L'infermiere e il management sanitario

Testo completo

(1)UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO FACOLT A’ DI MEDI CI NA E CHI R UR GI A DIPLOMA UNIVERSITARIO PER INFERMIERE. TESI. L’infermiere ed il Management Sanitario. L’appropriatezza dei ricoveri in urgenza: applicabilità del protocollo PRUO ed analisi dei risultati nel DEA di Cuneo.. RELATORE: Dott.ssa Varetto Luisa CANDIDATO: Pellegrino Mauro ANNO ACCADEMICO 2001-2002.

(2) Indice Indice ............................................................................................................ 1 Prefazione ..................................................................................................... 3 Introduzione .................................................................................................. 5 Il contesto sanitario ....................................................................................... 9 L’appropriatezza in ospedale ...................................................................... 13 Appropriatezza dei ricoveri: il ruolo dell’infermiere ...................................... 16 Appropriatezza dei ricoveri: gli strumenti..................................................... 20 Il protocollo PRUO ...................................................................................... 22 Caratteristiche..................................................................................... 22 I rilevatori PRUO................................................................................. 34 Prospettive di utilizzo del PRUO ......................................................... 37 Sviluppo ed evoluzione del PRUO in Italia ......................................... 40 Il PRUO nella realtà piemontese......................................................... 44 La realtà dell’Emergenza-Urgenza .............................................................. 48 Lo studio PRUO presso il DEA di Cuneo .................................................... 52 Gli obiettivi dello studio ....................................................................... 52 La metodologia dello studio ................................................................ 53 Analisi dei risultati ............................................................................... 61 I risultati...................................................................................... 61. 1.

(3) L'analisi...................................................................................... 82 Conclusioni.................................................................................................. 87 Bibliografia .................................................................................................. 94 Allegati ...................................................................................................... 104 Allegato 1: Manuale di istruzione per la rilevazione del PRUO e per la raccolta dati sulla cartella clinica...................................... 104 Allegato 2: Scheda di rilevazione PRUO utilizzata presso l’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo........................... 164 Allegato 3: Scheda di rilevazione PRUO relativa al DEA.................. 165 Allegato 4: Scheda di rilevazione PRUO relativa all’AMMISSIONE .. 166 Allegato 5: Scheda di rilevazione PRUO relativa alla DEGENZA ..... 167. 2.

(4) Prefazione. Il cambiamento è l’indubbio filo conduttore della evoluzione della professione sanitaria e, in misura più ampia, di tutta la sanità italiana. La riforma sanitaria avviata in Italia si colloca all’interno di un vasto movimento di revisione dei sistemi sanitari, che ha condotto alla ricerca di un nuovo equilibrio tra chi deve beneficiare di un servizio, i professionisti che lo erogano e chi finanzia e gestisce il sistema stesso. La capacità di leggere ed interpretare criticamente i processi di funzionamento e di cambiamento che caratterizzano il nostro sistema sanitario permette di individuare le direzioni che ogni professione dovrà e potrà seguire, sia per adattarsi al cambiamento, sia per anticiparlo. La rapida espansione dei costi verificatasi negli ultimi anni ha spinto la necessità di riorganizzare la gestione di spesa: tutti i professionisti sono stati chiamati a farsi garanti di questo rinnovamento e ognuno, nel suo ambito, è stato incaricato di migliorare la propria professionalità anche sotto l’aspetto gestionale. Sono stati studiati quindi strumenti per verificare l’efficacia della struttura ospedaliera allo scopo di quantificare la sua capacità organizzativa. Il PRUO è uno di questi strumenti e la sua caratteristica di classificare le giornate in appropriate o inappropriate ha spinto la mia curiosità ad applicarlo ai ricoveri effettuati in urgenza dal DEA dell’Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo. Lo scopo non è quello di “ puntare il dito” contro i ricoveri inappropriati, ma quello di mettere in evidenza che la figura infermieristica è sempre più. 3.

(5) coinvolta nella gestione del paziente e quindi corresponsabile nei confronti dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri. Da ciò ne deriva la necessità di creare una équipe multiprofessionale che, in interazione, si interessi, nell’ambito specifico della propria professione, ad instaurare rapporti di collaborazione. La collaborazione è quindi un mezzo per poter lavorare e prendere decisioni di carattere organizzativo il cui punto di riferimento diventa la figura del Case Manager, ovvero il “ gestore del caso” , figura responsabile dell’intero processo assistenziale. L’infermiere deve diventare parte integrante di questo gruppo di lavoro e, in collaborazione con gli altri professionisti sanitari, deve sapersi “ mettere in gioco” al fine di poter creare interventi multifocali indirizzati alla persona. Questa metodologia di lavoro permetterebbe di poter applicare azioni terapeutiche in maniera intensiva allo scopo di garantire, da una parte, la soddisfazione dei bisogni della persona in maniera globale e, dall’altra, di ridurre i costi per la struttura ospedaliera nel rispetto della normativa vigente.. 4.

(6) Introduzione. L'attuale assetto dell'assistenza sanitaria in Italia inizia con la legge 833/78, riguardante l'Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), che assume in sé tutti i compiti e le attribuzioni in materia sanitaria ed opera mediante una rete di Aziende Sanitarie Locali (ASL) che sono le strutture operative dei Comuni singoli o associati. L'assistenza sanitaria viene distribuita in modo uniforme all'intera popolazione. L'ASL ha come scopo quello din-i tegrare i vari livelli di assistenza ed i diversi momenti della tutela della salute (prevenzione, cura, riabilitazione). La legge prevede che il finanziamento statale alle Regioni avvenga in base alla spesa storica ed in base alla popolazione assistita. Il sistema però si rivela incapace di controllare la spesa, a fronte di una mancanza di strumenti di programmazione. In questo modo il debito delle Regioni cresce, e lo Stato annualmente deve ripianare i fondi. Questi dunque i problemi: 9. una spesa sanitaria eccessiva rispetto alle possibilità dello Stato. 9. nessun controllo sulla qualità delle prestazioni. 9. scarsa accessibilità alle prestazioni. Di qui le leggi 502/92 e 517/93, relative al riordino del SSN, i cui concetti portanti sono: efficacia, efficienza, qualità. Il processo prescelto è quello di una progressiva aziendalizzazione delle strutture sanitarie. Le competenze vengono ripartite fra lo Stato, che si riserva la funzione di programmazione nazionale, la determinazione di livelli uniformi di assistenza, e le quote di finanziamento pro-capite per assistito d'intesa con la. 5.

(7) Conferenza Stato-Regioni, e le Regioni che hanno funzione programmatoria e organizzativa dell'assistenza sanitaria. Le Aziende Sanitarie vengono definite aziende infraregionali, dotate di personalità giuridica pubblica, autonomia ed organi propri di gestione. Esse sono distinte in ASL e Aziende Ospedaliere. Per entrambe esistono due organi aziendali: il Direttore Generale, di nomina Regionale, titolare di tutti i poteri di gestione e di rappresentanza legale, e il Collegio dei Revisori. Il Direttore Generale nomina direttamente il Direttore Amministrativo ed il Direttore Sanitario. Tutti e tre hanno un incarico a tempo pieno regolato da un contratto di tipo privatistico, di durata quinquennale. I due tipi di Aziende hanno obblighi e finalità diverse e anche diverse forme di finanziamento. L'Azienda ASL ha il compito di rispondere ai bisogni di salute della sua popolazione compresi nei livelli essenziali di assistenza anche attraverso l’erogazione di prestazioni mentre le Aziende Ospedaliere sono soggetti erogatori di assistenza. Entrambe le Aziende hanno l’obbligo del pareggio di bilancio. Il finanziamento necessario per svolgere i compiti assegnati viene erogato dalle Regioni alle Aziende Sanitarie in modo diversificato attraverso: •. la quota capitaria. •. la tariffazione delle prestazioni (es. ricoveri, prestazioni ambulatoriali). •. finanziamenti a budget per funzioni specifiche (es. didattica ed emergenza). 6.

(8) La quota capitaria rappresenta la cifra media pro-capite per garantire l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza. Nell’ambito di questi ultimi, l’assistenza ospedaliera assorbe il 49% delle risorse disponibili e, pertanto, nell’ottica del contenimento dei costi, particolare attenzione viene posta all’attività di ricovero. Tale attività viene remunerata a tariffa secondo il sistema DRG. I DRG (Diagnosis Related Groups) sono un sistema di classificazione dei pazienti basato sulla costruzione di classi (economicamente) omogenee per la richiesta di risorse che implicano da parte della struttura ospedaliera una risposta in termini di maggiore produttività. In pratica i pazienti che appartengono ad una stessa classe (DRG) hanno più o meno la stessa durata di degenza, la stessa richiesta assistenziale da parte della struttura, lo stesso impegno di personale e di servizi (ad esempio la sala operatoria o le procedure diagnostiche). Questo sistema risponde in modo adeguato al nuovo sistema di finanziamento basato sulla determinazione a priori di tariffe fissate a livello regionale e corrispondenti al pagamento delle prestazioni ospedaliere. I concetti realmente innovativi sono due: 1). l'aver fissato un criterio di isorisorse per cui viene quantificata esattamente la spesa che un dato intervento comporta confrontandolo con i costi per altri tipi di interventi. 2). l'aver legato tutto questo a un tetto preventivo di spesa.. Di fatto il sistema dei DRG si propone di eliminare gli inconvenienti dei precedenti sistemi: non guadagna di più chi spende di più ma chi lavora meglio; non c'è più alcun interesse a prolungare le degenze ma, semmai a. 7.

