Carta dei Servizi
Redazione RGQ
Verifica:
RGQ
Approvazione:
Responsabile del centro
CdS
I N D I C E D E L L E S E Z I O N I D E L L A C A R T A D E I S E R V I Z I
Presentazione
Sezione Prima 1. POLITICA DELLA QUALITÀ
2. PRESENTAZIONE DEL CENTRO 3. COME RAGGIUNGERCI
4. COME CONTATTARCI 5. PRINCIPI FONDAMENTALI
Sezione Seconda 1. RESPONSABILITÀ DEL PERSONALE
2. ACCESSO AI SERVIZI
3. LA STRUTTURA SANITARIA
4. TECNICHE OPERATIVE ADOTTATE ED INFORMAZIONI PER IL RICOVERO (PMA)
5. INTERVENTI CHIRURGICI EXTRA PMA 6. SERVIZI ACCESSORI E COMFORT
Sezione Terza 1. STANDARD DI QUALITÀ
2. STRUMENTI DI VERIFICA PER IL RISPETTO DEGLI STANDARD 3. IMPEGNI E PROGRAMMI PER LA QUALITÀ
Sezione Quarta 1. MECCANISMI DI TUTELA E VERIFICA
2. INDAGINE SULLA SODDISFAZIONE DEI CLIENTI/ASSISTITI 3. ALL-CdS-01 ELENCO DELLE PRESTAZIONI
4. ALL-CdS-02 SCHEDA SODDISFAZIONE PAZIENTE 5. ALL-CdS-03 SCHEDA RECLAMI
6. ALL-CdS-04 COSTI ECONOMICI TRATTAMENTI PMA
G.le Paziente,
Le presentiamo la Carta dei Servizi del Centro G.En.E.R.A. (Centro di Ginecologia Endocrinologia Embriologia e Riproduzione Assistita) Veneto, con lo scopo di rappresentare trasparenza e qualità in favore del Vostro diritto alla salute. Infatti la Carta dei Servizi Vi porta a conoscenza di tutti i reparti della nostra Struttura Sanitaria con tutti i servizi offerti e dei “percorsi” di qualità che seguiamo per assicurare il migliore livello dei servizi offerti.
Non è quindi un semplice libretto informativo, ma uno strumento attraverso il quale si vuole instaurare un colloquio costruttivo e sempre rivolto al miglioramento di quanto è ancora perfettibile.
È stata elaborata con l’apporto di tutto il personale medico e paramedico, ponendo grande attenzione ai suggerimenti dei nostri pazienti.
La nostra Carta dei Servizi vuole in qualche modo far trasparire i principi ispiratori della gestione del Centro: umanità ed efficienza.
L’introduzione dei nuovi modelli organizzativi rappresenta il risultato di un processo di revisione effettuata con l’ausilio di un Sistema di Gestione per la Qualità conforme ai requisiti degli Standard UNI EN ISO 9001, che ha promosso l’adozione di nuove modalità d’intervento ed i criteri di revisione di tutte le attività che vengono svolte nella Struttura al fine di renderle sempre più aderenti ai bisogni ed alle aspettative dei Pazienti.
Vi preghiamo ed invitiamo, al fine di mantenere sempre vivi i nostri principi/obiettivi, di compilare il questionario ed i moduli allegati per esprimerci le Vostre opinioni ed i Vostri suggerimenti.
Quanto è stato fatto è dovuto non solo alla volontà di operare in una prospettiva di qualità e di miglioramento continuo, ma anche di perseguire con maggiore impegno i valori deontologici ed etici che caratterizzano da sempre l’attività del Centro.
I nostri migliori auguri La Direzione del Centro
CdS Sezione Prima
1 - Politica della Qualità
La politica per la qualità viene riportata in allegato al presente documento per comunicare alla ns. Utenza quali sono gli obiettivi ed i principi ispiratori della ns. struttura.
2 - Presentazione del Centro
Il centro GENERA (Ginecologia ENdocrinologia, Embriologia e Riproduzione Assistita) VENETO ha sede legale in Via Enrico Fermi 1 36063 Marostica (VI).
Il Centro GENERA nasce con l'intento di promuovere lo sviluppo della medicina e della biologia della riproduzione; svolge principalmente attività di ginecologia e biologia della riproduzione di I°, II° e III° livello ed in accordo alla normativa vigente attività di crioconservazione di Gameti ed Embrioni.
L'équipe medica e biologica, ha elaborato metodologie atte a fornire un servizio diagnostico e terapeutico all'avanguardia.
I cambiamenti in via di realizzazione nell'ambito sanitario, sono stati recepiti e concretizzati in un'organizzazione, che prevede la possibilità di svolgere attività chirurgiche in regime di ricovero diurno, grazie ad una evoluzione tecnica in ambito chirurgico ed anestesiologico, nel rispetto di alti standard di sicurezza.
L'attuale organizzazione consente al paziente di non subire lo stress di un ricovero lungo e l'allontanamento dal contesto familiare e lavorativo. Inoltre la presenza di specialisti di provata professionalità, il lavoro di coordinamento tra i vari operatori di discipline diverse, dalla ginecologia all'andrologia, dalla chirurgia generale all'anestesiologia, dalla diagnostica prenatale alla diagnostica di laboratorio, la informatizzazione di tutti i servizi, il confronto dei risultati ottenuti, il costante controllo di qualità, il rapporto con altre strutture italiane ed estere, il ricorso continuo al counselling, hanno reso possibile, sotto il profilo medico e psicologico, un modo nuovo e moderno di assistere il paziente.
Il centro GENERA (Ginecologia ENdocrinologia, Embriologia e Riproduzione Assistita) svolge le proprie attività presso la sede operativa di Marostica (VI) presso il centro Salus ai quali affida in outsourcing la gestione delle strutture organizzative relativamente a:
• Servizio di accettazione Pazienti
• Archiviazione cartelle cliniche
• Servizio smaltimento rifiuti sanitari
• Sicurezza e prevenzione
3 - Come Raggiungerci
Il Centro è situato in Via Fermi,1 Marostica ed è facilmente raggiungibile mediante la SS 248 Viale Vicenza.
.
