ASL FG
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DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE
CENTRO SALUTE MENTALE DI
CENTRO SALUTE MENTALE DI
MANFREDONIA
MANFREDONIA
La presa in carico e la La presa in carico e la pianificazione individualizzata pianificazione individualizzata Dott.ssaDott.ssa Rosa Rosa CampanaleCampanale
Assistente Sociale Specialista Assistente Sociale Specialista
IL CASE MANAGEMENT: UN
MODELLO ORGANIZZATIVO PER LA CURA DEL PAZIENTE
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Le linee di innovazione nelle
Le linee di innovazione nelle
politiche sociali possono essere cos
politiche sociali possono essere cos
ì
ì
sintezzate
sintezzate
:
:
da portatore di un bisogno specifico,
da portatore di un bisogno specifico,
alla persona nella sua completezza e
alla persona nella sua completezza e
quindi anche nelle sue risorse e nel
quindi anche nelle sue risorse e nel
suo contesto familiare e territoriale.
suo contesto familiare e territoriale.
dalla prestazione disarticolata, al
dalla prestazione disarticolata, al
progetto, al percorso accompagnato.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
dalldall’’assistenza, alla prevenzione, alla assistenza, alla prevenzione, alla promozione, con progressiva
promozione, con progressiva attenzionedattenzioned, , ai nuovi bisogni.
ai nuovi bisogni.
dalla centralitdalla centralitàà del servizio, o del del servizio, o del professionista, alla centralit
professionista, alla centralitàà delldell’’utente utente con i suoi bisogni, le sue domande, e le
con i suoi bisogni, le sue domande, e le
sue strategie.
sue strategie.
dalldall’’azione diretta dellazione diretta dell’’ente pubblico, alla ente pubblico, alla regia dell
regia dell’’ente pubblico in una pluralitente pubblico in una pluralitàà di di attori, alla costruzione della rete per la
attori, alla costruzione della rete per la
lettura e
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
La realizzazione di ciò si può ottenere solo La realizzazione di ciò si può ottenere solo attraverso una programmazione
attraverso una programmazione
concertata tra i servizi sanitari e sociali,
concertata tra i servizi sanitari e sociali,
strutturalmente fondata sulla
strutturalmente fondata sulla ““PRESA IN PRESA IN CARICO
CARICO”” complessiva del bisogno sociocomplessiva del bisogno socio- -sanitario del cittadino; per cui la presa in
sanitario del cittadino; per cui la presa in
carico si concretizza nella valutazione delle
carico si concretizza nella valutazione delle
condizioni e dei bisogni della persona,
condizioni e dei bisogni della persona,
premessa indispensabile per definire
premessa indispensabile per definire
l
l’’attuazione di politiche e di interventi attuazione di politiche e di interventi mirati ed efficaci.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
La presa in carico avviene attraverso la
La presa in carico avviene attraverso la
classificazione dei bisogni :
classificazione dei bisogni :
BISOGNO SEMPLICE SANITARIO O BISOGNO SEMPLICE SANITARIO O
BISOGNO SEMPLICE SOCIALE. Quando i
BISOGNO SEMPLICE SOCIALE. Quando i
bisogni espressi
bisogni espressi –– valutati si presentano valutati si presentano solo sul versante sociale o solo sul
solo sul versante sociale o solo sul
versante sanitario e richiedono
versante sanitario e richiedono
l
l’’attivazione di attivazione di UN PROGETTO UN PROGETTO
PERSONALIZZATO Di INTERVENTO PERSONALIZZATO Di INTERVENTO MONO
MONO--DIMENSIONALE RIVALUTABILE DIMENSIONALE RIVALUTABILE NEL TEMPO COERENTEMENTE CON LA NEL TEMPO COERENTEMENTE CON LA
NATURA DEL BISOGNO. NATURA DEL BISOGNO.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
BISOGNO COMPLESSO:BISOGNO COMPLESSO: Quando i bisogni
Quando i bisogni espressiespressi--valutativalutati presentano componenti sia sociali e
presentano componenti sia sociali e
sanitarie che richiedono una valutazione
sanitarie che richiedono una valutazione
multidimensionale
multidimensionale per la elaborazione di per la elaborazione di un progetto personalizzato integrato di
un progetto personalizzato integrato di
elevata intensit
elevata intensitàà assistenziale. In presenza assistenziale. In presenza di bisogni complessi, tali da richiedere LA
di bisogni complessi, tali da richiedere LA
PRESA IN CARICO INTEGRATA e
PRESA IN CARICO INTEGRATA e
l
l’’attivazione di risorse sociali e sanitarie attivazione di risorse sociali e sanitarie compartecipate,
compartecipate, èè necessario attivare la necessario attivare la P.U.A.
