ASPETTI MEDICO LEGALI E GIURIDICI IN AMBITO ODONTOIATRICO PROFILI MEDICO LEGALI

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TAGETE 1-2007 Anno XIII

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ASPETTI MEDICO LEGALI E GIURIDICI IN AMBITO ODONTOIATRICO PROFILI MEDICO LEGALI

Prof. Paolo Cortivo^* - Prof. Dario Betti^**

PREMESSA

I temi che il presente incontro si propone di trattare, rappresentano uno dei campi di interesse applicativo quotidiano dell'attività odontoiatrica forense che comprende da un lato i compiti valutativi delle conseguenze dannose di fatti traumatici a carico del distretto maxillo facciale (e di quello specificamente dentario) e dall'altro il confronto con i canoni di correttezza professionale con cui è talvolta necessario paragonare l'operato di odontoiatri, in presenza di purtroppo sempre più frequenti contenziosi tra operatori e pazienti.

Un ulteriore ambito di interesse odontoiatrico forense è quello dell'identificazione personale, della quale, data la complessità e specificità dell'argomento, non si farà qui se non questa brevissima menzione, rinviando ad eventuale successiva occasione una disamina approfondita di tale importantissimo ed appassionante argomento.

*Ordinario di Medicina Legale, Università di Padova

**Prof. Aggregato, Istituto di Medicina Legale, Padova ABSTRACT

This paper presents epidemiology, therapy and medical-forensic aspects of maxillofacial traumas, and particular aspects of professional liability in odontology.

In detail, it deals with general dental traumatology in paediatrics and younger age.

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La costante tensione intellettuale e culturale che sottende l'impegno ad una corretta valutazione del danno dentario e maxillo-facciale ha sollecitato, fin dalla seconda metà degli anni ottanta del secolo scorso, una puntuale analisi dei fattori che rappresentano la realtà delle plurime menomazioni derivanti alla dentatura decidua, a quella adulta ed allo scheletro maxillo-facciale dai fatti traumatici occorsi in tutti gli ambiti di rilievo giuridico: da quello della responsabilità civile da incidenti nella circolazione di veicoli a motore, a quello degli ambienti di lavoro, da quelli aventi rilevanza in ambito infortunistico privato, a quelli aventi rilevanza penale.

Il nostro Gruppo di studio, consolidatosi attorno al 1984-85, quasi in concomitanza con l'attivazione dell'insegnamento di Medicina legale nel Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell'Univesrità di Padova, del quale hanno fatto e fanno parte a diverso titolo odontoiatri e specialisti in odontoiatria e/o in medicina legale, docenti del corpo accademico e liberi professionisti (ci piace ricordare, tra tutti, i nomi di Bordignon, Crestani, Favero, Frignani, Massara, Rossi, Pradella, Pescarolo e Sambin) ha prodotto, come espressione dell'impegno scientifico su tali argomenti, tre monografie (l'ultima delle quali è in fase di prossima pubblicazione) specificamente orientate alla valutazione del danno dentario e maxillo-facciale e numerose pubblicazioni scientifiche come espressione dell'impegno di ricerca quotidiano, orientato alla elaborazione di sintesi dottrinali derivate dalla costante esperienza professionale.

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Il nostro intendimento è stato di razionalizzare quanto più possibile, nell'ottica del rigore medico-forense, la stima di menomazioni che si estrinsecano in un ambito di interesse delimitato – sotto il profilo della competenza professionale - dalla specifica norma di legge (L.409/1985); questa riserva alla figura di soggetti abilitati all'esercizio della professione, in ragione di una specifica iscrizione in apposito albo presso gli ordini provinciali dei Medici chirurghi ed Odontoiatri, l'operatività e la preparazione medica indispensabile per il corretto svolgimento della funzione valutativa.

Di seguito esporremo alcuni esempi degli ambiti applicativi che sono stati e sono tuttora oggetto dell'attività del nostro Gruppo di studio e di ricerca: gli ambiti valutativi della traumatologia dentaria dell'adulto, del soggetto in fase di crescita e della traumatologia maxillo-facciale, nonché il sempre più attuale campo della responsabilità professionale odontoiatrica.

