Clinical pathway
A.F.D. Patrizia Signoroni U.O.Medicina d’urgenza Direttore Dott. A. Rosselli Ospedale S. Maria Annunziata Firenze
Dove e quando sono nate
Negli anni ’80 furono introdotti in
ambito sanitario in USA per
documentare l’efficienza del sistema
sanitario al fine di corrispondere ai
Dove e quando sono nate
All’inizio degli anni 90 furono importati
in UK con l’obiettivo di supportare il
cambiamento organizzativo verso
l’implementazione dell’evidence based
practice.
Le Clinical path: cosa sono?
tempi interventi decisioni
esami Linee guida standard quando medico infermiere radiologo OSS Chi
Strumento di management clinico
Selezionare i casi-tipo o i gruppi
Selezione del gruppo pazienti
Diagnosi
Procedure
Bisogni del paziente
Stadi/fasi di trattamento
Infarto del miocardio TVP
Ictus
Artroscopia Circoncisione
Dolore non controllato Incontinenza
Strumento di management clinico
Selezionare i casi-tipo o i gruppi di
pazienti
Stabilire gli intervalli di tempo e i
Paziente con dolore toracico
Arrivo del 118 e trasferimento del paziente in
ospedale
Il paziente arriva al DEA Trasferimento in UTIC
Trasferimento in Medicina Dimissione
Il paziente termina il ciclo di riabilitazione
cardiologica
Strumento di management clinico
Selezionare i casi-tipo o i gruppi di
pazienti
Stabilire gli intervalli di tempo e i
parametri
Determinare i traguardi e i risultati
dell’assistenza
Un possibile strumento di integrazione:
le clinical pathways
Asse del tempo
A ss e delle d im ensi on i as si st enzi al
i Giorno 1 Giorno 2 Giorno 3 Giorno 4 visita esami lab. esami rx. nursing. consulenze attività attività attività attività attività attività
Strumento di audit clinico
Documentare le varianti dalla pathway
Analizzare le varianti
Registro varianti
data Giorno di degenza Codicevariante Descrizione della variante assistenzialeDecisione
Codifica delle varianti
Condizioni del paziente
Staff
Sistema
Esempio di codifica varianti
A PAZIENTE 1. Febbre 2. Dolore toracico 3. Dolore non contr. 4. Confusione mentale 5. Complicazioni post-procedure 6. Disidratazio ne B STAFF 1. Decisione medica 2. Decisione infermier. 3. Decisione fisioterapi. 4. Ritardo consulenza 5. Altro C SISTEMA 1. Ritardo risultati esami 2. Procedura cancellata 3. Equipaggia mento non disponibile 4. Altro D COMUNITA’ 1. Ritardo nel trasporto ambulanza 2. Servizi sociali non disponibili 3. Mancanza posti in riabilitazione 4. Famiglia non disponibile 5. AltroBenefici della pathway
Miglioramento dei risultati per il
paziente
Miglioramento del lavoro
interdisciplinare
SI RICOVERA PER PROBLEMI DI CUORE?
In questo prospetto è segnalato quello che faremo per Lei durante la sua permanenza nella nostra unità operativa.
Nella speranza che questo possa ridurre la Sua comprensibile ansia,siamo a sua disposizione per qualsiasi domanda
L’equipè Medica e Infermieristica Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Medico
Dopo la prima
valutazione del Medico di P.S. sarà visitato dal Medico di reparto Il Medico valuterà le sue condizioni Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45 Il Medico valuterà le sue condizioni Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle Il Medico valuterà se può essere dimesso Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45 La dimissione,di solito, viene programmata dopo le h 14,30
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Infermieri All’entrata le verranno date le informazioni sulla giornata in ospedale Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca Può essere necessaria terapia con ossigeno Le raccomandiamo di eseguirla correttamente La preghiamo di non assumere terapia autonomamente per tutta la durata
Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca Verrà medicato l’ago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verrà medicato l’ago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudora zione,debolezza Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verrà tolto l’ago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudora zione,debolezza
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno
Esami
Saranno valutati
dal Medico gli esam eseguiti al DEA
Saranno ripetuti
gli esami del sangue Potrà essere necessario un prelievo di sangue arterioso per controllare la sua ossigenazione nel sangue Potrà avere bisogno di un ecocardiogram ma Saranno ripetuti
gli esami del sangue Nutrizione Le sarà servito un pasto leggero Potrà essere necessaria una riduzione della quantità di acqua che Lei può bere durante il giorno: Le verrà indicata la quantità Le sarà servito un pasto leggero Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Eliminazione Se al P.S. Le hanno messo un catetere vescicale è probabile che dovrà tenerlo fino alla valutazione medica di domani
Nel caso possa
alzarsi,occorrerà controllare la quantità della diuresi:il personale le consegnerà il contenitore Dopo valutazione medica è probabile che,in giornata,le venga tolto il catetere vescicale Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore Mobilizzazio ne Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato Si potrà alzare liberamente
Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno Dimissione Se pensa di avere difficoltà per rientrare a Suo domicilio La preghiamo di segnalarcelo prima possibile Le verranno consegnate le istruzioni sul modo più corretto di assumere le sue medicine
Le verrà
spiegato quali attenzioni dovrà avere nel periodo post-dimissione Se per il ritorno a casa le occorre l’ambulanza la preghiamo di segnalarcelo durante la mattinata Al momento della dimissione Le verrà indicato dove poter ritirare i farmaci che le occorrono per casa
Benefici della pathway
Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente
Management delle risorse cliniche e non Monitoraggio degli standard e delle
linee-guida
Miglioramento continuo della qualità
Identificare possibilità di miglioramento
Riscrivere la CP
Individuare “la migliore pratica clinica” Scrivere la CP
Confrontare i dati sulle varianti con i contenuti della CP
Applicazione della CP Rilevazione della varianti
Principali quadri clinici in HDU
Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi
Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine
Ricerca del focolaio infettivo
+
emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura
Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico
+ + +
• tutti e 4 i criteri di SIRS • età > 65 aa
• malattia cronica • presenza di device
assenti presenti
1 o 2 crit. presenti>2 crit.