(9) contrarle; non si può spendere all'infinito ma solo all'interno di una ben epr cisa programmazione economico-sanitaria; si incentiva l'efficienza (e non 1 solo l'efficacia) e la produttività . Lo scopo è più in generale quello di intro-. durre nel sistema sanitario meccanismi concorrenziali dove la competitività sia finalizzata al miglioramento delle performance del servizio pubblico in termini di: 9. efficacia, cioè la capacità dell’Azienda o di una sua unità operativa di raggiungere gli obiettivi prefissati. 9. efficienza, che può essere intesa come il rapporto fra risorse impiegate e prestazioni erogate e di conseguenza implica, come obiettivo, un più razionale impiego delle risorse assegnate per raggiungere l'obiettivo prefi ssato. 9. qualità delle prestazioni, che deve assicurare una metodologia di controllo delle attività assistenziali tale da garantire l'utenza contro meccanismi insiti nell'adozione di un finanziamento basato sul numero delle prestazioni.. 8.

(10) Il contesto sanitario. La. ricerca. dell’efficacia. degli. interventi. sanitari. costituisce. un’importante sfida del nostro attuale momento storico, sia per problemi legati alla limitazione economica2 sia per il documentato uso non appropriato delle risorse in ambito sanitario3,4. L’assunto che un uso più razionale delle risorse non può disgiungersi dell’efficacia degli interventi, ha costituito una spinta propulsiva verso una gamma di attività che ha come obiettivo comune quello di affrontare questa sfida, dimostrando l’efficacia di quanto prodotto. In tale contesto si collocano i nuovi movimenti di pensiero del nursing basato sulle prove di efficacia e, in senso più ampio, dell’assistenza sanitaria basata sulle evidenze. La professione infermieristica sarà quindi sempre più chiamata a legittimare il suo operato mostrando le evidenze e gli esiti che derivano dal suo agire professionale. Gli strumenti quali l’evidence based nursing/medicine possono essere utilizzati quindi dall’operatore sanitario per realizzare percorsi diagnostici e terapeutici sicuri e nel contempo rapidi che permettano di non sovraccaricare le strutture ospedaliere e di risparmiare al paziente lunghe degenze spese, in parte, nell’attesa di eseguire esami diagnostici. L’evoluzione dei servizi sanitari, da strutture prevalentemente orientate alla cura delle malattie, a servizi per la promozione della salute intesa come equilibrio fisico, psichico e sociale, ha introdotto una nuova cultura di gestionalità che sempre più si avvale di teorie proprie delle discipline economiche e di management. Anche il ruolo dell’infermiere quale figura re-. 9.

(11) sponsabile della qualità e della quantità dell’assistenza erogata risente di questo continuo cambiamento. Lo studio delle discipline economiche si caratterizza indipendentemente dall’ambito di applicazione, in considerazione della limitazione delle risorse disponibili, secondo i seguenti principi: •. ricerca di una relazione fra le risorse utilizzate e gli esiti (outcome) prodotti, quale importante supporto ai processi decisionali. •. rendere espliciti i criteri che conducono a fare delle scelte fra diverse alternative. •. concentrare le scelte attuando una analisi comparativa, in termini di costi e conseguenze, delle serie di azioni alternative generate. L’attuale fase di sviluppo dell’insieme dei servizi sanitari è caratteriz-. zata, come già precedentemente trattato, da profonde modificazioni che incidono sui modelli organizzativi delle principali linee di produzione (day hospital, unità operative, ambulatori) e delle modalità di fruizione da parte degli utenti. Con il tramonto dell’epoca in cui l’offerta era determinata dalla domanda dei servizi, prevale oggigiorno l’esigenza della compatibilità economica di quanto erogato con le risorse effettivamente disponibili. Le risorse economiche derivanti dalla impossibilità a tollerare la crescita di una domanda di salute sempre maggiore, ha imposto di ricondurre l’insieme delle caratteristiche del sistema ad una razionalità di spesa che non è solo un mero contenimento, ma anche una selezione dei livelli ai quali è giusto rispondere. I temi della individuazione dei livelli essenziali di assistenza, le fasce prioritarie sui quali il Servizio Sanitario Nazionale deve garantire l’erogazione tem-. 10.

(12) pestiva delle prestazioni efficaci e della equità distributiva, sono all’ordine del giorno del dibattito politico sulla sanità. Se pertanto l’esigenza degli organi politici è quella di realizzare attraverso il Servizio Sanitario Nazionale obiettivi di giustizia distributiva e, se l’esigenza degli amministratori locali è quella di contenere i costi, senza ridurre l’efficacia degli interventi sanitari, vi sono, di conseguenza, maggiori necessità, per i professionisti della sanità, a organizzare servizi in modo tale che quegli obiettivi di qualità ed appropriatezza possano essere conseguiti. In questo scenario, il problema fondamentale non sembra essere quello della limitatezza delle risorse disponibili, quanto quello del loro uso corretto, che potrebbe consentire, a parità di spesa, di aumentare la fascia dei bisogni di salute soddisfatti. Nella risposta alla crescente domanda di assistenza continuativa posta dalle patologie acute e croniche, l’ospedale rappresenta una forma estremamente costosa a fonte di benefici limitati. Ogni professionista sanitario presso le strutture ospedaliere è chiamato a volgere un proprio ruolo al fine di rispondere ai bisogni di salute della persona. Ogni professionista quindi, “ mette in gioco” la propria competenza che, si distingue dalle altre per metodi, obiettivi ed interventi ed è per questo che la competenza è definibile “ distintiva” . La competenza distintiva è descrivibile cioè come ciò che caratterizza e giustifica la presenza di una professione. Questa definizione diventa quindi quella particolare condizione per la quale l’assistenza infermieristica può essere attuata solo dall’infermiere e da nessun altro; essa permette inoltre di identificare anche le relazioni con le altre professioni e quindi consente, a chi riconosce la propria competenza. 11.

(13) distintiva, di comprendere qual è la propria mission e come orientare il proprio agire professionale. Il campo di azione dell’infermiere e di ogni altra professione sanitaria è rappresentata dalla capacità di azione che consente di passare da una metodologia di lavoro interprofessionale ad una transprofessionale. Il concetto di interprofessionalità, indica la partecipazione separata di differenti professionisti ad un processo in modo contemporaneo o sequenziale. Quindi un sistema interprofessionale è quello nel quale ogni professionista, appartenente ad un’area disciplinare diversa, si riconosce, mantenendo le differenze specifiche della propria appartenenza. Il concetto di transprofessionalità indica, invece, il passaggio di conoscenze/competenze o il mantenimento di conoscenze/competenze in comune tra aree professionali. Un sistema transprofessionale è quello nel quale un medico ed un infermiere lavorano con competenze distinte, ad esempio diagnosi e pianificazione assistenziale, e momenti in cui lavorano in team con un’area comune di competenze e conoscenze perseguendo sempre obiettivi comuni5. E’ mediante la transprofessionalità che l’infermiere, come qualsiasi altro professionista sanitario, deve collaborare per garantire alla persona il raggiungimento degli obiettivi di salute nel rispetto delle risorse.. 12.

(14) L’appropriatezza in ospedale. Il sistema assistenziale ospedaliero italiano è sottoposto, da ormai molti anni, come già precedentemente accennato, ad una forte pressione verso lo sviluppo di una maggiore efficienza operativa6. Numerose sono state le occasioni legislative per fare sì che gli Amministratori delle Aziende Sanitarie adottassero politiche per l’uso più efficiente della risorsa ospedaliera: il fondamento normativo è rappresentato dal D. Lgs. 30/12/1992 n. 502 e sue successive modificazioni sul “ Riordino della disciplina in materia sanitaria a norma dell’art. 1 della Legge 23/10/1992 n. 421” che pone particolare enfasi sulla necessità di mettere a punto sistemi di monitoraggio della quantità e del tipo di risorse utilizzate in ambito ospedaliero che tengano conto della complessità assistenziale, della casistica e delle risorse effettivamente utilizzate. Nella Legge 662/1996, articolo 1, comma 28, viene introdotto esplicitamente il concetto di “ uso appropriato delle risorse sanitarie” . Nel testo citato vi è il riferimento all’opportunità che la pratica assistenziale sia indirizzata da criteri definiti che assicurino il rispetto delle compatibilità economiche con la soddisfazione dei bisogni. Il comma 29 assegna ai Direttori Generali delle Aziende ed alle Regioni responsabilità specifiche per la raccolta e le analisi dei dati che consentano il “ controllo dei percorsi e delle attività” . Peraltro la letteratura evidenzia come una quota non trascurabile dell’assistenza ospedaliera possa essere considerata non necessaria. Questo si verifica sia perché vengono ammessi in ospedale pazienti che potreb-. 13.