AMBITO DELLA TRAUMATOLOGIA DENTARIA GENERALE

Si è preso atto, preliminarmente, delle varie classificazioni cliniche (nonché della loro evoluzione propositiva) della lesività traumatica dentaria, suddivisa in lesioni dell'integrità dell'elemento dentario nel suo complesso corono-radicolo-alveolare, con le distinzioni tra fatti dislocativi e fratturativi. In particolare hanno suscitato attenzione le classificazioni più aderenti alla finalità valutativa medico-legale tra cui in primis va

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collocata quella di Spinas e Piroddi¹, proprio in funzione della sua specifica attenzione all'aspetto riparativo e riabilitativo, più che a quello meramente descrittivo ed istologico delle più classiche categorizzazioni². Quindi l'impegno valutativo è stato convogliato nella stesura ed aggiornamento di tabelle di riferimento orientativo prodotte dal nostro Gruppo di studio negli anni 1988-1990³ ed accolte autorevolmente su scala nazionale⁴. Ad esse si sono affiancate stime valutative in ambito infortunistico privato⁵, le tabelle di riferimento per la stima del danno biologico in ambito infortunistico INAIL (Legge 5 marzo 2001, n.57)⁶ e successivamente hanno trovato recepimento normativo le indicazioni di legge sulla valutazione delle invalidità «micropermanenti» derivate dalla circolazione dei veicoli a motore⁷.

La possibilità di confrontare le tre metodiche valutative, a distanza di alcuni anni dalla loro presentazione e pertanto a valle di un periodo applicativo utile a riconoscerne la valenza pratica, consente di proporre alcuni momenti di riflessione, sorretti dall'esperienza pluriennale, che travalicano la settorialità di produzione dei diversi

1 Spinas E. e Piroddi O.: Traumi dentali: classificazione e valutazione clinica dei restauri in resina composita. Il Dentista Moderno 10:41, 1998.

2 Andreasen J.O.: Traumatic injuries of the teeth. Munksgaard Ed., Copenagen, 1981.

3 Cortivo P., Betti D., Bordignon D. e Favero L.: Il risarcimento del danno in traumatologia dentaria. Ed. Piccin, Padova, 1990.

4 Bargagna et al.: Guida orientativa per la valutazione del danno biologico permanente. Ed. Giuffrè, Milano, 1998.

5 Crestani C., Betti D. e Cortivo P.: La riabilitazione Protesica in Infortunistica Privata Jura Medica 11(2):81,1998.

6 Cimaglia G. e Rossi P.: Danno biologico. Le tabelle di legge. Ed. Giuffrè, Milano, 2000.

7 Decr. Min. Salute - 03.07.2003: Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità. in G.U. n.211 del 11.09.2003.

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sistemi, sottendendo ad una omogeneizzazione delle filosofie e degli orientamenti valutativi.

In particolare è utile sottolineare come quello che era stato proposto quale meccanismo di correzione (fattori di correzione del danno dentario) di alcuni riferimenti apparentemente rigidi presenti nella tabella Cortivo-Bargagna - e la cui mancata applicazione poteva produrre stime imprecise del danno dentario, ove gestite in maniera poco sensibile al contesto clinico-odontoiatrico – è stato accolto come precisa indicazione nella norma di riferimento più recente, là dove essa suggerisce la valutazione nella misura «almeno 1/3 del valore previsto per ogni elemento fino al valore massimo tabellato per la perdita del dente ove si tratti di elemento in precedenza integro» del danno dentario derivante da alterazioni morfo- strutturali dell'elemento dentario oggetto di interventi parzialmente demolitivi ancorché finalizzati all'espletamento di un programma riabilitativo.

