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I TRAUMATISMI DELLA SPALLA – INQUADRAMENTO CLINICO E CRITERI VALUTATIVI MEDICO-LEGALI – 21
OTTOBRE 2000 – PIACENZA
Dr. Pietro Zacconi*
Il 21 Ottobre scorso, presso la sede dell’Ordine dei Medici Chirurghi di Piacenza (che ha patrocinato l’iniziativa), si è tenuto il convegno sui traumatismi della spalla, organizzato dall’Associazione medico-giuridica Melchiorre Gioia, con una folta partecipazione e prestigiosi relatori.
L’incontro è stato organizzato dalla sezione piacentina della Melchiorre Gioia, grazie al lavoro del dottor Alberto Siclari e del dottor Pietro Zacconi, e grazie al contributo di Banca Credem e di Toro Assicurazioni, che hanno dimostrato la loro sensibilità all’iniziativa culturale, piacevolmente soddisfatta dal successo della manifestazione, che è già la terza allestita a Piacenza dall’Associazione.
I lavori, coordinati dal dottor Alberto Siclari, sono stati preceduti dal saluto dell’Amministrazione comunale, portato dal vicesindaco On. Foti, e dell’Ordine dei medici, ad opera del segretario dottor Biagini.
Un preludio è stato fatto dal segretario nazionale della Melchiorre Gioia, dottor Giovanni Cannavò, che si è fra l’altro soffermato sulle novità previste nella nuova finanziaria, che probabilmente riproporrà in parte i contenuti del recente decreto legislativo, che calmierava gli indennizzi delle micropermanenze e che tante polemiche aveva suscitato nel mondo assicurativo e giuridico, prima di decadere.
Il dottor Cannavò ha inoltre richiamato la nuova normativa tabellare dell’I.N.A.I.L., preannunciando un prossimo convegno sull’argomento.
A seguire si è entrati nel vivo del tema della giornata ed il dottor Pietro Zacconi, Dirigente medico di I livello dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini di Milano, ha introdotto l’argomento con un sintetico richiamo dei fondamenti di anatomia, in versione funzionale, e di semeiologia della spalla, giuntura complessa, in realtà costituita da sette componenti articolari (la scapolo-omerale, l’articolazione fra il trochite e la volta coraco-acromiale, cosiddetto cotile della spalla, l’acromion- claveare,
la clavi-sterno-costale, il rapporto fra scapola e parete toracica posteriore, le articolazioni costo- sternali e le articolazioni costo-vertebrali ). È stata rimarcata l’importanza del tendine del
* Dirigente Sanitario medico di I livello, Istituto “G. Pini”, Milano.
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sovraspinoso per un’adeguata centratura della testa omerale nella glena e dell’equilibrio tra le varie componenti tendineo-muscolari di cuffia per una corretta biomeccanica del movimento articolare. È stata descritta la percentuale di distribuzione biomeccanica del movimento di abduzione della spalla (90° sono di pertinenza della scapolo-omerale, 60° del movimento a pendolo della scapola sulla parete toracica, 30° del complesso articolare della clavicola, con acromion e coste). Per quanto concerne la semeiotica è stato indicato il range di normalità dell’escursione articolare (0°-180° per abduzione e flessione; 0°-50° per l’estensione; 0°-90° per l’extrarotazione; possibilità di contatto della mano con D12, gluteo e sacro per l’intrarotazione); inoltre sono stati richiamati i segni di instabilità (test dell’apprensione subentrante quando si sospinge verso l’addietro il braccio a spalla abdotta e gomito flesso a 90°; relocation test, in cui la stessa manovra del test dell’apprensione viene effettuata con la protezione anteriore della mano dell’operatore, e che quindi non evoca apprensione; sulcus, determinabile in sede sottoacromiale alla trazione verso il basso del braccio;
cassetto antero-posteriore, del tutto simile all’analogo test del ginocchio), di deficit stenico (test di Jobe per il sovraspinoso: abduzione contro resistenza della spalla in intrarotazione e a braccio anteposto di 30°; lift-off per il sottoscapolare: mantenimento di capacità di spinta in direzione posteriore e di distacco della mano dal dorso nella posizione di intrarotazione; test dell’extrarotazione contro resistenza della spalla a braccio aderente al torace e gomito flesso), di conflitto subacromiale (test di Neer, flessione della spalla a scapola bloccata dall’operatore; test di Hawkins, intrarotazione della spalla abdotta; test di Yocum, sollevamento del gomito a mano appoggiata sulla spalla controlaterale).