immunodepresso
• grave Ins. renale acuta • FR >30
• GCS alterato • PLT < 100000
• raccolte da drenare
(es. empiema, pionefrosi)
assenti presenti 1 + crit. • ARDS • Insuf. di 3 o + organi • Insuf. Clearance dei lattati assenti presenti 1 + crit.
Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine
Ricerca del focolaio infettivo
+
emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura
Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico
+ + +
• tutti e 4 i criteri di SIRS • età > 65 aa
• malattia cronica • presenza di device
assenti presenti
1 o 2 crit. presenti>2 crit.
immunodepresso
• grave Ins. renale acuta • FR >30
• GCS alterato • PLT < 100000
• raccolte da drenare
(es. empiema, pionefrosi)
assenti presenti 1 + crit. • ARDS • Insuf. di 3 o + organi • Insuf. Clearance dei lattati assenti presenti 1 + crit.
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o Ass. medica e infer. Visita medica Valutaz. P.V. Ecg su carta Iniziare monitoraggio Controllo CVC Posiz. Via arteriosa Impostaz. protocollo Insulina Compilazione scala Braden X x x x x x X X X X Valutaz. P.V. Valut. se posizionare PCCO Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.)Controllo zone
Pressione
Pulizia del cavo
orale se occorre X x X X X x X x Valut.P.V.e parametri emodinamici Controllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.) Controllo zone Pressione(event. Presidi antidec.)
Pulizia del cavo orale
x X X X x X x Esami
EGa e venosa dal
CVC Prelevare 3 emoculture BNP e procalciton ina x X X X
EGa e venosa dal
CVC
Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)
X
x
EGa e venosa dal
CVC
Ass,renale,troponina
Emocromo,coag.
Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)
X
X
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o Ass. medica e infer. Visita medica Valutaz. P.V.oraria Ecg su carta Iniziare monitoraggio Controllo CVC Posiz. Via arteriosa Impostaz. protocollo Insulina Compilazione scala Braden e protocollo prevenzione lesioni X X x X X X X X X Valutaz. P.V. Valut. se posizionare PCCO Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.)Controllo zone
Pressione
Pulizia del cavo
orale se occorre X x X X X x X X x Valut.P.V.e parametri emodinamici Controllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.) Controllo zone Pressione(event. Presidi antidec.)
Pulizia del cavo orale
secondo prot, x X X X x X x Esami
EGa e venosa dal
CVC Prelevare 3 emoculture BNP e procalciton ina x X X X
EGa e venosa dal
CVC
Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)
X
x
EGa e venosa dal
CVC
Ass,renale,troponina
Emocromo,coag.
Monitoraggio
glicemia (vedi prot.)
X
X
TEST Glicemia(mg/dl) Provvedimenti
A Glicemia all’entrata
HDU >220 Somm.re insulina dose 2-4 ml/h;continuare come punto B
220-110 Somm.re insulina dose 1-2
ml/h;continuare come punto B
<110 Non somm,re insulina
eseguire glicemia ogni 4 h
B Glicemia ogni 1-2 ore fino al range di 80-110 mg/dl >140 110-140 Avvicinata al range normale
Incrementare dose insulina di 1-2 ml/h
Adattare dose di 0,1-0,5 ml/h Continuare come punto C
C Glicemia ogni 4 ore Avvicinata al range
normale
Adattare la dose insulina di 0,1-0,5 ml/h
normale Non cambiare dosaggio
Normale con progressivo decremento
Dose insulina ridotta del 20%
Rapida caduta glic.>50% Ridurre di metà la dose e controllare glicemia ogni 1-2 h
60-80 Ridurre dose e controllo
glicemia oraria
Clinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o terapia Terapia idratante Inizio protocollo Insulina e.v. Antibiotici Alimentazione parenter. Profilassi anti Trombotica Profilassi sanguinamento digestivo Terapia cortisonica X X X X X X X X X X X X X X Valutazione terapia idratante Rispetto ai valori emodinamici riconsiderare se somm.re: Amine Emotrasfusione X X X Valutazione terapia idratante x xClinical Path sepsi grave
Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o dieta Impostazione dieta ipercalorica x x Scelta alimentazione più idonea x x Rivalutazione scelta alimentazione Se occorre SNG alimentare come da protocollo x x x elimina zione Inserire catetere vescicale Controllo diuresi oraria Bilancio idrico Impostare controllo evacuazione x X X x X X xCura del catetere
Controllo diuresi oraria Bilancio idrico X X x X X x
Cura del catetere
Controllo diuresi oraria Bilancio idrico X X x X X x Riposo a letto Igiene e cura X X Riposo a letto
Igiene e cura della
X X Riposo a letto
Igiene e cura della