4 - Come Contattarci
I pazienti possono contarci per effettuare prenotazioni o per assistenza:
Cod. Centro nr. 050041
Telefono: 0424.72799 Fax: 0424.470288
CdS
5 - Principi FondamentaliNell’espletamento delle varie attività, il Centro si è sempre impegnato al rispetto del cittadino come soggetto del diritto inalienabile alla salute ed ha considerato ogni persona che si rivolge alla Struttura nella duplice veste di:
paziente, in quanto portatore di un bisogno diagnostico/terapeutico.
utente, in quanto ha riposto la sua fiducia nella Struttura.
Per perseguire tali obiettivi, il Centro ha come punti di riferimento i seguenti principi:
• salvaguardare i principi di uguaglianza e di imparzialità verso tutti i pazienti del Centro;
• assicurare trasparenza e semplicità dei percorsi amministrativi;
• raggiungere efficienza organizzativa attraverso l’attenta rilevazione dei suggerimenti dei pazienti;
• mantenere efficacia tecnica seguendo costantemente l’evoluzione delle scienze;
• attivare una formazione continua ed una partecipazione di tutto il personale paramedico e medico, operante presso la Struttura per crescere insieme e migliorare ogni giorno le nostre offerte di servizi e prestazioni.
Il Paziente ha diritto, inoltre, a presentare reclami e istanze riguardo a servizi erogati non in conformità ai principi enunciati; può produrre documenti, formulare suggerimenti per il miglioramento del servizio ed ha a disposizione come strumento per esprimere la propria opinione e valutazione sui servizi erogati “la scheda di valutazione del grado di soddisfazione cliente", periodicamente analizzata.
Efficienza ed Efficacia, nell’espletamento delle prestazioni e nel raggiungimento degli obiettivi attraverso la messa in atto di metodologie di lavoro scientificamente valide ed aggiornate e l’applicazione di una buona pratica quotidiana in collaborazione sia con l’assistito che con la famiglia.
In particolare, l'Efficienza della struttura e l'Efficacia delle prestazioni offerte sono garantiti dall'applicazione di:
- piani di miglioramento della qualità del servizio
- iniziative terapeutiche necessarie a raggiungere l'esito desiderato con l'applicazione della buona pratica professionale quotidiana e la collaborazione sia del Paziente nell'osservare le prescrizioni assegnategli, sia della famiglia nell'integrare le raccomandazioni di assistenza post terapeutica.
1 - Responsabilità del personale
La struttura organizzativa è schematizzata seguente tabella ove sono indicate le principali responsabilità del personale.
FUNZIONE RESPONSABILE
Direttore Sanitario Dr.Bartolomeo De Vivo
Direzione Clinica Centro Genera Dr. Filippo Maria Ubaldi Responsabile Gestione Qualità Dr.ssa Gemma Fabozzi Responsabile del trattamento Dr. Filippo Maria Ubaldi Responsabile del trattamento, facente veci del
Direttore Clinico in caso di assenza Dr.ssa Laura Buffo Responsabile del trattamento Dr. Antonio Ciconte Responsabile del trattamento Dr.ssa Silvia Venanzi Responsabile del trattamento Dr. Antonio Gugole Responsabile del trattamento Dr.ssa Cinzia Gentile Responsabile del trattamento Dr. Antonino Lo Re
Responsabile del trattamento Dr.ssa Emanuela Marchesan Direttore del laboratorio embriologia, e
crioconservazione Dr.ssa Laura Francesca Rienzi
Referente laboratorio, supervisore, facente veci del Direttore del laboratorio embriologia e
crioconservazione in caso di assenza Dr.ssa Ludovica Dusi
Referente laboratorio Dr.ssa Benedetta Iussig
Referente laboratorio Dr.ssa Sara Bertelle
Infermiere Antonio Munari
Infermiere Claudia Fogal
Infermiere Rosanna Scanagatta
Referente accettazione Chiara Sommacale
Oculista Dr.ssa Simonetta Morselli
Oculista Dr. Romeo Altafini
Oculista Dr. Alberto Amisano
Oculista Dr. Antonio Toso
Oculista Dr. Ugo Cimberle
Oculista Dr. Alessandro De Gregorio
Otorinolaringoiatra Dr. Giuliano Menaldo
Ortopedico Dr. Nicola Bizzotto
Ortopedico Dr. Davide Ranaldo
Chirurgo generale/vascolare Dr. Stefano Ghiro
Anestesista Dr. Bartolomeo De Vivo
CdS
Organigramma
INFERMIERI ANTONIO MUNARI ROSANNA SCANAGATTA
CLAUDIA FOGAL DIREZIONE CLINICA
Dr. FILIPPO MARIA UBALDI Ginecologo
REFERENTE ACCETTAZIONE CHIARA SOMMACALE RESPONSABILI DEL
TRATTAMENTO PMA GINECOLOGI Dr. FILIPPO MARIA UBALDI
Dr ANTONIO CICONTE Dr.ssa SILVIA VENANZI Dr.ssa LAURA BUFFO Dr. ANTONIO GUGOLE Dr.ssa CINZIA GENTILE
Dr. ANTONINO LO RE
DIREZIONE DEL LABORATORIO EMBRIOLOGIA E CRIOCONSERVAZIONE GAMETI
Dr.ssa LAURA RIENZI - Biologa
REFERENTI LABORATORIO BIOLOGI/BIOTECNOLOGI Dr.ssa BENEDETTA IUSSIG Dr.ssa LUDOVICA DUSI Dr.ssa SARA BERTELLE
OCULISTI Dr ssa SIMONETTA MORSELLI
Dr. ROMEO ALTAFINI Dr. ALBERTO AMISANO
Dr. ANTONIO TOSO Dr. UGO CIMBERLE Dr. ALESSANDRO DE GREGORIO
CHIRURGHI GENERALI/VASCOLARI Dr. STEFANO GHIRO ORTOPEDICI
Dr. NICOLA BIZZOTTO Dr. DAVIDE RAMALDO OTORINOLARINGOIATRI
Dr GIULIANO MENALDO
ANESTESISTI Dr. BARTOLOMEO DE VIVO
DIREZIONE SANITARIA Dr. BARTOLOMEO DE VIVO
Responsabile Clinico del Centro PMA Dr. FILIPPO MARIA UBALDI Medico Chirurgo, Specialista in Ostetricia
e Ginecologia
REFERENTI AMMINISTRATIVI CHIARA SOMMACALE
RESPONSABILI DEL TRATTAMENTO PMA
Ginecologi Dr. FILIPPO MARIA UBALDI Dr. ssa LAURA BUFFO Dr. ANTONIO GUGOLE Dr. ANTONIO CICONTE Dr.ssa SILVIA VENANZI Dr.ssa CINZIA GENTILE Dr. ANTONINO LO RE Dr.ssa EMANUELA MARCHESAN
RESPONSABILE DEL LABORATORIO EMBRIOLOGIA SEMINOLOGIA E CRIOCONSERVAZIONE
Biologa Dr.ssa LAURA FRANCESCA
RIENZI Referente Gestione
Qualità PMA Dr.ssa GEMMA FABOZZI
CONSULENZE SPECIALISTICHE Andrologo:
Dr. CARETTA NICOLA Genetista:
Dr. DANIELA ZUCCARELLO Psicologa:
Dr.ssa TOLARDO ALESSIA Dr.ssa SASSO VALENTINA
INFERMIERE DI SALA OPERATORIA ANTONIO MUNARI
ROSANNA SCANAGATTA CLAUDIA FOGAL
REFERENTI DI LABORATORIO Biologi/Biotecnologi Dr.ssa SARA BERTELLE
Dr.ssa LUDOVICA DUSI Dr.ssa BENEDETTA IUSSIG
CdS 2 – Accesso ai servizi
Giorni Orario di apertura del centro
Lunedì—Venerdì 8:30 ÷ 19:00
Prenotazione
L'accesso ai servizi avviene attraverso la prenotazione della prestazione di persona o telefonicamente con un operatore dello sportello Accettazione.