È seguito l’intervento del dottor Piero Gambrioli, responsabile del modulo di Chirurgia della spalla della II Divisione dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini, il quale ha illustrato le principali patologie traumatiche della spalla, soffermandosi in particolare sui due grandi capitoli dell’instabilità e del conflitto subacromiale.
Sono stati esposti diversi criteri classificativi dell’instabilità: traumatica-atraumatica-acquisita, lussazione-sublussazione, unidirezionale-pluridirezionale, acuta-recidivante-inveterata, volontaria- involontaria. Sono state sottolineate l’infrequenza e la difficoltà diagnostica della lussazione posteriore (che richiede un esame in proiezione ascellare della spalla e che, spesso misconosciuta, comporta poi spesso anche difficoltà terapeutiche) rispetto alla classica lussazione anteriore. Il dottor Gambrioli ha poi sottolineato che esistono non infrequenti casi di lassità “fisiologica”, di solito riguardanti giovani donne, che richiedono una valutazione obiettiva comparata dei due lati per l’adeguatezza della diagnosi: non si tratta di condizioni patologiche, ma in questi soggetti è sufficiente un trauma di più modesta entità rispetto alla media perché si produca una lesione capsulo-legamentosa. Sono state fornite dall’esperto chirurgo anche le indicazioni ai differenti
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approcci chirurgici: intervento artroscopico o di sutura del cercine al bordo glenoideo secondo Bankart in caso di lesione del solo cercine, intervento di Latarjet, ovvero di trasposizione laterale della coracoide e sua fissazione con vite al bordo antero-inferiore della glena in caso di distacco del bordo osseo, capsuloplastica (ad esempio a T) in caso di plurirecidive.
In merito alle lesioni della cuffia dei rotatori e alle conseguenti patologie da conflitto, il dottor Gambrioli ha indicato come sia probabilisticamente più attendibile una lesione traumatica negli under 50, una componente concausale intorno ai 50-60 anni, una preesistenza al di sopra dei 60 anni.Tendenzialmente si assiste a situazioni di maggiore sintomatologia dolorosa con le piccole lesioni di cuffia, che però non portano a importante atrofia o perdita di forza muscolare (a differenza delle lesioni di grosse dimensioni, che viceversa possono essere meno dolorose, ma conducono più facilmente ad atrofia e perdita di forza muscolare). L’atrofia del muscolo si evidenzia solitamente a distanza di un anno. Le indicazioni chirurgiche alla riparazione della cuffia dei rotatori devono tener conto di età, attività e trofismo muscolare del paziente e di vincoli anatomici (la tenorrafia della cuffia è infatti controindicata in caso di evidente perdita della centratura della testa nella glena e di grave degenerazione, magari fibro-adiposa dei tendini, oggi visualizzabile con l’esame RMN). Oggi si assiste con crescente frequenza peraltro anche a over- treatment in giovani pazienti con lesioni della cuffia, ovvero a indicazioni a tenorrafia in casi ancora trattabili incruentemente. Il dolore di spalla è comunque nella maggioranza dei casi attribuibile a problemi di conflitto; nei giovani peraltro ricorre con frequenza anche l’instabilità nell’eziopatogenesi del dolore. Grande predisposizione a problemi di conflitto subacromiale sono dati, oltre che da fattori costituzionali, ad esempio spalle anteposte, ipercifosi dorsale, acromion a becco tipo III di Bigliani ecc., anche da cause esterne (sollecitazioni funzionali: frequente il coinvolgimento di muratori, imbianchini, tennisti, casalinghe).
