CASISTICA DI ODONTOIATRIA LEGALE
Maria Sofia Rini*
Prima di accingersi ad alcune riflessioni in merito alla responsabilità professionale dell’odontoiatra in un ambito piuttosto specifico quale quello delle situazioni di emergenza/urgenza, si impongono alcune considerazioni.
Si comincia con il sottolineare come la dottrina giuridica ha, di fatto, dedicato poco spazio al contenzioso in ambito odontoiatrico, sebbene quest’ultimo appaia in continua espansione e da solo rappresenti il 7-8% di tutto il contenzioso medico.
Da un punto di vista medico-legale i criteri di valutazione della responsabilità professionale, sia in ambito civile che in ambito penale, sono da considerarsi sovrapponibili a quelli della professione medica in genere. (2-3-9-13)
La responsabilità professionale accertata è, tuttavia, percentualmente elevata (per alcuni autori pari addirittura al 90%). (1-2-3-4-5-6-7-8-9-14)
Nel linguaggio comune, inoltre, l’espressione “responsabilità professionale”
dell’odontoiatra è di fatto divenuta sinonimo di colpa professionale” o di
“malpractice”, laddove sul piano etico-giuridico ed etimologico, a qualsiasi azione o omissione, ad ogni condotta curativa si correla il dovere morale e professionale di assumersi scientemente e coscientemente l’onere di garantire la legittimità e la coerenza del proprio comportamento proiettato anche sulle sue conseguenze. La responsabilità professionale, pertanto, rappresenta l’essenza stessa della professione e della potestà di curare.
*Odontoiatra, Coordinatore di Branca Distretto Pianura Est - AUSL di Bologna.
Direttore Sanitario Dr. G. Bragonzi
Nella quotidiana realtà professionale il tema dell’emergenza / urgenza nella pratica odontoiatrica e dei relativi risvolti medico legali è piuttosto delicato e specifico considerando che tale attività prevalentemente chirurgica di solito si svolge in ambulatori al di fuori di strutture protette (ospedali e grossi centri dotati di pronto soccorso) e, quindi, possono rendersi necessarie decisioni ed azioni immediate in particolari condizioni di stress per l’operatore e di pericolo per il paziente (emergenze). Il numero di situazioni di emergenza-urgenza in odontoiatria risulta basso se comparato al numero di pazienti trattato ed al numero di prestazioni erogate, ma l’attenzione al problema è giustificata in considerazione della gravità dei rischi e degli esiti di tali eventi.
Tenuto conto che gli odontoiatri operano in un campo altamente vulnerabile, la possibilità di incorrere in situazioni di emergenza risulta tanto più elevata quanto più si ha a che fare con pazienti a cosiddetto “alto rischio” (geriatrici, cardiopatici, diabetici ecc.). Tuttavia si enumerano situazioni di criticità anche con pazienti
“perfettamente sani” o ritenuti tali (emergenze imprevedibili, emergenze vere).
(10) A tal riguardo poco più di un anno fa grosso scalpore fece il caso del ciclista professionista Denis Zanette di Sacile - Pordenone, morto per arresto cardiaco immediatamente dopo una “banale” seduta di ablazione tartaro. Si tratta di incidenti dovuti a malattie cardiovascolari e cerebro vascolari in soggetti che hanno sempre goduto di apparente ottima salute, di frequente scatenati dal fattore ansia.
(10)
In breve esistono tutta una serie di circostanze di rischio prevedibile e non che l’odontoiatra ha il dovere di gestire nella maniera migliore e con la maggior perizia e prudenza possibile. Inevitabili le conseguenti valutazioni in termini di responsabilità professionale. Una ricostruzione a posteriori dell’evento critico comporta la dimostrazione del nesso di causalità tra condotta professionale e fatto.