P.U.A. (Porta Unica di Accesso), all(Porta Unica di Accesso), all’’interno interno della quale l
della quale l’’ U.V.M.U.V.M. (Unit(Unitàà di valutazione di valutazione multidimensionale
multidimensionale) elaborer) elaboreràà il il P.A.I.P.A.I. (Progetto assistenziale individualizzato).
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
La complessitLa complessitàà assistenziale assistenziale èè::
Un progetto di presa in carico della persona e
Un progetto di presa in carico della persona e
dei care
dei care giversgivers ad elevata integrazione in cui il ad elevata integrazione in cui il progetto di vita della persona
progetto di vita della persona
–
– èè a rischioa rischio
–
– èè compromesso/ compromesso/ ““invalidatoinvalidato””
–
– che ha bisogno di essere riportato alla che ha bisogno di essere riportato alla possibilit
possibilitàà di essere gestito dalla persona di essere gestito dalla persona /care
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Il modo con cui si affrontano i bisogni Il modo con cui si affrontano i bisogni deve essere rispettoso dei diritti della
deve essere rispettoso dei diritti della
persona intesa nella sua globalit
persona intesa nella sua globalitàà, per cui, per cui L
L’’ESIGIBILITAESIGIBILITA’’ DEI DIRITTI EDEI DIRITTI E’’ ELEMENTO ELEMENTO FONDANTE DEL PROCESSO DI AIUTO
FONDANTE DEL PROCESSO DI AIUTO –– NON SOLO COME OBIETTIVO DA
NON SOLO COME OBIETTIVO DA
PERSEGUIRE MA ANCHE COME ELEMENTO
PERSEGUIRE MA ANCHE COME ELEMENTO
VALORIALE CHE DEVE QUALIFICARE GLI
VALORIALE CHE DEVE QUALIFICARE GLI
STRUMENTI OPERATIVI DELLO STESSO
STRUMENTI OPERATIVI DELLO STESSO
PROCESSO.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
In altre parole l
In altre parole l
’
’
obiettivo dei servizi,
obiettivo dei servizi,
non
non
è
è
solo tenere in vita e guarire
solo tenere in vita e guarire
,ma prendersi cura della qualit
,ma prendersi cura della qualit
à
à
di
di
vita della persona.
vita della persona.
PRENDERSI CURA E
PRENDERSI CURA E
’
’
LA RELAZIONE
LA RELAZIONE
CHE SI REALIZZA TRA IL SISTEMA
CHE SI REALIZZA TRA IL SISTEMA
DI AIUTO E L
DI AIUTO E L
’
’
UTENTE CON ATTIVITA
UTENTE CON ATTIVITA
’
’
E PRESTAZIONI DI NATURA
E PRESTAZIONI DI NATURA
SANITARIA E SOCIALE.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Attivando sia le residue capacitAttivando sia le residue capacitàà e le e le
competenze della persona, in modo competenze della persona, in modo tale che anche l
tale che anche l’utente si prenda cura ’utente si prenda cura di s
di séé stesso e partecipi come soggetto stesso e partecipi come soggetto al processo di aiuto
al processo di aiuto
(EMPOWERMENT), e sia attuando una (EMPOWERMENT), e sia attuando una
strategia di lavoro di rete che, strategia di lavoro di rete che, coordinando i servizi sul territorio coordinando i servizi sul territorio
siano in grado di ottimizzare le siano in grado di ottimizzare le risorse esistenti ed esprimere allo risorse esistenti ed esprimere allo stesso tempo un servizio a misura stesso tempo un servizio a misura
della persona che ne fruir della persona che ne fruiràà..
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Si può quindi definire la PRESA IN
Si può quindi definire la PRESA IN
CARICO INTEGRATA
CARICO INTEGRATA
–
–
come
come
-
-ATTIVAZIONE RESPONSABILE DI UN
ATTIVAZIONE RESPONSABILE DI UN
PROCESSO DI LAVORO, PER LA
PROCESSO DI LAVORO, PER LA
PROGETTAZIONE E LA
PROGETTAZIONE E LA
REALIZZAZIONE DI PIANI DI
REALIZZAZIONE DI PIANI DI
INTERVENTO INDIVIDUALIZZATI,
INTERVENTO INDIVIDUALIZZATI,
ATTRAVERSO L
ATTRAVERSO L
’
’
UTILIZZO DI UNA
UTILIZZO DI UNA
METODOLOGIA PRECEDENTEMENTE
METODOLOGIA PRECEDENTEMENTE
CONDIVISA.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Le principali fasi della presa in carico si
Le principali fasi della presa in carico si
possono cos
possono cosìì sintetizzare:sintetizzare:
Un procedimento unificato ,concordato, tra Un procedimento unificato ,concordato, tra sistema sociale e sanitario per
sistema sociale e sanitario per
l
l’’accoglimento della presa in caricoaccoglimento della presa in carico
la valutazione delle condizioni e dei la valutazione delle condizioni e dei bisogni della persona
bisogni della persona
la definizione di programmi di la definizione di programmi di riabilitazione, di rieducazione e
riabilitazione, di rieducazione e
inserimento sociale.