La prestazione può essere prenotata:
• dal paziente
• dal medico di famiglia
• dal medico curante specialista
Inoltre, durante la fase di prenotazione, verrà richiesta al paziente la presentazione della documentazione sanitaria pregressa, di modo ché possa essere consultata durante le attività diagnostiche.
Accettazione Amministrativa
L’accettazione viene effettuata personalmente dal Paziente il giorno dell’erogazione della prestazione richiesta presso lo Sportello Accettazione negli orari sopra riportati.
Il Paziente al momento dell’accettazione è tenuto ad esibire un documento di riconoscimento valido.
L’ufficio Accettazione fornisce al paziente questa Carta dei Servizi e tutte le eventuali ulteriori informazioni al fine di informare il paziente sulle norme interne al Centro.
Il Centro opera nel pieno rispetto della legge sulla privacy, garantendo ai suoi ospiti la massima tutela nel trattamento dei dati personali e sensibili.
Il pagamento della prestazione richiesta avviene, successivamente, all’erogazione della stessa da parte della Struttura con il conseguente rilascio di Fattura.
3 – Informazioni sulla Struttura Sanitaria
Il centro GENERA VENETO si avvale per l’erogazione delle prestazioni:
Requisiti impiantistici
La sala operatoria utilizzata dal centro è dotata di condizionamento ambientale che assicura le seguenti caratteristiche idrotermiche:
- temperatura interna invernale ed estiva compresa tra 20-24° C.
- umidità relativa estiva e invernale 40-60%
- ricambi aria/ora (aria esterna senza ricircolo) 20v/h - filtraggio aria 99.97%
- Impianto di gas medicali e impianto di aspirazione di gas anestetici.
- Stazione di riduzione della pressione per il reparto operatorio - Impianto allarmi di segnalazione esaurimento gas medicali/tecnici Sicurezza
La struttura è stata progettata secondo criteri di massima sicurezza per il paziente: ricambi dell'aria in sala operatoria, spazi separati dal resto della struttura mediante ambienti filtro, climatizzazione ad aria primaria con idonee condizioni di temperatura ed umidità, impianto elettrico con nodi equipotenziali, gruppo di continuità, gruppo elettrogeno, attrezzature tecnologicamente avanzate.
CdS
AMBULATORI CHIRURGICIAl piano terra si trova l’area chirurgica, e i laboratori di embriologia, andrologia e crioconservazione. E’ inoltre presente un ambiente a disposizione dei pazienti per la produzione del campione seminale.
La sala operatoria, attrezzata con le più sofisticate apparecchiature è dedicata prevalentemente alla Procreazione Medicalmente Assistita ed in minor misura ad interventi di oculistica, ORL, ortopedia e chirurgia generale/vascolare.
LABORATORI
I laboratori di embriologia sono anch’essi attrezzati con le più moderne apparecchiature. Lo scopo di questi laboratori è di mantenere nelle condizioni ideali i gameti (ovociti e spermatozoi) e gli embrioni durante tutte le fasi del trattamento e di ottimizzare la loro valutazione.
Sono stati quindi selezionati i migliori mezzi di coltura, incubatori (con controllo sia dell’anidride carbonica, che dell’ossigeno) in numero tale da garantire una coltura personalizzata degli embrioni, e materiali plastici atossici testati per colture embrionali che permettono quindi di supportare nel migliore dei modi lo sviluppo embrionale in laboratorio.
E’ inoltre disponibile un sistema di electronic witnessing (EWS) all’avanguadia, che garantisce sicurezza e tracciabilità di tutti i materiali e processi.
L’alta qualità tecnologica del centro, la competenza di tutti gli operatori e il continuo aggiornamento tecnico-scientifico ha permesso di ottenere risultati in linea con i migliori centri del mondo ampiamente riportati sulle più importante riviste scientifiche internazionali del settore.
PRENOTAZIONE E ACCETTAZIONE
L’accesso ai servizi, affidato in outsourcing a Salus srl, avviene attraverso la prenotazione della prestazione di persona o telefonicamente con un operatore dello sportello Accettazione . Durante la fase di prenotazione, verrà richiesta al paziente la presentazione della documentazione sanitaria pregressa, in modo che possa essere consultata durante le attività diagnostiche. Oltre all’aspetto squisitamente clinico la struttura pone particolare attenzione al clima sereno famigliare di cui la coppia necessita nel particolare percorso che ha deciso di affrontare. L’accettazione dei pazienti è particolarmente curata. Un addetto alla reception è ad esclusiva disposizione di questo ramo di attività. Fin dal primo approccio al desk diventa fondamentale il rapporto umano; l’addetto ha il compito di affiancare la coppia durante il percorso di terapia e di intervento, di assecondare le esigenze di privacy determinando così una situazione più agevole possibile. A questa figura si associa l’infermiere professionale che entra nel merito più clinico di accettazione della paziente e della cura pre e post intervento. Anche in questo caso particolari e accoglienti ambienti sono messi a disposizione della coppia.
