dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)
Evidenze epidemiologiche, quadro di riferimento, risultati dell’attività di sorveglianza
Primo rapporto
COORDINAMENTO SCIENTIFICO Alessandro Marinaccio1
AUTORI
Alessandro Marinaccio1, Alessandra Binazzi1, Michela Bonafede1, Marisa Corfiati1, Davide Di Marzio1, Alberto Scarselli1, Stefania Massari1, Sergio Iavicoli1, Silvia Eccher2, Anna Maria Cacciatore3, Jana Zajacova3, Carolina Mensi4, Dario Consonni4, Luciano Riboldi4, Paolo Galli5, Giuseppe Franchino5, Iliana Pompei5, Lucia Miligi6, Alessandra Benvenuti6, Alessandro Franchi11, Roberto Calisti7, Cristiana Pascucci7, Stefania Massacesi7, Elisa Romeo8, Laura Ancona8, Fulvio Cavariani8, Valeria Ascoli8, Liana Veronico9, Andrea Bucciarelli9, Silvia Naldini10, Dario Orsini10e gruppo di lavoro ReNaTuNS*
EDITING E GRAFICA
Alessandra Luciani1, Laura Medei1, Pina Galzerano1
*GRUPPO DI LAVORO ReNaTuNS:
Marinaccio A1, Scarselli A1, Massari S1, Binazzi A1, Di Marzio D1, Bonafede M1, Corfiati M1, Branchi C1, Iavicoli S1; Eccher S2; Cacciatore AM3, Zajacova J3; Mensi C4, Consonni D4, Pesatori AC4, Riboldi L4; Galli P5, Franchino G5, Pompei I5; Miligi L6, Benvenuti A6, Cacciarini V6, Badiali AM6, Legittimo P12, Franchi A11; Calisti R7, Pascucci C7, Massacesi S7; Forastiere F8, Romeo E8, Ancona L8, Cavariani F8, Ascoli V8, Veronico L9, Bucciarelli A9, Naldini S10, Orsini D10
1 INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del lavoro ed Ambientale
2 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali della Provincia Autonoma di Trento, Unità Sanitaria Locale, UOPSA 3 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Piemonte, Azienda Sanitaria Locale CN1, Cuneo
4 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Lombardia, Dipartimento di Medicina Preventiva, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, e Università degli Studi di Milano
5 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Emilia-Romagna, AUSL Imola, Dipartimento di Sanità Pubblica, UOC Prevenzione e Sicurezza Ambienti di Lavoro (UOC PSAL) 6 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Toscana, Istituto per lo studio e la prevenzione dei tumori, Unità di epidemiologia, Firenze
7 Centro Operativo Regionale per i tumori naso-sinusali Marche, ASUR Marche, Area Vasta 3, Dipartimento di prevenzione, SPreSAL Civitanova Marche 8 Centro Operativo Regionale - Tumori professionali, Dipartimento di Epidemiologia del SSR, ASL Roma 1 (ex RME), Regione Lazio, Roma 9 INAIL, Consulenza Statistico Attuariale
10 INAIL, Sovrintendenza Sanitaria Centrale
11 Università degli Studi di Firenze, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione di Anatomia Patologica 12 Policlinico Sant’Orsola; UO di Medicina del Lavoro, Bologna
PER INFORMAZIONI
INAIL - Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale Via Fontana Candida,1- 00040
Monte Porzio Catone (RM) dmil@inail.it
www.inail.it
©2016 INAIL
ISBN-978-88-7484-478-4
La pubblicazione viene distribuita gratuitamente e ne è quindi vietata la vendita nonché la riproduzione con qualsiasi mezzo. È consentita solo la citazione con l’indicazione della fonte.
Stampato dalla Tipolitografia INAIL - Milano, febbraio 2016
della loro insorgenza. Il ruolo causale dell’inalazione di polvere di legno e di cuoio, oltre all’esposizione a formal- deide, nichel e cromo, è ben documentato. Esiste tuttavia un ampio margine di lavoro per l’informazione e la for- mazione dei lavoratori che consente di ridurre il rischio di esposizione e di svolgere quel ruolo di ricerca e prevenzione dei rischi che sono fra i compiti istituzionali dell’Istituto.
Per queste ragioni, e per la possibilità di documentare i parametri epidemiologici e l’ampio ventaglio dei settori di attività industriale coinvolti, è auspicabile che l’attività di sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali si sviluppi, a partire dalle esperienze riportate in questo I Rapporto del ReNaTuNS, e si diffonda su tutto il territorio nazionale.
Sergio Iavicoli
Direttore del Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale
INAIL
SINTESI 7
SEZIONE TESTI
Epidemiologia dei tumori naso-sinusali 11
La sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali in Italia nel quadro normativo definito 23 dall’articolo 244 del Decreto Legislativo 81/2008
La diagnosi istopatologica dei carcinomi naso-sinusali 27
I lavoratori esposti a polvere di legno e cuoio: una stima epidemiologica a partire dai censimenti 33 Il riconoscimento assicurativo dei tumori naso-sinusali quale malattia professionale. Procedure di 45 accertamento medico-legale INAIL
Tumori maligni delle cavità nasali e seni annessi, i dati relativi alle denunce per malattia 53 professionale dell’INAIL
Risultati, interpretazione e commento ai dati 59
SEZIONE TABELLE
Tabelle descrittive 65
Tassi di incidenza grezzi, standardizzati, specifici per età 93
Schede informative dei Centri Operativi Regionali 101
Piemonte 102
Lombardia 104
Toscana 106
Marche 108
INDICE
APPENDICI
Appendice I - I contatti dei Centri Operativi Regionali del Registro Nazionale 117 dei Tumori Naso-Sinusali
Appendice II - Il Decreto Legislativo 81/2008, art. 244 119
Appendice III - Linee guida per la classificazione e codifica della diagnosi 122 Appendice IV - Tabella di classificazione ReNaTuNS della morfologia dei casi di tumore 124
naso-sinusale
Appendice V - Criteri di definizione dell’esposizione 125
Appendice VI - Il questionario di rilevazione 127
Appendice VII - Iconografia dei quadri istopatologici per i tumori naso-sinusali 161 Appendice VIII - Tabella di riclassificazione dei settori di attività economica 168
BIBLIOGRAFIA 171
RINGRAZIAMENTI 177
I tumori maligni naso-sinusali (TuNS) rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori e sono caratterizzati da un ampio ventaglio di tipi istologici compatibili (fra cui il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma sono i più frequenti) con specifiche modalità di evoluzione clinica e di sopravvivenza media. Si tratta quindi di una neoplasia rara con un rischio di insorgenza nella popolazione generale molto basso. La grande attenzione di sanità pubblica, pre- venzione e ricerca occupazionale su questa malattia deriva dalla circostanza di un rischio elevato nelle popolazioni degli esposti agli agenti causali presenti nei luoghi di lavoro.
La ricerca e gli studi sperimentali ed epidemiologici sui TuNS condotti a partire dai primi decenni del secolo scorso hanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimici ed esposizioni lavorative causalmente associati a questa pa- tologia. Sulla base delle evidenze disponibili l’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC) ha valutato la pro- duzione di alcol isopropilico, i composti del nichel, il fumo di tabacco, il radio-226 e 228 e i prodotti del loro decadimento, le polveri di cuoio e le polveri di legno come gli agenti o le circostanze di esposizione con evidenza certa di cancerogenicità per l’uomo per la sede TuNS, così come le attività di carpenteria e falegnameria, i composti del cromo esavalente, la formaldeide e le lavorazioni tessili gli agenti causali o le circostanze di esposizione con evi- denza limitata.
Si tratta quindi di una malattia con bassa incidenza nella popolazione generale (i registri tumori di popolazione della rete dell’AIRTUM misurano un tasso di 0,8 casi per 100.000 residenti negli uomini e 0,3 nelle donne in Italia nel periodo 2006 - 2009) e viceversa con una rilevante frazione di casi nelle popolazioni lavorative esposte agli agenti causali. Il rischio attribuibile è molto variabile per tipo istologico e agente, ma in ogni caso pone questa neoplasia come quella complessivamente con maggiore quota di casi di origine professionale, dopo il mesote- lioma maligno indotto da esposizione ad amianto.
