Le GE dell’adulto:
aspetti clinici
Magnani Giacomo
SC di Malattie Infettive ASMN-IRCCS
Reggio Emilia
Definizioni
Definizione di diarrea: > 3 scariche di feci non formate o liquide con eliminazione di una quantità di feci >250 g/die .
A seconda della durata si definisce:
– Diarrea acuta: < 2 settimane
– Diarrea prolungata: 2-4 settimane
– Diarrea cronica: > 4 settimane
Cause della diarrea
La diarrea acuta, nel 90% dei casi, è dovuta ad agenti infettivi (virus, batteri o protozoi)
La diarrea cronica può essere determinata da parassiti, oltre che da numerose cause non infettive:
Disturbi funzionali: sindrome del colon irritabile
Farmaci: FANS, lassativi, antibiotici..
Alimenti: funghi, prodotti ittici (ciguatera)
MICI, malattia celiaca, neo del colon, carcinoide
Ipertiroidismo, diabete, sindrome di Zollinger-ellison
Fisiopatologia delle diarree infettive
Diarrea non infiammatoria (mediata da tossine) – Sindrome coleriforme
Diarrea infiammatoria (entero-invasiva) – Sindrome dissenterica
– Sindrome gastroenteritica
Diarrea non infiammatoria
Aumentata secrezione e/o diminuito assorbimento di acqua ed elettroliti, polisaccaridi..., causato da tossine già presenti negli alimenti (ad es. enterotossine di S.
aureus) o liberate dai patogeni una volta che hanno invaso la superficie dell'epitelio intestinale.
Gli agenti più frequenti in causa sono i virus (rotavirus,
norovirus), seguiti da E. coli enterotossigeno, S. aureus,
V. colerae.
Diarrea da rotavirus
Adattata da Ramig RF: Pathogenesis of intestinal and systemic rotavirus infection, J Virol 78:10213–10220, 2004
Sindrome coleriforme
(meccanismo tossinico)
Diarrea acquosa, profusa, tipo “acqua di riso”
Segni di disidratazione, frequenti in soggetti a rischio (neonati; anziani fragili, polimedicati)
Febbre sovente assente (salvo in presenza di marcata disidratazione).
Dolore addominale infrequente e vomito ++.
M.M., maschio, 20 anni
Studente universitario, vive con 1 genitori (asintomatici).
Da 24 ore, nausea, vomito e diarrea acquosa (6-7 scariche), non febbre.
EO: addome diffusamente dolente, non peritonismo. PA 120/80, FC: 100. Mucose e cute disidratate.
Esami ematochimici: Leucociti 14.27 x1.000/μl, Hb 18.3 g/dl, Piastrine 256 x1000/μl, ALT 28 U/l, AST 33 U/l, Lipasi 69 U/l, Bilirubina tot. 6.5 mg/dl, Bilirubina non coniugata 6.3 mg/dl, Creatinina 1.36 mg/dl, Glucosio 127 mg/dl, K+ 4.8 mmol/l, Na+ 141 mmol/l, PCR 0 mg/dl.
ECT addome superiore: fegato, vie biliari, pancreas, reni e milza nei limiti.
M.M., maschio, 20 anni (cont.)
Viene impostata reidratazione con soluzione fisiologica .
Netto miglioramento della cenestesi e riduzione delle scariche diarroiche nelle 48 ore successive al ricovero.
Ricerca diretta di Rotavirus su feci: positivo
Dopo 48 ore: Leucociti 5.32 x1.000/μl, Hb 13.9 g/dl, PLT 158 x1.000/μl, Creatinina 0.75 mg/dl, Bilirubina totale 4.1 mg/dl, Bilirubina non coniugata 3.5 mg/dl
Dimesso
Diarrea infiammatoria (entero-invasivo)
Sindrome dissenterica (batteri tipo Shigella): invasione e distruzione delle cellule epiteliali dell'intestino (colon) con reazione infiammatoria locale e presenza di sangue, muco e leucociti nelle feci.
Sindrome gastroenteritica (batteri tipo Salmonella):
superamento della mucosa intestinale (intestino tenue)
senza distruzione → invasione del tessuto linfatico
(macrofagi) sottomucoso con reazione infiammatoria.
Diarrea da Shigella
Adattata da Opal SM, Keusch GT: Host responses to infection. In Cohen J, Powderly WG, Opal SM, et al, editors: Infections diseases, ed 2, London, 2004, Mosby, pp 31–52.
Diarrea da Salmonella
Sindrome dissenterica
(batteri tipo Shigella)
Numerose scariche, scarse, sanguinolente con muco, a volte muco-purulente
Dolori addominali diffusi o di tipo colico
Febbre +++
Dolore addominale e vomito infrequenti
Possibili complicanze sistemiche
I.B., femmina, 22 anni
Profuga nigeriana, in Italia da 1 settimana.
