Impatto degli interventi sulla sopravvivenza all’infortunio - FARINA BENA

Impatto degli interventi sulla

sopravvivenza all’infortunio

Farina E.

_{, Bena A.}

1 _{SC a DU Servizio sovrazonale di Epidemiologia – ASL TO3 - Torino}

Obiettivo

L’obiettivo di questa analisi è individuare le

tipologie di intervento che portano a risultati

migliori in termini di outcome (infortunio).

In particolare si vuole valutare per quanto tempo le

imprese oggetto di vigilanza sono libere da nuovi

eventi infortunistici a seguito dell’intervento, e se

Questa analisi utilizza i dati relativi solo alle “aziende-asl” definite CASI:

appartengono al settore manifatturiero (codice Ateco2002 = D*) hanno la sede della PAT in Veneto

sono presenti e attive per tutto il periodo 2001-2007 hanno un numero di addetti ≥10 per tutto il periodo non hanno l’accentramento contributivo

+

sono state oggetto di uno o più interventi nel periodo 2003-2005

hanno almeno due anni senza interventi sia prima del primo intervento che dopo l’ultimo intervento

795

AZIENDE

Le aziende

Gli interventi considerati

795

609 un solo intervento 148 due interventi

38 tre o più interventi

Si è tenuto conto solo del primo intervento relativo ad ogni azienda!

Tipo di intervento Freq. % IS 232 29.2% IF 342 43.0% IFB 194 24.4% MP 16 2.0% AA 11 1.4% 795 IS: Ispezione di vigilanza

IF: Inchiesta Infortuni complessa

IFB: Inchiesta Infortuni Breve

MP: Inchiesta per Malattia Professionale

Gli interventi considerati

Sono in seguito state selezionate

574

Tipo di intervento Freq. % IS 232 29.2% IF 342 43.0% IFB 194 24.4% MP 16 2.0% AA 11 1.4% 795

La coorte

Le 574 aziende selezionate costituiscono una COORTE di aziende

Una coorte è un gruppo di soggetti o di unità che condividono una stessa caratteristica e che vengono seguite nel tempo. Questa caratteristica può essere un’esposizione comune: ad un fattore di rischio rilevante per una

specifica malattia, ad una sostanza cancerogena, ad un intervento…

In questo caso la caratteristica comune è l’EPOSIZIONE AD UN

L’outcome di interesse

L’outcome di interesse in questo studio è il PRIMO INFORTUNIO

accaduto dopo l’intervento.

Dall’Archivio infortuni dell’INAIL sono stati estratti gli infortuni accaduti ai dipendenti delle aziende selezionate sia in Veneto sia fuori, definiti positivi, anche relativi ad apprendisti e lavoratori interinali, esclusi quelli in itinere.

Per ogni azienda è stata considerata la data della prima ispezione ed è stato considerato il primo infortunio accaduto temporalmente dopo quella data!

L’outcome di interesse

Sono stati considerati gli INFORTUNI TOTALI e gli INFORTUNI GRAVI

Mortali

Che comportano una disabilità (grado>0) Con più di 30 giorni di assenza

Infortuni gravi

Sono stati selezionati separatamente il primo infortunio totale e il primo infortunio grave di ogni azienda. Può accadere che un’azienda abbia un infortunio, ma non grave.

Studi di sopravvivenza

Sono finalizzati a studiare il TEMPO che intercorre tra un particolare punto di partenza (starting point) e l’occorrenza di un evento (end-point). I soggetti sono seguiti per uno specifico periodo di tempo e il focus è sul tempo a cui accade l’evento di interesse.