Soprattutto nelle cosiddette “emergenze imprevedibili” (10), appurata la correttezza dell’operato clinico diagnostico-terapeutico, è la gestione stessa
(caso Zanette, casi di shock anafilattico e morte per arresto cardiaco), così come l’esistenza o meno di pregiudizio nei confronti sia degli odontoiatri che delle strutture in cui questi operano. (10-12-13-14-15) Adeguata considerazione meritano la preesistenza di fattori causali o concausali e l’influenza di questi nell’evolversi delle situazioni. Nonostante l’importanza del ruolo della componente iatrogena, si sottolinea, come una condotta erronea del professionista non necessariamente si pone in rapporto di causalità con l’evento. Elemento questo da dimostrare in maniera inequivocabile.
Le conclusioni medico-legali e giurisprudenziali hanno di norma ritenuto che un’adeguata prevenzione e procedure operative corrette possano eliminare o ridimensionare l’entità degli eventi critici, così come l’appropriatezza della gestione clinica del caso (caso di ictus post –estrattivo dell’Istituto Eastman di Roma; caso di frattura mandibolare complicata in paziente dializzato; casi di ingestione di strumentino endocanalare).
Situazioni di emergenza / urgenza sono possibili sia nell’immediato post- o intra- operatorio, sia a distanza di ore o addirittura giorni dall’intervento (caso dell’emorragia post-chirurgica a distanza) (10).
Interessanti valutazioni di merito si ritrovano la dove il decesso o l’evento grave siano direttamente rapportati con la comparsa, il non riconoscimento e la cattiva gestione di gravi processi infettivi o alla sottostima di patologie o degli effetti di terapie anticoagulanti e/o antiaggreganti.
In quest’ottica il contenzioso odontoiatrico e la richiesta di risarcimento originano sulla base di una supposta o reale cattiva prevenzione o gestione dell’evento negativo, la dove le aspettative disattese o l’impossibilità di razionalizzare la situazione critica contrappongono il paziente all’odontoiatra.
In linea generale, in Italia a partire dagli anni novanta si è assistito ad un notevole incremento del numero di procedimenti penali, di cause civili e di richieste di risarcimento danni, in analogia a quanto avvenuto già in precedenza nei paesi
Anglosassoni. (2-3-4) Le statistiche riportano dai dodicimila ai quindicimila procedimenti l’anno, con un incremento progressivo impressionante.
L’inadeguato trattamento delle complicanze è al secondo posto tra gli errori maggiormente rappresentati dopo quello chirurgico.
È, inoltre, significativo il dato secondo cui in ventidue casi su sessanta la contestazione ed il contenzioso insorgono in opposizione a decreto ingiuntivo.
(5-6-7-8-9-14)
Verosimilmente le motivazioni del fenomeno sono le stesse degli altri paesi, così come le caratteristiche fenomenologiche. (2-3-4)
L’esasperazione del rapporto odontoiatra/paziente e del relativo contenzioso ha fondamenti diversi, molteplici e spesso estranei all’ambito professionale.
La maggior fiducia nella scienza medica, associata in maniera contraddittoria alla sfiducia nelle strutture sanitarie e nei medici/odontoiatri e alle aumentate aspettative di risultati clinici, supportata da una maggiore informazione-corretta o scorretta e talvolta sommaria- ed educazione sanitaria dei pazienti, ha comportato una diversa valutazione delle scelte terapeutiche.
Solitamente si tratta di procedimenti civili, ma si rilevano denunce penali con frequenza sempre maggiore, spesso utilizzate, come sostiene il prof. Angelo Fiori, con lo scopo di esercitare una più forte e persuasiva pressione intesa ad ottenere un risarcimento transattivo, dovuto o non dovuto, più rapido di quello giudiziario civile.
Solo una parte contenuta di contenzioso è relativa a situazioni gravi di urgenza / emergenza, ma risulta socialmente e professionalmente importante, soprattutto in caso di esito letale o di gravi postumi.
Secondo il Tribunale dei Diritti del Malato nel 42.89% dei casi si rilevano errori umani e nel 33% dei casi carenze strutturali.
L’inadeguato trattamento delle complicanze o delle situazioni di criticità si riassumono spesso in errori di elaborazione della terapia d’urgenza, in
intempestività del trattamento, in mancata diagnosi (imperizia imprudenza negligenza).