4 - Tecniche operative adottate ed informazioni per il ricovero (PMA)
Tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)
IUI - Inseminazione Intrauterina
FIVET Fertilizzazione In Vitro e Trasferimento di Embrioni ICSI - Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo
Prelievo chirurgico di spermatozoi:
FNA/PESA – Aspirazione Percutanea Testicolare/Epididimaria degli Spermatozoi MESA - Prelievo microchirurgico di spermatozoi epididimari
TESE - Prelievo Testicolare degli Spermatozoi
Prelievo cellule embrionali per Test genetico pre-impianto (PGT-A, PGT-SR e PGT-M) e diagnosi.
Crioconservazione:
Ovociti, Spermatozoi, Embrioni (nei limiti della normativa vigente)
Esclusioni
Prelievo e congelamento di tessuto ovarico.
A seguito della sentenza della corte costituzionale 162/2014, è stata recentemente introdotta presso il centro GENERA la possibilità di effettuare tecniche di PMA tipo eterologo.
CdS
L'inseminazione intrauterina (IUI) è la tecnica più semplice (I livello) di Procreazione Medicalmente Assistita. Per questa tecnica il liquido seminale, opportunamente preparato in laboratorio, viene depositato nella cavità uterina. Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene in vivo la fecondazione.
Questa procedura richiede:
- assunzione da parte della paziente di farmaci per la crescita follicolare multipla di durata variabile tra i 7 e 10 gg
- monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici e il momento preciso della IUI
- trasferimento in utero per via tran-vaginale degli spermatozoi trattati tramite un sottile catetere
L’ Inseminazione Intrauterina viene eseguita in regime ambulatoriale, è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna.
Questa tecnica può essere indicata in casi di:
• fattore psicologico
• disfunzione erettile
• eiaculazione retrograda
• vaginismo
• impotenza
• causa immunologica
• lieve e moderato fattore maschile
• infertilità idiopatica
• endometriosi lieve e moderata
E’ comunque condizione necessaria la pervietà di una o entrambe le tube cioè l’assenza d’impedimenti strutturali a livello tubarico.
I risultati che si possono ottenere in termini di tasso di gravidanza variano tra il 5% e il 25% (3 cicli di trattamento) e dipendono da:
- età della donna
- numero di follicoli ottenuti dopo stimolazione ovarica - eziologia e durata della infertilità
- qualità e numero di spermatozoi selezionati dopo preparazione (IMC inseminating motile count)
Il termine FIVET (PMA di II livello), indica una tecnica di laboratorio che consente l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione trasvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale. Gli embrioni ottenuti a seguito della fecondazione ovocitaria vengono trasferiti nella cavità uterina dopo 2 o 3 giorni dal prelievo dei gameti.
Le indicazioni principali per la FIVET sono:
• patologia tubarica
• fattore maschile di grado lieve o moderato
• endometriosi
• prematura riduzione della riserva ovarica
• ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine
• fattore immunologico
• infertilità idiopatica
A tali tecniche possono accedere le coppie con sterilità o infertilità da causa irreversibile, accertata e certificata mediante adeguato iter diagnostico con età inferiore a 50 anni della partner femminile (sono escluse dalle tecniche donne di età superiore a 50 anni per l’alta incidenza di complicanze ostetriche).
La tecnica FIVET prevede numerose fasi, ognuna delle quali è di fondamentale importanza per la buona riuscita del trattamento.
1. Stimolazione ovarica 2. Prelievo ovocitario
3. Raccolta e preparazione del liquido seminale
4. Fertilizzazione in vitro degli ovociti
5. ICSI, laser-ICSI, IMSI 6. Coltura e Trasferimento embrionale
CdS
Il trattamento richiede l’utilizzazione di farmaci mirati ad ottenere una crescita follicolare multipla.
A seconda del protocollo di stimolazione utilizzato la durata dell’intero ciclo di stimolazione ovarica varia da 10 a 20 giorni. I diversi protocolli vengono scelti in base alle caratteristiche della riserva ovarica, dell'età e della storia clinica della paziente.
• Nel protocollo agonista la paziente comincia dal 21° giorno del ciclo mestruale la somministrazione di un agonista del GnRH (GnRH-a) per bloccare transitoriamente la secrezione ipofisaria di FSH e LH, sincronizzare la crescita dei follicoli e impedire l’ovulazione spontanea. Il 3°-5°giorno del ciclo successivo la paziente inizia la vera stimolazione ovarica con gonadotropine. La crescita follicolare viene controllata mediante indagini ecografiche seriate per un totale di 3-5 volte e prelievi di sangue per i dosaggi ormonali. Questi controlli consentono di modulare su ogni singola paziente il dosaggio farmacologico in base alla risposta ottenuta.
• Nel protocollo antagonista la paziente inizia direttamente dal 2°-4° giorno del ciclo la stimolazione ovarica con gonadotropine e i monitoraggi ecografici-ormonali. Quando si sono ottenuti dei follicoli >14mm, la paziente comincia un altro farmaco (antagonista del GnRH) per ridurre il rischio di ovulazione spontanea.
Una volta ottenuti 2 o più follicoli con un diametro superiore a 17-18mm si induce l’ovulazione multipla attraverso la somministrazione di HCG (gonadotropina corionica umana) 34-36 ore prima del prelievo ovocitario ecoguidato. Questo ormone contribuisce alla maturazione finale degli ovociti contenuti nei follicoli dal loro distacco dalla parete follicolare.
In casi selezionati il monitoraggio può avvenire seguendo la crescita dell’unico follicolo prodotto spontaneamente durante il ciclo naturale (o ciclo spontaneo) della paziente. La fecondazione assistita su ciclo spontaneo può essere una tecnica alternativa rivolta alle pazienti con una ridotta riserva ovarica che non producono molti ovociti con la stimolazione o che hanno affrontato diversi cicli di FIVET senza ottenere risultati. E' da sottolineare che in questi casi il trasferimento embrionario (di un solo embrione) si verifica nel 40-50% dei cicli iniziati.