L’insieme di queste caratteristiche consente e ha suggerito l’implementazione del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) presso l’INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Am- bientale (DiMEILA), in attuazione di quanto previsto dall’art. 244 del D.Lgs. 81/2008. La norma prevede che il Re- NaTuNS si sviluppi nell’ambito del complesso sistema di sorveglianza epidemiologica dei tumori di origine professionale che prevede la registrazione dei mesoteliomi e il monitoraggio delle altre neoplasie con minore com- ponente professionale, attraverso la ricerca attiva dei casi a livello di popolazione e la ricostruzione individuale delle modalità di esposizione tramite intervista diretta.
Questo volume riferisce dello stato dell’arte delle attività del ReNaTuNS, descrivendo i dati aggregati acquisiti dalle esperienze di sorveglianza in corso. Attualmente sono attivi e hanno trasmesso i dati al ReNaTuNS i registri regionali dei TuNS di Piemonte, Lombardia, Provincia Autonoma di Trento, Emilia-Romagna, Toscana, Marche e Lazio. Re- centemente è stato istituito il registro nella Provincia Autonoma di Bolzano e sono in corso esperienze di speri- mentazione nelle regioni Sardegna, Campania e Puglia.
L’archivio del ReNaTuNS comprende, a dicembre del 2012, informazioni relative a 1.352 casi di tumore naso-si- nusale, rilevati dal 1989 al 2012 in ragione di un sistema di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati.
La percentuale di casi con una età alla diagnosi inferiore a 55 anni è pari al 16,5% del totale. Il 79% dei soggetti ammalati ha un’età compresa tra 55 e 84 anni. Fino a 45 anni la malattia è molto rara (5,8% del totale dei casi re- gistrati). L’età media alla diagnosi è di 66,2 anni, senza differenze apprezzabili per genere (66,5 anni nelle donne e 66,1 negli uomini). Il rapporto di genere è pari a 2,7 casi negli uomini per ogni caso nelle donne. Il 73,4% dei
SINTESI
1.352 casi archiviati è di genere maschile mentre il 26,6% è di genere femminile. Le misure di incidenza fanno ri- ferimento all’insieme delle Regioni per le quali la rilevazione dei dati di incidenza è completa e se si fa riferimento al periodo 2010 - 2011 il tasso grezzo medio risulta 0,88 negli uomini e 0,32 nelle donne mentre il tasso standar- dizzato medio nel periodo 2010 - 2011 risulta 0,86 negli uomini e 0,31 nelle donne. Le modalità di esposizione sono state approfondite per 900 casi (66,6% dei casi registrati). Considerando l’intera finestra temporale di osser- vazione (1989 - 2012) e i soli soggetti colpiti dalla malattia per motivo professionale, gli agenti cancerogeni più frequenti sono le polveri di legno (49,4% dei periodi di esposizione lavorativa definiti per agente) e di cuoio (39,6%), seguiti da solventi (11,4%), cromo (4,9%) e formaldeide (4,5%). I settori di attività maggiormente coinvolti nel- l’esposizione a polveri di legno (nel senso di un peso percentuale delle esposizioni in quel settore rispetto al totale) sono la fabbricazione di altri mobili in legno, la fabbricazione di porte e finestre in legno e la fabbricazione di mobili.
Per quanto riguarda le polveri di cuoio, i settori riguardano la fabbricazione di calzature.
Il volume riporta inoltre specifici testi di approfondimento relativi all’epidemiologia della malattia e alle stime di- sponibili della frazione occupazionale attribuibile, ai criteri di valutazione del nesso causale al fine del riconosci- mento della rendita, ai numerosi aspetti critici per la definizione della diagnosi, alla stima epidemiologica degli addetti nei settori di interesse per l’esposizione, e le schede regionali sintetiche con informazioni relative agli specifici contesti regionali.
Oggi, come documenta questo volume, è attivo un sistema di sorveglianza epidemiologica dei casi incidenti di tumore naso-sinusale con metodi di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La rilevazione si riferisce a un territorio di oltre 100.000 Km2con una popolazione residente di oltre 20 milioni di persone e complessivamente il sistema di sorveglianza dispone di oltre 150 milioni di anni-persona di osservazione. Tuttavia rimangono aperte numerose questioni critiche. Una rilevante parte di territorio nazionale ancora non dispone del registro, la difformità interregionale nelle procedure di classificazione e codifica è una questione non del tutto risolta dalle Linee Guida nazionali, la capacità di analisi epidemiologica dei dati aggregati e la dimensione degli approfondimenti di ricerca a partire dai dati nazionali sono ancora inferiori a quanto possibile.
È auspicabile che la pubblicazione di questo I Rapporto dia impulso a ciascuno dei versanti appena ricordati. La documentazione e la disseminazione delle occasioni di esposizione e dei dati epidemiologici di incidenza per i soggetti ammalati di tumore naso-sinusale, a partire da un sistema coordinato di sorveglianza epidemiologica, sono strumenti fondamentali per la prevenzione della malattia, la tutela dei diritti dei soggetti ammalati e dei loro familiari, la corretta gestione delle risorse di a sanità pubblica.
Alessandro Marinaccio Responsabile del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS)
(ReNaTuNS) PRIMO RAPPORTO
Sezione Testi
INTRODUZIONE
I tumori maligni naso-sinusali (TuNS) rappresentano meno dell’1% di tutti i tumori e circa il 3% di tutti i tumori maligni del tratto aereodigestivo [Turner et al, 2012]. Nonostante questa bassa frequenza una grande quantità di tipi istologici può essere diagnosticata [WHO, 2005], tra cui il carcinoma squamocellulare e l’adenocarcinoma.
Ognuno dei vari istotipi è unico per aspetto clinico e aggressività, nonché per la sopravvivenza (quella a 5 anni varia dal 22 al 67%) [Turner et al, 2012].
INCIDENZA
Il numero di nuovi casi e i tassi di incidenza di TuNS sono disponibili dove esistono registri di tumori di popolazione, con riferimento al codice dell’ICD-O-3 C30-C31 (“tumori delle cavità nasali, dell’orecchio medio e seni paranasali”) [Fritz et al, 2000]. Generalmente l’orecchio medio è la sede meno rappresentata: per esempio nei maschi è il 2,6%
dei casi in USA e circa il 2% dei casi nei registri italiani nel periodo 1998 - 2002 [Curado et al, 2007; AIRTUM, 2014]. Quindi nelle statistiche correnti dei TuNS deve essere considerato che sono inclusi anche i codici ICD-O- 3 inerenti all’orecchio medio.
I dati di incidenza per tutti i tumori, riportati nel “Cancer Incidence in Five Continents (CI5) Volume X” con riferimento al periodo 2003 - 2007 [Forman et al, 2013] mettono a confronto i registri tumori dei 5 continenti attraverso statistiche confrontabili. Di seguito si riportano i tassi standardizzati per età (per 100.000), con relativo errore standard (ES), relativi ai TuNS nei 5 continenti. Per la standardizzazione è stata utilizzata come riferimento la popolazione mondiale.
Africa
I registri africani che hanno contribuito sono solo 8. Il tasso più alto per i maschi è stato registrato in Zimbabwe, nella regione Harare, con etnia africana (1,1; 0,37), mentre nelle donne si rileva in Uganda, nella contea Kyadondo (0,9;
0,28), dove è stato registrato anche il tasso più basso nei maschi (0,2; 0,10), che è uguale anche in Sudafrica (PRO- MEC). Il tasso più basso nelle donne è stato rilevato a Bengasi in Libia (0,1; 0,08) e nella Tunisia del Nord (0,1; 0,04).
America centrale e meridionale
In Cile si è osservato un ampio range nei tassi di incidenza maschili tra la regione di Antofagasta (1,2; 0,32) e la provincia Biobio (0,1; 0,12). I tassi più alti dopo quelli cileni sono stati rilevati a Cuba (Villa Clara), in Colombia (Cali) e in Brasile (Cuiaba e San Paolo), con valori di 0,8 - 0,9 nei maschi e 0,6 - 0,7 nelle femmine.