(15) bero altrettanto, se non più efficacemente, essere assistiti in regime ambulatoriale o di day hospital, sia perché la durata della degenza potrebbe essere ridotta. Da ciò scaturisce la necessità di promuovere un uso appropriato dell’ospedale, con adeguati interventi di tipo organizzativo, educativo e/o strutturale.7,8,9 La Legge 449 del 1997 impone l’obbligo che “ le attività ospedaliere siano oggetto di monitoraggio e di valutazione sotto i profili della qualità, della appropriatezza, della accessibilità e del costo. A tali fini sono promossi interventi di formazione, degli operatori regionali e locali, all’attività di controllo esterno e l’impiego di protocolli quali strumenti sistematici di valutazione dell’appropriatezza del ricorso ai ricoveri ospedalieri” (Art. 32). Per ridurre i livelli di inefficienza raggiunti, alcune amministrazioni regionali hanno adottato una politica tendente sia a chiarire il ruolo e le funzioni dell’assistenza ospedaliera, sia a promuoverne l’uso appropriato 10. Il termine appropriatezza fa riferimento al grado di congruenza tra interventi ritenuti necessari ed effettivamente realizzati ed ai criteri di scelta degli interventi stessi, definiti come adeguati in sede di technology assesment. L’appropriatezza, infine, fa riferimento alla corretta individuazione del regime assistenziale prescelto nell’erogazione dell’assistenza, al fine dell’utilizzo ottimale delle risorse disponibili. In sintesi, il controllo dell’appropriatezza in ambito sanitario è un’attività complessa che si avvale di numerose tecniche la cui applicazione deve essere opportunamente programmata e sequenzializzata per supportare la maturazione di una cultura per la qualità puntando alla erogazione. 14.

(16) dell’assistenza sanitaria più efficace secondo le più recenti conoscenze scientifiche e con il minor consumo di risorse. La base per la verifica ed il controllo di qualsiasi azione di miglioramento dell’appropriatezza si basa, tuttavia, sulla documentazione clinica che deve essere opportunamente uniformata e di cui va curata la completezza. Pur auspicando il raggiungimento di un livello di completezza della cartella clinica ottimale, almeno in fase iniziale, deve essere ritenuta imprescindibile la presenza in cartella di tutte le informazioni clinico amministrative sostenute da un obbligo di legge o che consentono, in fase di riesame del documento, di ricostruire nel dettaglio gli eventi occorsi durante il ricovero.. 15.

(17) Appropriatezza dei ricoveri: il ruolo dell’infermiere. Nell’ambito delle proprie conoscenze, esperienze e ruolo professionale l’infermiere contribuisce allo sviluppo delle competenze assistenziali (art. 5.1 codice deontologico dell’infermiere) ed è direttamente coinvolto nell’aspetto organizzativo dell’iter diagnostico-terapeutico della persona assistita ed ha l’obbligo di garantire, oltre al rispetto della persona (elemento predominante dell’assistenza), anche un equo utilizzo delle risorse (art. 6.1 codice deontologico dell’infermiere). La figura infermieristica è quindi corresponsabile dell’appropriatezza o meno dei ricoveri ospedalieri11 ed è coinvolta, non nel processo decisionale dell’efficacia o meno del ricovero sotto l’aspetto clinico (in quanto di unica competenza medica), ma sotto l’aspetto gestionale12. Questo significa che l’infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso l’uso ottimale delle risorse (art. 2.7 codice deontologico dell’infermiere), e collabora, con i colleghi e gli altri operatori di cui riconosce e rispetta lo specifico apporto, all’interno dell' équipe13,14. La parola chiave è quindi “ collaborazione”15: definire le basi per la creazione di una équipe multiprofessionale che agisce in un ambiente complesso dove l’intervento non può essere solo il risultato di risposte standardizzate, ma un intervento “ per ciascuno” che parte da un riconoscimento dell’autonomia dei soggetti e che pertanto si avvale anche delle conoscenze delle diverse discipline non mediche. Un gruppo multiprofessionale necessita, però, di una figura che sia rappresentativa, ovvero sia un punto di rife-. 16.

(18) rimento attorno al quale tutti gli altri professionisti possano ruotare ed attingere informazioni sulla persona assistita: un Case Manager. Il case management, alla lettera, “ gestione del caso” , consiste in una organizzazione delle modalità di produrre i servizi che investe fortemente tutte le problematiche dell’accesso, facilitando la formazione della decisione e della conduzione del processo assistenziale tramite una persona specializzata che è responsabile dell’intero percorso. Tale figura ha il compito di: •. valutare la situazione della persona (non solo la diagnosi che viene fatta dal medico, ma anche le dimensioni che possono incidere sulla accettabilità delle cure proposte). •. assicurare la razionalità del percorso (presidiando le problematiche organizzative e tendendo a semplificare le procedure). •. migliorare l’adesione al progetto di cura I Case Managers accompagnano quindi l’ammalato durante l’intero. iter del ricovero collaborando con i vari professionisti sulle decisioni operative e pianificando gli interventi in modo da evitare duplicazioni, ridondanze ed attese, con l’obiettivo di controllare la durata del ricovero al minimo indispensabile. In questa maniera è possibile creare una integrazione sulla base della centralità dei bisogni del paziente, finalizzata al controllo dei costi. La finalità principale della figura del Case Manager è quindi prettamente di carattere economico gestionale. Il controllo dei costi diventa, mediante questa figura, il principale obiettivo di un modello che, attraverso la fi-. 17.

(19) gura chiave del responsabile del caso, offre un contributo determinante all’organizzazione dei percorsi terapeutici. Il ruolo del Case Manager consiste in una funzione operativa che si concretizza nel supportare l’integrazione delle risposte sanitarie intorno alla persona con una specifica attenzione all’appropriatezza e quindi ai costi. Pur non essendo una qualifica, quella del case manager richiede un elevato livello di professionalità; le sue funzioni sono definibili come un insieme di compiti di carattere generale descrivibili secondo il seguente schema (Figura 1): Valutazione. Pianificazione degli interventi. Monitoraggio continuo. Valutazione dell'esito. Figura 1. La figura del case manager, contribuendo alla qualità dei servizi erogati, costituisce una delle risposte possibili alla crescita incontrollata dei bisogni e delle richieste di prestazioni diagnostiche e terapeutiche; altresì potrebbe essere utilizzato come struttura di supporto alla decisione dei clinici finalizzato all’ottimizzazione dei percorsi dei ricoveri ospedalieri per acuti. Il. 18.

(20) Case Management è dunque un processo che implica il coordinamento dei servizi ed il controllo dei costi attraverso un professionista chiave responsabilizzato direttamente sul caso.16 Non è una professione, nell’accezione più comune del termine, ma un insieme di competenze e di pratiche specializzate che attingono dal bagaglio formativo e di esperienza di differenti aree professionali. Non avendo quindi una stretta specificità professionale, il Case Manager può essere appannaggio di diverse figure professionali. Certamente, soprattutto nel contesto ospedaliero, gli infermieri, opportunamente formati, sono i candidati migliori a questa funzione17 in quanto sono una figura: •. sempre presente nell’unità operativa, 24 ore su 24. •. di riferimento per il paziente e per gli altri professionisti. •. con un ambito di autonomia e precisa responsabilità. Inoltre l’infermiere è una figura che è in grado di valutare lo stato di malattia e di rappresentare, secondo un ordine di priorità, i bisogni sanitari conoscendo i costi e la disponibilità dei servizi, che incontrano quei particolari bisogni, per potere meglio indirizzare il percorso clinico del paziente18,19,20.. 19.