Prelievo ovocitario
Il prelievo ovocitario richiede un breve ricovero presso i reparti di degenza della Clinic.
L’accettazione avviene come descritto nella carta dei servizi della struttura.
L’intervento avviene per via trans-vaginale sotto controllo ecografico in anestesia locale o neuroleptoanalgesia su richiesta della paziente o come da indicazione medica. Durante questa procedura viene somministrata una profilassi antibiotica intraoperatoria e in certi casi anche Albumina umana per la prevenzione della Sindrome da Iperstimolazione Ovarica. Tutti i follicoli presenti, entro determinati diametri (>16mm), vengono aspirati e il liquido follicolare ottenuto viene controllato immediatamente al microscopio per la ricerca degli ovociti.
Raccolta e preparazione del liquido seminale
La mattina dell’intervento di prelievo ovocitario il partner maschile effettua la raccolta del liquido seminale. La raccolta avviene nella stanza di degenza a disposizione della coppia il giorno dell’intervento. Presso la nostra struttura è anche a disposizione un apposito locale provvisto di televisione e DVD, per facilitare tale procedura. Il campione di liquido seminale viene quindi preparato in laboratorio con tecniche atte a favorire la capacità fecondante degli spermatozoi.
In caso di assenza di spermatozoi nell’eiaculato (azoospermia) o in caso di aneiaculazione gli spermatozoi potranno essere prelevati dal testicolo e/o dall’epididimo tramite procedure di recupero chirurgico (vedi TESE, TESA/PESA).
Fertilizzazione in vitro degli ovociti
Gli ovociti prelevati vengono prima classificati e quindi inseminati. La loro fecondazione in vitro può avvenire mediante tecnica classica FIVET o tecnica di micromanipolazione ICSI (vedi paragrafo ICSI). La scelta della tecnica d’ inseminazione viene valutata dai biologi il giorno dell’intervento.
Potrà essere diversa da quella prestabilita in base alla qualità e al numero dei gameti (ovociti, spermatozoi) e all’eventuale congelamento ovocitario.
Nel 10-20% dei casi può comunque non avvenire la fecondazione e/o la divisione cellulare per cui non é possibile più procedere al trasferimento degli embrioni in utero.
La fecondazione in vitro classica (FIVET) consiste semplicemente nel mettere in contatto gli spermatozoi selezionati con gli ovociti prelevati ancora circondati dalle cellule del rivestimento esterno (cellule del cumulo e della corona radiata). Sono quindi gli spermatozoi a dovere attraversare da soli le barriere ovcitarie.
CdS
L’ICSI è una tecnica di micromanipolazione introdotta nella pratica clinica per risolvere casi di infertilità dovuti soprattutto a un fattore maschile di grado severo, ma che trova indicazione anche in caso di precedenti fallimenti con tecnica FIVET ed in caso di limitazioni nel numero di uova disponibili per l’inseminazione. Non esistono sostanziali differenze nella preparazione di un ciclo di ICSI rispetto alla tradizionale FIVET, tranne per ciò che riguarda le procedure di laboratorio.
Questa tecnica consiste infatti nel rimuovere meccanicamente tutte le barriere ovocitarie, costituite dalle cellule del cumulo e della corona radiata, ed ad introdurre un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario. Per questa procedura è necessario uno strumento di laboratorio che prende il nome di micromanipolatore. Nel nostro centro sono presenti due micromanipolatori di ultimissima generazione provvisti di Laser, polarizzatore ed altissima definizione.
La ICSI offre l’enorme vantaggio di poter osservare e selezionare i gameti (ovociti e spermatozoi) prima del loro utilizzo.
Valutazione dell'ovocita
L’ovocita viene valutato secondo due criteri: maturità nucleare ed aspetto morfologico.
L’ovocita viene considerato maturo (da un punto di vista nucleare), e quindi utilizzabile per una inseminazione in vitro, se ha raggiunto lo stadio di metafase II. In questo stadio nell’ovocita è presente il fuso meiotico (struttura birinfrangente costituita da microtubuli che mantengono allineati i cromosomi ovocitari sul piano metafasico). Uno studio dai noi effettuato (Rienzi et al., 2003) ha dimostrato una correlazione tra la presenza e la posizione fuso meiotico, analizzato con un particolare strumento (Spindle View) e le potenzialità di sviluppo dell’ovocita sottoposto ad ICSI.
Il citoplasma ovocitario, da un punto di vista morfologico, può presentare diversi tipi di polimorfismi:
granulosità, presenze di organelli o vescicole, accumulo di cisterne del reticolo citoplasmatico liscio, presenze di aree del citoplasma con assenza di organelli e/o vacuoli. Il nostro gruppo ha recentemente dimostrato una correlazione tra alcune di queste caratteristiche e la capacità di sviluppo degli ovociti (Rienzi et al., 2008). Nel nostro centro vengono quindi selezionati gli ovociti non solo in base alla loro maturità ma anche in base alla loro qualità.
In alcuni casi in presenza di ovociti con particolari caratteristiche morfologiche viene effettuata la Laser-ICSI (Rienzi et al., Fertil. Steril. 2001). Questa tecnica permette di assottigliare mediante un laser una piccola parte dell’involucro esterno dell’ovocita (zona pellucida) per ridurre la pressione esercitata durante l’iniezione. In questo modo si riduce lo stress meccanico dovuto alla tecnica di iniezione che può danneggiare gli ovociti più fragili compromettendone la sopravvivenza.
Valutazione dello spermatozoo
Gli spermatozoi sono normalmente osservati e selezionati ad un ingrandimento di 400 volte.
CdS
In seguito alla fusione tra lo spermatozoo e l’ovocita si innesca una cascata di eventi che porta alla formazione dell’embrione. I segni dell’avvenuta fecondazione vengono espressi dopo 18-20 ore dall’inseminazione degli ovociti. All’interno della cellula fecondata (zigote) si osserva infatti la presenza di due nuclei che portano rispettivamente l’informazione genetica uno di origine materna e l’altro di origine paterna.
