MODULO SEGNALAZIONE INFORTUNI E INCIDENTI. Generico. Mancato infortunio. Medicazione. Infortunio minore. Infortunio maggiore

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☐ INCIDENTE

(possibili danni alle cose, nessun danno alle persone)

☐ Generico Nessun coinvolgimento di persone.

☐ Mancato infortunio Coinvolgimento di persone senza che subiscano danno.

☐ INFORTUNIO

(danni alle persone, possibili danni alle cose)

☐ Medicazione Nessun giorno di assenza dal lavoro.

☐ Infortunio minore

Infortunio non INAIL. Da 1 a 3 giorni di assenza dal lavoro escluso quello dell’evento.

☐ Infortunio maggiore

Infortunio INAIL. Oltre 3 giorni di assenza dal lavoro escluso quello dell’evento.

000

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☐ Si (compilare i dati seguenti) ☐ No (passare alla tabella successiva) Cognome:

Nome:

Azienda:

Mansione:

Reparto abituale: ☐ Produzione ☐ Ufficio ☐ Direzione

☐ Laboratorio ☐ Magazzino

Età: Genere: ☐ M ☐ F

Altre persone

coinvolte: 1 Cognome Nome

2 Cognome Nome

Il personale coinvolto ha

abbandonato il lavoro? ☐ Si ☐ No Data e ora di uscita

dall’azienda? ___ / ___ / 20___ ___ : ___

Il personale è stato accompagnato al

pronto soccorso? ☐ Si ☐ No

Il personale è stato accompagnato

dal medico curante? ☐ Si ☐ No

Accompagnatore: Cognome Nome

In quali condizioni l’infortunato ha lasciato l’azienda?

Note:

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Data evento: Ora:

Turno di notte: ☐ Si ☐ No Ora di lavoro: ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8

Stabilimento: Campata:

Luogo/Postazione:

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Dove si trovava il lavoratore coinvolto:

Che tipo di lavoro stava facendo il lavoratore:

Era la sua attività

abituale: ☐ Si ☐ No

Erano già accaduti fatti simili? ☐ Si ☐ No

Erano stati segnalati? ☐ Si ☐ No

Erano stati registrati? ☐ Si ☐ No

Si stavano utilizzando prodotti chimici? ☐ Si ☐ No Quali?

Quali DPI erano in uso?

☐ Occhiali

☐ Calzature antiinfortunistiche

☐ Tuta

☐ Vestiario

☐ Gilet alta visibilità

☐ Imbragatura anti caduta

☐ Guanti Tipo: ___________________

☐ Filtri Tipo: _____________________

☐ Maschera Tipo: ________________

☐ Otoprotettori ☐ Cuffie ☐ Inserti

☐ Altro: __________________

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☐ Si (compilare i dati seguenti) ☐ No (passare alla tabella successiva)

TESTIMONE 1

Cognome:

Nome:

Azienda:

Se altra azienda: Indirizzo: _______________________________ Tel.: ________________

La versione del testimone concorda con quella delle persone coinvolte? ☐ Si ☐ No Eventuale diversa

versione dei testimoni:

TESTIMONE 2

Cognome:

Nome:

Azienda:

Se altra azienda: Indirizzo: _______________________________ Tel.: ________________

La versione dei testimoni concorda con quella delle persone coinvolte? ☐ Si ☐ No Eventuale diversa

versione dei testimoni:

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Tipo di evento:

Situazione che ha generato l’evento.

☐ Caduta dall’alto dell’infortunato (altezza in m: _____________)

☐ Caduta in piano dell’infortunato

☐ Movimento scoordinato dell’infortunato (che provoca urto contro…)

☐ Movimento dell’infortunato con eccesso di sforzo

☐ Caduta dall’alto di gravi

☐ Proiezione di solidi

☐ Avviamento intempestivo di veicolo, macchina, attrezzatura, etc.

☐ Variazione marcia di mezzo di trasporto (cambio percorso previsto, ribaltamento…)

☐ Contatto elettrico indiretto

☐ Sviluppo di fiamme

☐ Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi caldi

☐ Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi a bassissima temperatura

☐ Fuoriuscita di gas, vapori e liquidi corrosivi

☐ Movimento intempestivo o aggressivo di altro lavoratore o di terzi

☐ Movimento intempestivo di animale

☐ Contatto con organi lavoratori in movimento

☐ Contatto con altri oggetti, mezzi o veicoli in movimento (nella loro abituale sede)

☐ Contatto elettrico diretto

☐ Contatto con oggetti o materiali caldi, fiamme libere, etc. (nella loro abituale sede)

☐ Contatto con liquidi caldi o corrosivi (nella loro abituale sede)

☐ Contatto con oggetti a bassissima temperatura (nella loro abituale sede)

☐ Altro: _______________________________________________________

Agente materiale:

Oggetto, macchina, l’attrezzatura, ecc.

coinvolta nel provocare l’evento.