(21) Appropriatezza dei ricoveri: gli strumenti Diversi strumenti utilizzati per l’analisi dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri partono da esperienze americane e sono: ¾. A.E.P. (Appropriateness Evaluation Protocolol). ¾. S.M.I. (Standardized Medreview System). ¾. I.S.D. (Intensity Severity Discharge). ¾. Delay Tools. Storicamente i protocolli operativi del genere AEP e similari nascono negli USA dalla necessità di controllare e valutare l’utilizzo dell’ospedale in quanto l’introduzione di innovazioni organizzative nell’ambito dell’assistenza ospedaliera, con specifici programmi assistenziali, aveva comportato un ampliamento dell'accesso all’assistenza medesima. Tali protocolli sono costituiti da una serie di criteri espliciti ed obiettivi, spesso diagnosi dipendenti, mirati a permettere di formulare un giudizio sulla necessità del ricovero e della singola giornata di degenza. La differenza tra i diversi strumenti sta nel tipo di organizzazione e nel numero e contenuto di criteri. L’A.E.P. ha mostrato una maggiore validità rispetto agli altri, ma ha dei limiti per quanto riguarda la capacità di analizzare i motivi delle ammissioni e delle giornate di degenza21,22. Molte Regioni italiane, per ridurre il numero di ricoveri non appropriati, hanno definito strumenti generici di controllo del volume dei ricoveri, basati su un abbattimento progressivo delle tariffe di riferimento all’aumentare del volume di attività o del fatturato dei singoli ospedali. Ogni ricovero ingiustifi-. 20.

(22) cato in più danneggia le Aziende sia perché impegna inutilmente risorse in ospedale sia perché fa perdere “ valore” ai ricoveri effettivamente necessari. Si rende necessario perciò analizzare i casi in cui viene prestata assistenza ospedaliera senza che ve ne sia realmente il bisogno. A questo scopo sono stati utilizzati vari metodi di misurazione, tra cui il semplice monitoraggio dei tassi di ospedalizzazione che però non discrimina l’uso appropriato e non 23. Altri studi hanno fatto ricorso a metodi di valutazione impliciti e non strutturati: uno o più medici e talvolta infermieri, esaminata la cartella clinica, esprimono un giudizio di necessità o meno del ricovero, o della singola giornata di degenza. Questi hanno però una bassa riproducibilità di giudizio23. Nel 1989, è stato introdotto in Italia il PRUO (Protocollo per la revisione dell’uso dell’ospedale) che è la versione italiana, riveduta e corretta dell’AEP24.. 21.

(23) Il protocollo PRUO Caratteristiche Il Protocollo di Revisione dell’Utilizzo dell’Ospedale è uno strumento che consente di classificare le giornate di ammissione e di degenza dei ricoveri ordinari che avvengono negli ospedali per pazienti acuti in appropriate ed inappropriate. Tale classificazione avviene attraverso la ricerca di una serie di criteri espliciti nella documentazione clinica disponibile e permette, inoltre, di individuare i motivi che sottendono alle ammissioni ed alle degenze definite “ inappropriate” . I criteri contenuti nel PRUO, che consentono la corretta classificazione delle diverse giornate di degenza, sono differenziati per la giornata di ammissione in ospedale e per le singole giornate di degenza. Per la classificazione della giornata di ammissione, i criteri medesimi, si distinguono in tre categorie 1.. criteri legati alla condizione del paziente. 2.. criteri legati a prestazioni da eseguirsi nelle successive 24 ore e la cui esecuzione richiede il ricovero. 3.. criteri straordinari (di scavalcamento od override). I criteri per la classificazione della singola giornata di degenza sono suddivisi in quattro categorie principali: 1.. criteri legati alla necessità di eseguire prestazioni medico chirurgiche. 22.

(24) 2.. criteri legati alla necessità di prestazioni infermieristiche o di supporto vitale. 3.. criteri legati alle condizioni del paziente. 4.. criteri straordinari (di scavalcamento o di override). Le tabelle 1 e 2 esplicitano i singoli criteri per ammissione e degenza. Criteri di Appropriatezza in ammissione A. Condizioni del paziente 1. Frequenza cardiaca < 50 o >140 2. Pressione arteriosa: sistolica <90 o >200, diastolica <60 o >120 3. Frequenza respiratoria >30/min. 4. Temperatura ascellare > 38°C per 5 gg 5. Sanguinamento in atto o nelle ultime 48h 6. Squilibrio idroelettrolitico, acido base e metabolico 7. Ischemia miocardica acuta 8. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi 9. Turbe respiratorie o circolatorie acute invalidanti 10. Perdita o calo improvviso di vista od udito 11. Perdita acuta della capacità di muovere una parte del corpo B. Prestazioni nelle 24 h successive 12. Osservazione medica (3 o più volte) 13. Osservazione e prestazioni infermieristiche ( 4 o più volte) 14. Assistenza e terapia respiratoria intermittenti 15. Monitoraggio dei parametri vitali (4 o più volte) 16. Procedure invasive e/o utilizzo di sala operatoria. 23.

(25) 17. Controllo di terapie e/o effetti collaterali 18. Somministrazione e.v. da ripetersi (2 o più volte) C. Altre possibilità/criteri straordinari 19. Altri motivi che giustificano l'ammissione 20. Criterio giustificativo presente, ma ammissione inappropriata Tabella 1. Criteri di Appropriatezza in degenza D. Prestazioni mediche 30. Procedure in sala operatoria nel giorno indice ( G.I.) 31. Procedure in sala operatoria il giorno successivo al G.I., ma che richiedono consulti o valutazioni 32. Cateterismo cardiaco il G.I 33. Angiografia 34. Biopsia di organo interno il G.I. 35. Toracentesi o paracentesi 36. Procedure diagnostiche invasive a carico del SNC il G.I. 37. Controllo dietetico stretto con misure nel G.I. 38. Osservazione medica almeno tre volte nel G.I. 39. Prima giornata postoperatoria per le procedure ai punti 30,32,33,34,35,36 40. Controllo di terapie e/o effetti collaterali da verificare E. Prestazioni infermieristiche 41. Assistenza/terapia respiratoria intermittente o continua nel G.I. 42. Somministrazione e.v. più volte nel G.I.. 24.

(26) 43. Monitoraggio dei parametri vitali (4 o più volte) nel G.I. 44. Valutazione del bilancio entrate/uscite nel G.I. 45. Ferite chirurgiche problematiche e/o drenaggi controllati nel G.I. 46. Attento controllo infermieristico (4 o più volte) nel G.I. F. Condizioni del paziente 47. Sanguinamento in atto il G.I. o il precedente 48. Evidenza di ischemia acuta o fibrillazione ventricolare 49. Temperatura di almeno 38°C nelle ultime 48 h 50. Problemi neurologici acuti e/o rapidamente progressivi nel G.I. o gg precedenti 51. IMA nei 10 gg o stroke nei 14 gg precedenti al G.I. 52. Presenza di ileo /mancata canalizzazione 53. Patologia ematologica acuta G. Altre possibilità/criteri straordinari 54. Altri motivi che giustificano la degenza 55. Criterio giustificativo presente, degenza comunque inappropriata Tabella 2. Per considerare appropriata una giornata di ammissione o una singola giornata di degenza è sufficiente che il rilevatore verifichi, attraverso una check list precostituita, che almeno uno dei rispettivi criteri espliciti sia rintracciabile nella documentazione del paziente, senza aggiunte o interpretazioni o inferenze personali. Se nessuno dei criteri è stato soddisfatto il rile-. 25.

(27) vatore giudicherà non giustificata (non appropriata) una determinata giornata di ammissione o giornata di degenza. Naturalmente non ci si può aspettare che uno strumento semplice come il PRUO possa comprendere tutte le situazioni clinico-assistenziali. Per questo sono previsti dei criteri straordinari (detti anche di override) che permettono di classificare come appropriata una ammissione o giornata di degenza anche quando nessuno dei criteri previsti dalla lista è soddisfatto, ma vi siano, a discrezione del rilevatore adeguatamente formato, evidenti elementi in tale senso (che naturalmente vanno esplicitati). Allo stesso modo può venire classificata come non appropriata un’ammissione o una giornata di degenza anche quando sia soddisfatto uno specifico criterio (anche in questo caso esplicitandone il motivo). Nell’esperienza maturata sino ad oggi, il ricorso a questi criteri straordinari è stato assai limitato; questo conferma l’asserzione che i criteri del PRUO sono in fondo esaustivi. Qualora il ricovero o le giornate di degenza esaminate vengano classificate come non appropriate il rilevatore deve cercare di identificare i motivi di tale inappropriatezza utilizzando una apposita lista di motivi. Tale lista è contenuta in due sezioni separate per l’ammissione e per la degenza (Tabella 3 e 4):. 26.

(28) Motivi di Inappropriatezza nell’ammissione 21. Esecuzione esami diagnostici 22. Esecuzione interventi terapeutici medici 23. Esecuzione intervento chirurgico 24. Assistenza infermieristica di base 25. Assistenza infermieristica terapeutica 26. Clinica complessivamente critica 27. Situazione familiare critica 28. Situazione sociale critica 29. Altro ( specificare) Tabella 3. Motivi di Inappropriatezza nella degenza 56. Paziente in attesa di intervento 57. Paziente in attesa di eseguire esami 58. Paziente in attesa di visita specialistica 59. Paziente in attesa di esito di esami 60. Altri motivi riferibili all'Ospedale (specificare) 61. Motivi socio - ambientali 62. Altro(specificare, specie se trattasi di esecuzione terapia medica e/o fisica/riabilitativa) Tabella 4. 27.