Fin dalle prime esperienze applicative si era prospettato il dubbio di come valutare, nei programmi riabilitativi condotti mediante protesi tradizionali (non implanto- supportate), l'inevitabile danneggiamento derivante ai denti «pilastro» deputati al sostegno di travate protesiche destinate a sostituire uno o più denti persi. Assodato che il rimedio protesico con manufatto fisso e funzionalmente «fisiologico» avrebbe ridotto l'entità del danno biologico permanentemente invalidante del 50%, posto che si sarebbe trattato di «protesi efficiente», restava da decidere se la perdita di sostanza (irreversibile) che si verificava a carico dei denti di supporto dovesse essere

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ricompresa nella superiore validità del sistema protesico (e quindi non fosse meritevole di ulteriore considerazione) oppure se, oltre alla pacifica osservazione che nel novero dei rinnovi eventualmente dovuti dovessero essere inclusi anche gli elementi di protesi insistenti sui «pilastri», si dovesse riconoscere l'evidente

«indebolimento» derivante dalla limatura (ed in qualche caso anche dalla devitalizzazione) di denti precedentemente integri.

Il nostro punto di vista è stato, in linea di principio, di assumere sempre in considerazione tale ulteriore inevitabile menomazione e di riconoscerne una quota di incidenza in termini di invalidità permanente, ma senza procedere a stime rigorose e puntuali dal punto di vista numerico; in buona sostanza si trattava di «arrotondare»

una valutazione inserendo un fattore di correzione di fatto arbitrario e quindi potenzialmente ingiusto o quanto meno soggetto ad interpretazioni individuali, con la probabile conseguenza di estenuanti contenziosi.

La disposizione normativa, che ha conferito dignità alla menomazione da fresatura dei monconi dentari ed alla perdita di vitalità dentaria, è giunta a proposito per risolvere in maniera giuridicamente rigorosa non solo la problematica delle perdite dentarie vicariabili mediante protesi tradizionali (opzione fortunatamente non più esclusiva, da quando all'implantoprotesi è stata riconosciuta – anche sul piano medico-legale - una concreta idoneità riabilitativa)⁸, ma anche quella delle lesioni

8 Cortivo P., Betti D., Bordignon D. e Tositti R.: Sul rimedio del danno dentario mediante implantoprotesi Riv. It.

Med. Leg. 10:1106, 1988.

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dentarie che potremmo definire «minori» come le contusioni e sublussazioni produttive di piccole perdite di sostanza dentaria e/o di necrosi pulpare post-traumatica. La possibilità di definire concretamente l'incidenza menomante correlata alla perdita di sostanza dentaria nelle lesioni parcellari dello smalto e delle non infrequenti necrosi pulpari post-traumatiche tipiche della lesività dei soggetti giovani in ambito sportivo e scolastico, ma anche nella traumatologia minore del traffico veicolare, ha semplificato quella che risultava motivo di difficile inquadramento del danno biologico da piccole lesioni dentarie, delle quali si fosse realizzato un trattamento dapprima conservativo e quindi, inevitabilmente, protesico⁹.

AMBITO DELLA TRAUMATOLOGIA DENTARIA IN ETÀ PEDIATRICA E GIOVANILE

Tale contesto è gravato sostanzialmente da due argomenti che rendono assolutamente peculiare l'ambito della dentatura decidua, di transizione ed adulta giovane: in primis la superficiale convinzione della assoluta vicariabilità (e - per erroneo traslato - di una concreta irrilevanza funzionale) degli elementi della serie primaria, destinati all'esfoliazione naturale; in secondo luogo la imprevedibilità – con i mezzi clinico-strumentali attualmente a disposizione – delle possibili e non infrequenti lesioni della dentatura definitiva, mediate da forze lesive trasmesse da traumi ad

9 Spinas E. e Betti D.: Considerazioni sull'uso e durata delle resine composite nel trattamento delle lesioni coronali dentarie. Riflessi sul risarcimento del danno dentario Riv. It. Med. Leg. XXIV (2):505-29, 2002.

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elementi decidui, che obbliga all'attesa dell'eruzione del dente della serie secondaria per escluderne e/o confermarne l'assenza.

Discromie coronali, alterazioni della morfologia radicolare, irregolarità delle corone anatomiche dei denti definitivi sono solo alcune delle possibili menomazioni a carico dell'apparato stomatognatico che possono essere confermate - oppure escluse - solo al momento della completa eruzione del dente e la cui causa va ricercata nelle alterazioni traumatiche indirette derivate al germe dentario dalle sollecitazioni meccaniche (soprattutto lussazioni intrusive) subite da elementi della serie decidua.