Terreno:

☐ Terreno irregolare

☐ Terreno ingombro o imbrattato/sudicio

☐ Buche, scavi, scarpate Edifici:

☐ Tetti, coperture

☐ Altre parti in quota

☐ Muri, pareti

☐ Scale

☐ Pavimenti

☐ Impianti annessi agli edifici, infissi, arredi Utensili:

☐ A mano

☐ Elettrici

☐ Pneumatici Impianti:

☐ Elettrici

☐ Di processo

☐ Di trasporto, sollevamento

☐ Altri impianti Altro

☐ Piante

☐ Animali

☐ Persone

Attrezzature

☐ Portatili di sollevamento e trasporto

☐ Attrezzature per il lavoro in quota

☐ Attrezzature da ufficio

☐ Altre attrezzature Materiali

☐ Solidi

☐ Liquidi

☐ Gassosi Agenti naturali:

☐ Vento / Tromba d’aria

☐ Pioggia / Grandine

☐ Neve

☐ Smottamenti

☐ Inondazioni / Alluvione

☐ Fulmini Macchine:

☐ M. utensili

☐ M. agricole, forestali, per il verde

☐ M. di sollevamento, trasporto

☐ M. movimentazione terra e lavori stradali

☐ Veicoli terrestri

☐ Altre macchine, altri mezzi di trasporto Attività al

momento dell’evento:

☐ Attività in impianto di produzione

☐ Movimentazione manuale (prodotti/attrezzature)

☐ Azionamento carrelli elevatori

☐ Movimentazione meccanica (no carrelli elevatori)

☐ Utilizzo di attrezzi

☐ Utilizzo di macchine utensili

☐ Manutenzione meccanica

☐ Manutenzione elettrica

☐ Manutenzione veicoli

☐ Lavori amministrativi

☐ Attività di laboratorio

☐ Saldatura e taglio

☐ Guida autoveicoli

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☐ Si (compilare i dati seguenti) ☐ No (passare alla tabella 10) Natura della

lesione:

☐ Abrasione (usura provocata da corpi solidi)

☐ Contusione (lesione da trauma diretto senza ferite)

☐ Distorsione (sollecitazione di un'articolazione oltre il limite della normale articolarità)

☐ Lussazione (uscita di un capo articolare dalla sua sede senza tornare al suo posto)

☐ Schiacciamento

☐ Frattura (rottura dell’osso)

☐ Amputazione

☐ Elettrocuzione

☐ Ferita

☐ Politrauma

☐ Punture e morsi

☐ Lesioni da sforzo

☐ Ustione chimica / corrosione

☐ Ustioni termica

☐ Intossicazione / avvelenamento

☐ Asfissia

☐ Annegamento

☐ Altro (specificare): ___________________________________________

Sede della lesione:

Testa:

☐ Capo

☐ Volto

☐ Occhio ☐ Sx ☐ Dx

☐ Collo

☐ Vie respiratorie Arti superiori:

☐ Spalla

☐ Braccio ☐ Sx ☐ Dx

☐ Gomito ☐ Sx ☐ Dx

☐ Avambraccio ☐ Sx ☐ Dx

☐ Mano ☐ Sx ☐ Dx

☐ Dita della mano ☐ Sx ☐ Dx

Tronco:

☐ Busto

☐ Schiena

☐ Addome

☐ Bacino Arti inferiori:

☐ Coscia ☐ Sx ☐ Dx

☐ Ginocchio ☐ Sx ☐ Dx

☐ Gamba ☐ Sx ☐ Dx

☐ Caviglia ☐ Sx ☐ Dx

☐ Piede ☐ Sx ☐ Dx

☐ Dita del piede ☐ Sx ☐ Dx

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☐ Si (compilare i dati seguenti) ☐ No (passare alla tabella successiva) Tipo di cure prestate

in azienda:

Cure prestate da: 1 Cognome Nome

2 Cognome Nome

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☐ Si (compilare i dati seguenti) ☐ No (passare alla tabella successiva) Tipo di veicolo: ☐ Privato ☐ Aziendale Targa:

Compagnia assicurativa:

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☐ Si (compilare i dati seguenti) ☐ No (passare alla tabella successiva) Descrizione dei

danni materiali:

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Per ogni tipologia di causa individuata ricercare la causa radice dell’evento. Non accontentarsi di una sola causa primaria, ma cercare più cause primarie individuando le cause che le hanno generate arrivando quindi alle cause secondarie e via di seguito fino ad individuare le cause radice dell’evento.

CAUSA CAUSA PRIMARIA CAUSA SECONDARIA CAUSA TERZIARIA TECNICA

(es. strutture, impianti, macchine e/o attrezzature)

☐ Si ☐ No ORGANIZZATIVA (es. turnazione del lavoro)

☐ Si ☐ No PROCEDURALE (es. comportamento dei lavoratori, modalità operative)

☐ Si ☐ No FORMATIVA (es. mancanza di informazione, formazione, addestramento)

☐ Si ☐ No

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A soli fini statistici indicare la causa ritenuta prevalente nel verificarsi dell’evento tra quelle sopra individuate.

Causa: ☐ Distrazione, scarsa attenzione e concentrazione

☐ Disattenzione di altri

☐ Eccessiva fretta

☐ Superficiale valutazione del pericolo (ritenuto poco importante o improbabile)

☐ Inosservanza norme di sicurezza (per comodità, pigrizia, non conoscenza)

☐ Eccessiva stanchezza

☐ Mancanza di idonea informazione/formazione

☐ Mancato/scorretto utilizzo dei dpi

☐ Macchinari privi delle idonee misure di sicurezza

☐ Uso di attrezzature inadatte o deteriorate

☐ Locali non a norma di sicurezza

☐ Mancanza dell’apposita cartellonistica

☐ Mancanza di controllo del personale affinché rispetti le norme di sicurezza

☐ Casualità (evento non prevedibile)

☐ Attività esterne all’azienda

☐ Altro (specificare): ___________________________________________________________

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TIPO DESCRIZIONE RESP. SCADENZA

TECNICHE (es. strutture, impianti, macchine e/o attrezzature)

☐ Si ☐ No ORGANIZZATIVE (es. turnazione del lavoro)

☐ Si ☐ No PROCEDURALI (es. comportamento dei lavoratori, modalità operative)

☐ Si ☐ No

FORMATIVE (es. mancanza di informazione, formazione, addestramento)

☐ Si ☐ No

Data: __________________

Firme

DdL Firma

RSPP / RSGI Firma

ASPP Firma

RLSSA Firma

MC Firma

Firma

Firma

Firma