Nella valutazione del grado o della tipologia di responsabilità professionale intervengono molteplici variabili (diversi elementi e criteri valutativi), per cui casi clinici apparentemente molto simili si traducono in considerazioni medico-legali e decisioni giurisprudenziali a volte opposte (casi di ingestione di strumentino endodontico).
Non tutte le controversie seguono l’iter giudiziario completo. Molte si esauriscono in una prima fase transattiva, altre pervengono solo ad un ATP (accertamento tecnico preventivo), poche seguono l’iter giudiziario civilistico o penale (da cui la difficoltà nella raccolta dei dati).
Nell’ottica di quanto esposto la casistica commentata è frutto di una selezione (casi in parte tratti dalla bibliografia, in parte dall’esperienza personale) di particolare interesse clinico e medico-legale. (da 16 a 28)
Bibliografia
1) A. Tagliabracci “Grandangolo” n°1 2003
2) F. Montagna “Dispensa: corso di odontoiatria legale – Andi”
3) F. Montagna, D. De Leo, P.O. Carli “La responsabilità nella professione odontoiatrica”
Promoass Cedam Andi 1998
4) D.De Leo, A. Tessadri “Odontoiatria forense” Liviana ed.1989 5) Il sole 24 ore 21/05/04
6) Internet: sito AMAMI e Panorama: Responsabilità professionale.
7) Clubgin 07/04/04 dati del Tribunale per i diritti dei malati
8) C. Tromba “Dati del Tribunale per i diritti dei malati”Clubgin 07/04/04 9) Responsabilità professionale (giur:) 1963 n°6 bis e 1966
10) G. Grippaudo - Atti del convegno di Modena 1984 -Il corso di laurea in odontoiatria e protesi dentaria
11) M.Sher “malsanità come difendersi” Viver Sani & Belli 28/03/03
12) M.Di Marco, A. Momicchioli “Odontoiatria e diritto” Siena, 27-30 settembre 2000 13) Feola “Responsabilità legale del medico di medicina generale”ed Minerva Medica,
to 1999
14) “Atti della società di medicina legale e delle assicurazioni dell’Emilia Romagna”
1976-1978 patron ed. Bologna
15) M.Barni “Diritti, doveri, responsabilità del medico: dalla bioetica al biodiritto”
Giuffrè ed.
16) R. dal Boca “Su due casi di deglutizione di tiranervi nel decorso di cure canalari”
Minerva Stomatologica 1960 p 466
17) F. Bramante “Su un caso di ingestione di un tiranervi nel corso di terapia radicolare” Minerva Stomatologica 1960 p 547
18) G. Borea et al. “Le emergenze respiratorie indotte dalla caduta accidentale nelle vie aeree di un corpo estraneo di origine odontoiatrica” Dental Cadmos n°11-1982 19) Alexander R.E. e Dehhom “Rubber dam clamp ingestion, an operative risck: report
of case”J. Amer. Dent.ass.8-’82June 1971 pp 1387-1389
20) S. Palazzi “Omicidio colposo durante il trattamento” zahnazt. praxis. 10(19), 1/10/59 pp221-222
21) G. Grandi “I casi di morte dopo estrazioni dentarie” Riv.It.di Stom. anno v ottobre- novembre -dicembre n°10-11-12 1936
22) M.P. Coplans et al. “Deaths associated with dentistry” nov.16-1982 357-662
23) V.R. Keep “Dental clearance followed by cardiac arrest” Austral. Dent. Journal october 1968
24) P. Cavaillon “Obbligations de odontologiste face à une situation d’urgence” Revue d’Odontostomatologie tome 20 n°5 1991
25) Ch. Vogel “Iatrogene infekion sue bertraigung und ihrezivilerecht lichen folgen”
Oeff. Gesunolh. Wesen. 41 (1979)711-714
26) G. Borea “Aspetti etici e medico-legali dell’incidente infettivologico prevedibile”
Comunicazione
27) H. Kaczkowiski et al: “Bledy w leczenir stomatologicznym” Czas Stomat.1976 xxix, 11
28) J. Kornobis “Blad lekarrki w stomatologii” Czas. Stomat.1996 xxix, 5