Il tutto è stato oggetto di indagine (e di riflessione sulla casistica raccolta) ai fini di orientamento valutativo da parte del nostro gruppo di studio nel periodo 1990-92¹⁰. L'esperienza costante derivata dalla casistica ha ormai fatto prevalere la regola dell'attesa che, in taluni casi può protrarsi per anni, necessaria alla conferma o alla esclusione di danni morfo-strutturali degli elementi dentari definitivi, pur nel quotidiano riscontro della grave difficoltà a recepire la inevitabilità di tale attesa sia da parte dei genitori dei piccoli traumatizzati, sia da parte dei liquidatori delle compagnie di assicurazione.

Nonostante le argomentazioni cliniche e medico-legali tendenti a conferire la maggiore oggettività possibile alla valutazione del danno in un ambito di rilievo senza dubbio individuale, ma anche di non trascurabile dimensione sociale, considerando il

10 Cortivo P., Betti D., Bordignon D. e Favero L.: Il risarcimento del danno da trauma alla dentatura decidua e permanente giovane. Ed Piccin Padova, 1992.

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frequente accadimento di questa tipologia di lesività in contesti sportivi e scolastici¹¹, alcuni risvolti valutativi sono apparsi poco sondati e di conseguenza – anche in questi casi - la genericità degli assunti medico-legali si rivelava potenzialmente foriera di ingiustizie retributive del danno e/o di interminabili contenziosi.

È a questo proposito che, del tutto recentemente, si è indirizzato¹², l'interesse del gruppo di studio patavino, giungendo ad una definizione di un argomento raramente oggetto di attenzione, quale la temporanea invalidità che affligge il giovane che, in età precoce rispetto alla naturale fase di esfoliazione, subisca una perdita traumatica di elementi della serie decidua. Trattasi di una problematica di non agile soluzione sul piano clinico, ove la necessità di seguire l'accrescimento osseo esclude il ricorso a sistemi protesici stabili, ove – accanto al già noto rischio di danno (differito in termini di accertabilità) a carico degli elementi definitivi – esiste la possibilità di incidenza non solo sulla funzione masticatoria, ma anche su quella fonatoria, di mantenimento di spazio in arcata e – non ultima, considerando le possibili ricadute sulla sfera psico- emozionale – estetica. In altri termini è del tutto integrata la fattispecie di danno biologico, che dovrà essere considerato in relazione alla durata del periodo edentulo, cioè fino al momento della esfoliazione naturale, ma potendosi anche ipotizzare, nei

11 Betti D., Vanuzzo N. e Pescarolo D.: Considerazioni medico-legali sui traumi dento-alveolari nei minori in ambito sportivo e scolastico Il Dentista Moderno XXIII(1):73-83, 2005.

12 Betti D. e Pescarolo D.: Danno biologico temporaneo nell'avulsione dei decidui Dental Cadmos 5:111-6, 2006.

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casi avversi di agenesia del corrispondente elemento definitivo, anche la perdita, altrettanto definitiva, dell'elemento dentario.

AMBITO DELLA TRAUMATOLOGIA MAXILLO-FACCIALE

Al di là di alcune problematiche afferenti all'argomento della possibile limitazione di ambiti di «competenza» professionale, contesi tra odontoiatri e chirurghi maxillo- facciali che sono stati recente oggetto di studio¹³, l'impegno di ricerca propositiva, finalizzata all'elaborazione di una sistematica valutativa del danno maxillo-facciale, è stata intrapresa dal nostro gruppo di studio fin dal 1998, addivenendosi alla stesura di un testo con relative tabelle orientative di valutazione, tuttora provvisorio a motivo della continua spinta ad aggiornare parametri di stima per peculiari situazioni cliniche in un campo oggetto di apporti culturali pluridisciplinari.

Infatti le menomazioni del complesso maxillo-facciale sono il punto di convergenza anatomo-funzionale di lesività prevalentemente di origine violenta (in relazione ad incidenti del traffico veicolare, ad infortuni lavorativi, a fatti illeciti di rilevanza penale, etc..), ma anche di natura iatrogenica, soprattutto in relazione ad interventi chirurgici a fini ortognatodontici o correttivi-riabilitativi per patologia degenerativa o neoplastica.