America settentrionale
Negli USA il tasso medio nazionale di incidenza nei maschi risulta pari a 0,6 secondo entrambe le 2 principali reti di rilevazione: il “National Program of Cancer Registries (NPCR) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”, che riunisce i dati di 42 stati, ed il “Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program of the Na- tional Cancer Institute (NCI)”, che riunisce i dati di 18 registri. Nei dati di entrambi le fonti, disaggregati per etnia, si può osservare che i tassi più alti sono presenti nei neri (rispetto ai bianchi, ai nativi americani e agli indiani) e i tassi più bassi negli asiatici. I livelli più alti di incidenza nei maschi sono stati osservati in Kentucky e in South Carolina
EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI NASO-SINUSALI
Lucia Miligi6, Lucia Giovannetti6, Sara Piro6
(0,9; 0,08), mentre i più bassi in Alaska (0,4; 0,15). Il tasso medio nazionale nelle femmine risulta pari a 0,3 dai dati del NPCR e a 0,4 dai dati SEER. In Canada i tassi medi nazionali sono 0,5 (0,02) nei maschi e 0,3 (0,02) nelle femmine.
Non appaiono differenze territoriali da rilevare, se non per l’Area dei Territori del Nord-ovest nei maschi (1,9; 1,37).
Asia
Nella Corea del Nord, dove è presente il più esteso registro asiatico, i tassi medi annuali di incidenza sono pari a 0,7 nei maschi e 0,3 nelle femmine. Tassi superiori a quelli coreani, seppure con elevati errori standard, sono stati registrati in entrambi i generi nei 3 registri cinesi di Cixian (1,1 nei maschi e 0,5 nelle femmine), Hong Kong (0,8 nei maschi e 0,4 nelle femmine) e Zhongshan City (1,0 nei maschi e 0,5 nelle femmine), e nell’etnia cinese afferente al registro di Singapore (0,9 nei maschi e 0,4 nelle femmine). I livelli più alti di incidenza di TuNS in Giappone sono stati registrati nelle prefetture di Miyagi e Nagasaki (0,9 nei maschi e 0,4 - 0,5 nelle femmine). I livelli più bassi del continente asiatico sono stati registrati, relativamente ai tassi maschili, in Iran, provincia del Golestan (< 0,05;
0,03) e, relativamente ai tassi femminili, nell’etnia non-ebrea di Israele (< 0,05; 0,03) e in Qatar (0 casi).
Oceania
Sono qui elencati i vari registri dell’Australia, il registro della Nuova Zelanda e il registro dello stato statunitense delle Hawaii. Deve essere considerata separatamente l’etnia indigena afferente al registro australiano Northern Territory in quanto presenta il tasso di incidenza di TuNS più elevato al mondo in entrambi i generi: 2,9 (2,1) nei maschi e 3,3 (1,99) nelle femmine, ma con notevoli incertezze di stima legate all’esiguo denominatore. Successivamente i valori più alti dell’Oceania sono stati registrati per i maschi nell’etnia filippina delle Hawaii (1,7; 0,59) e in Tasmania (1,5;
0,29), per le femmine nell’etnia cinese delle Hawaii (1,1; 0,62). I tassi più bassi dell’Oceania sono stati registrati per entrambi i generi nell’etnia non-indigena del Northern Territory: 0.2 (0,24) nei maschi e 0 casi nelle femmine.
Europa
Tra i registri europei il valore più alto di incidenza di TuNS nei maschi è stato osservato nella Francia nord-occi- dentale, regione della Loira Atlantica (1,5; 0,18) e nel nord della Spagna, nelle Asturie (1,5; 0,20), mentre il valore più basso (0,2) a Cipro, Catanzaro, Parma e St. Gall-Appenzell (Svizzera). Per quanto riguarda il genere femminile, il valore più alto di incidenza è stato osservato a Neuchatel, in Svizzera (0,9; 0,45) e quello più basso a Sassari (<
0,05; 0,05) e a Nuoro (0 casi), Trapani e nelle Azzorre (Portogallo). Per quanto riguarda il genere maschile, tra i re- gistri italiani i valori più alti di incidenza di TuNS sono stati osservati in Alto Adige (1,2; 0,32), a Varese (0,9; 0,17), Sondrio (0,9; 0,32), nel sud della Lombardia (0,9; 0,23) e in Friuli-Venezia Giulia (0,9; 0,13).
Analizzando nel dettaglio la situazione italiana, l’associazione dei registri tumori italiani (AIRTUM) con la propria banca dati (ITACAN) ha fornito dati aggiornati per i vari registri che ne fanno parte.
Il tasso standardizzato sulla popolazione europea è 0,8 (casi per 100.000) nei maschi (Tabella 1) con piccole va- riazioni tra le aree geografiche, e 0,3 nelle donne. Per quanto riguarda la mortalità il tasso standardizzato sulla po- polazione europea è 0,2 negli uomini (Tabella 2) e 0,1 nelle donne.
Tabella 1 TASSI GREZZI (TG) E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI INCIDENZA (CASI PER 100.000) PER TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI (C30) CON RELATIVO ERRORE STANDARD (ES). UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009
Registri di popolazione Casi TG TSD1 TSD2 TSD3
AIRTUM 364 1,1 (0,06) 0,6 (0,03) 0,8 (0,05) 1,0 (0,05)
Nord Ovest 131 1,2 (0,11) 0,6 (0,06) 0,9 (0,08) 1,1 (0,10)
Nord Est 106 1,2 (0,11) 0,6 (0,06) 0,9 (0,09) 1,0 (0,10)
Centro 29 1,0 (0,19) 0,6 (0,11) 0,8 (0,15) 0,9 (0,18)
Sud e isole 98 0,9 (0,10) 0,5 (0,06) 0,8 (0,08) 0,9 (0,09)
(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014) 1 Popolazione Standard Mondiale.
2 Popolazione Standard Europea.
3 Popolazione Standard Italiana.
Tabella 2 TASSI GREZZI (TG) E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI MORTALITÀ (CASI PER 100.000) PER TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI (C30) CON RELATIVO ERRORE STANDARD (ES).
UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009
Registri di popolazione Casi TG TSD1 TSD2 TSD3
AIRTUM 96 0,3 (0,03) 0,1 (0,02) 0,2 (0,02) 0,3 (0,03)
Nord Ovest 33 0,3 (0,05) 0,2 (0,03) 0,2 (0,04) 0,3 (0,05)
Nord Est 34 0,4 (0,07) 0,2 (0,04) 0,3 (0,05) 0,4 (0,07)
Centro 7 0,3 (0,13) 0,1 (0,06) 0,2 (0,09) 0,3 (0,12)
Sud e isole 22 0,2 (0,05) 0,1 (0,02) 0,1 (0,03) 0,2 (0,05)
(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014) 1 Popolazione Standard Mondiale.
2 Popolazione Standard Europea.
3 Popolazione Standard Italiana.
Tabella 3 NUMERO DI CASI, PERCENTUALE E TASSI STANDARDIZZATI (TSD) DI INCIDENZA (CASI PER 1.000.000 ABITANTI; POPOLAZIONE STANDARD EUROPEA) PER MORFOLOGIE (C30 - C31). UOMINI E DONNE, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009
Uomini Donne
n. % TSD n. % TSD
Epiteliali Carcinomi squamosi 181 46 4,0 93 46 1,5
Adenocarcinomi 105 27 2,3 29 14 0,5
di cui ITAC 10 3 0,2 0 0 0,0
Altri e non specificati epiteliali 42 11 1,0 22 11 0,4
Totale 328 84 7,2 144 71 2,5
Non epiteliali 64 16 1,5 59 29 0,9
Totale 392 100 8,7 203 100 3,4
(AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)
Nella tabella successiva sono riportati il numero di casi e i tassi standardizzati per istotipo. Si può osservare che tra i tumori epiteliali il 46% è rappresentato dall’istotipo squamocellulare sia negli uomini che nelle donne, mentre l’adenocarcinoma è il 27% negli uomini ed il 14% nelle donne.
Nelle tabelle 4a e 4b, dove sono presentati i dati per sottosede e istotipo, si può osservare che la sede “cavità na- sale” è quella più rappresentata sia negli uomini sia nelle donne.
