.

Infezioni urinarie

Epidemiologia

USA: 23% delle infezioni nosocomiali

97% è associato alla presenza di catetere urinario

Urosepsi: 16% dei pazienti con infezioni del tratto urinario Mortalità urosepsi: 25-60%

Italia: 16 episodi/1000 gg di catetere vescicale

Richards MJ et al (2000) Infect Control Hosp Epidemiol 21:510-15

Leone M et al (2003) Intensive Care Med 29:1077

Eziologia

Pazienti cateterizzati da < 30 gg: eziologia monomicrobica (80%) Pazienti cateterizzati da > 30 gg: eziologia polimicrobica

E.coli (25%) Enterococcus spp (16%) P.aeruginosa (11%) C.albicans (8%) Kl.pneumoniae (7%) Enterobacter spp (5%) ..…

Infezioni urinarie

Dal momento che i principali microorganismi coinvolti in infezioni del tratto urinario sono Enterobacteriaceae ed

Enterococchi,

il trattamento empirico proposto prevede: fluorchinolone o -lattamico protetto o ceftazidime/cefepime +/-aminoglicoside

Infezioni urinarie

Infezioni della ferita chirurgica

Epidemiologia

Negli USA: 2.8% delle infezioni nosocomiali In Europa: 6.9% delle infezioni nosocomiali

Vincent JL (1995) JAMA 274(8):639-44

Eziologia

I microorganismi più frequentemente isolati sono Gram+ (S.aureus, CNS, Enterococchi)

E.coli è il microorganismo più spesso isolato tra i Gram– . Rari gli

anaerobi

Terapia

Penicillina protetta o cefalosporina; eventualmente associare carbapenemico o metronidazolo

Barie PS (2002) Surg Infect 3 Suppl1:S9-21

PERITONITE SECONDARIA

Da perforazione

necrosi della parete intestinale; pelviperitonite; da traslocazione batterica

Post-operatoria

leak di anastomosi; leak di linea di sutura; deiscenza di moncone; altri leaks iatrogeni Post-traumatica

da trauma chiuso; da trauma aperto

PERITONITE TERZIARIA

Senza germi patogeni Con miceti

Con batteri a basso grado di patogenicità

Classificazione delle peritoniti (modificata da Bassetti D (2002) P.I.R.A.N.D.E.L.L.O)

Infezioni di origine intra-addominale

Eziologia e terapia delle peritoniti secondarie

Frequente eziologia da anaerobi

Possibile coinvolgimento di Enterobacteriaceae ed

Enterococchi

P.aeruginosa: 3-15%

Terapia antibiotica ad ampio spettro: lattamico protetto o

carbapenemico + aminoglicoside

o

cefalosporina di III o IV generazione + metronidazolo +

aminoglicoside

Infezioni di origine intra-addominale

Eziologia e terapia delle peritoniti terziarie

Mortalità associata a peritonite terziaria: 63.6%

Eziologia polimicrobica:

• Enterobacteriaceae, spesso antibioticoresistenti

• Enterococcus spp

• Anaerobi

Infezioni di origine intra-addominale

…l’isolamento di funghi…

“…la candidosi invasiva rappresenta l’infezione fungina

sistemica di più frequente riscontro in pazienti sottoposti ad

interventi di chirurgia addominale secondaria a

perforazione del tratto digerente…”

Vincent JL (1995) Yearbook of intensive care and emergency medicine

Eziologia: • > 50% Candida albicans

• ~ 50% Candida non albicans

Isolamento di funghi e significatività del campione

microbiologico

• isolamento di Candida spp anche da una sola

emocoltura (candidemia)

• isolamento di Candida nel liquido peritoneale di

pazienti con diagnosi di peritonite

• isolamento di miceti in biopsie di tessuti profondi

…l’isolamento di funghi…

Batteriemie CVC correlate/associate

…un quadro settico può essere attribuito all’infezione da

CVC quando, in presenza di segni sistemici di infezione, non

vi siano apparenti focolai infettivi ad eccezione del catetere

medesimo…

microorganismo sia dal sangue periferico che dal catetere

Infezione CVC associata: in assenza di documentazione

microbiologica, il catetere costituisce l’unica possibile sorgente dell’infezione ed è in uso nelle 48 ore precedenti l’insorgenza della

Batteriemie CVC correlate/associate

Incidenza

USA: 14 %

Tasso di infezione: 5.3 episodi/1000 gg di CVC

Europa: 3-7% delle batteriemie nosocomiali

Eziologia:

38.7 % CNS

11.9 % Enterobacteriaceae

11.5 % S.aureus

11.5 % Candida spp

CDC NNIS System (1996);Henderson DK (2000) Principles and practice of infectious disease CDC NNIS System (1996)

Batteriemie CVC correlate/associate

Terapia

Alto rischio di Gram+ MR

Terapia empirica inclusiva del glicopeptide Gram+ MR documentati microbiologicamente Glicopeptide DOPO 3 GIORNI Non responder microbiologici (Gram+ MR, resistenti/intermedi a glicopeptidi) Glicopeptidi + Rifampicina + Ac.fusidico

Non responder clinici

(fallimenti;intolleranti; allergici;lenta risposta) Pz ad alto rischio (immunocompromessi; patologie concomitanti) Q/D, LIN oppure Glicopeptide + Q/D Journal of Chemotherapy 15:3, 2003

Nuove opzioni terapeutiche nel trattamento delle infezioni da Gram-pos resistenti, approvate dalla FDA:

Quinupristin-Dalfopristin e Linezolid

FARMACO INDICAZIONI MECCANISMO

D’AZIONE

POSOLOGIA INTERAZIONI

e REAZIONI AVVERSE

Quinupristin-Dalfopristin  Trattamento dibatteriemie da VREF, gravi o che mettono a rischio la vita del pz  Infezioni complicate della cute e degli annessi, da S. aureus (Meticillino-sensubile) e S. pyogenes  Batteriostatico per E. faecium  Battericida per S. aureus e S. pyogenes 7,5 mg/kg/8 h, in accesso venoso centrale  delle concentrazioni plasmatiche. di:  Midazolam  Diltiazem  Ciclosporine

Nuove opzioni terapeutiche nel trattamento delle infezioni da Gram + resistenti, approvate dalla FDA: Quinupristin-Dalfopristin e

Linezolid

FARMACO INDICAZIONI MECCANISMO

D’AZIONE POSOLOGIA INTERAZIONI e REAZIONI AVVERSE Linezolid  Trattamento di infezioni da VREF, anche senza batteriemia  Polmoniti nosocomiali o acquisite in comunità, da S. aureus o S. pneumoniae (solo ceppi sensibili alla penicillina)  Infezioni, anche complicate, della cute o degli annessi, sostenute da stafilo- e streptococchi  Batteriostatico per stafilococchi e VREF  Battericida per streptococchi  Polmoniti o batteriemie: 600 mg/12 h EV o PO  Infezioni della cute e degli annessi: 400 mg/12 h  Terapie superiori alle 2 settimane inducono tossicità midollare (spt trombocitopen ia)  Disturbi gastrointestina li

_{La sua capacità di penetrazione nei tessuti fa sì che esso costituisca una scelta obbligata nel trattamento}

delle infezione dei tessuti profondi o delle VAP causate da S. aureus meticillino-resistente.