Servizio Sanitario Nazionale Regione Siciliana
VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI TEL.
(0923) 805111 - FAX (0923) 873745 Codice Fiscale – P. IVA 02363280815
Servizio di appartenenza………..
ATTO DI INTERPELLO Bando del 28 maggio 2019
RICERCA DI PROFESSIONALITA’ INTERNA
Progetto I.C.A.R.E (Integration and Community Care for Asylum and Refugees in Emergency)
Fondo AMIF( Asylum, Migration, and Integration Fund
Emergency/Assistance),
HOME/2017/AMIF/AG/EMAS/0075 C. E.
SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
Cognome Nome
Codice Fiscale Nato a
Residente in CAP Via/piazza
Qualifica Matricola
U.O. di appartenenza
Cellulare _________________________Telefono U.O. ________________
Allego n…… documenti
Mod.Form.01
Dichiaro di avere acquisito, preventiva autorizzazione alla partecipazione all’evento de quo da parte del :
Responsabile U.O. in data (solo per dipendenti ASP Trapani)
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dichiaro che tutte le informazioni sopracitate corrispondono a verità.
Dichiaro altresì di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati dal Dipartimento di Prevenzione ASP Trapani ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 anche con strumenti informatici.
Data: Firma :
Mod.Form.01