Tabella 4aNUMERO DI CASI PER SOTTOSEDE E SOTTOTIPO EPITELIALE (C30 - C31). UOMINI, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009 Epiteliali Carcinomi squamosiAdenocarcinomiAltri e non TotaleNon epitelialiTotale specificati epiteliali n.%n.%n.%n.%n.%n.% C30.0 Cavità nasali115645350225219058396122958 C30.1 Orecchio medio127110013423154 C31.0 Seno mascellare30171211410461413205915 C31.1 Seno etmoidale12728278194815585314 C31.2 Seno frontale111100210021 C31.3 Seno sfenoidale4200512930092 C31.8 Seni paranasali sconfinanti111100211231 C31.9 Seni paranasali nasali63993718546226 Totale1811001051004210032864100392100 (AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014) Tabella 4bNUMERO DI CASI PER SOTTOSEDE E SOTTOTIPO EPITELIALE (C30 - C31). DONNE, POOL SU 38 REGISTRI TUMORI; 2006 - 2009 Epiteliali Carcinomi squamosiAdenocarcinomiAltri e non TotaleNon epitelialiTotale specificati epiteliali n.%n.%n.%n.%n.%n.% C30.0 Cavità nasali6974134512559465355912964 C30.1 Orecchio medio781300860084 C31.0 Seno mascellare1415103415251712203718 C31.1 Seno etmoidale001373286814168 C31.2 Seno frontale000000000000 C31.3 Seno sfenoidale001300111221 C31.8 Seni paranasali sconfinanti002700212342 C31.9 Seni paranasali nasali331329641273 Totale93100291002210014410059100203100 (AIRTUM, banca dati ITACAN aggiornata al 3 giugno 2014)
Nelle figure 1a e 1b si può osservare il trend per sottotipo dei tumori naso-sinusali di tipo epiteliale e non, sia negli uomini che nelle donne. Si può osservare un leggero calo per i tumori epiteliali negli uomini e anche nelle donne, mentre negli uomini il sottotipo squamocellulare e l’adenocarcinoma hanno più o meno un andamento simile anche se nell’ultimo periodo si potrebbe individuare una forbice a vantaggio del sottotipo squamocellulare; il gra- fico relativo alle donne mostra per l’adenocarcinoma un andamento costante e per l’istotipo squamocellulare tassi più elevati tra il 2000 e il 2003.
Figura 1a ANDAMENTO DEI TASSI DI INCIDENZA PER TUMORE NASO SINUSALE (C30 - C31) PER SOTTOTIPO, DAL 1997 AL 2009, SULLA BASE DI 9 REGISTRI TUMORI. DONNE
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
tassi standardizzati
anni
Trend tumori del naso nelle donne
Totale totale epiteliali carcinomi squamosi adenocarcinomi altri epiteliali totale non epiteliali
(AIRTUM, 2014)
Figura 1b ANDAMENTO DEI TASSI DI INCIDENZA PER TUMORE NASO SINUSALE (C30 - C31) PER SOTTOTIPO, DAL 1997 AL 2009, SULLA BASE DI 9 REGISTRI TUMORI. UOMINI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
tassi standardizzati
anni
Trend tumori del naso negli uomini
Totale totale epiteliali carcinomi squamosi adenocarcinomi altri epiteliali totale non epiteliali
(AIRTUM, 2014)
Tabella 5 AGENTI O CIRCOSTANZE DI ESPOSIZIONE CON EVIDENZA SUFFICIENTE O LIMITATA DI CANCEROGENICITÀ PER LE CAVITÀ NASALI E SENI PARANASALI Sede tumorale Agenti o circostanze di esposizione per Agenti o circostanze di esposizione per cui
cui vi è sufficiente evidenza di vi è limitata evidenza di cancerogenicità cancerogenicità nell’uomo nell’uomo
Cavità nasali e Produzione di alcol isopropilico Carpenteria e falegnameria
seni paranasali Composti del nichel Composti del cromo VI
Fumo di tabacco Formaldeide
Radio-226 e suoi prodotti di decadimento Lavorazioni tessili Radio-228 e suoi prodotti di decadimento
Polveri di cuoio Polveri di legno
(Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1-114. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2014)
FATTORI DI RISCHIO
I tumori maligni del naso e dei seni paranasali sono neoplasie rare. Questo basso rischio nella popolazione ge- nerale è accompagnato da un rischio elevato per esposizioni di tipo occupazionale. Gli studi epidemiologici sui TuNS condotti a partire dai primi decenni del secolo scorso hanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimici ed esposizioni lavorative causalmente associati a questa patologia. Sulla base delle evidenze disponibili l’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC) ha valutato alcuni agenti o circostanze di esposizione con evidenza certa o limitata di cancerogenicità per l’uomo (gruppi 1 e 2A) per la sede TuNS (Tabella 5).
ESPOSIZIONE A POLVERI DI LEGNO
Considerando l’esposizione a polveri di legno, è stato stimato che nei 25 stati membri dell’Unione europea, tra il 2000 e il 2003, circa 3,6 milioni di lavoratori sono stati professionalmente esposti alla polvere di legno inalabile [Kauppinen et al, 2006]. Kaupinnen nel 2006 ha stimato anche il livello di esposizione a polveri di legno per nazione, industria, livello di esposizione e tipo di polvere di legno per i 25 stati membri; nella tabella seguente si può vedere nel dettaglio il tipo di industrie del legno e il numero di esposti, anche per livelli di esposizione. L’edilizia e la fab- bricazione di mobili sono i settori più rappresentati.
Tabella 6 NUMERO STIMATO DI LAVORATORI ESPOSTI A POLVERI DI LEGNO NEI 25 STATI MEMBRI DELL'UNIONE EUROPEA, 2000 - 03
Industria Numero di Numero di Esposizione Numero di esposti
occupati esposti (% sugli occupati) esposti a un livello > 5 mg/m3
Costruzioni 13 milioni 1,2 milioni 9 254.000
Fabbricazione di mobili 1,2 milioni 713.000 59 86.500
Falegnameria 472.000 330.000 71 42.000
Forestali 445.000 148.000 33 < 100
Costruzione di navi e imbarcazioni 294.000 31.000 11 9.600
Segherie 259.000 196.000 76 20.000
Fabbricazione di altri prodotti in legno 147.000 97.000 66 15.500
Fabbricazione di tavole in legno 124.000 92.000 74 8.400
Fabbricazione di contenitori in legno 80.000 57.000 71 8.600
Tutti gli altri impieghi 163 milioni 709.000 0,4 118.000
Totale 179 milioni 3,6 milioni 2 563.000
(Kauppinen et al, 2006)
Alla fine degli anni ’60, un cluster di soggetti affetti da TuNS (in particolare adenocarcinoma) venne riportato nel settore del mobile in Gran Bretagna [Acheson et al, 1967; Acheson et al, 1968]. Dal momento della pubblicazione di questi lavori, l’aumento di TuNS tra i lavoratori del legno è stato osservato in diversi altri paesi e in un certo nu- mero di studi descrittivi basati sull’occupazione. Essi hanno considerato la mortalità per tumore o l’incidenza tra falegnami, corroborando l’indicazione di un aumentato rischio di TuNS in questa categoria lavorativa [IARC vol.
62, 1995; IARC vol. 100C, 2012].
In una coorte di 40.000 membri dell’unione dei carpentieri danesi ed ebanisti e una coorte di oltre 5.000 lavoratori di mobilifici britannici, fu osservato un significativo aumento della mortalità di TuNS, inoltre nella coorte britannica tutti i TuNS osservati erano adenocarcinomi (AD) [Olsen et al, 1987; Acheson et al, 1984]. Una rianalisi combinata degli studi di mortalità per tumore in cinque coorti di lavoratori per un totale di 28.704 soggetti impiegati nelle indu- strie connesse alla lavorazione del legno (lavoratori del mobile, lavoratori di compensato e modellisti) ha messo in evidenza un eccesso significativo di TuNS (SMR = 3,1, IC 95%: 1,6 - 5,6) [Demers et al, 1995]. L’eccesso di TuNS osservato tra i lavoratori di mobilifici con esposizione più elevata a polveri di legno in Gran Bretagna non è stato os- servato tra i lavoratori americani: infatti nella revisione, pubblicata nel 1997, degli studi di coorte condotti in Nord America, i tassi di TuNS non sono stati segnalati essere significativamente elevati [Blot et al, 1997]. Negli studi caso- controllo condotti in Nord America l’associazione tra TuNS e occupazioni che comportano lavorazione del legno è risultata essere meno spiccata che in Europa [Blot et al, 1997]. Una possibile spiegazione di questa discrepanza tra il Nord America e l’Europa potrebbe essere ricercata nelle concentrazioni diverse, nei differenti tipi di polvere di legno, nei metodi di lavorazione del legno e/o nella presenza di altre esposizioni cancerogene nei luoghi di lavoro europei [IARC vol. 62, 1995]. Numerosi altri studi di coorte hanno valutato i rischi di cancro tra i lavoratori del legno, ma alcuni di essi non avevano potenza sufficiente per esaminare il rischio per tumori rari come i TuNS.