Viene ricoverata per vomito, nausea e diverse scariche di feci liquide con sangue da 3 giorni.
EO: prostrata, non disidratata, apirettica; addome trattabile, dolente alla palpazione in fossa iliaca sinistra.
Esami di laboratorio: Leucociti 12.33 x1.000/μl, Hb 13.4 g/dl, Piastrine 207 x1.000/μl, Creatinina 0.57 mg/dl, Potassio 3.2 mmol/l, Sodio 135.7 mmol/l, PCR : 16.45 mg/dl. Bilirubina tot. 1.0 mg/dl, Bilirubina non coniugata 0.3 mg/dl
Es. microscopico feci: tappeto di emazie, numerosi leucociti.
Coprocoltura: Salmonella, Shigella, Campylobacter ricerca negativa.
Ricerca parassiti: negativa
Sierologia HIV: negativa.
I.B., femmina, 22 anni (cont.)
Nei giorni successivi, spontaneo miglioramento clinico con riduzione della frequenza delle scariche diarroiche ematiche, sino a normalizzazione
Dopo 48 ore dal ricovero: Leucociti 8.34 x1.000/μl, Hb 12.0 g/dl, Piastrine 165 x1.000/μl, Creatinina 0.47 mg/dl, Potassio 3.2 mmol/l, Sodio 141.7 mmol/l, PCR : 16.45 mg/dl. Bilirubina tot. 0.9 mg/dl, Bilirubina non coniugata 0.6 mg/dl
Dimessa senza alcuna terapia a 72 ore
E. coli enterotossigeno ?
Sindrome gastroenteritica
(batteri tipo Salmonella)
Diarrea non importante, non caratteristica (non acquosa, non mucopurulenta)
Dolori addominali diffusi
Vomito
± Febbre
N.G., femmina, 87 anni
Vive con il marito e la badante
IMA nel 2011, dislipidemia; in terapia con: statine, ACE inibitori, cardioapirina, furosemide e pantoparazolo
Comparsa da 7 giorni di diarrea (2-3 scariche al di) liquide, nausea e vomito e da 12 ore di febbre > 38,5°C e stato confusionale.
Esami ematochimici: Leucociti 5.58 x1.000/μl, HB 13.5 g/dl, PLT 185 x1.000/μl, Creatinina 1.12 mg/dl, Glucosio 159.5 mg/dl, K+ 3.1 mmol/l, Na+ 142 mmol/l, ALT (GPT) 27 U/l, AST (GOT) 26 U/l, Fosfatasi alcalina 120 U/l, Gamma-GT 61 U/l, PCR : 15.02 mg/dl
ECT addome: colecisti con calcolo 5 mm, non idronefrosi , vena cava 17 mm.
N.G., femmina, 87 anni (cont.)
Per il persistere della diarrea e di febbre elevata inizia terapia con ceftriaxone 2 gr ev.
Rapido miglioramento del quadro clinico con apiressia in 3 giornata.
Coprocolture positive per Salmonella gruppo B; negativa la riceca di Ag/tossine di Clostridium difficile
Dopo 48 ore dal ricovero: Leucociti 7.27 x1.000/μl, Hb 12.5 g/dl, PLT: 169 x1.000/μl, Creatinina 0.73 mg/dl, Glucosio 141 mg/dl, K+ 3.5 mmol/l, Na+ 135 mmol/l, PCR : 3.14 mg/dl.
Dimessa al domicilio al 5 giorno.
Approccio al paziente con diarrea infettiva
Chi ricoverare?
Chi testare e quali test?
Chi trattare e come?
“Red flags”
Diarrea emorragica (feci muco-sanguinolente)
Dolore addominale severo o peritonismo
Febbre ≥38.5°C, ipotermia, sepsi grave
Durata dei sintomi > 3 giorni
Disidratazione, ipovolemia, vomito
abbondante o impossibilità ad assumere
liquidi, confusione.
Situazioni a rischio di complicanze
Neonato
Anziano polipatologico o polimedicato
Comorbidità importanti (ad es. MICI...)
Protesi endovascolari
Immunodepressione
Trattamento antibiotico recente
Ricovero recente
Gravidanza
Ritorno da area endemica per malaria
Criteri di ricovero
Diarrea emorragica
Età < 3 mesi e grandi anziani
Scompenso clinico
Vomito che rende impossibile la reidratazione
Disidratazione > 8% del peso corporeo
Collasso
Segni di sepsi grave
Disturbi della vigilanza
Diarrea febbrile al ritorno da area endemica per malaria
Megacolon tossico
Approccio al paziente con diarrea infettiva
Chi ricoverare?
Chi testare e quali test effettuare?