La relazione ha suscitato grande interesse, stimolando diverse domande e discussione finale.
È seguito l’intervento del dottor Egidio Burgazzi, Dirigente medico di I livello dell’Ospedale Civile di Piacenza, che ha illustrato in modo chiaro e metodico il ruolo della radiologia tradizionale, che ormai risulta spesso insufficiente nell’esame di casi che trovano una più adeguata possibilità di studio nell’artro-T.C., che ha altresì relegato ad un ruolo marginale anche l’artrografia. Il radiologo ha comunque illustrato le proiezioni più consuete o importanti della radiologia tradizionale: antero- posteriore (neutra, in intrarotazione, in extrarotazione), di Bernajeau (a braccio a 180° per studio del profilo della glena), antero-posteriore angolata di 30° per la visualizzazione del profilo della glena e della centratura della testa, di West-Point per lo studio del bordo glenoideo inferiore, ascellare per la verifica di eventuali lussazioni posteriori, outlet view per la definizione dei tipi di acromion secondo Bigliani. Si è inoltre soffermato sulla possibilità di diagnosticare e classificare le
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diastasi acromion-claveari (lesione del solo legamento acromion-claveare, lesione parziale dei legamenti coraco-claveari, lesione totale, semplice o complicata da frattura ossea, dei legamenti coraco-claveari, discontinuità trapezio-deltoidea in diastasi maggiore di 2 centimetri) e di osservazione del segno di Hill-Sachs (encoche della testa omerale).
A proposito dell’ecografia il dottor Burgazzi ha sottolineato che la metodica, soggettiva e insufficientemente documentabile e operatore-dipendente, è oggi ormai superata dalla Risonanza Magnetica Nucleare ( RMN ).
Ha poi preso la parola il Professor Piero Garbagna, Primario di Radiodiagnostica dell’Istituto Ortopedico Gaetano Pini di Milano, il quale con un intervento tanto brillante quanto applaudito ha illustrato le nuove frontiere della diagnostica strumentale: Tomografia Computerizzata e Risonanza Magnetica Nucleare.
L’esame T.C. basale consente lo studio morfologico della glena e della testa omerale, dell’orientamento della glena, dei rapporti e delle eventuali alterazioni gleno-omerali, dei distacchi della glena, delle lesioni di Hill-Sachs (encoche della testa).
L’esame T.C. con doppio mezzo di contrasto consente la visualizzazione di capsula e recessi articolari , di cercine e legamenti gleno-omerali.
Tuttavia il gold-standard per lo studio della spalla è oggi la RMN, sia per lo studio dell’instabilità sia per lo studio delle lesioni muscolo-tendinee. Essa consente anche di evidenziare edema midollare dell’osso, che se intenso si correla a frattura recente e se meno intenso si correla invece a frattura non recente; sono anche visualizzabili edemi dell’osso post-contusivi, che prima dell’avvento della RMN non era possibile rilevare.
È possibile evidenziare segni di acuzie in lesioni della volta coraco acromiale, lussazioni del tendine bicipitale, versamenti articolari e peritendinei, lesioni del cercine. Ancor più chiare le informazioni che ci può dare l’artro-RMN, fondamentale soprattutto per lo studio dell’instabilità.
Una stria-banda chiara (bianca) nel contesto del tendine è segno di certezza di rottura dello stesso. Sono visualizzabili lesioni tendinee parziali e totali.
Con la RMN sono distiguibili i segni di acuzie lesiva (lesione netta, come un “taglio” della cuffia ed edema dell’osso sono caratteristici di trauma recente; sfilacciamento del tendine e edema minore e più soffuso dell’osso sono propri di lesione inveterata).