L’approccio di tipo caso-controllo è quello più adatto per studiare l’associazione tra tumori rari ed esposizione.
Studi di questo tipo sono stati condotti in vari paesi per indagare l’associazione tra esposizione occupazionale e TuNS, in alcuni casi considerando anche i diversi istotipi di TuNS. Un elevato rischio di TuNS è stato riportato in Germania, Paesi Bassi, Italia e Francia [IARC vol 62, 1995, IARC vol 100C]. Gli studi condotti in Italia svolti a partire dagli anni ’70 in diverse province italiane [Cecchi et al. 1980], Verona [Merler et al. 1981] Brianza [Ghezzi et al 1983], Trieste [Petronio et al. 1983], Siena [Battista et al. 1983], Pisa [Loi et al. 1989] hanno contribuito a fornire indicazioni sul rischio cancerogeno connesso con l’esposizione a polvere di legno. Un’analisi combinata di dodici studi caso-controllo condotto in sette paesi (Cina, Francia, Germania, Italia, Paesi Bassi, Svezia e Stati Uniti) è stata effettuata con l’obiettivo di esaminare il rapporto tra polvere di legno e TuNS [Demers et al. 1995]. Sette ca- tegorie di occupazioni con potenziale esposizione a polveri di legno sono state definite combinando occupazione e settore lavorativo: lavoratori forestali, taglialegna, lavoratori della cellulosa e della carta, lavoratori in segherie, lavoratori della produzioni di mobili e altri lavoratori di prodotti in legno e carpentieri. Inoltre i vari processi produttivi sono stati classificati tenendo conto del livello di esposizione a polvere di legno sulla base di una “matrice occu- pazione esposizione” costruita ad hoc. Il set di dati combinati consisteva di 680 casi e 2.349 controlli negli uomini, e 250 casi e 787 controlli nelle donne. In generale, gli uomini impiegati in qualsiasi lavoro correlato all’esposizione a polvere di legno presentavano un OR di 2,0 (IC 95%: 1,6 - 2,5) per tutti gli istotipi combinati, con un rischio più elevato tra i lavoratori del mobile (OR = 4,5, IC 95%: 3,2 - 6,5), i lavoratori nelle segherie (OR = 2,5, IC 95%: 3,2 - 6,5), i lavoratori dei prodotti in legno (OR = 2,8, IC 95%: 1,7 - 4,6) e i carpentieri (OR = 2,9, IC 95%: 2,1 - 3,9).
Nessun eccesso di rischio è stato osservato nei lavoratori forestali, del taglio del legno e trasporto e nei lavoratori della cellulosa e della carta. Considerando i sottotipi di TuNS, un alto rischio di AD (OR = 13,5, IC 95%: 9,0 - 20,0) è stato associato con la lavorazione del legno, con un rischio elevato per i lavoratori dei mobilifici (OR = 41,1, IC 95%: 24,5 - 68,7), mentre nessun eccesso è stato riscontrato per il sottotipo squamocellulare (SCC). Per le donne sono stati osservati OR elevati per tutti i tumori naso-sinusali e per gli AD, ma inferiori a quelli osservati negli uomini;
il rischio di SCC era invece simile a quello degli uomini. Per le esposizioni a elevati livelli di polvere di legno è stato osservato negli uomini un OR di 5,8 (IC 95%: 4,2 - 8,0) per tutti gli istotipi e di 45,5 (IC 95%: 28,3 - 72,9) per gli AD.
Considerando le donne, il rischio per qualsiasi livello di esposizione è stato di 1,5 (IC 95%: 0,7 - 3,2), con un OR di 2,5 (IC 95%: 0,5 - 12,3) per gli AD e di 2,1 (IC 95%: 0,8 - 5,5) per gli SCC, mentre pochi casi sono risultati esposti ad alti livelli di polveri. Per il sottotipo AD si è osservato un rischio relativo aumentato con la durata dell’esposizione, ma anche i lavoratori classificati nella categoria di esposizione più breve (meno di 5 anni) sembrano essere a ri-
schio elevato. Gli autori dell’analisi pooled hanno osservato inoltre un rischio più alto negli studi europei rispetto a quelli americani e di Shanghai. Francia, Italia e Paesi Bassi hanno la più alta percentuale di casi, rappresentata soprattutto da AD, e il più alto rischio. Il 77% dei casi europei di AD risultava aver lavorato in occupazioni che ave- vano comportato esposizione a polveri di legno rispetto al 20% degli studi non europei. Gli autori dell’analisi pooled hanno inoltre sottolineato che l’evidenza riguardante l’istotipo SCC presentava delle ambiguità, e che c’era una grande eterogeneità nei risultati dei singoli studi [Demers et al, 1995], attribuibile a differenze nel rischio associato con l’esposizione a legno duro e legno tenero o con altri aspetti legati all’esposizione [IARC vol. 62, 1995].
Come sottolineato dal gruppo di lavoro IARC nel volume 62, l’eccesso di rischio sembra essere attribuibile alle polveri di legno di per sé piuttosto che ad altre esposizioni nei luoghi di lavoro, dal momento che è stato osservato in vari paesi durante diversi periodi e tra i diversi gruppi professionali. Inoltre esposizioni dirette ad altre sostanze chimiche non producono rischi relativi dell’ordine delle polveri di legno. In particolare, l’AD delle cavità nasali e dei seni paranasali è stato associato con esposizioni a polveri di legno duro, come riportato in diverse serie di casi- stiche di AD provenienti da diversi paesi. Questi risultati sono stati confermati in diversi studi caso-controllo [IARC vol 62, 1995]. Il numero degli studi disponibili è troppo esiguo perché si possano valutare i rischi di cancro attri- buibili all’esposizione a legno tenero. In questi studi, il rischio di TuNS è elevato ma inferiore a quello riportato in studi con esposizione a legno duro o misto [IARC vol 62, 1995]. Nel 1998 i risultati di una meta-analisi di 14 studi sui TuNS (ma i risultati utilizzabili erano disponibili per 12 studi) hanno mostrato un OR per tutti i TuNS di 2,6 (IC 95: 2,1 - 3,3) fra i lavoratori del legno di sesso maschile, un OR di 18 (IC 95%: 12 - 28) per gli AD e di 0,8 (IC 95%:
0,6 - 1,2 ) per gli SCC [Gordon et al, 1998]. Il rischio per gli AD era più elevato per i lavoratori di mobili che per i falegnami. I risultati, per le caratteristiche selezionate dal disegno dello studio per tutti i sottotipi istologici, presen- tano un OR combinato per studi condotti in paesi con un uso prevalente di legno duro [Gordon et al, 1998]. Un’altra analisi combinata, ma relativa agli studi europei, è stata pubblicata nel 1999 e ha confermato che l’esposizione a polveri di legno è fortemente associata con il rischio di TuNS negli uomini [t’Mannetje et al, 1999], che è partico- larmente elevato per gli AD (OR = 12,2, IC 95%: 7,43 - 20,0). Tra gli uomini, l’analisi per livello di esposizione ha mostrato che il rischio in eccesso è stato trovato quasi esclusivamente tra i lavoratori nella più alta categoria di esposizione a polvere di legno, con livelli superiori a 5 mg/m3(OR = 6,69), mentre non vi era alcuna associazione tra la polvere di legno a qualsiasi livello di esposizione e SCC. Nelle donne la situazione è differente, dovuta al minor numero di esposizioni (OR = 1,17, IC 95%: 0,31 - 4,47) [t’Mannetje et al, 1999]. Uno studio caso-controllo su casi di AD nel settore del legno in Germania, ha riportato dati anche sulla esposizione cumulativa e media alle polveri di legno, quantificandola con una matrice occupazione-esposizione, basata sulle misurazioni recenti e sto- riche della polvere di legno nei luoghi di lavoro [Pesch et al, 2008]. L’AD si è presentato più frequentemente tra i lavoratori che avevano sempre lavorato come ebanisti e falegnami (OR = 2,96, IC 95%: 1,46 - 6,01). L’esposizione media a polvere di legno inalabile (≥ 5 mg/m3) è stata associata con un rischio elevato (OR = 48,47, IC 95%:
13,30-176,63), rispetto a livelli inferiori (< 3,5 mg/m3). L’esposizione per livelli compresi tra 3,5 e 5 mg/m3rappre- senta comunque un rischio (OR = 10,54, IC 95%: 3,34 - 33,27). Inoltre, in uno studio caso-controllo condotto in Piemonte sui casi incidenti di TuNS tra il 1996 e il 2000, è stato osservato un rischio molto elevato per esposizione a polveri di legno e AD (OR = 58,6, IC 95%: 23,74 - 144,8), e un OR di 179,9 (IC 95%: 55,37 - 584,4) nei soggetti con elevati livelli di esposizione [D’Errico et al, 2009]. Infine, un recente studio caso-controllo condotto in Germania ha evidenziato un OR di 2,33 (IC 95%: 1,40 - 2,91) nei soggetti che avevano utilizzato legno duro in ambito lavo- rativo, che aumentava a 4,89 (IC 95%: 1,93 - 12,49) stratificando per esposizione a fumo [Greiser et al, 2012].