STARTING POINT END - POINT

Il tempo di accadimento dell’evento di interesse è solitamente chiamato Tempo di sopravvivenza (survival)

Tempo di follow-up

Data ispezione _{31 dicembre 2007}

X _{X Infortunio}

Intervento successivo

In pratica si definisce un periodo di osservazione e si seguono le aziende a partire dalla data dell’ispezione fino a che non accade una delle seguenti cose:

- Un infortunio nell’azienda

- Un intervento successivo per cui cambia l’esposizione - Termina il periodo di osservazione (31-12-2007)

Analisi di sopravvivenza

In definitiva noi abbiamo per ogni azienda 3 tipi di informazioni fondamentali:

1) La durata del tempo di follow-up

2) Un variabile dicotomica che indica se c’è stato un infortunio 3) Un set di variabili che caratterizzano l’intervento

Basandosi su questi dati è stata condotta un’ANALISI DI

SOPRAVVIVENZA utilizzando due metodologie:

- Metodo non parametrico di Kaplan-Meier - Modello semiparametrico di Cox

Kaplan-Meier

I risultati vengono sintetizzati in un grafico con le curve di sopravvivenza:

Al tempo 0 la probabilità di sopravvivenza è 1, poichè tutti i soggetti sono ancora

liberi dall’evento

Tempo follow-up

Man mano che si va avanti nel tempo i sopravviventi all’evento sono sempre di

Kaplan-Meier: valutazione grafica

Gap verticale: differenza nell’esito finale

Gap orizzontale: differenza nel tempo di

presentazione dell’outcome

Gap orizzontale differenza nel TIMING dell’evento

Kaplan-Meier: valutazione statistica

Per confrontare più curve di sopravvivenza (ad esempio, due differenti trattamenti) non ha senso comparare le curve in un singolo punto.

Esistono diversi tipi di test per poter valutare i tempi di sopravvivenza, ma il più utilizzato è il LOG-RANK TEST.

In pratica ci si chiede se le curve di sopravvivenza si possono considerare uguali o diverse. Se il p-value del test è <0.05 allora concludiamo che le due curve di sopravvivenza sono diverse tra di loro.

Modello di Cox

E’ un modello di regressione che descrive la relazione tra il tempo T e un set di covariate (variabili esplicative) di interesse. Per esempio quando si studia l’effetto di un trattamento si possono voler considerare alcune caratteristiche dei pazienti: sesso, età, patologie pregresse, ecc…

A differenza di Kaplan-Meier, il modello di Cox permette di controllare il confondimento!

Nel caso in cui vengono inserite più covariate ogni Hazard Ratio (HR) si interpreta come corretto, aggiustato per le altre variabili inserite nel modello

Modello di Cox: Hazard Ratio

- Nel caso di covariate categoriali: incremento/decremento del rischio di una categoria rispetto alla categoria di base.

- Nel caso di covariate continue: incremento/decremento del rischio per ogni aumento unitario della variabile continua.

0 1

∞

Valore nullo

Le variabili relative agli interventi

Informazioni per gli interventi avvenuti nel periodo 2003-2005:

Tipo di intervento: Ispezione di vigilanza (IS); Inchiesta Infortuni complessa (IF); Inchiesta Infortuni Breve (IFB); Inchiesta per Malattia Professionale (MP); Altro (AA)

Motivo di intervento: esposto, programmato, infortunio, malattia professionale, etc.

Data dell’intervento

Completezza dell’intervento: completo / parziale

Numero e qualifica del personale che ha eseguito l’intervento

Numero totale dei sopralluoghi eseguiti (esclusa verifica) e date

Applicazione di sanzioni e articoli violati

La completezza

Variabile di interesse principale: COMPLETEZZA dell’ispezione

Sopralluogo completo l’attività ispettiva copre tutti o la

maggior parte degli aspetti di sicurezza di un’azienda (macchine,

formazione,…)

Sopralluogo parziale

la verifica riguarda un singolo aspetto ritenuto in quel momento prioritario (per es. quello che ha determinato un esposto o la sola macchina

che ha determinato l’infortunio) Le ispezioni di vigilanza sono di

solito complete

Le inchieste infortunio sono di solito parziali

Tipo di

intervento Completo Parziale

IS 201 (86.64%) 31 (13.36%) IF 42 (12.28%) 300 (87.72%) 243 331

Numero sopralluoghi

Le ispezioni di verifica sono escluse dal conteggio, per il quale sono stati considerati solo i sopralluoghi che sono serviti per conoscere appieno la situazione dell’azienda.

Questa variabile può essere quindi utilizzata come proxy della profondità e dell’accuratezza dell’intervento.

