Allegato n. 2 alla circ. 25/2013 Facsimile di lettera d'incarico per l'esperimento di accertamenti medico-legali per Paesi extra UE convenzionati
OGGETTO: Accertamenti medico-legali
Cognome ……….Nome………..
Luogo e data nascita………
Indirizzo residenza………
Evento del………..
Si prega di voler disporre un accertamento medico-legale nei confronti dell'assicurato in oggetto.
A tal fine si allega il foglio contenente l'anamnesi e i quesiti da porre al sanitario che effettuerà la visita.
Si ringrazia per la cortese collaborazione e si rimane in attesa di ricevere la documentazione concernente gli esami in questione.
La nota delle spese sostenute dovrà essere inviata alla Direzione generale Inail - Ufficio rapporti assicurativi extranazionali - P.le Giulio Pastore, 6 – 00144 Roma che provvederà al relativo rimborso in base alla normativa UE / in base agli accordi bilaterali in vigore1.
Distinti saluti.
Allegati: c.d.t.
1 Per Argentina e Brasile l'intero paragrafo dovrà essere annullato. Per l’Argentina non è prevista la collaborazione amministrativa, si segue, quindi, la procedura prevista per Paesi non convenzionati; per il Brasile le spese relative agli accertamenti restano a carico dell’ Istituzione che li ha effettuati.
Sede di
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