Elementi orientativi per la diagnosi eziologica
Caratteristiche della diarrea (ematica o acquosa).
Sintomi associati (ad es. febbre, tenesmo, intensità del vomito).
Contesto epidemiologico
Potenziale esposizione (cibo, occupazione, animali domestici e hobbies)
Cluster epidemico (sospetta tossinfezione alimentare)
Viaggio recente
Uso recente di antibiotici (Cl. difficile)
Comorbidità (ad es. immunodeficit) ed età
Elementi epidemiologici e clinici orientativi
Elementi orientativi Diagnosi differenziale
Incubazione breve (< 6 ore) Intossicazione alimentare: S. aureus (dolci e carni lavorate), Bacillus cereus (riso, soia, prodotti cotti, conservati a temperatura
ambiente), Clostridium perfringens (piatti cucinati), specie se in presenza di nausea e vomito, cluster epidemico, sintomi
neurologici.
Diarrea acquosa e febbre +/- Cluster in scuole materne, CRA, caserme (Rotavirus). Cluster in scuole, navi da crociera, consumo di crostacei (norovirus) Diarrea ematica o febbre > 38,5°C Campylobacter jejuni, Salmonelle,
Shigella, E.coli invasiva (rara)
Sintomi severi da > 3 giorni Probabilità ~ 90% di una eziologia batterica se diarrea importante ( ≥4 scariche / die) e persistente, con dolori addominali, vomito, febbre, cefalea e mialgie.
Durata dei sintomi > 10 giorni Parassiti, neoplasie, MICI, farmaci Improbabili virus (rotavirus) e batteri. .
Elementi epidemiologici clinici orientativi
Elementi clinici orientativi Diagnosi differenziale
Viaggio in un Paese tropicale Esordio brutale con 4-6 scariche liquide al di, crampi addominali, nausea e vomito, durata 3-5 giorni.
70% dei casi: E. coli enterotossinogeno Nel 30% dei casi: Campylobacter jejuni,
Salmonella,Shigella, Rotavirus, Norovirus, Giardia lambdia, Amebe, Cryptosporidium, Cyclospora spp .
Uso recente di antibiotici Diarree banali che si risolvono allo stop degli antibiotici o Clostridium difficile (anziani)
Chi testare?
Non è necessario testare tutti: molti casi di diarrea sono autolimitanti e la resa delle coprocolture è bassa
1.
L'identificazione del patogeno può essere importante in determinati setting: per ridurre indagini e trattamenti non necessari e per impostare un trattamento appropriato
2.
La diagnosi microbiologica può essere importante ai fini della sorveglianza sanitaria e della applicazione di misure di vigilanza igienico-sanitaria
2.
1. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47. 2. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. IDSA. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331-51.
Chi testare?
Pazienti con diarrea da > 1 giorno, associata alla presenza di feci ematiche, febbre, segni di sepsi, disidratazione, recente uso di antibiotici e stato di immunodepressione
2.
Pazienti che operano nel settore alimentare, in scuole materne, a contatto con anziani o immunodperessi.
Pazienti implicati in cluster epidemici.
1. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47.
Infectious diarrhea: when to test and when to treat.
Todd F. Hatchette MD, Dana Farina MD
CMAJ, February 22, 2011, 183(3):339-43
Approccio al paziente con diarrea infettiva
Chi ricoverare?
Chi testare e quali test effettuare?
Chi trattare e come?
Trattamento antibiotico empirico
• Evitare la terapia empirica in presenza di diarrea ematica
-
le potenziali cause includono Escherichia coli 0157:H7 o altri ceppi che producono tossine Shiga- like (sindrome emolitico-uremica) .
-
le infezioni da Shigella e Campylobacter jeuni hanno generalmente un decorso benigno.
La decisione di iniziare una terapia empirica deve
considerare la severità del quadro e la presenza di fattori a
rischio per complicanze.
19. Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005; 365:1073-86.
20. Holtz LR, Neill MA, Tarr PI. Acute bloody diarrhea: a medical emergency for patients of all ages. Gastroenterology 2009;136: 1887-98.
Trattamento antibiotico mirato
La decisione di trattare o meno dipende dal patogeno identificato, durata dei sintomi e comorbidità:
- Nelle infezioni da E. coli 0157:H7 o da altri ceppi produttori di tossine Shiga like, il trattamento va evitato per il rischio di sindrome emolitica uremica.
- Nelle infezioni da Shigella e Campylobacter la terapia riduce la severità e la durata (1-3 gg) dei sintomi e lo shedding batterico.
- Nelle infezioni da Salmonella il trattamento aumenta il
rischio di portatore cronico e va effettuato solo in sogg. a
rischio di gravi complicanze o di batteriemia.
3. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32:331-51.
4. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47.