Dopo un ulteriore periodo di coltura in vitro (per un totale di 48-72 ore) si valuta il numero degli embrioni che si sono formati e la qualità embrionaria.
La classificazione degli embrioni allo stadio di 2-8 cellule si basa nel nostro centro su 4 criteri:
- numero di cellule presenti nell’embrione (velocità di crescita) - simmetria delle cellule
- presenza di frammentazioni anucleate nello spazio perivitellino dell’embrione - identificazione del nucleo (o di eventuali multinucleazioni) presente in ogni cellula
Man mano che l’embrione si divide aumenta il numero di cellule e diminuisce la loro dimensione.
Inoltre le cellule iniziano a compattarsi fino a raggiungere uno stadio chiamato morula in cui non è più possibile contarle. A questo punto all’interno dell’embrione inizia a formarsi una cavità che in principio è piccola e si vede appena (stadio di preblastula). Infine tale cavità si espande e le cellule si dispongono tutte intorno ad essa, a eccezione di una piccola massa che sporge al suo interno: si arriva così allo stadio di blastocisti. Una blastocisti normale è costituita da una massa di cellule interna che corrisponde all’embrione vero e proprio (innercell mass ICM), da un tappeto cellulare compatto che ne costituisce tutta la superficie sferica (trofectoderma TE) e da una cavità centrale (blastocele). Per valutarne la qualità si deve considerare il numero di cellule che compongono l’inner mass e di quelle che compongono il tappeto cellulare. Più sono piccole e numerose più la blastocisti è di buona qualità.
La qualità di un embrione è data da un insieme di parametri che devono essere accuratamente valutati durante le varie fasi di sviluppo. L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento FIVET e deve quindi essere considerata di primaria importanza.
Di fondamentale importanza è altresì la qualità della coltura in vitro degli ovociti/zigoti/embrioni.
Essa viene effettuata nel nostro laboratorio in condizioni ottimali di pH e temperatura mediante l’utilizzo di particolari mezzi di coltura e di un numero adeguato di incubatori (>20) idonei a fornire le condizioni migliori per lo sviluppo e la crescita embrionale.
Il trasferimento embrionale viene effettuato nella sala operatoria. Gli embrioni vitali ottenuti vengono trasferiti in cavità uterina per via vaginale tramite un sottile catetere.
successivo al transfer d’embrioni la paziente inizia la somministrazione di Progesterone naturale per via vaginale per il sostegno della fase luteale.
CdS
Prelievo chirurgico di spermatozoi (FNA/PESA, MESA, TESE)
Le azoospermie si dividono in ostruttive e non ostruttive (o secretorie) a seconda che l’assenza di spermatozooi nell’eiaculato sia causata rispettivamente da un’ostruzione dei dotti deferenti o ad un’alterazione primaria o secondaria della spermatogenesi.
Le azoospermie ostruttive possono essere:
• post-infettive
• post-chirurgiche (vasectomia)
• congenite (assenza bilaterale dei vasi deferenti)
In tutti questi casi la spermatogenesi è conservata ed è quindi possibile recuperare spermatozoi chirurgicamente
Le azoospermie secretorie possono essere dovute a:
• criptorchidismo
• orchiti
• trauma o torsioni testicolare
• radio o chemioterapia
• anomalie cromosomiche (47,xxy syndrome di Klinefelter, sindrome 47,xyy, 46,xy del,yq11)
• cause genetiche ignote
In base al quadro istologico si distinguono in:
1. ipospermatogenesi
2. sindrome a sole cellule del sertoli 3. arresto maturativi
4. sclerosi
Le probabilità di trovare spermatozoi maturi chirurgicamente è strettamente legata al suddetto quadro.
Nella pratica clinica sono state introdotte diverse tecniche chiurgiche per il recupero degli spermatozoi dagli epididimi e/o dal testicolo (MESA, PESA, TESE, FNA).
FNA/PESA-MESA (Aspirazione Percutanea Testicolare/Epididimaria degli Spermatozoi;
Prelievo Microchirurgico Epididimario di spermatozoi)
Tali tecniche possono essere valide per quei pazienti in cui la produzione di spermatozoi da parte dei testicoli è normale, ma la loro emissione con l’eiaculazione è impedita da un ostruzione che può essere localizzata a vari livelli delle vie seminali. Esse consistono nell’aspirare, previa anestesia locale, gli spermatozoi per via transcutanea a livello testicolare o dell’epididimo mediante un semplice ago da infusione endovenosa. Il prelievo degli spermatozoi epididimari puo essere effettuato anche mediante procedura microchirurgica (MESA). Gli spermatozoi così recuperati vengono utilizzati per la fecondazione con tecnica ICSI.
TESE (Prelievo Testicolare di Spermatozoi)
L’intervento di TESE consiste nel prelevare piccolissimi frammenti di tessuto testicolare in uno o entrambi i testicoli. Questo intervento si può eseguire in anestesia locale. Questa tecnica viene indicata in caso di azoospermia ostruttiva quando l’aspirazione percutanea (TESA/PESA) fallisce o non è conveniente o in caso di azoospermia secretoria. Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono essere utilizzati per la crioconservazione e/o la fecondazione con tecnica ICSI.
Le coppie che si sottopongono ad un ciclo di fecondazione in vitro possono richiedere di essere informate sullo stato di salute degli embrioni prodotti (articolo 14, punto 5, legge 40/2004). In questi casi, se vi sono le indicazioni, si può procedere con la diagnosi genetica pre-impianto.
La diagnosi genetica pre-impianto (PGT) è una procedura che permette di identificare la presenza di malattie genetiche ereditarie o di alterazioni cromosomiche in embrioni in fasi molto precoci di sviluppo.
Le indicazioni alla diagnosi genetica pre-impianto sono:
• Malattie monogeniche (fibrosi cistica, beta talassemia) (PGT-M)
• Traslocazioni cromosomiche (anomalie nella struttura dei cromosomi) (PGT-SR)
• Studio dell’assetto cromosomico embrionale (anomalie nel numero dei cromosomi) indicato per pazienti con età avanzata, pazienti con mosaicismo cromosomico, pazienti con ripetuti fallimenti d’impianto o abortività ricorrente. (PGT-A)
Il materiale su cui viene eseguito l’esame genetico può essere rappresentato da corpo polare ovocitario, una singola cellula embrionale prelevata al terzo giorno di coltura in vitro (blastomero) o da più cellule prelevate al quinto/sesto giorno di coltura in vitro (trofoectoderma). La tecnica di prelievo consiste nel praticare un foro nella zona pellucida che circonda l’embrione mediante l’utilizzo di un raggio laser. Le cellule prelevate mediante l’impiego di un micromanipolatore vengono riposte in delle provette e inviate al centro di genetica molecolare che effettuerà l’analisi (vedi figura).
