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Scheda di partecipazione

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Academic year: 2022

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(1)

Servizio Sanitario Nazionale Regione Siciliana

VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI TEL.

(0923) 805111 - FAX (0923) 873745 Codice Fiscale – P. IVA 02363280815

Servizio di appartenenza………..

ATTO DI INTERPELLO Bando del 28 maggio 2019

RICERCA DI PROFESSIONALITA’ AMMINISTRATIVA INTERNA PROGETTI FAMI Ed AMIF

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

Cognome Nome

E-mail

Codice Fiscale Nato a

Residente in CAP Via/piazza

Qualifica Matricola

U.O. di appartenenza

Cellulare _________________________Telefono U.O. ________________

Allego n…… documenti

Mod.Form.01

(2)

Dichiaro di avere acquisito, preventiva autorizzazione alla partecipazione all’evento de quo da parte del :

Responsabile U.O. in data (solo per dipendenti ASP Trapani)

Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiaro che tutte le informazioni sopracitate corrispondono a verità.

Dichiaro altresì di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati dal dipartimento di Prevenzione ASP di Trapani ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 anche con strumenti informatici.

Data: Firma :

Mod.Form.01

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