(29) L’elenco dei motivi presenta una flessibilità determinata dalla possibilità di aggiungere (in realtà nella maggior parte dei casi si tratta di una integrazione), all’elenco fornito, altri motivi di inappropriatezza a seconda degli interessi locali. Quando è noto un probabile problema organizzativo che determina un allungamento dei tempi, e nell’elenco dei motivi non è presente una voce sufficientemente dettagliata per cogliere questo aspetto, è possibile introdurre un nuovo numero di codice per descriverlo. La rilevazione dei motivi di inappropriatezza è finalizzata a: 1.. interpretare correttamente le stime di uso inappropriato, scorporando il valore globale in componenti con diverso significato. Sarà possibile distinguere, ad esempio, le situazioni che producono o costringono ad un uso inappropriato, indipendenti dalla politica dell’ospedale (come nel caso della mancanza di servizi alternativi esterni), o sarà possibile individuare la presenza di “ colli di bottiglia” interni all’ospedale (quindi indipendenti dalla politica del reparto), o situazioni invece di comportamento inefficiente (dipendente dal reparto in senso lato). 2.. contribuire ad individuare eventuali interventi correttivi specifici e mirati, sugli aspetti o fattori appena visti al punto 1. La ricerca/identificazione dei motivi (di inappropriatezza) spesso richiederà una metodologia diversa da quella adottata per i criteri, infatti potrà essere utile un certo lavoro di congettura.. I criteri del PRUO sono formali, non empirico statistici.. 28.

(30) Ad esempio: il criterio di una frequenza cardiaca > 140 (per la ammissione) o di almeno 3 visite mediche/24 ore (per il giorno di degenza) non sono medie o mediane o percentili della realtà americana o di altri paesi. Sono, invece, standard arbitrari, individuati da gruppi di esperti, in base alle conoscenze mediche ed alle caratteristiche e modalità di funzionamento dell’ospedale per acuti. Nell’ottica del PRUO un’ammissione o una giornata di degenza sono giustificate (cioè appropriate) se fanno uso delle risorse tipiche dell’ospedale per acuti e se l’utilizzo è intensivo ed organizzato nel tempo in modo da evitare sprechi di risorse. Ad esempio una ammissione programmata per intervento chirurgico sarà appropriata se l’intervento verrà effettuato nella stessa giornata o in quella seguente; risulterà invece inappropriata se lo stesso intervento chirurgico sarà effettuato successivamente. Il PRUO pertanto assume che esiste una gerarchia di livelli di assistenza e che i livelli superiori siano in grado di erogare tutte le prestazioni dei livelli inferiori, tuttavia “ idealmente” un dato livello assistenziale dovrebbe affrontare solo il corrispondente livello di complessità del problema assistenziale; solamente in questo caso l’uso del livello di assistenza sarebbe appropriato. Secondo questa logica non dovrebbero esserci sconfinamenti tra i livelli, vale a dire un livello assistenziale più elevato non dovrebbe essere usato per trattare casistiche di entità inferiore, pena il verificarsi di un giudizio di inappropriatezza. In realtà spesso i livelli di assistenza superiori vengono a sostituirsi a strutture organizzative inferiori carenti, non efficienti o addirittura inesistenti. Tutto questo rileva evidentemente i limiti di uno stru-. 29.

(31) mento quale il PRUO nella valutazione dell’uso dell’ospedale, limiti che è necessario comunque rammentare soprattutto in sede di analisi dei dati. L’appropriatezza valutata dal PRUO non è quindi la “ appropriatezza clinica” (che si riferisce alla necessità che il paziente sia sottoposto ad un intervento sanitario, che questo sia quello più idoneo per rispondere al bisogno del paziente e che sia erogato dalla struttura sanitaria a minor complessità). Prestazione inappropriata, secondo la metodica PRUO, non significa affatto prestazione inutile, senza beneficio per il paziente o clinicamente sbagliata, ma più semplicemente, che tale prestazione poteva essere erogata o in altre strutture (lungodegenza, ambulatorio, domicilio, residenza protetta, ecc.) cioè ad un altro livello assistenziale, o con altri tempi25. Lo strumento PRUO valuta quindi più dal punto di vista della performance ospedaliera di processo che non dal punto di vista del malato. L’appropriatezza PRUO è “ generica” e può essere quindi utilizzata per la valutazione di tutti i reparti generali e specialistici; non è in grado di valutare i ricoveri di natura psichiatrica ed ostetrica, di riabilitazione e rieducazione funzionale e delle unità operative che trattano pazienti instabili (terapie intensive, aree di emergenza, ecc.), mentre per quanto riguarda i ricoveri pediatrici è arricchito di alcune specifiche particolari. Le caratteristiche che comunque rendono il PRUO uno strumento tanto diffuso e riconosciuto a livello internazionale sono le seguenti: 1). esplicitazione dei criteri: i criteri con cui si valuta l’ammissione e/o la degenza sono forniti al rilevatore dall’esterno, in una lista di voci predefinita. Il rilevatore deve solo cercare nella documenta-. 30.

(32) zione le informazioni utili a scegliere o meno uno o più criteri nella lista. La lista è unica per tutti i rilevatori. Si coglie qui una grande differenza con gli strumenti di valutazione impliciti, che sono personali (costruiti dal ricercatore a suo uso) o locali, ad hoc e non codificati. Questo carattere esplicito garantisce la comparabilità dei risultati ottenuti da studi diversi 26 2). diagnosi indipendenza (genericità): le diagnosi (ed i relativi codici ICD-9-CM) non compaiono nello strumento e non servono per compilare il questionario. La valutazione di appropriatezza o meno della giornata di ammissione o di degenza prescinde dalla diagnosi per la quale il paziente è entrato (od è) in ospedale. Questo è un aspetto per il quale il PRUO risulta difficile da accettare per il clinico al primo impatto. Il medico e l’infermiere usano costantemente e naturalmente le diagnosi. Tuttavia vanno sottolineate tre conseguenza vantaggiose di questa indipendenza dalla diagnosi: a). la lista dei criteri è contenuta. b). la adozione dello strumento, l’utilizzo del manuale e la lettura dei risultati sono facilitati e favoriti una volta che l’utente si è familiarizzato con questo approccio diagnosi-indipendente. c). è possibile usare lo strumento sia “ attraverso” che “ entro” altre classificazioni (DRG, ICD-9-CM, ecc.) 27. 3). validità: indica la capacità di misurare esattamente ciò per cui è nato. Essendo uno strumento basato su norme e criteri definiti a priori, il PRUO è stato validato attraverso un processo di “ face va-. 31.

(33) lidity” e cioè di confronto dei suoi risultati con quelli ottenuti dalla revisione degli stessi casi fatti da esperti. Gruppi di clinici, diversi da quelli che hanno definito i criteri e senza conoscere i criteri stessi, dopo aver esaminato situazioni simulate, in cui era presente una sola caratteristica riferibile ad un criterio, hanno espresso il giudizio di appropriatezza o inappropriatezza. La validità dello strumento si è dimostrata uguale o superiore a quella di altri strumenti (ISD e SMI) che valutano gli stessi aspetti27,28 4). riproducibilità: è stata testata in numerosi paesi ed anche in Italia ed è risultata molto elevata, sempre superiore a quella di altri strumenti analoghi per scopo 28,29. 5). versatilità e flessibilità: il PRUO è uno strumento molto versatile. Infatti può essere adottato in diversi tipi di studi, sia in maniera retrospettiva, che prospettica, che concorrente. La sua struttura consente anche utilizzi “ parziali” , ad esempio solo sul giorno di ammissione oppure su uno o più giorni di degenza ecc. Inoltre, per quanto riguarda i motivi di inappropriatezza, lo strumento è “personalizzabile” . Le valutazioni possono riguardare tutti i ricoveri, quelli di un particolare reparto, con attribuito un particolare DRG o una diagnosi ICD-9-CM. 29,30,. Il protocollo PRUO pur potendosi basare su diversi tipi di informazioni, oltre alla documentazione scritta (intervista al paziente ed ai parenti, medici. 32.

