Gestione del paziente dissecato (a domanda risponde)

Le procedure nella

Dissezione Aortica

(

quotidiana. Alcune

domande sulla continuità assistenziale )

Come rapportarsi

in presenza di

sintomatologia

dolorosa ?

Sede del dolore Tipo di dolore

Durata del dolore

Hearlth Care Seeking Behavior

• Aspettative

• Risposte

• Professionalità

• Eticità

• Ecc.

Itinerario Terapeutico

Analisi

• DISEASE – malattia come processo

biologico

• ILLNESS – il modo in cui l’individuo vive la

malattia non solo dal punto di vista

psicologico ma con l’influenza della cultura

in cui vive

• SICKNESS – cambiamento dello stato

sociale di chi vive la malattia

Il paziente vive il “Coping” …

• Sforzi della persona per gestire le proprie

risorse e compensare le eccessive

richiesta

• Ridurre la paura, attenuare l’ansia,

dominare la rabbia per il momento,

tollerare le “violenze” sul corpo

Dalla forma di

comunicazione più semplice

per “catturare” la fiducia alla

forma più complessa per

E‘ necessario

richiedere esami

In linea di massima è utile richiedere un esame

transesofageo per

confortare la diagnostica che già accompagna il paziente.

Ancora …..

• Praticare tutti gli esami di urgenza per un

evento chirurgico improvviso

• Allertare l’emoteca per eventuali necessità

di trasfusione di sangue e/o emoderivati

• Richiedere un profilo coagulativo completo

(emocromo, PT, PTT, Fibrinogenemia,

PCR, AT III, Dinero D, ecc.) e/o, laddove

possibile, un esame trombelastometrico.

Differenziare …

successive) • Emergenza >> situazione pericolosa che richiede provvedimenti immediati e/o eccezionali (“atti di coraggio” max in due ore)

L’Infermiere ha

responsabilità per l’uso

dei dispositivi medici

(non farmacologici ma

tecnologici) ?

Il D.Lgs. 24 febbraio 1994 n° 46 a titolo “Attuazione direttiva

93/42/CEE concernente i dispositivi medici” ritiene

l’Infermiere responsabile della loro gestione, manutenzione e utilizzo.

Quale è il rapporto

tra l’Infermiere e

l’esame

Si rapporta al paziente preso in carico. Collabora con il medico nell’esecuzione dell’esame

Si preoccupa della corretta igienizzazione e sterilizzazione della sonda.

Riordina l’apparecchio lasciandolo pronto all’uso.

Occorre ricordare …..

L’attuale sterilizzazione a plasma delle sonde è utile per abbattere la pericolosità di virus e batteri ma non copre i rischi che possono essere dati dai prioni.

La letteratura (Swiss Noso) cita il caso degli svizzeri che non permettono di donare sangue per la durata di un anno (periodo di probabile incubazione) agli utenti sottoposti ad esami diagnostici invasivi.

Il Catetere Venoso

Centrale ha una

codificazione di

Il Catetere Venoso

Centrale ha, in linea di

massima, tre vie ben

codificate e da utilizzare

con attenzione.

Occorre ricordare …..

• Prossimale (bianco) 18 GA; flow rate 850

ml/h; priming 0,51 vol (ml) > per la

somministrazione di liquidi

• Distale (marrone o gialla) 16 GA; flow rate

2600 ml/h; priming 0,62 vol(ml) > per la

lettuta in continuo della PVC

• Medio (blu) 18 GA; flow rate 910 ml/h;

priming 0,45 vol(ml) > per la somministrazione

di farmaci inotropi o farmaci ad alto rischio

La codificazione si rende necessaria per uniformare le procedure e diminuire i rischi per cui:

E’ utile la sostituzione

(ogni tre giorni) dei

cateteri venosi periferici

nella prevenzione delle

infezioni?

In America è ancora raccomandata.

Noi preferiamo rimuovere la

linea venosa non appena se ne rende nullo l’utilizzo.

Dalla Toscana (Pisa) ci arriva notizia che ….. • CVC circa 14 giorni (salvo segni di infezione

catetere-correlati)

• Cateteri Venosi ogni 72 ore cambiando la sede di inserzione

• Deflussori per flebo in infusione continua con pompa volumetrica ogni 24 ore

• I deflussori per pompa siringa ogni 72 ore • Deflussori per farmaci occasionali sono da

ritenere monouso (a causa della manipolazione continua)

Occorre ricordare …..

• Uno studio (Archives of Internal Medicine 1998; 158:151-156) non ha permesso di dimostrare un aumento del rischio nella mancata sostituzione del catetere.

• Una maggiore “accortenza” dell’utilizzo del catetere può essere utile (il cordarone in periferica può dare flebiti, non usare la via per Perfan o Potassio, ecc.).

• Se il catetere deve restare in sito per più di tre giorni richiedere la segnalazione del medico nella

documentazione del paziente (Swiss Noso) e tale segnalazione ripeterla nei due giorni successivi.

Siamo “colpevoli” di

eventuali infezioni

manifeste ?