Completezza dell’ispezione Numero

sopralluoghi Completo Parziale

1 173 (71.19%) 259 (78.25%)

Numero operatori

Completezza dell’ispezione Numero

operatori Completo Parziale

1 50 (20.58%) 129 (38.97%)

2 181 (74.49%) 193 (58.31%)

3 9 (3.70%) 9 (2.72%)

4 3 (1.23%) 0

Anche il numero di operatori può essere utilizzato per definire l’accuratezza del sopralluogo è associato alla completezza

Gli infortuni

574

502

infortuni primi totali

310

infortuni primi gravi

202

300

116

194

Modello finale di Cox

Modello multivariato di Cox finale

Completezza: parziale vs completo

Numero di sopralluoghi: 1 vs >1

Numero di operatori: 1 vs >1

Tasso di infortunio grave del 2002 Attività economica: 4 classi

Classe Gruppi Ateco Incidenza 2003 1 DB Industria tessile 22,82 DL Industria elettrica 27,77 DG Industria chimica 30,05 DC Industria conciaria 30,82 2 DE Industria carta 46,91 DN Altre industrie 54,72 DK Industria meccanica 58,75 3 DA Industria alimentare 64,89 DF Industria petrolio 65,93 DD Industria legno 66,54 DM Industria mezzi trasporto 67,74 4

DH Industria gomma 71,14 DJ Industria metalli 73,78 DI Industria non metalliferi 77,81

Le analisi sono state stratificate per dimensione aziendale della ditta: 10-30 addetti e >30 addetti

Risultati: infortuni totali

Kaplan-Meier survival estimates

La sopravvivenza all’infortunio è più alta nelle aziende con sopralluogo completo rispetto a parziale. Le curve sono significativamente differenti.

Risultati: infortuni totali

Risultati modello di Cox finale

10-30 addetti >30 addetti HR p-value HR p-value Completezza Completo (vs parziale) 0.73 0.012 1.12 0.443 Numero sopralluoghi >1 (vs =1) 1.11 0.491 0.97 0.863 Numero operatori >1 (vs =1) 1.01 0.913 0.90 0.500 Classe ateco 2 (vs 1) 1.22 0.391 1.36 0.119 3 (vs 1) 1.51 0.113 1.03 0.906 4 (vs 1) 1.98 0.002 1.37 0.133 Tasso infortunio 2002 1.02 0.271 1.07 0.081

Risultati: infortuni gravi

Com pletezza = 0 Completezza = 1

Kaplan-Meier survival estimates

La sopravvivenza all’infortunio grave è più alta nelle aziende con sopralluogo completo rispetto a parziale. Le curve sono significativamente differenti.

Risultati: infortuni gravi

Risultati modello di Cox finale

10-30 addetti >30 addetti HR p-value HR p-value Completezza Completo (vs parziale) 0.72 0.055 0.82 0.264 Numero sopralluoghi >1 (vs =1) 1.11 0.610 0.85 0.368 Numero operatori >1 (vs =1) 0.94 0.747 1.02 0.932 Classe ateco 2 (vs 1) 1.66 0.168 1.19 0.460 3 (vs 1) 1.17 0.716 1.08 0.801 4 (vs 1) 2.22 0.025 1.86 0.013 Tasso infortunio 2002 1.02 0.388 1.03 0.514

Approfondimento: indagini infortunio

A partire dalle 795 aziende iniziali, sono state selezionate le aziende che

hanno avuto un intervento con motivo “indagine infortunio”

540

Indagini con sopralluogo

342

Indagini senza sopralluogo (telefono, lettera, altro…)

198

Obiettivo: valutare se c’è una differenza nella sopravvivenza

all’infortunio tra chi ha avuto un’indagine infortunio complessa tramite sopralluogo, oppure un’indagine senza sopralluogo.

Approfondimento: indagini infortunio

Infortuni totali Infortuni gravi

La sopravvivenza all’infortunio è simile tra le aziende che hanno avuto un’indagine infortunio con sopralluogo e senza sopralluogo, le curve di

sopravvivenza non sono significativamente differenti Log-rank p=0.219 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 500 1000 1500 2000 analysis time inf_soprall = 0 inf_soprall = 1 Kaplan-Meier survival estimates

Log-rank p=0.340 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 500 1000 1500 2000 analysis time inf_soprall = 0 inf_soprall = 1 Kaplan-Meier survival estimates

Approfondimento: indagini infortunio

Discussione

L’influenza della completezza sugli infortuni è in parte spiegata dall’adozione di un provvedimento!