L’esposizione a polveri di legno è stata inoltre sottolineata in comparti atipici: il registro dei TuNS operante a Brescia, che confluisce in quello della Lombardia, ha messo in risalto la possibile esposizione a polveri di legno nel comparto dell’allevamento avicolo per uso delle lettiere, che possono contenere trucioli, segatura di legno anche di essenze dure. L’osservazione di due casi nel comparto avicolo (allevamento di tacchini) ha spinto i medici del Servizio PISLL ad approfondire l’esposizione, evidenziando concentrazioni di polveri totali tra 1,3 e 43,2 mg/m3, a seconda delle operazioni svolte. Nel 25% dei casi tali valori hanno superato il limite di 5 mg/m3[Barbieri et al, 2007].
In conclusione, riportiamo la sintesi della valutazione più recente della IARC sull’esposizione a polveri di legno, che nel volume 100C [IARC vol. 100C, 2012] ribadisce come vi sia evidenza sufficiente nell’uomo per la cancero- genicità delle polveri di legno: le polveri di legno causano i tumori della cavità nasali e dei seni paranasali. Tale evidenza deriva sia da studi di tipo caso-controllo che di coorte. Anche se molti studi non specificano i sottotipi
di TuNS, tra gli studi caso-controllo che li hanno specificati, rischi veramente elevati sono stati osservati per AD e esposizione a polveri di legno, con una larga proporzione tra i lavoratori del legno. La maggioranza degli studi non riporta il tipo di legno (duro o tenero). Tra i pochi studi che hanno indagato la cancerogenicità del legno tenero c’è un consistente eccesso di rischio ma la grandezza dell’eccesso è più piccola rispetto a quella del legno duro e l’associazione riguarda soprattutto l’istotipo squamocellulare [IARC vol. 100C, 2012].
ESPOSIZIONE A POLVERE DI CUOIO. INDUSTRIA DELLE CALZATURE E DELLE PELLI
Nel 1981, e ancora nel 1987, l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha concluso che vi è un eccesso di rischio di tumore tra le persone impiegate nella fabbricazione e della riparazione di calzature. L’evidenza più forte è per i TuNS e la leucemia [IARC vol. 25, 1981; IARC suppl. 7, 1987]. Un rischio significativo di TuNS è stato trovato nei soggetti che hanno lavorato nelle operazioni più polverose e in quelle classificate nella categoria di esposizione “più elevate” per la polvere di cuoio. Un modello simile è stato osservato quando sono stati considerati gli AD. Inoltre, l’esposizione alla polvere di cuoio può verificarsi anche nella produzione di abbigliamento in pelle e altri articoli di pelletteria. Nel 1987, lo IARC ha però concluso che non vi erano prove sufficienti di cancerogenicità per l’uomo per la fabbricazione di articoli in pelle e ha classificato queste industrie nel Gruppo 3. Inoltre il gruppo di lavoro ha osservato che il numero di casi di TuNS segnalati è insufficiente per determinare l’associazione certa con l’occupazione nella fabbricazione di articoli in pelle. Anche l’industria conciaria è stata classificata nel Gruppo 3 nel 1987, con una evidenza inadeguata di cancerogenicità per l’uomo [IARC suppl. 7, 1987]. Considerando i tu- mori naso-sinusali, il gruppo di lavoro della IARC ha concluso che non vi è evidenza di una associazione con l’in- dustria conciaria, nonostante l’esposizione a polveri di cuoio potrebbe essere rilevante anche nel settore della concia. Ci sono state anche indicazioni di una associazione dei lavoratori conceria [Merler et al, 1986; Comba et al, 1992a; Micoxzy et al, 1994; Micoxzy et al, 2005; Battista et al, 1995], ma in alcuni casi i risultati erano non si- gnificativi e basati su pochi elementi. Anche in questo caso gli AD sono stati gli istotipi più frequentemente osser- vati. Oltre all’esposizione a polveri di cuoio è stata suggerita anche la concomitante esposizione a sali di cromo e tannini naturali [Battista et al, 1995]. Tuttavia è stato osservato che gli articoli pubblicati sulla esposizione a polveri di cuoio sono in numero inferiore di dieci volte rispetto a quelli sulla polvere di legno [Bonneterre et al, 2007].
Un’analisi pooled di alcuni studi caso-controllo europei ha riportato un eccesso di rischio per TuNS ed esposizione alla polvere di pelle (OR = 1,7, IC 95%: 1,10 - 3,35 negli uomini, OR = 2,7, IC 95%: 0,78 - 9,43 nelle donne) [t’- Mannetje et al, 1999]. L’esposizione alle polveri di cuoio è principalmente associata agli AD (OR = 2,99, IC 95%:
1,33 - 6,73), mentre per gli SCC è stato osservato un rischio più basso e non significativo (OR = 1,45, IC 95%:
0,70 - 2,99). In una recente revisione sui TuNS e l’esposizione a polveri di cuoio, in cui sono stati inclusi articoli in lingua inglese o italiana pubblicati dal 1980 al 2006 [Bonneterre et al, 2007], sono stati considerati quattordici studi, compresa anche una meta-analisi. Un eccesso di rischio è stato trovato in tutti gli studi condotti sulla fab- bricazione di scarpe. I quattro studi d’incidenza confermano l’eccesso di rischio nella produzione di calzature.
L’eccesso è stato osservato soprattutto tra coloro che lavorano nella rifinitura e nella riparazione di scarpe in cui i livelli di esposizione a polveri di cuoio sono particolarmente elevati.
Un significativo effetto dose-risposta (per tutti i sottotipi istologici) è stato osservato nel settore calzaturiero [Merler et al, 1986]. In diversi studi sull’industria della calzatura sono stati indagati gli istotipi. Gli AD rappresentano l’80%
dei casi secondo Battista [Battista et al, 1995], l’88% secondo Acheson [Acheson et al, 1982] e il 75% secondo Cecchi [Cecchi et al, 1980]. Altri studi condotti in Italia, oltre allo studio di Cecchi, hanno messo in evidenza rischi elevati nella zona di Vigevano [Merler et al, 1986] e nella zona di Pisa [Loi et al, 1989]. Il recente studio caso-con- trollo condotto in Piemonte ha osservato un OR di 14,4 (IC 95%: 3,03 - 68,87) per tutti i sottotipi istologici e gli AD particolarmente associati con la polvere di pelle (OR = 26,6, IC 95%: 5,09 - 139,0) [D’Errico et al, 2009]. Una serie di casi di TuNS è stata osservata tra i calzaturieri (11 casi) e tra i lavoratori della conceria (8 casi) nella zona di pro- duzione di cuoio in Toscana, nel periodo 1990 - 2002 [Iaia et al, 2004]. è stato sottolineato il possibile ruolo ezio- logico dei tannini utilizzati sia per la lavorazione della pelle, sia nel settore del legno [Iaia et al, 2004].