In parte e dove non si fa nulla per abbattere quelle prevedibili.

Le infezioni si manifestano per via aerogena (manovre necessarie, ambiente), per

contatto (mani, materiale, strumenti,

disinfettanti, ecc.) e, nella maggior parte dei casi, per via endogena cioè per batteri già presenti nell’organismo del paziente

Occorre ricordare i fattori che aumentano il rischio di infezioni …..

• Età > 60 anni

• Focolai infetti (dermatiti, infezioni urinarie e delle vie respiratorie, infezioni gastroenteriche, ecc.) • Alterazioni difese immunitarie (età, diabete,

malnutrizione, ustioni, linfocitopenia, ecc.) • Permanenza pre-operatoria prolungata in

ambiente ospedaliero Paziente:

Ancora …..

• Stress dell’atto operatorio

• Soluzione di continuo dei tessuti • Traumatismo dei tessuti

• Inosservanza delle norme di asepsi

• Operatori portatori di microorganismi patogeni (cavo orale, vestibolo nasale, cute, capelli)

Infine ….

• Pulita: senza drenaggi; non traumi o infezioni; non errori di tecnica; non penetrazione nei tratti alimentari, genito-urinario e oro-faringeo • Pulita-contaminata: penetrazione nel tratto orofaringeo, nella vagina,

nel tratto genito urinario e biliare; errori minori di tecnica chirurgica; appendicectomia; presenza di drenaggio meccanico

• Contaminata: lesioni traumatiche recenti; fuoriuscita di contenuto gastrointestinale; penetrazione nei tratti genito-urinario o biliare in presenza di urine o bile infette; errori importanti di tecnica chirurgica; presenza di infiammazione acuta non purulenta nel campo operatorio • Sporca: ferite traumatiche con tessuti necrotici; corpi estranei o

contaminazione fecale; ferite da oggetto potenzialmente infetto; perforazione intestinale; presenza di infiammazione purulenta nel campo operatorio

L’Infermiere ?

• Colonizzazione da parte di microorganismi

patogeni ed opportunisti diffusi

nell’ambiente ospedaliero (Stafilococchi;

Enterococchi tra i gram+;

Enterobacteraceae e Pseudomonas tra i

gram-)

• Manovre terapeutiche non eseguite a

regola d’arte: terapia parenterale;

installazione di cateteri urinari; cateteri

venosi; medicazioni; Abbocath

Perché, nonostante i presidi sterili e le corrette manovre, non si riesce ad abbattere la soglia delle infezioni urinarie ?

Il catetere introdotto nell’uretra trasporta in vescica la flora ivi

residente in genere non patogena. La rimozione di tale flora “protettrice” consente alla flora patogena di

Quale meccanismo ?

• Risalita nello spazio tra catetere ed

epitelio uretrale (possibile formazione di

un biofilm dato da mucopolisaccaridi più

cellule batteriche)

• Migrazione dal sacchetto di raccolta delle

urine

Quale attenzione

prestare nell’esecuzione

di un ECG per avere una

sicurezza diagnostica?

Porre gli elettrodi (quattro) agli arti

inferiori e superiori tenendo conto della codificazione conosciuta.

Posizionare gli elettrodi (sei) sul torace come da codificazione conosciuta

contando sempre gli spazi (e lasciando sul paziente gli elettrodi adesivi laddove presenti).

Come comportarsi in

presenza di decubiti

conclamati ?

E’ necessario fare le dovute valutazioni

(Decubito? Piaga? Scottatura?) e scegliere, di volta in volta e per ogni paziente, le procedure da seguire secondo schemi comuni.

Segnalare, su apposita modulistica, l’inizio del trattamento e il tipo di trattamento per facilitare una corretta continuità assistenziale.

Quando iniziare la fase di

“svezzamento” dal

Occorre valutare il paziente nella sua totalità. Possiamo pensare allo “svezzamento” quando il paziente mostra di avere stabilità emodinamica, scambi gassosi buoni, risveglio nella norma e altri parametri buoni (sanguinamento,

temperatura, funzione renale, funzione cerebrale).

Un paziente senza complicazioni potrà essere estubato nel giro di 8 ore dalla fine

L’uso del respiratore è di

completa gestione

L’utilizzo dei respiratori è gestito dai medici anestesisti.

Questo non toglie che occorre imparare ad interpretare una EGA per capire se il paziente è normoventilato, iperventilato, ipoventilato o occorre intervenire o

Come risolvere il problema della sete continua nei pazienti intubati o con ossigenoterapia ?

Una garza inumidita posta tra le labbra del

paziente, gestita dal personale e usata una sola volta, potrà alleviare la sensazione di sete

continua dovuta ai farmaci anestetici e dall’ossigeno.

Il SNG, se non è presente ristagno gastrico, potrà essere rimosso dopo l’estubazione del paziente.

Quale potrebbe essere la

migliore metodica per l’igiene orale ?

La clorexidina è il prodotto maggiormente in uso per l’igiene del cavo orale dei pazienti e sono ottimali due applicazioni al giorno.