Disposizione e/o prescrizione = VIOLAZIONE

L’ispezione si può concludere con:

regolarità dell’azienda

disposizione

prescrizione

disposizione e prescrizione

Discussione

Provvedimento Completo Parziale

Solo disp. 66 (27.16%) 21 (6.34%)

Solo presc. 38 (15.64%) 122 (36.86%)

Disp. e presc. 99 (40.74%) 23 (6.95%)

Nulla 40 (16.46%) 165 (49.85%)

La probabilità di avere una violazione è quasi 5 volte più alta per chi è stato oggetto di un intervento completo rispetto a parziale:

l’impresa è costretta ad affrontare problemi magari elusi o non identificati in precedenza

Discussione

In queste Asl ci si potrebbe aspettare un effetto maggiore degli interventi, come effetto di deterrenza generale aggiuntivo a quello diretto dell’ispezione

Nella presente analisi viene studiato l’effetto DIRETTO delle ispezioni, ma è necessario tenere conto anche dell’effetto del contesto (indiretto)

Infatti le diverse Asl venete hanno atteggiamenti e stili di vigilanza differenti nei confronti delle aziende: ci sono Asl con percentuali di sanzioni

Discussione

E’ stata creata una variabile dicotomica (0/1) ed è stata inserita nel modello, sia come covariata, sia per tenere conto di effetti multilivello

Per tenere conto dell’effetto del contesto le Asl sono state suddivise in due gruppi:

1) Asl con percentuali di sanzioni sulle aziende ispezionate superiore alla media regionale

2) Asl con percentuali di sanzioni sulle aziende ispezionate inferiore alla media regionale

I risultati trovati in precedenza non si

modificano tenendo conto del contesto

Discussione

L’effetto protettivo si evidenzia in particolare

nelle aziende piccole

Nelle aziende più piccole l’intervento completo potrebbe essere comunque più accurato che in quelle grandi (Haviland 2012)

Per quanto riguarda le indagini infortunio non si rileva una differenza nella sopravvivenza all’infortunio delle aziende che hanno subito un sopralluogo

rispetto a quelle che hanno subito un intervento senza sopralluogo

Questo risultato suggerisce che la selezione degli infortuni da indagare in modo indiretto, tramite lettera o telefonata, è stata appropriata

Discussione

Esempi di studi su ampia scala, perlopiù americani, hanno valutato l’efficacia delle ispezioni e delle consulenze in termini di tassi di infortunio

Gli effetti sono più grandi per le ispezioni con multa, per le ispezioni programmate, nelle ditte più piccole e sugli infortuni gravi (Gray 2005)

Le violazioni e le sanzioni riducono la frequenza e la gravità degli infortuni (Tompa 2007)

Le ispezioni programmate sono più efficaci di quelle per denuncia (Haviland 2012)

Esiste un’associazione tra le attività di ispezione e di consulenza e la diminuzione dei tassi di infortunio, più forte per gli infortuni gravi (Foley 2012)

Discussione

Anche se vengono fornite alcune indicazioni l’evidenza sugli effetti complessivi degli strumenti di vigilanza sugli infortuni rimane limitata

Cochrane review 2013:

“Occupational safety and health enforcement tools for preventing occupational diseases and injuries”

Mischke C, Verbeek JH, Job J, et al.

Ci sono evidenze che le ispezioni portino ad una riduzione degli infortuni nel lungo periodo, ma l’entità dell’effetto è incerta, così come l’effetto delle multe. La bassa qualità degli studi disponibili rende difficile la valutazione.

Conclusione

Questo è il primo studio italiano sul settore manifatturiero in un’area geografica come una regione. I risultati concorrono a

creare evidenza sull’efficacia della vigilanza nel contesto specifico italiano ed europeo.

Un primo suggerimento che ci forniscono i risultati di questo studio è che sarebbe utile incrementare i sopralluoghi completi

anche tra le indagini infortunio per aumentare l’efficacia delle attività di vigilanza in termini di riduzione degli infortuni