inserimento sociale.
le verifiche e il monitoraggio delle le verifiche e il monitoraggio delle strategie
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Tali fasi vengono poi sviluppate nel PIANO DI Tali fasi vengono poi sviluppate nel PIANO DI
ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO (PAI) ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO (PAI)
Il piano di assistenza individuale nella sua Il piano di assistenza individuale nella sua
accezione progettuale si propone l
accezione progettuale si propone l’’obiettivo di obiettivo di evitare di dare a tutti una risposta uguale, evitare di dare a tutti una risposta uguale, generalizzata, per poter invece porre l
generalizzata, per poter invece porre l’’accento accento sulla personalizzazione e sulla
sulla personalizzazione e sulla globalizzazioneglobalizzazione dell
dell’’intervento.intervento.
Il PAI Il PAI èè strumento fondamentale per la centralitstrumento fondamentale per la centralitàà
della persona e dei suoi bisogni e per garantire la della persona e dei suoi bisogni e per garantire la
continuit
continuitàà delle cure. E’delle cure. E’ una strategia che integra una strategia che integra l
l’aspetto sanitario e quello sociale, finalizzata a ’aspetto sanitario e quello sociale, finalizzata a far evolvere la situazione attraverso un processo far evolvere la situazione attraverso un processo
di presa in carico. di presa in carico.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Poich
Poich
é
é
i bisogni non sono sempre
i bisogni non sono sempre
espressi,per formulare il PAI
espressi,per formulare il PAI
è
è
necessario una fase di
necessario una fase di
osservazione,di accoglienza e di
osservazione,di accoglienza e di
ascolto,di partecipazione a colloqui
ascolto,di partecipazione a colloqui
preliminari con utenti e famigliari,e di
preliminari con utenti e famigliari,e di
collaborazione per la
collaborazione per la
decodificazione e la raccolta dati.
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
IL PAI deve tener conto dei bisogni,
IL PAI deve tener conto dei bisogni,
delle aspettative e priorit
delle aspettative e priorit
à
à
degli
degli
utenti e familiari ,deve indicare gli
utenti e familiari ,deve indicare gli
obiettivi ed i risultati che si vogliono
obiettivi ed i risultati che si vogliono
perseguire ,evidenziandone le
perseguire ,evidenziandone le
priorit
priorit
à
à
; la tipologia delle
; la tipologia delle
prestazioni, il regime
prestazioni, il regime
prestazionale
prestazionale
(domiciliare, semiresidenziale,
(domiciliare, semiresidenziale,
residenziale) ed il suo livello di
residenziale) ed il suo livello di
intensit
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Nel caso di prestazioni effettuate
Nel caso di prestazioni effettuate
da terzi (privato sociale e privato
da terzi (privato sociale e privato
accreditato),
accreditato),
è
è
garantita la
garantita la
verifica attraverso momenti
verifica attraverso momenti
d
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
Per cui il piano assistenziale
Per cui il piano assistenziale
individualizzato avr
individualizzato avràà i seguenti requisiti:i seguenti requisiti:
contestualizzarecontestualizzare le azioni e gli obiettivi, le azioni e gli obiettivi, ragionevolmente raggiungibili.
ragionevolmente raggiungibili.
tipologia delle prestazioni erogate tipologia delle prestazioni erogate dall
dall’’equipe.equipe.
garantire un supporto assistenziale garantire un supporto assistenziale (attivit
(attivitàà di supporto sociale, visite di supporto sociale, visite domiciliari, lavoro di rete).
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
attivitattivitàà riabilitative ( Centro Diurno, riabilitative ( Centro Diurno, inserimenti lavorativi,iniziative volte a
inserimenti lavorativi,iniziative volte a
incrementare i livelli di autonomia)
incrementare i livelli di autonomia)
attivazione di iniziative volte a sostenere e attivazione di iniziative volte a sostenere e coinvolgere nel progetto di cura i familiari
coinvolgere nel progetto di cura i familiari
cercare di destinare le risorse disponibili, cercare di destinare le risorse disponibili, non a prestazioni,ma a risultati
non a prestazioni,ma a risultati
riscontrabili e misurabili.
riscontrabili e misurabili.
individuazione degli strumenti, figure individuazione degli strumenti, figure professionali .
professionali .
verificare lverificare l’’azione di ciascun operatore, azione di ciascun operatore, oltre che la valutazione periodica dei
oltre che la valutazione periodica dei
risultati
risultati
individuazione del responsabile della presa individuazione del responsabile della presa in carico(case
La presa in carico e la pianificazione
La presa in carico e la pianificazione
individualizzata
individualizzata
