ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DIP. EMERGENZA ( MEDICINA D’URGENZA)
Cognome Nome: ………. Data nascita: ………
(se necessario)
PRESTAZIONI ESEGUITE IN P.S./ALTRO SERVIZIO:
❏ TAC ❏ ECO ❏ RX ………..……… ❏.Ecg
❏ Urgenze ematiche ❏ Consulenze ………..……… ❏ Ega
❏ O2 lt/min ……… [ ] maschera [ ] occhialini ❏ Aerosol terapia
❏ Sng ❏ Cat. Vescicale ❏ Cvp ❏ CVC
❏ Altro ……… ❏ Antitetanica
………
PRESTAZIONI ALL’ACCOGLIMENTO:
❏ Sng ❏ Cat. Vescicale ❏ Cvp ❏ CVC
❏ O2 lt/min ………[ ] maschera [ ] occhialini ❏ Aerosol
❏ C-Pap cm.H2O ………..….. ❏ Urgenze ematiche ❏ Ecg.
❏Altro……….……
………
parametri: ❏ PA ……….. ❏ FC …………. ❏ T°……..… ❏ Sat. O2 ……..……….
STATO DI COSCIENZA: ❏vigile ❏ assopito ❏ coma (Glasgow)
❏ soporoso ❏ disorientato: ❏ agitato
………..………
COMUNICAZIONE: ❏ nessun disturbo ❏ non vedente ❏ ipoacusico
❏ afasia ❏ afonia ❏ altro
Portatore di: ❏ protesi dentaria ❏ lenti a contatto ❏ appar. acustico
………..………
DOLORE: ❏ assente ❏ presente: intensità:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sede: ……….
………..………
IGIENE PERSONALE: ❏ assistita ❏ non assistita
………
MOBILIZZAZIONE: ❏ autonomo ❏ parz.dipendente ❏ totalm.dipendente
MOD. N. 220 - 99529797
❏ limitazioni fisiche/handicap: ………..………..….……..
❏ ausili: ……….….
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CUTE/MUCOSE: ❏ normocromica ❏ pallida ❏ cianotica ❏ itterica
❏ integra ❏ lesa ……….… ❏ ulcere da pressione
❏ edemi ❏ ustioni ❏ ematomi
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ALIMENTAZIONE: ❏ digiuno ❏ dieta idrica ❏ dieta leggera
❏ libera ❏ personalizzata ………..
❏ SNG ❏ gastrostomia ❏ NPT
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ELIMIN.NE INTESTINALE: ❏ nessun problema ❏ non canalizzato ❏ incontinente
❏ alvo regolare ❏ diarrea ❏stipsi
❏ stomia tipo: ……… presidio: ………
Data ultima evacuazione il ……….
………
ELIMINAZ.NE URINARIA: ❏ nessun problema ❏ incontinente: [ ] pannolone [ ] urocontrol [ ] catetere vescicale tipo……….. ch……….... .
posizion.il ………..……… sostituire il. ………..
[ ] Uret. Cutaneo stomia placca n°………
[ ] cateterismo intermittente, frequenza ……….. al giorno.
………
NOTE: ………
……….
……….………
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Data ……… Firma ……….
MOD. N. 220 - 99529797