13 Betti D.: Gli ambiti di competenza professionale del chirurgo maxillo-facciale e dell'odontoiatra, in funzione dell'attività implantologica. Il Dentista Moderno XXIII(3):79-85, 2005.

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L'elemento dominante, in questo campo, è la relativa contenutezza degli esiti menomanti di lesioni anche rilevanti sul piano anatomo-clinico, in funzione delle eccellenti potenzialità riabilitative offerte dalla più moderna chirurgia del settore. In altri termini si è constatato che a fronte di quadri fratturativi ed a perdite di sostanza importanti, in molte occasioni le risorse chirurgiche (abilità ed esperienza dell'operatore, nonché validità dei mezzi protesici) consentono un soddisfacente recupero, con l'inevitabile eccezione delle più gravi condizioni demolitive.

A questo proposito va sottolineata l'importanza degli eventuali esiti cicatriziali delle lesioni del distretto cranio-maxillo-facciale e la loro peculiarità sotto il profilo valutativo medico-legale. Infatti se è vero che l'apporto delle più recenti e raffinate tecniche di chirurgia maxillo-facciale e di chirurgia plastica e ricostruttiva permettono di concretizzare le migliori aspettative sul piano estetico, è anche vero che i risultati ottimali derivano sempre da una coordinazione ben sincronizzata delle competenze operative delle due specialità chirurgiche; possibili "sfasature" nelle tempistiche di intervento possono condizionare risultati sub-ottimali, con ricadute negative sugli esiti.

Riguardo a questi ultimi non va dimenticato che il periodo di maturazione e stabilizzazione delle cicatrici cutanee comporta periodi di attesa – in funzione di una

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diagnosi di permanenza – dell'ordine di non meno di 18 mesi, potendosi assistere a fatti di stabilizzazione che si completano fino a 3-4 anni di distanza dal fatto lesivo¹⁴. Un argomento ancora molto dibattuto rimane quello delle lesioni disfunzionali delle articolazioni temporo-mandibolari, dove l'interesse valutativo si estende dalla stima delle disfunzioni articolari successive a sollecitazioni distrattive del sistema fibro- muscolare afferente alla articolazione cranio-mandibolare talora conseguenti alle

«sindromi da colpo di frusta del rachide cervicale» ¹⁵ ¹⁶ alle menomazioni conseguenti a fatti traumatici di maggiore importanza che comportano lesioni fratturative della mandibola ed in particolare a carico del condilo. Come denominatore comune delle suddette condizioni post-traumatiche emergono quasi inevitabilmente voci di danno economico, la cui consistenza rappresenta motivo quasi costante di contenzioso. che si giustifica a causa della assoluta imprevedibilità delle facoltà di recupero del soggetto leso (a sua volta strettamente correlato ad uno stato anteriore mal verificabile), per cui ogni tentativo di uniformare il risarcimento del danno secondo schemi prestabiliti è quasi sempre insufficiente, mentre una valutazione «a stralcio»

può essere pesantemente penalizzante per il soggetto leso.

14 Cortivo P, Girardi GP, Martini Z, Bordignon D, Crestani C e Pegoraro M.: Sulla permanenza degli esiti cicatriziali delle ferite al viso. Presupposti fisiopatologici e clinici e problematica medico-legale. Riv. It. Med. Leg. IX: 117-38, 1987.

15 Pradella F, Bordignon D, Betti D e Cortivo P.: La dimostrazione del nesso di causalità materiale e la valutazione della permanenza nelle menomazioni post traumatiche dell'articolazione temporo-mandibolare: aspetti clinici e medico-legali. Riv. It. Med. Leg. XVII:123-140, 1995.

16 Betti D., Crestani C., Massara A. e Cortivo P.: Problematiche medico-legali in tema di gnatologia. Riv. It. Med.

Leg. XXII: 27-36, 2000.