(34) di medicina generale, personale ospedaliero, ecc.), si fonda sulla lettura della cartella clinica. Ne consegue che la documentazione clinica dovrebbe essere completa ed esaustiva31. E’ evidente che la ricerca dei criteri di appropriatezza si basa sulla completezza delle informazioni documentate ed è altrettanto ovvio che una documentazione largamente incompleta può portare ad una sovrastima dell’inappropriatezza. Spesso questo aspetto suscita dubbi da parte dei rilevatori sull’efficacia dello strumento. In realtà, a meno di gravi carenze nella cartella clinica, l’efficacia dello strumento è mantenuta grazie al fatto che i criteri si basano su informazioni relative a situazioni cliniche o prestazioni erogate di rilevante importanza che sono registrate sempre in cartella. Inoltre bisogna ricordare che è sufficiente reperire un solo criterio per classificare la giornata come appropriata mentre, molto frequentemente, i pazienti ricoverati convalidano più di un criterio nella stessa giornata; questo contribuisce a diminuire ulteriormente le probabilità che una documentazione carente esiti in un giudizio di inappropriatezza. In conclusione il PRUO controlla: •. se la situazione clinica del paziente e/o le prestazioni erogate (informazioni ricavabili dalle cartelle cliniche) sono tipiche ed esaustive dell’ospedale per acuti. •. se le prestazioni sono state erogate con una tempistica ottimale. 33.

(35) I rilevatori PRUO La realizzazione di una qualsiasi indagine PRUO non può prescindere dalla presenza di risorse umane dedicate per la rilevazione dei dati presenti sulle cartelle cliniche. L’esame della documentazione sanitaria è la parte più onerosa di tutto lo studio, sia in termini di impegno sia in termini di tempo dedicato quindi la selezione dei rilevatori e la loro adeguata formazione costituisce un passaggio delicato di qualsiasi applicazione PRUO. I rilevatori potrebbero essere rappresentati da personale interno alla struttura o da collaboratori esterni. Nella scelta si dovrebbe tenere conto della: ¾. disponibilità di tempo; nel caso sia richiesto un numero consistente di giornate di lavoro per l’analisi delle cartelle cliniche è preferibile avvalersi di personale esterno che può dedicarsi a tempo pieno alla rilevazione. ¾. finalità della rilevazione; progetti in cui la valenza di controllo è prevalente richiedono personale possibilmente estraneo alla struttura oggetto di analisi. Viceversa ogni qualvolta il focus della valutazione è centrato sul potenziamento della capacità di revisione interna, è cruciale il coinvolgimento del personale della struttura, anzi si può valutare l’opportunità di allargare la formazione al maggior numero di operatori. ¾. complessità ed estensione della rilevazione; naturalmente ogni qualvolta la rilevazione assuma caratteristiche di grande ampiez-. 34.

(36) za e coinvolga molte strutture, la necessità di garantire i risultati in tempi certi e massimizzare la confrontabilità dei risultati richiede, pressoché obbligatoriamente, di individuare un nucleo di rilevatori che si occupino per un certo periodo, in modo esclusivo, della rilevazione. La scelta di personale esterno alle singole strutture diviene perciò essenziale Nella scelta del personale la preferenza va accordata a dirigenti medici, infermieri e medici specializzandi se presenti. La selezione dei rilevatori non è semplice in un ambito in cui il personale è molto eterogeneo per formazione ed estrazione: la scelta dovrà basarsi preferibilmente sulla valorizzazione dei professionisti che sono già coinvolti in progetti valutativi all’interno dell’ospedale. E’ comunque buona norma stabilire che il personale operante in una Unità Operativa non analizzi le cartelle cliniche dei propri pazienti per evitare interpretazioni troppo soggettive. Per i rilevatori PRUO sono fondamentali due parametri: •. la formazione. •. la definizione di strategie di lavoro La formazione ha come obiettivo la preparazione di un gruppo di per-. sone con esperienza clinica (medici ed infermieri) che sia in grado, non solo di effettuare correttamente la rilevazione sulle cartelle cliniche secondo la metodica PRUO, ma anche di illustrare e far comprendere la logica dello strumento al personale sanitario dell’unità operativa o dell’ospedale dove si svolge l’indagine. La formazione deve prevedere un tempo sufficiente all’applicazione pratica di PRUO ed al confronto dei risultati tra rilevatori.. 35.

(37) Questa pratica è essenziale per affrontare le diverse problematiche che possono presentarsi nelle rilevazioni ospedaliere. La definizione di strategie tecnico organizzative di lavoro si rende utile invece al fine di garantire risultati in tempi certi massimizzando la confrontabilità dei dati ottenuti. Alcune strategie possono essere così riassunte: •. i rilevatori non si devono trovare a lavorare singolarmente ma devono essere in numero superiore ad uno al fine di garantire lo scambio di opinioni e l’uniformità dei comportamenti. •. l’individuazione di un referente esperto permette di dare indicazioni sui casi incerti o sulle situazioni infrequenti. •. si deve garantire il confronto tra i rilevatori al fine di mantenere elevata l’attenzione e l’impegno nella rilevazione oltre a favorire l’adozione di comportamenti uniformi nella valutazione delle cartelle cliniche. Lo strumento PRUO classifica tutte le singole giornate di ricovero in. appropriate ed inappropriate, scomponendo quindi l’intero ricovero in unità valutate indipendenti l’una dall’altra. Questa modalità di procedere rende inizialmente difficoltosa l’applicazione dello strumento considerando che il personale sanitario è generalmente abituato a considerare il ricovero come una sola entità; è quindi richiesto al rilevatore uno sforzo iniziale perché chi esamina la cartella clinica si adegui alla logica dello strumento, logica che viene compresa dopo l’analisi di un certo numero di cartelle. Infatti, il rilevatore, soprattutto se medico, meno frequentemente se infermiere professionale,. 36.

(38) consulta come prima cosa la diagnosi di dimissione ed i questo modo si crea una convinzione dell’appropriatezza sulla base della propria esperienza clinica. Questo modo di procedere non è corretto e gli sforzi iniziali devono essere indirizzati a non considerare la diagnosi e a scomporre il ricovero in ogni sua giornata.32 Ne consegue che, nella scelta dei rilevatori l’infermiere rappresenta la figura più indicata. Una delle problematiche che viene sollevata con maggiore frequenza è il grado di concordanza tra i rilevatori. La concordanza nel protocollo PRUO è definita come “ l’accordo giudiziario” di due o più osservatori riferito ad una stessa giornata di ricovero (sia essa ammissione o degenza e sia essa appropriata od inappropriata). La concordanza sulla classificazione della giornata, idealmente, dovrebbe essere molto elevata (giudizio di appropriatezza o di inappropriatezza) invece può essere inferiore quella sui singoli criteri od ancor più sui motivi. Il tutto dipende molto dall’addestramento dei rilevatori. Al fine di migliorare la concordanza tra rilevatori è opportuno il controllo incrociato del 10% della casistica considerata nello studio. Tale verifica dovrebbe essere fatta all’inizio della rilevazione per evidenziare prontamente eventuali scostamenti nel giudizio delle giornate.. Prospettive di utilizzo del PRUO Secondo studi condotti in paesi europei lo strumento PRUO può essere considerato un indicatore utile per identificare i problemi organizzativi nell’erogazione dei servizi sanitari, in particolare delle strutture sanitarie per. 37.

(39) acuti33. Ai fini gestionali diventa dunque preminente un’analisi fondata sui motivi di inappropriatezza piuttosto che sul suo valore numerico. Il controllo dell’appropriatezza dovrebbe ragionevolmente puntare, in fase iniziale, al raggiungimento di risultati relativamente semplici e di grande impatto quale quello di riposizionare l’attività produttiva nel corretto regime assistenziale. Una conseguenza attesa del riposizionamento della attività produttiva è la riduzione dei ricoveri di degenza ordinaria con la liberazione di posti letto che possono essere utilizzati per lo smaltimento di patologie in lista d’attesa o per una riconversione della struttura, anche eventualmente verso altre specialità, aumentando il peso medio del case mix trattato in degenza ordinaria. L’analisi e l’utilizzo esclusivo dei dati quantitativi generici potrebbe condurre a delle conclusioni superficiali, semplicistiche e non coerenti con la realtà, quali il rapporto diretto tra i posti letto e la percentuale di appropriatezza. Quest’ultima rappresenta infatti una correlazione con altre problematiche sanitarie che non può essere accantonata nelle ricadute gestionali dello strumento. Inoltre la qualità della compilazione della cartella e l’applicazione del PRUO, da parte di diversi rilevatori, rappresentano elementi che influiscono in modo significativo sul risultato generico di appropriatezza. L’analisi di secondo livello sui motivi di inappropriatezza permette invece di mettere in risalto le problematiche da affrontare ed inoltre, un parallelismo tra inappropriatezza e grado di compilazione delle cartelle focalizza. 38.