Per l'analisi delle anomalie cromosomiche numeriche (PGT-A; PGT-SR) è utilizzata in questo centro la tecnica NGS (Next Generation Sequencing), in cui si analizzano le anomalie numeriche della totalità dei cromosomi che compongono il nostro genoma e i riarrangiamenti cromosomici (inversioni e traslocazioni reciproche). Invece, per l’analisi delle malattie monogeniche (PGT-M) è utilizzata la tecnica qPCR (quantitative Polymerase Chian Reaction).
CdS
Crioconservazione degli ovocitiCon l’entrata in vigore della Legge 40/2004 la crioconservazione degli ovociti ha trovato ampia applicazione. Esistono due modalità di crioconservazione ovocitaria che differiscono per la concentrazione di crioprotettori utilizzati e per la durata del tempo di congelamento. Queste due procedure prendono il nome di congelamento lento e congelamento rapido (o vitrificazione). In entrambi i casi a metodica di fecondazione degli ovocti scongelati è la ICSI indipendentemente dalla qualità del liquido seminale. La sopravvivenza degli ovociti dopo scongelamento riportata in letteratura varia tra il 30% e il 90%. Nel nostro Laboratorio sono stati effettuati studi per valutare l’efficacia delle diverse metodiche ed il loro grado di invasività sugli ovociti ed in particolare sul fuso meiotico ovocitario (Larman et al., 2007; Gardner et al., 2008; Rienzi et al., 2010; Ubaldi et al., 2010; Rienzi et al., 2012).
Il congelamento degli ovociti mediante vitrificazione è ritenuta oggi essere la tecnica più efficace, ed è quindi quella adottata nel nostro centro dal 2008 con ottimi risultati in termini di sopravvivenza (>90%) e sviluppo embrionale (risultato essere simile a quello ottenuto con gli ovociti freschi). I tassi di gravidanza sono anch’essi molto incoraggianti (vedi probabilità di successo).
E’ però da sottolineare che i nostri dati e i dati presenti in letteratura non presentano casistiche cliniche di entità sufficiente per trarre conclusioni relative alla salute dei bambini nati a seguito della crioconservazione ovocita ria. Non vengono ad oggi riportati aumenti di alcuna patologia. La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è comunque molto difficile.
E’ ragionevole presumere una incidenza di anomalie cromosomiche e di malformazioni non inferiori a quella riscontrata nei bambini nati dopo ICSI.
Crioconservazione degli spermatozoi
La crioconservazione degli spermatozoi è una tecnica volta a garantire l’autoconservazione dei gameti maschili per quei pazienti che devono sottoporsi a cure radio-chemioterapiche che possono compromettere irreversibilmente la produzione di spermatozoi vitali. Questa tecnica può essere rivolta anche a pazienti che hanno una severa alterazione dei parametri del liquido seminale (severa oligoastenoteratospermia) per garantire la conservazione degli spermatozoi in caso di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo. Questa tecnica consente inoltre di crioconservare gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo al fine di evitare al paziente di sottoporsi ad intervento chirurgico per ogni ciclo di fecondazione assistita affrontato.
Crioconservazione degli embrioni
La Legge 40/2004 sulla fecondazione assistita non consente il congelamento degli embrioni tranne nei casi in cui non risulti possibile trasferire gli embrioni per grave e documentato stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione. Inoltre, in deroga al principio generale di divieto di crioconservazione, potranno essere crioconservati gli eventuali embrioni soprannumerari ove il loro trasferimento risulti contrario o alle esigenze di procreazione o all’interesse alla salute del paziente (Sentenza Corte Costituzionale n.151/2009).
Qualsiasi embrione che non sia trasferito in utero verrà congelato con onere a carico del centro in attesa del futuro impianto.
Nel triennio 2016-2018 sono stati effettuati presso il Centro GENERA VENETO 694 cicli di prelievo ovocitario (OPU) per fecondazione assistita (FIVET-ICSI) di cui 590 (85%) sono giunti al trasferimento embrionale (ET) con embrioni freschi e/o congelati. L'età media delle pazienti trattate è di 36.8 anni. Il numero medio di ovociti maturi ottenuti è stato di 7.8 per ciclo di stimolazione.
Questo numero varia notevolmente a seconda dell’età della donna, della riserva ovarica e del protocollo di stimolazione. Nelle donne con età inferiore a 35 anni vengono di media ottenuti circa 11,3 ovociti maturi.
Il numero di ovociti da inseminare non è stato fisso ma è determinato dal medico responsabile del trattamento in modo da ottimizzare il trattamento nel caso specifico (sentenza corte costituzionale 151/2009).
Nel biennio 2018-2019 il tasso di fecondazione ovocitaria è risultato essere pari al 73,3% con ovociti freschi omologhi e 80,1% con ovociti congelati eterologhi. Il tasso di sviluppo a blastocisti è risultato essere del 40,1% dopo l’inseminazione di ovociti freschi omologhi e 58,9% con ovociti di donatrice. (Figura 1).
La probabilità di ottenere una nascita viene espressa in percentuale per prelievo ovocitario (OPU) e per embryo transfer (ET). Vengono di seguito riportate le probabilità di successo nei diversi anni analizzati e in confronto con la media nazionale. Tali dati si riferiscono a trasferimenti di embrioni freschi e congelati. (Figura 2).
Figura 1 Figura 2
La Relazione annuale sullo stato di attuazione della Legge 40 del 19 febbraio 2004 sulla procreazione medicalmente assistita (dati ufficiali del Registro nazionale dell’ISS relativi all’applicazione delle tecniche di PMA effettuate in Italia nell’anno 2017) riporta i seguenti risultati:
In Italia sono stati eseguiti 47.924 OPU, 33.832 ET freschi, 17.281 trasferimenti da embrioni scongelati e infine 1.391 da ovociti scongelati. Sono stati ottenuti 9.680 parti. L'età media delle pazienti trattate è stata 36,7 anni. I nostri risultati sono superiori sia in termini di gravidanza per OPU che di gravidanza per ET rispetto alla media nazionale (Figura 2).