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AMBITO DELLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE

Le considerazioni sull'incremento del contenzioso correlato ad ipotesi di responsabilità professionale, sue motivazioni, incidenza e possibilità di prevenzione sia primaria, sia secondaria (con gli inevitabili suggerimenti agli operatori, dettati dall'esperienza medico-legale, sulla tutela dell'odontoiatra)¹⁷ non possono costituire argomento di riflessione in questa sede, a causa dell'impegno temporale che merita un tale oggetto di studio.

Va sottolineato come l'interesse del nostro gruppo di studio si sia rivolto, oltre che alle problematiche della responsabilità in ambito di Odontoiatria generale (conservativa, protesi, endodonzia, implantologia, etc), anche – e fino dai primi momenti della propria attività di ricerca - al peculiare campo di attività della Ortodonzia¹⁸. La particolarità di tale ambito professionale è giustificata dalla sua alta specializzazione, dalla coesistenza di «correnti» di pensiero scientifico talvolta in disaccordo sulle metodiche e sui principi di attuazione dei trattamenti, dalla frequente connotazione di specialità autonoma nei confronti dell'Odontoiatria con inevitabili (ma non agevoli) demarcazioni degli ambiti di operatività e di responsabilità e dalla delicatezza della problematica del consenso alle cure che, già motivo di precocissimo interesse da

17 Pescarolo D. e Betti D.: Ambiti e limiti delle Polizze di tutela giudiziaria nell'esercizio della professione odontoiatrica - in corso di stampa.

18 Miotti F.A. e Betti D.: Responsabilità professionale in ortognatodonzia: considerazioni medico-legali. Mondo Ortodontico 1:57, 1987.

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parte nostra nell'ottica più generale dell'Odontoiatria¹⁹ ha rappresentato un costante elemento di studio ed approfondimento nel più settoriale campo della comunicazione con il minore, in particolare per i risvolti più impegnativi ²⁰ ²¹ ²² e – per traslato motivo di interesse – anche nei confronti del paziente non collaborante²³.

La constatazione che la migliore prevenzione primaria del contenzioso da responsabilità professionale odontoiatrica è una corretta interpretazione della responsabilità etica dell'operatore, ha orientato il nostro gruppo di studio ad approfondire tematiche di bioetica sia in termini di gestione del malato, in relazione alla connotazione più tipica della sintomatologia odontoiatrica, cioè il dolore²⁴, sia in termini di indagine sulla qualità della vita del paziente odontoiatrico²⁵ traendo la conclusione che il riconoscimento giuridico della figura del medico dentista non deve essere interpretato come mera differenziazione di ambiti operativi e di limitazioni di competenze, ma deve rappresentare la base sulla quale realizzare una solida

19 Betti D, Favero GA, Cordioli GP. e Miotti A.: Il consenso alle cure in Odontoiatria. Giornale di Stomatologia e di Ortognatodonzia 4:119-124, 1983.

20 Miotti A, Ceretti G, Miotti F, Ricci R, Betti D e Bulfone A.: Il piano di trattamento in chirurgia ortognatodontica:

implicazioni etiche. in Chirurgia Maxillo Facciale a cura di Pietro Dallera; Monduzzi Editore in Bologna:43-49, 1995.

21 Miotti F.A., Betti D., Ceretti G. e Piva A.: Ortognatodonzia e medicina legale: il problema del consenso. Mondo Ortodontico 2:153-169, 1997.

22 Cortivo P. e Betti D.: Aspetti medico-legali in odontoiatria infantile e ortodonzia. Atti del Congresso "Odontoiatria e Diritto" a cura di Marco Di Paolo e Angelo Momicchioli - Siena 27-30 settembre 2000, pag.60-62.

23 Sambin S, Rausa G, Gallo C. e Betti D.: Il consenso nel trattamento del paziente portatore di handicap. Dental Cadmos 72 (4) :91-101, 2004.

24 Betti D, Mariuzzi M.L., Manani G.: L'etica del dolore in Odontoiatria. Journal of Dental Anaesthesia 30 (2):37- 43, 2003.

25 Sambin S. e Betti D.: Stato di salute orale e qualità di vita". Dental Cadmos 6:11-24, 2006.

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coscienza professionale costruita su valide basi di preparazione accademica, costante sensibilità alla riflessione etica e coscienza del proprio ruolo sociale di operatore della sanità e per la salute del cittadino.