(40) l’immagine su uno dei fattori che, essendo un presupposto del PRUO, incide direttamente sulla validità dello stesso. L’applicazione del protocollo PRUO dovrebbe rappresentare la prima fase di un processo di valutazione e di riorganizzazione con interventi specifici per correggere i comportamenti che conducono ad un errato utilizzo della struttura per acuti. Il PRUO rappresenta uno strumento di screening periodico al fine di cogliere macrofenomeni da sottoporre ad ulteriori valutazioni da parte dei soggetti interessati al fine di una riorganizzazione all’interno delle singole aziende, interaziendale e regionale secondo il seguente schema (Figura 2).. Analisi delle inappropriatezze. Inappropriatezze non dipendenti dall’A.S.. Inappropriatezze dipendenti dall’A.S.. Studio PRUO. Riorganizzazione interna. Figura 2. L’analisi delle inappropriatezze collegabili a problematiche interne all’Azienda, permette di affrontare quegli aspetti che sono più facilmente aggredibili con accordi tra Unità Operative o con reimpostazioni a livello sia di Azienda sia di U.O. Basti pensare alla completezza della cartella clinica o alla pianificazione tra U.O. di degenza e i servizi di supporto per l’espletamento delle consulenze interne e/o degli esami diagnostici.. 39.

(41) Le ricadute permettono non solo una maggior appropriatezza delle giornate di degenza o del ricorso al ricovero, ma possono condurre ad un utilizzo più razionale delle risorse e ad un miglioramento della qualità assistenziale. L’applicazione del protocollo in tal senso non è ancora largamente diffusa, ma sono in corso, in alcune Aziende (tra cui quella di Cuneo), sperimentazioni di utilizzo del PRUO come strumento di stimolo e di misurazione dei processi migliorativi e della gestione aziendale. Il PRUO può infatti rappresentare ad esempio, a livello di proposte, insieme ad altri fattori, una base di informazioni utili all’analisi della situazione esistente per la stesura del budget delle U.O. aziendali. In tal modo lo strumento acquista un valore operativo a livello gestionale senza scordare che la sua potenzialità deve essere commisurata a quella di altri strumenti disponibili.. Sviluppo ed evoluzione del PRUO in Italia Il Protocollo di Revisione dell’Uso dell’Ospedale (PRUO) deriva dal questionario AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) originariamente proposto da Gertman e Restuccia la cui elaborazione, da parte di un gruppo di studiosi di vari ospedali italiani, coordinati dal Laboratorio di Epidemiologia e Clinica di Milano, ha permesso di adattarlo alla realtà dell’assistenza sanitaria italiana. A seguito di questo intervento si è formato il “ gruppo di lavoro PRUO” coordinato dall’Istituto Mario Negri e costituito da un pool di ricercatori interessati allo sviluppo di questo tipo di strumenti ed al monitoraggio degli studi effettuati in Italia.. 40.

(42) Il protocollo PRUO rispetto all’originario AEP presenta un numero maggiore di criteri di appropriatezza e la descrizione dei singoli criteri copre un numero maggiore di situazioni; di conseguenza il filtro di valutazione dell’appropriatezza è meno rigido rispetto all’originale AEP. Inoltre viene introdotta una serie di motivi di inappropriatezza atti a rendere conto del perché il paziente sia rimasto in ospedale in una giornata giudicata come inappropriata. Tale introduzione, oltre al manifesto obiettivo di sollevare i clinici da una quota di responsabilità dell’inefficienza gestionale, non sempre direttamente a loro attribuibile, fornisce, ai programmatori delle attività sanitarie ed ai clinici stessi, utili indicazioni per migliorare il rendimento gestionale delle strutture sanitarie34,35,36. Sulla scia di questa esperienza, nell’ambito del progetto europeo BIOMED 1, finanziato dall’Unione Europea, è stata individuata una linea di ricerca coordinata dal Laboratorio di Epidemiologia Clinica dell’istituto Mario Negri di Milano, finalizzata alla definizione di un protocollo comune a tutti i paesi aderenti. Essa è stata adattata alla realtà europea, con l’obiettivo di consentire la confrontabilità dei dati relativi a studi sull’appropriatezza condotti nei diversi paesi37,38. A tale progetto hanno aderito, oltre all’Italia, Spagna, Portogallo, Francia, Inghilterra, Austria e, nell’ultima fase, pur non essendo paesi della UE, anche la Svizzera ed Israele. Tale progetto, terminato nel marzo 1996 con il Convegno di Firenze, ha lasciato in eredità un protocollo comune a tutti i Paesi aderenti per la valutazione dell’appropriatezza. Fino alla conclusione del progetto BIOMED 1, furono attuate in Italia numerose esperienze di applicazione pratica del protocollo PRUO a specifi-. 41.

(43) che realtà ospedaliere e regionali. Tra le iniziative più importanti è da porre in evidenza quella della Regione Friuli Venezia Giulia, che per la prima volta ha utilizzato lo strumento quale mezzo di controllo esterno dell’efficienza di tutti gli ospedali per acuti della rete regionale. Come seguito ai lavori del Convegno di Firenze del marzo 1997, visto l’interesse suscitato presso numerose Aziende Sanitarie di varie Regioni italiane, la Regione Friuli Venezia Giulia, quale portavoce delle istituzioni interessate, ha presentato al Ministero della Sanità il progetto di Programma Speciale ai sensi del D. Lgs. 502/92 “Concettualizzazione, sviluppo e valutazione di strumenti di osservazione e di intervento che aumentino l’uso appropriato dell’ospedale per acuti” . Tale programma, approvato e finanziato, è stato attivato nel 1999 e si concluderà nel corrente anno con la finalità di facilitare la identificazione del livello appropriato di trattamento dei problemi assistenziali che attualmente sono affidati all’ospedale per acuti. Questa finalità generale, come definito dagli obiettivi del progetto (citato testualmente), si articola nei seguenti punti: 9. consolidare la rete di collaborazione già stabilita, con lo scopo di accelerare la comunicazione dei dati e delle esperienze (in particolare delle strategie, degli interventi adottati, degli effetti prodotti), di aggiornare il registro delle applicazioni in corso affinché si sia in grado di soddisfare, alle scadenze anticipate, le attese conoscitive associate ai programmi. 9. creare una massa critica di risorse di know-how che faciliti la generazione di ipotesi, la definizione e la realizzazione di programmi in tempi ragionevoli (es. tramite arruolamenti estesi e possibilità di. 42.

(44) elaborazione ed analisi standardizzate e quindi facilmente riproducibili e diffusibili); la possibilità di ridurre i tempi è essenziale per la ricerca in genere, ma, in particolare, in applicazioni orientate alla gestione 9. aggiornare e calibrare gli strumenti di misura della appropriatezza, gli adattamenti eventuali o gli sviluppi (ad esempio lo strumento per il Day Hospital o per la Day Surgery ecc. per controllare lo sviluppo di queste modalità di erogazione). 9. integrare lo strumento con una sezione che individui i livelli assistenziali alternativi alla degenza ospedaliera acuta e quantificare il fabbisogno surrogato dall’ospedale per acuti, in modo da offrire suggerimenti per la riorganizzazione dei servizi o dei percorsi. 9. attivare ed aggiornare una banca dati dei risultati osservazionali (stime di inappropriatezza), delle strategie scelte, degli interventi adottati, dei contesti in cui si sono realizzate delle applicazioni che possono agire come confonditori sugli esiti. E’ particolarmente avvertita l’esigenza di conoscere rapidamente e con un livello di dettaglio standardizzato le strategie, gli interventi ed i contesti normativi e di risorse proprio perché è in atto questo spostamento dell’interesse dal campo osservazionale a quello gestionale nell’applicazione della metodologia PRUO. 9. favorire la pianificazione, la organizzazione e la esecuzione di studi/progetti che si propongono di individuare i determinanti dell’uso inappropriato o sperimentino interventi correttivi in un. 43.

(45) contesto di azione concertata; la concertazione è ritenuta importante per un utilizzo ottimale delle risorse del know-how e per produrre più efficientemente altro know-how. Al programma hanno aderito Aziende sanitarie ed Enti delle seguenti regioni: Friuli-Venezia Giulia, Veneto, Piemonte, Liguria, Trentino Alto Adige, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Campania e Puglia. Tra le prime iniziative realizzate dal programma si colloca la revisione del manuale PRUO che si è resa necessaria per la continua evoluzione dei modelli assistenziali e della pratica clinica dell’ultimo decennio. La filosofia generale, alla base della revisione, può essere riassunta nei seguenti punti: 1.. eliminazione dei criteri raramente utilizzati che erano stati introdotti solo nella versione italiana. 2.. definizione di un criterio per le procedure invasive più selettivo ai fini della valutazione della congruità con il livello assistenziale del ricovero ordinario e discriminante dei livelli assistenziali in Day Hospital/Day Surgery e Ambulatoriale. 3.. migliore specificazione dei criteri con dettagliate note esplicative per ridurre ulteriormente i margini di soggettività del rilevatore.. Il PRUO nella realtà piemontese Nella regione Piemonte, numerose istituzioni pubbliche hanno, nel tempo, sviluppato progetti di rilevazione delle degenze con l’utilizzo del PRUO. Varie Aziende Sanitarie hanno applicato il protocollo inserendosi. 44.