È dunque possibile datare le lesioni: per quanto riguarda le lesioni ossee un esame T.C. eseguito entro 3 mesi dal trauma e un esame RMN (grazie allo studio dell’edema spongioso: se non vi è edema significa che sono trascorsi oltre 4 mesi dall’evento) eseguito entro 5 mesi dal trauma consentono diagnosi-datazione della lesione; per quanto riguarda le lesioni tendinee l’esame RMN
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eseguito entro 4 mesi consente di individuare segni correlabili ad una lesione traumatica, mentre oltre i 4 mesi dal trauma il quadro si omologa a quello delle lesioni degenerative.
La mattinata si è conclusa con la relazione del Professor Domenico Vasapollo, cattedratico dell’Istituto medico-legale di Bologna, il quale ha trattato i criteri metodologici da seguire per l’inquadramento medico-legale delle lesioni traumatiche di spalla e per arrivare ad una corretta valutazione del danno biologico, rimarcando l’individualità di ogni caso clinico (che non può essere incasellato in una semplice tabellazione predisposta per patologie, che serve solo a scopo orientativo) e l’importanza della sinergica collaborazione fra il clinico, il chirurgo, il radiologo e il medico che deve accertare i postumi temporanei e permanenti. Per esempio, sottolinea il Professor Vasapollo, il clinico può informare il medico legale sui gradi di comparsa di un arco doloroso in presenza di una certa lesione. Nel particolare il docente fa riferimento ad alcuni supporti utili alla valutazione di nesso di causa e sussistenza di postumi: ad esempio rivaluta il ruolo dell’ecografia nella fase immediatamente successiva al trauma della spalla, in quanto consente di verificare la presenza di edema ed anche di preesistenze, ed il ruolo dei test isocinetici per escludere simulazioni. Auspica infine che la traumatologia della spalla non assurga in campo assicurativo al ruolo di patologia “di moda”, come fu un tempo per il trauma cranico e come è poi divenuto per il trauma cervicale.
A conclusione della mattinata, infine, il dottor Cannavò ha sottolineato con compiacimento che si è rispecchiata nello svolgimento dei lavori l’impostazione ricercata dalla Melchiorre Gioia di una multidisciplinarietà e di un costante supporto clinico alle tematiche assicurative e medico-legali.
Nel pomeriggio sono intervenuti i medici legali universitari dottor Stefano Buzzi dell’Ateneo di Parma e dottor Osvaldo Morini dell’Ateneo di Milano, il medico fiduciario di compagnia dottor Enrico Galizio di Torino ed il Giudice del Tribunale di Piacenza dottor Giuseppe Bersani, che hanno imbastito la simulazione di tre contenziosi relativi a patologie traumatiche di spalla, in cui un Consulente Tecnico d’Ufficio e due Consulenti Tecnici di parte illustravano le loro posizioni e considerazioni, in una vivace dialettica (a cui ha partecipato ampiamente anche il pubblico presente), che ha portato il Magistrato alle conclusioni ipotizzabili in ciascun caso. Si è trattato di casi tratti o comunque ispirati dalla realtà, riguardanti una rottura di cuffia trattata chirurgicamente in sessantunenne vittima di contusione della spalla da incidente stradale (si è soprattutto discusso di nesso di causa e di preesistenze), un’instabilità post-traumatica, una lesione tendinea di verosimile origine degenerativa.
Il convegno, nella sessione pomeridiana aperto anche a giuristi ed avvocati per interessamento dell’Associazione Giovani Avvocati, ha richiamato un pubblico folto e di svariata provenienza geografica: i presenti, attorno al centinaio, hanno stipato il salone dell’Ordine dei Medici, rivelatosi
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inaspettatamente insufficiente a contenere tutti i partecipanti, che hanno notevolmente apprezzato la manifestazione e hanno auspicato che l’Associazione Melchiorre Gioia organizzi a Piacenza nuove occasioni di aggiornamento, che sono già in previsione, anche in considerazione dell’ampio interesse suscitato.