Nei pazienti intubati o tracheostomizzati si precede l’applicazione di clorexidina con una igiene

generica tenendo il sondino di aspirazione bronchiale sempre attivo in bocca.

Quali sono i tempi di sostituzione del circuito del respiratore,

dell’umidificatore a caldo, del catetere mount e dei filtri ?

Su questi argomenti si rimanda ai siti:

www.aniarti.it/atti2000/rela/10.htm dal XXI Congresso Nazionale ANIARTI del 2002

www.rcjournal.com/contents/09.01/09.01.0888.asp

dal Respiratory Care Journal

www.aarc.org/media_center/press_releases/11.03. 1059.pdf

Nella rimozione dei Cateteri Arteriosi Femorali di grosso calibro quale è il tipo di

compressione ideale per evitare ematomi ?

Attualmente sono in uso, in quasi tutti i centri, uno

strumento molto pratico che si chiama “Femostop II Plus”. Dove manca occorre comprimere la zona con molte garze e per molto tempo.

Il tempo impiegato è proporzionale alla risposta coagulativa che si ottiene.

In entrambi i casi occorre controllare il colorito dell’arto, la temperatura, il sanguinamento e gli, eventuali, ematomi.

Rimozione di drenaggi pleurici e mediastinici, rimozione di cateteri

venosi centrali, estubazione di pazienti in respiro spontaneo, rimozione di

cateteri arteriosi radiali e femorali, introduttori, cateteri di Swan-Ganz sono mansioni infermieristiche ?

Essere e non apparire è il concetto chiaro. Chirurghi ed Anestesisti rimuovono drenaggi

pleurici, mediastinici, IABP per le evidenti casualità improvvise che potrebbero manifestarsi.

Rimuovere “qualcosa” non significa che occorre tirare ma osservare le eventuali modificazioni. Fare secondo scienza e coscienza.

Nel caso sia necessario

controllare un paziente con IABP quali sono gli accorgimenti

Nel nostro caso la IABP è controindicata. Laddove presente occorrerà mantenere la

medicazione asciutta e sterile, controllare che non ci siano modificazioni nell’arto interessato (colorito, temperatura, polsi pedidi e tibiali), praticare ACT ogni quattro ore, controllare che il contenuto di elio nella bombola sia sufficiente, evitare strozzature del tubicino che collega la consolle del

La Grafica Pazienti è di

uso comune ?

Ormai è materiale cartaceo molto usato e diffuso e, specie nelle UTI,

UTIC, TIPO, ecc, sostituisce da tempo la Cartella Infermieristica.

Questo non toglie che la sua

compilazione deve essere scrupolosa e professionale.

La Cartella Infermieristica

• Può far nascere contrapposizioni (conflitti Infermieri-Medici) • Richiede conoscenze professionali e comunicative

Esiste un riferimento

legislativo riguardo ai mezzi

di contenzione usati nelle

A volte capita che, a causa di complicanze, il paziente si trovi in uno stato di agitazione psicomotoria

pericolosa per se e per gli operatori pregiudicando gli atti terapeutici necessari.

Su indicazione del medico e usando i presidi idonei il paziente può essere contenuto per evitare danni fisici sia personali che agli operatori.

Non pensiamo ci sia legislazione specifica in proposito. La legge vieta ogni tipo di contenzione ma salvaguarda la necessità di assicurare l’integrità fisica dell’utente (paziente, familiari) e degli operatori (Linee Guida Ospedale Ca’ Niguarda di Milano).

Cosa potrebbe portare il paziente a cadere dal letto ?

Cadute dei pazienti Parziale invalidità Confusione mentale

Scarsa disponibilità di “tutori” per la deambulazione Disorientamento spazio/tempo

I pz. non sanno che non possono

scendere dal letto

Inosservanza delle prescrizioni mediche da parte degli infermieri con conseguenti effetti collaterali di ipnotici ed ansiolitici

Sponde dei letti abbassate

Come comportarsi

con i parenti ??

•La visita dei parenti è consentita

ma non può rappresentare “un

momento di disimpegno” da parte

del personale infermieristico

•Le notizie vengono date di persona

e non attraverso delega (per

telefono, a sconosciuti, ecc.)

•E’ opportuno avere un consenso

informato dal paziente su cui è

Questo lavoro è stato reso possibile grazie al contributo di tanti colleghi che in anonimato, con umiltà e professionalità, svolgono il loro quotidiano lavoro in difesa della vita e dei suoi aspetti più belli arricchendola della qualità richiesta.

Gli autori sotto citati si assumono la paternità solo di eventuali errori ed omissioni resi evidenti dalla volontà di essere sintetici e non annoiare.

Scognamiglio Ciro Coll. Prof. San. Infermiere (Terapia

Intensiva Cardiochirurgia Adulti – Master Consulting and Qualified University Lecturer)

Bontempo Salvatore Coll. Prof. San. Infermiere (Terapia

Intensiva Cardiochirurgia Adulti)

Vettosi Renato Coll.Prof. San. Coordinatore (Coordinatore

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scognamiglio_new@hotmail.com