(46) nell’ambito di progetti nazionali di sperimentazione o rapportandosi ad altri progetti sperimentati da soggetti diversi (altre aziende, altre regioni). Nel frattempo le leggi istituzionali hanno avvalorato come fondamentale la valutazione dell’appropriato uso delle risorse ospedaliere. Pertanto la Regione Piemonte ha deciso, nell’ottica di omogeneizzare le metodiche di valutazione dell’uso delle risorse ospedaliere, di promuovere la crescita di processi di valutazione delle attività interne alle Aziende Sanitarie.39 Il Progetto Regionale, in linea con i principi individuati dal Decreto Legislativo n. 229/99, si è posto i seguenti obiettivi: 1.. dotare l’amministrazione regionale di standard di valutazione e di metodologie di analisi accreditate a livello internazionale. 2.. fornire a tutti gli ospedali la capacità di analizzare il proprio livello di appropriatezza ed i motivi eventualmente responsabili di inefficienza organizzativa. 3.. favorire lo sviluppo e la conoscenza di metodologie di valutazione di interventi organizzativi e/o di riorganizzazione interni ed esterni alla struttura ospedaliera. 4.. favorire un incremento dell’efficienza degli ospedali anche attraverso una riduzione dei ricoveri ospedalieri40,41. Tale progetto è nato dalla collaborazione tra la Direzione Regionale Controllo delle attività sanitarie – Settore Ispettivo e controllo di qualità in materia sanitaria, l’Agenzia per i Servizi Sanitari (ARESS), il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Torino e l’Istituto di Igiene dell’Università di Siena e si è operativamente sviluppato nel corso degli anni 2000 e 2001 at-. 45.

(47) traverso distinte fasi. La prima parte del progetto si è conclusa nel 2000 ed ha visto la partecipazione di 12 Aziende Sanitarie Regionali e di due Ospedali della rete pubblica; alla seconda hanno partecipato le restanti 18 Aziende Sanitarie Regionali e gli ospedali valdesi. Inoltre il Progetto della Regione Piemonte, considerato che il PRUO è soltanto uno degli strumenti attualmente utilizzabili per la valutazione dell’efficienza delle strutture ospedaliere e come tale non deve essere slegato dalle analisi che possono essere sviluppate mediante l’utilizzo di altri strumenti, quali ad esempio gli indicatori indiretti di appropriatezza, ha dedicato una sezione del progetto alla definizione e sperimentazione dello strumento “ indicatori” per la valutazione della qualità della cartella clinica considerando la stessa un parametro direttamente correlato alla diagnosi di appropriatezza. Parallelamente all’utilizzo del PRUO, le cartelle facenti parte del campione di schede selezionate per il progetto regionale sono state analizzate secondo un pool ristretto di indicatori aventi riguardo alla completezza della compilazione dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, del diario clinico, alla presenza della lettera di dimissione e della firma del responsabile. Scopo dell’analisi voleva essere, da un lato, una prima valutazione della qualità della cartella clinica e dall’altro un indicatore di attendibilità della rilevazione PRUO, in funzione della cartella clinica. L’iniziativa regionale costituisce probabilmente una novità nel panorama nazionale per il livello di capillarità nella diffusione dell’intervento e per la quantità sia delle strutture coinvolte che della documentazione analizzata.. 46.

(48) Lo studio prescelto è di tipo retrospettivo, relativo a ricoveri di pazienti dimessi dai reparti di alcune specialità di base. La scelta di utilizzare questo tipo di studio deriva da criteri di opportunità e di efficienza: esso infatti permette un minor consumo di risorse per la rilevazione dei dati anche se, rispetto ad uno studio prospettico, presenta lo svantaggio di poter accedere alle sole fonti di dati cartacee (e non ad altre fonti consentite dal protocollo: degenti, medici di reparto, infermieri, ecc.). 47.

(49) La realtà dell’Emergenza-Urgenza In Piemonte ha sempre occupato un ruolo di primo piano il dibattito sull’organizzazione dei sistemi dedicati all’emergenza-urgenza. Fino alla metà degli anni ’70, malgrado le precise indicazioni della Riforma Ospedaliera del 1969 nella direzione dell’autonomia e della qualificazione dei Servizi Ospedalieri e Territoriali d’Emergenza, la realtà operativa della grande maggioranza dei Pronto Soccorso del Piemonte, compresa la realtà cuneese, si manteneva su livelli non adeguati, sia dal punto di vista logistico sia per quanto riguarda le attrezzature. Con la deliberazione del Consiglio Regionale del 30/04/1975 la Regione Piemonte istituiva i Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione ponendosi all’avanguardia nel processo di riqualificazione della attività di Emergenza. Nel corso degli anni ’80 il sistema dipartimentale veniva portato a compimento su tutto il territorio regionale ed è convinzione comune che esso abbia consentito di ottenere una maggiore qualità delle prestazioni in urgenza. Nella realtà cuneese, tutte queste innovazioni hanno comportato l’istituzione di un DEA di 2° livello a Cuneo, di DEA di 1° livello a Mondovì, Savigliano, Alba e di servizi di pronto soccorso in altri 4 presidi nonché una robusta e capillare rete di soccorso territoriale. In questo contesto, prioritaria è la definizione della “ mission” del DEA, che consiste nel garantire, attraverso le competenze dei vari professionisti dell’urgenza, un inquadramento diagnostico volto:. 48.

(50) 9 all’identificazione della patologia acuta rapidamente evolutiva e della altre patologie a minor impegno clinico 9 all’adozione di adeguati provvedimenti terapeutici, in particolare la stabilizzazione dei pazienti in condizione critica nell’area di pronto soccorso e nell’area subintensiva 9 all’osservazione clinica ed alla selezione dei pazienti da ricoverare o da dimettere. Dall’inizio degli anni ’90, tuttavia, senza nulla togliere al valore positivo della collaborazione interdisciplinare dipartimentale, sono venuti alla luce i limiti della organizzazione dei DEA con organici a rotazione; in particolare riusciva sempre più difficile affrontare con successo la crescente complessità del “ sistema” , anche in relazione al frenetico incremento della richiesta di prestazioni spesso ad elevata complessità42.. PASSAGGI DEA - A.O. S. CROCE E CARLE - CUNEO 60000. Passaggi DEA. 57500 55000 52500 50000 47500 45000 42500 2001. 2000. 1999. 1998. 1997. 1996. 1995. 1994. 1993. 1992. 40000. Anni. Grafico 1 Questo fenomeno è ben rappresentato nel grafico 1 che mostra quanto negli ultimi anni presso l’ASO S. Croce e Carle di Cuneo sia au-. 49.

(51) mentato il numero degli accessi in DEA (28.35% dal ’92 al ’01). A seguito a tale incremento, in considerazione del tema di costo-efficacia delle prestazioni, si è reso necessario affrontare il tema dell’appropriatezza degli accessi e dei ricoveri in urgenza. La tabella 5 mostra, sempre per l’Azienda Ospedaliera di Cuneo, l’evoluzione del numero di accessi e dei rispettivi ricoveri nel corso di un de-. 1992 42557. 10407. % incre% incremento dei mento dei ricoveri ricoveri ridell'anno spetto al rispetto al primo anno precedente. Rapporto Ricoveri/Passaggi. % incre% incremento dei mento dei passaggi passaggi ridell'anno spetto al rispetto al primo anno precedente. RICOVERI. PASSAGGI. ANNO. cennio.. 24%. 1993 42755. 0,46%. 0,46%. 10137. -2,66%. -2,66%. 24%. 1994 44830. 4,63%. 5,07%. 10612. 4,48%. 1,93%. 24%. 1995 45447. 1,36%. 6,36%. 10890. 2,55%. 4,44%. 24%. 1996 47726. 4,78%. 10,83%. 11216. 2,91%. 7,21%. 24%. 1997 50284. 5,09%. 15,37%. 11762. 4,64%. 11,52%. 23%. 1998 51798. 2,92%. 17,84%. 12154. 3,23%. 14,37%. 23%. 1999 55787. 7,15%. 23,72%. 12516. 2,89%. 16,85%. 22%. 2000 57624. 3,19%. 26,15%. 12426. -0,72%. 16,25%. 22%. 2001 59392. 2,98%. 28,35%. 11353. -9,45%. 8,33%. 19%. Tabella 5. L’interpretazione dei dati deve essere fatta tenendo in giusta considerazione i cambiamenti organizzativi che, nel corso degli anni, hanno coinvolto questo DEA. Infatti il rapporto percentuale dei ricoverati rispetto ai passaggi si mantiene costante (24%) dal 1992 al 1996 mentre dal 1997 il trend. 50.