Quando i risultati vengono espressi a seconda dell’età della donna risulta chiaro come questo fattore sia il più importante nel predire la gravidanza.
(Figura 3).
Non tutti i cicli di prelievo ovocitario portano al trasferimento embrionale. Quest’ultimo può essere annullato per i seguenti motivi:
• per mancato recupero di ovociti
• per mancata fecondazione ovocitaria
CdS
nel nostro centro sono di seguito riportati e sono risultati essere altamente dipendenti dalla politica del centro (con una significativa riduzione nel tasso di gravidanza gemellare e un azzeramento del tasso di gravidanza trigemina dal 2013 ed un’efficacia del trattamento invariato), (Figura 4).
ll numero medio di embrioni trasferiti è stato progressivamente ridotto nel corso degli anni fino a raggiungere nel triennio 2016-2018 il valore di 1.
La politica del centro GENERA di massima tutela della donna e della gravidanza è risultata essere molto efficace sia nel diminuire il rischio di aborto nelle donne con età superiore a 35 anni (Figura 5) sia nel migliorare gli esiti ostetrici con una riduzione dei bambini nati pre-termine e dei nati sotto peso rispetto alla media Nazionale (Figura 6).
CICLI CON EMBRIONI E OVOCITI SCONGELATI
Nel triennio 2016-2018 sono stati effettuati 584 cicli di scongelamento omologo di embrioni (da tecnica di VITRIFICAZIONE), di cui 555 sono giunti al trasferimento embrionario (95%). Sono state ottenute 226 gravidanze cliniche (40,7% per embryo transfer) di cui 184 a termine (33.1%). I risultati sono perfettamente sovrapponibili a quelli ottenuti nei cicli freschi.
Nel triennio 2016-2018 sono stati effettuati 67 cicli di fecondazione assistita eterologa con donazione di ovociti congelati (da tecnica di VITRIFICAZIONE). I risultati ottenuti sono sovrapponibili a quelli ottenuti nei cicli di fecondazione assistita omologa con ovociti freschi ove l’età della donna è <35 anni. Il numero di ovociti messi a disposizione della coppia risulta cruciale nell’ottenimento della gravidanza (Figura 7, Rienzi et al., 2020), motivo per il quale nel nostro centro vengono messi a disposizione un numero maggiore a 6 ovociti vitrificati per ciclo di scongelamento.
Figura3 Figura4
Figura5 Figura 6
Incidenza delle anomalie cromosomiche nei concepimenti spontanei e nelle procedure di PMA e possibilità di valutazione mediante diagnosi genetica preimpianto.
È ben noto che con l’avanzare dell’età della donna aumentano progressivamente le anomalie numeriche cromosomiche. La più comune, quanto anche la meno grave, è la sindrome di Down, o trisomia del cromosoma 21, che si osserva quando sono presenti 3 copie del cromosoma 21, invece che 2 come normalmente succede per tutti i cromosomi autosomici. Questa causa è alla base anche dell’indicazione alla diagnosi genetica prenatale (esempio villocentesi o amniocentesi) quando una gravidanza s’instaura in una donna dopo i 35 anni. Tuttavia, al momento dell’amniocentesi (3/4 mesi dopo l’inizio della gravidanza) il rischio di avere un feto affetto da anomalia cromosomica è relativamente basso, mediamente dell’ordine di grandezza di 1 a 200/300, proprio perché la maggior parte delle anomalie cromosomiche sono state eliminate naturalmente tramite non impianti o aborti spontanei. Al contrario, le anomalie cromosomiche sono molto più frequenti nella fase di sviluppo dell’embrione prima dell’impianto, proprio perché in questi primi giorni di sviluppo dell’embrione non è avvenuta nessuna selezione naturale. Le anomalie cromosomiche avvengono più frequentemente negli ovociti che negli spermatozoi e sono poi ereditate nell’embrione. Questo spiega il decadimento della capacità riproduttiva della donna che si osserva con l’avanzare dell’età e in maniera progressiva durante tutto il periodo riproduttivo e l’aumentato rischio di gravidanze con feti affetti da sindromi cromosomiche. In una donna di 40 anni, la probabilità che gli embrioni prodotti abbiano una anomalia cromosomica si attesta intorno al 70/80%. Anche quando gli embrioni sono prodotti in vitro dopo accurata selezione morfologica delle uova, degli spermatozoi e degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (5 giorni di sviluppo dopo la fecondazione) questo rischio rimane elevatissimo. Il trasferimento inconsapevole di questi embrioni affetti può, quindi, risultare in fallimento dell’impianto o in gravidanza che poi termina con un aborto o in una gravidanza in cui il feto è portatore di un’anomalia cromosomica alla nascita.
Recentemente è stata anche riportata l’incidenza di anomalie cromosomiche in blastocisti prodotte durante cicli di IVF in donne con età riproduttiva inferiore ai 35 anni. In questo lavoro, che include l’analisi di più di 15.000 blastocisti umane si evidenzia come nella fascia di età che va dai 30 ai 35 anni il rischio di anomalia cromosomica per embrione è di circa il 30% (Franasiak JM et al., 2014).
Per ulteriori informazioni in merito alla possibilità di richiedere la valutazione delle anomalie
Figura7
CdS
riproduttiva della donna (da Franasiak et al 2014).
PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE
L’equipe di GENERA ha fino ad oggi all’attivo oltre 150 pubblicazioni scientifiche sulle più importanti riviste internazionali di riproduzione medicalmente assistita tra le quali Human Reproduction, Human Reproduction Update, Fertility and Sterility, Placenta e Reproductive Biomedicine online. I lavori hanno trattato principalmente nuovi approcci di diagnosi pre-impianto, il congelamento ovocitario ed embrionario, l’ottimizzazione dei sistemi di coltura embrionale e nuove terapie per la stimolazione ovarica. Di seguito sono riportate le principali pubblicazioni degli ultimi anni.
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