ALTRE ESPOSIZIONI PROFESSIONALI: NICHEL
Nichel e composti del nichel sono stati valutati come cancerogeni per l’uomo ed associati con il cancro nasale [IARC, vol. 49, 1990, IARC vol. 100C, 2012]. Lo IARC ha valutato i composti del nichel come cancerogeni per l’uomo di gruppo 1, (cancerogeno certo), con l’evidenza sufficiente per i TuNS per le miscele contenenti composti del nichel e nichel metallico. Aumenti di rischio di TuNS sono stati osservati in studi di coorte in Canada, Norvegia e in Gran Bretagna per esposizioni durante l’ossidazione ad alte temperature del nichel (arrostimento, sinterizza- zione, calcinazione), con esposizioni nel settore della raffinazione elettrolitica in uno studio in Norvegia, e con esposizioni durante liscivazione di ossidi di nichel-rame in soluzione acida, e l’estrazione di sali di nichel dalla so- luzione concentrata (idrometallurgia) nel Regno Unito [IARC vol. 100C, 2012]. In uno studio fu osservata una re- lazione dose-risposta per l’esposizione cumulativa a nichel idrosolubile e ossidi di nichel e composti. Uno studio di coorte su lavoratori finlandesi di una raffineria con esposizione a nichel ha osservato aumenti di rischio per TuNS, in un altro studio di coorte su una raffineria del Galles, il rischio di TuNS era soprattutto concentrato per i soggetti la cui esposizione a nichel solubile si era verificata prima del 1935. Rischi elevati sono stati inoltre osservati in uno studio svedese su lavoratori di batterie al cromo nichel [IARC 100 C, 2012].
AGENTI CLASSIFICATI CON EVIDENZA LIMITATA DI CANCEROGENICITÀ NELL’UOMO DALLO IARC Cromo
I casi di tumore naso-sinusali che sono stati riportati in studi epidemiologici su lavoratori addetti alla produzione primaria di cromato in Giappone, Regno Unito e Stati Uniti, negli addetti alla produzione del pigmento in Norvegia e di piatti di cromo nel Regno Unito, indicano un modello di eccesso di rischio per questi tumori e lo IARC ha va- lutato il cromo VI come cancerogeno per l’uomo (Gruppo 1) [IARC Vol 49, 1990]. I composti del cromo VI sono stati associati con limitata evidenza ai TuNS sulla base di case-report e alcuni studi di coorte o caso-controllo [IARC 100 C, 2012].
Il recente studio di D’Errico condotto in Piemonte osserva rischi elevati ma non significativi [D’Errico et al, 2009].
Formaldeide
Nel Volume 88 delle monografie IARC e successivamente nella monografia IARC 100C, la formaldeide è stata va- lutata come cancerogena per l’uomo (Gruppo 1) dato che vi è evidenza sufficiente per il tumore del rinofaringe e per le leucemie. Per quanto riguarda invece i TuNS l’evidenza è limitata. Il gruppo di lavoro IARC ha preso in esame alcuni studi di coorte, caso-controllo e analisi pooled. Per quanto riguarda gli studi di coorte, aumenti di rischio per TuNS sono stati osservati in studi danesi su lavoratori dell’industria, ma non in studi condotti in USA su lavoratori dell’industria e dell’abbigliamento né in Gran Bretagna in studi su lavoratori dell’industria chimica. Per quanto ri- guarda gli studi caso-controllo della monografia IARC 100C, sono stati presi in esame soprattutto 6 studi condotti tra il 1984 ed il 2008, e in 4 di questi è stato osservato un aumento di rischio. Nell’analisi pooled, che ha preso in considerazione 4 studi di coorte e 12 studi di tipo caso-controllo, è stato osservato un aumento di rischio per AD per uomini e donne per esposizioni > 1 ppm, oltre a un trend dose-risposta in relazione all‘indice di esposizione cumulativa. Il gruppo di lavoro IARC sottolinea la discrepanza tra i risultati degli studi epidemiologici di tipo caso- controllo rispetto a quelli di coorte, sottolineando il possibile effetto confondente dovuto alla concomitante espo- sizione a polveri di legno nei primi, e concludendo che vi è limitata evidenza che la formaldeide causi i TuNS [IARC vol 88], sebbene un recente studio italiano abbia messo in evidenza rischi elevati e significativi soprattutto per gli AD [D’Errico et al, 2009]
ALTRE ESPOSIZIONI
Il rischio di TuNS è stato associato anche all’esposizione a radiazioni [Stebbings et al, 2001; Littman et al, 1978], in particolare al radio-226 [IARC vol. 100D, 2012]. Eccessi di rischio per i TuNS sono stati osservati, anche se con
alcune incongruenze, in altri settori professionali come l’agricoltura [Luce et al, 1992] e l’industria tessile [Brinton et al, 1984; Laakkonen et al, 2006; Luce et al, 2002; D’Errico et al, 2009]. Un’analisi pooled ha mostrato che l’espo- sizione a polveri tessili è associata a un rischio non significativo di AD nelle donne con elevato livello di esposizione cumulativa (OR = 2,5, IC 95%: 0,7 - 9,0) [Luce et al, 2002]. La valutazione IARC è di limitata evidenza di cance- rogenicità per l’uomo [IARC vol. 48, 1990]. Inoltre anche l’industria chimica e la saldatura sono stati associati a ri- schio di TuNS [Hemberg et al, 1983]. In uno studio italiano recente è stato trovato un OR di 4,1 (IC 95%: 1,66 - 10,13) per i sottotipi TuNS tra i soggetti esposti a fumi di saldatura [D’Errico et al, 2009]. Altri agenti suggeriti di re- cente come fattori di rischio, non classificati dalla IARC, sono i solventi [D’Errico et al, 2009; Greiser et al, 2012].
FATTORI DI RISCHIO NON OCCUPAZIONALE
Nonostante gli agenti occupazionali siano i più importanti agenti eziologici per i TuNS, un eccesso di rischio è stato osservato anche in alcuni studi in associazione con il fumo di sigaretta. Un’analisi combinata di studi europei ha mostrato un OR di 1,72 (IC95%: 1,16 - 2,56) per i fumatori abituali per il sottotipo squamocellulare [t’Mannetje et al, 1999]. Nel 2004 il gruppo di lavoro IARC, che ha esaminato i dati sulla cancerogenicità del fumo di tabacco, considerando nove studi caso-controllo, ha concluso che vi sono prove sufficienti nell’uomo che il fumo provochi il cancro delle cavità nasali e dei seni paranasali. Il gruppo di lavoro ha osservato, inoltre, che il fumo è stato as- sociato principalmente con SCC [IARC Vol. 83, 2004]. Patologie nasali benigne, come i polipi nasali ricorrenti, si- nusite ed epistassi sono stati sospettati di essere fattori di rischio per SNC [Brinton et al, 1984].
STIME DI RISCHIO ATTRIBUIBILE
La frazione attribuibile a esposizione professionale per la polvere di legno è stata stimata del 20% circa per entrambi i sessi [Comba et al 1992b; ‘t Mannetje et al, 1999], con una riduzione al 10% in uno studio recente [Slack et al, 2012]. Considerando i sottotipi istologici, è stato stimato un valore del 77% per gli adenocarcinomi, e del 22% per gli squamocellulari [‘t Mannetje et al, 1999]. Per le polveri di cuoio è stato stimato un rischio nel range del 3 - 13%
per entrambi i sessi [Comba et al 1992b; ‘t Mannetje et al, 1999; Bonneterre et al, 2007; Slack et al, 2012], per la formaldeide del 0,17% [Slack et al, 2012] e per il cromo esavalente del 5,7% [Slack et al, 2012].
Il Decreto Legislativo n. 277 del 1991, primo atto normativo di regolazione su base nazionale della sorveglianza epidemiologica dei tumori di origine professionale, contiene disposizioni per la protezione dei lavoratori da piombo, amianto e rumore [D.Lgs. 277/1991]. Tale decreto prevedeva all’art. 36 l’istituzione presso l’ISPESL (oggi INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) del Registro nazionale dei casi di asbe- stosi e di mesotelioma asbesto-correlato, a causa della peculiare situazione italiana, in cui i consumi di amianto sono stati elevati fino in prossimità del bando del 1992, e rappresentando le neoplasie da amianto circa il 50% di tutti i tumori professionali nella maggior parte dei paesi industrializzati [Rushton, 2008].
Successivamente il Decreto Legislativo n. 626 del 1994 introduceva un sistema di segnalazione per tutti i casi di tumore di sospetta origine professionale [D.Lgs. 626/1994]. L’art. 71 prevedeva infatti di costituire presso l’ISPESL un “Registro dei Tumori Professionali” basato sulle notifiche dei medici e degli enti previdenziali. Tuttavia si trattava di un sistema esclusivamente passivo e che, per le modalità, i modelli e le procedure operative, faceva riferimento a un decreto di attuazione che non è stato mai emesso. La norma è stata parzialmente integrata dal Decreto Le- gislativo n. 66 del 2000, che introduceva le procedure di linkage fra archivi amministrativi come strumento di mo- nitoraggio dei rischi, consentendo l’implementazione di metodi di stima dei rischi e di ricerca attiva dei casi di neoplasia professionale [D.Lgs. 66/2000].
Quanto previsto all’art. 71 è stato ripreso dal recente Decreto Legislativo n. 81 del 2008 allo scopo di ridefinire il quadro della sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali in Italia, tenendo conto del percorso legislativo e delle esperienze maturate nel frattempo [D.Lgs. 81/2008]. All’art. 244 di tale decreto viene definita la costituzione di un Registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale presso l’ISPESL (oggi INAIL, Dipar- timento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale), che riveste un ruolo prioritario nella gestione a livello nazionale di un sistema informativo sui tumori professionali. Ne viene infatti indicato come compito “la rac- colta, registrazione, elaborazione ed analisi di dati provenienti sia dai sistemi di registrazione delle esposizioni oc- cupazionali e delle patologie già attivi sul territorio nazionale, sia di dati di carattere occupazionale rilevati, nell’ambito delle rispettive attività istituzionali, dall’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS), dall’Istituto Nazionale di Statistica, dall’Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, e da altre amministrazioni pub- bliche”. Il Legislatore recepisce quindi la necessità di istituire un sistema strutturato per il monitoraggio dei tumori professionali, non potendo le notifiche che pervengono spontaneamente fornire un quadro sufficiente del fenomeno.
Infatti il numero dei tumori professionali derivante dalle sole notifiche sarebbe estremamente sottostimato in quanto i medici curanti raramente sono a conoscenza di tutte le cause di origine lavorativa, oltre al fatto che per risalire alle esposizioni che hanno causato la malattia sono richieste specifiche conoscenze di medicina occupazionale.
Il registro dei tumori di sospetta origine professionale previsto dal nuovo quadro legislativo del D.Lgs. 81/2008 si articola in sezioni autonome.
ReNaM
Una sezione è costituita dal Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) che simboleggia la rilevanza del tema della sorveglianza e della prevenzione dei rischi da esposizione ad amianto in Italia, a causa del grande utilizzo di questo materiale, della lunga latenza delle malattie asbesto-correlate e della potenziale presenza di amianto anche in situazioni meno prevedibili di vita e di lavoro. Il registro si struttura come un network ad articolazione regionale.
Presso tutte le Regioni è istituito un Centro Operativo Regionale (COR) con compiti di identificazione di tutti i casi
LA SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DEI TUMORI NASO-SINUSALI IN ITALIA NEL QUADRO NORMATIVO DEFINITO DALL’ARTICOLO 244 DEL DECRETO LEGISLATIVO 81/2008
Alessandra Binazzi1, Marisa Corfiati1, Alessandro Marinaccio1
di mesotelioma insorti nel proprio territorio e di analisi della storia professionale, residenziale, familiare e ambientale dei soggetti ammalati. I risultati dell’attività del ReNaM mostrano un andamento dell’incidenza dei mesoteliomi ancora in crescita, con un tasso rispettivamente di circa tre casi per gli uomini e di un caso per le donne per 100.000 residenti. L’attività di sorveglianza dei mesoteliomi ha consentito di portare alla luce numerose situazioni di esposizione inconsapevole e in circostanze inattese contribuendo alla prevenzione primaria delle malattie asbe- sto-correlate. La documentazione relativa alle modalità di esposizione, ai settori coinvolti e alla distribuzione terri- toriale dei casi è resa disponibile nei rapporti periodici e nella letteratura scientifica per le attività di programmazione, di sanità pubblica e di assicurazione [Marinaccio, 2012; IV Rapporto ReNaM, INAIL].
ReNaTuNS
Un’altra sezione riguarda il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS). I tumori dei seni nasali e paranasali (e in particolare l’adenocarcinoma come tipo istologico) rappresentano la neoplasia per la quale la componente eziologica professionale - assieme ai mesoteliomi - è maggiormente rilevante. L’esposizione a polveri di legno duro e cuoio rappresenta la principale fonte di rischio. La patologia è rara con una incidenza stimabile nell’ordine 1 caso ogni 100.000 residenti negli uomini e 0,2 nelle donne. In analogia con il ReNaM, la ricerca attiva dei casi e l’identificazione delle esposizioni con indagine diretta (tramite questionario strutturato individuale) rimane il modello operativo più adeguato. Benché la sorveglianza sistematica dei tumori naso-sinusali sia ancora in fase di consolidamento sul territorio nazionale, negli ultimi anni sono stati prodotti risultati rilevanti. Attualmente un Re- gistro regionale è attivo in Piemonte, Lombardia e Toscana, Emilia-Romagna, Lazio, Marche e Provincia autonoma di Trento. Queste ed altre esperienze regionali hanno contribuito, con il coordinamento dell’INAIL, Dipartimento di Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale, alla redazione delle “Linee Guida Nazionali per la rile- vazione e la trasmissione all’ INAIL, Settore Ricerca, dei casi di tumore naso-sinusale” e del relativo software ap- plicativo [Marinaccio, 2008]. In prospettiva il ruolo del ReNaTuNS è di stimolare gli atti deliberativi dove siano assenti e la produzione di dati dove esistano atti deliberativi, confrontare e standardizzare le procedure nelle espe- rienze già in corso e offrire un riferimento tecnico per le esperienze in progress, costruire un dataset “pooled” dei dati disponibili e analizzare i dati in forma aggregata per la produzione di report descrittivi e studi multicentrici di approfondimento.
OCCAM (Occupational Cancer Monitoring)
Per le neoplasie con una componente eziologica professionale più bassa rispetto ai mesoteliomi e ai tumori naso- sinusali, e con un gettito complessivo di casi per anno molto rilevante (tumori del polmone, della vescica, della la- ringe, leucemie), un sistema nazionale di indagine anamnestica individuale sarebbe difficilmente praticabile. È stata quindi prevista dal Legislatore la realizzazione di sistemi di monitoraggio dei rischi attraverso la connessione degli archivi di patologia (prevalentemente Registri Tumore di popolazione e archivi delle schede di dimissione ospedaliera) con la banca dati di fonte previdenziale (INPS) delle storie lavorative dei lavoratori del settore privato [D.Lgs. 81/2008]. Attraverso questo sistema, denominato “OCCAM” (Occupational Cancer Monitoring), per ogni caso di tumore è così possibile conoscere il settore economico della o delle aziende dove ha lavorato il soggetto ammalato. Questa “mappa dei rischi” è uno degli strumenti disponibili per l’identificazione dei casi di tumore di possibile origine professionale. Il progetto OCCAM è corredato anche della “Matrice della letteratura”, che fornisce una raccolta commentata ed aggiornata (maggio 2012) di più di 800 lavori scientifici indicizzati, pubblicati dal 1976, sul rischio oncologico in ambito professionale [Crosignani, 2006]. Le informazioni desumibili dal sistema OCCAM possono essere utilizzate nell’ambito di disegni di studi di epidemiologia analitica di carattere eziologico, e per indagare con metodi individuali un sottoinsieme di soggetti ammalati per i quali dai risultati delle procedure di record-linkage sia emerso qualche elemento di approfondimento.
SEGNALAZIONI
Il D.Lgs. 81/2008 (art. 244, comma 2) conferma quanto originariamente stabilito dal D. Lgs 626/94, ovvero l’obbligo per “i medici, le strutture sanitarie pubbliche o private nonché gli istituti previdenziali e assicurativi pubblici o privati
