Andrea Bucciarelli9, Liana Veronico9
L’andamento storico dei casi di tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi denunciati all’Istituto evidenzia un notevole incremento nel corso del periodo 1994 - 2012: in particolare le denunce sono più che quadruplicate, passando dalle 19 del 1994 alle 81 del 2012 (avendo superato la soglia dei 100 casi nel 2011). L’incidenza dei tu-mori presi in esame rispetto al totale delle malattie professionali (circa 46.000 nel 2012) è sensibilmente aumentata, passando dal 5‰ al 18‰ nel corso del ventennio considerato. La gestione in cui si presenta il maggior numero di casi è l’Industria e Servizi che concentra circa l’80% dei lavoratori assicurati all’INAIL e presenta lavorazioni par-ticolarmente esposte al rischio in esame. Tali numeri, in particolare quelli degli ultimi anni, sono da intendersi “prov-visori” e suscettibili di aumento data la caratteristica di lunga latenza e i tempi di riscontro della malattia. In generale per i tumori devono essere considerate le difficoltà di individuazione e accertamento del nesso causale (il più delle volte di natura multifattoriale), la lunga latenza ed in molti casi la scarsa consapevolezza dei rischi.
Tabella 16 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI DENUNCIATI ALL’INAIL - ANNI DI MANIFESTAZIONE 1994 - 2012 Anno manifestazione Numero casi di cui: Industria e Servizi Incidenza sul totale delle malattie professionali denunciate all’INAIL
Tabella 17 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER CODICE TABELLATO SECONDO IL D.P.R 366/1994.
ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012
Settore Codice tabellato 2008 2009 2010 2011 2012
Agricoltura Non tabellate - - 3 3 1
Agricoltura Totale - - 3 3 1
Industria e servizi Cromo 4 - 3 2
Nichel - - 1
-Cloruro di vinile 1 - -
-Aldeidi, acidi organici 1 1 1
-Radiazioni ionizzanti - - 1
-Neoplasie da polvere del legno 35 34 38 37 37
Neoplasie da polvere di cuoio 8 18 27 26 13
Non tabellate 15 25 19 35 28
Industria e servizi Totale 64 78 90 100 78
Dipendenti conto Stato aldeidi, acidi organici - - 1 - 1
non tabellate - 1 1 - 1
Dipendenti conto Stato Totale - 1 2 - 2
Totale complessivo 64 79 95 103 81
Tabella 18 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER CODICE ICD-1O*. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012
Codifica ICD-10 2010 2011 2012
C11 -Tumore maligno della rinofaringe 11 12 11
C30 - Tumore maligno di cavità nasale 47 42 37
C31 - Tumore maligno dei seni paranasali 31 37 18
C31.0 - Tumore maligno del seno mascellare - 5 5
C31.1 - Tumore maligno del seno etmoidale 3 2 1
C31.3 - Tumore maligno del seno sfenoidale - 1
-Indeterminato 3 4 9
Totale 95 103 81
* La codifica ICD-10 è disponibile negli archivi INAIL per le pratiche lavorate a partire da marzo 2010.
Nel quinquennio 2008 - 2012, la maggior parte dei tumori nasali denunciati (circa il 69%) rientra tra i casi “tabellati”
dal D.P.R. 336/1994 e gode pertanto della presunzione legale di origine (il lavoratore non è soggetto all’onere della prova del nesso causale con l’attività lavorativa svolta). Si tratta per lo più di neoplasie da polveri di legno (43%) e polveri di cuoio (22%). Il numero delle denunce è cresciuto del 61% dal 2008 al 2011 (anno di picco con 103 se-gnalazioni), mentre nel 2012 il dato si è fermato a 81 casi (ma con le avvertenze anzidette sulla provvisorietà delle cifre in particolare degli ultimi anni). Le considerazioni appena fatte in base al sistema “tabellare” del 1994 non cambiano nel merito anche in caso di adozione del nuovo sistema tabellare (D.M. 09/04/2008) introdotto nelle procedure informatiche INAIL a partire dal 2010.
La classificazione internazionale delle malattie “ICD-10”, introdotta nelle procedure informatiche INAIL a partire dal 2010, indica una prevalenza di “tumori maligni di cavità nasali”. Nella graduatoria per numero decrescente di casi denunciati, troviamo al secondo posto i tumori maligni dei seni paranasali e subito di seguito quelli della ri-nofaringe. Nel triennio osservato 2010 - 2012, l’unico attualmente disponibile, l’incidenza sul totale delle denunce (al netto dei casi non codificati) di queste tre patologie è pari, rispettivamente, al 48%, 33% e 13%.
Tabella 19 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER AGENTE CAUSALE. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012
Agente causale 2008 2009 2010 2011 2012
11 - Agenti chimici inorganici totali 2 1 4 4 1
Altri composti del cromo esavalente 1 - 1 3
-Cromo 1 - 2 -
-Altri composti del cromo trivalente - - - 1
-Nichel - - 1 -
-Acido cromico - 1 - -
-Acido nitrico - - - - 1
12 - Agenti chimici organici totali 2 1 2 1
-Formaldeide (metanale) - - 2 1
-Composti organici, idrocarburi policiclici aromatici - 1 - -
-Tioacidi 1 - - -
-(Generico) 1 - - -
-3 - Agenti biologici totali 24 32 40 41 25
Prodotti di origine vegetale 23 19 25 25 21
Prodotti vegetali vari 1 - - -
-Legno 20 18 23 20 20
Polveri vegetali 1 - 2 5 1
Fibre vegetali (tessili) 1 1 - -
-Derivati e prodotti di origine animale 1 12 14 15 3
Polveri organiche di origine animale 1 6 6 9 2
Pelle - 5 6 5 1
(Generico) - 1 2 1
-Piante - - - 1 1
6 - Fattori, materiali e prodotti industriali 21 27 95 103 81
Polveri 4 12 3 5 10
Fibre (amianto/sintetiche) 2 - - 1 1
Fumi da saldatura - 1 1 -
-Materiali e prodotti vari (gomme, vernici, mastici ecc.) 1 1 3 -
-Sostanze naturali (polveri) 13 12 18 19 16
(Generico) 1 1 - 1 1
Non determinato 15 18 24 31 27
Totale complessivo 64 79 95 103 81
Le distribuzioni per genere e classe di età evidenziano una prevalenza di tumori maschili, in media del 92% nel-l’ultimo quinquennio, con una punta del 95% nel 2012. La preponderanza maschile è del tutto coerente con le professioni più a rischio di tumore tipicamente svolte da uomini (falegnami, calzolai, ecc.). Le età maggiormente interessate dalla patologia sono le più anziane riferendosi peraltro all’età del tecnopatico al momento in cui si ma-nifesta la malattia e si effettua la denuncia: naturalmente l’esposizione al rischio può risalire a periodi anche lontani nel tempo e la contrazione della malattia principiare in età più giovani. L’incidenza della classe di età superiori ai 65 anni è in media del 61%; praticamente nulla l’incidenza prima dei 34 anni di età.
Lo studio effettuato in merito agli agenti causali che hanno contribuito al manifestarsi dei tumori nasali ha portato alla suddivisione degli stessi nei seguenti gruppi: agenti chimici (inorganici e organici), agenti biologici, fattori, materiali e prodotti industriali. Nel quinquennio 2008 - 2012, oltre la metà (53%) dei casi codificati è legato agli agenti biologici, principalmente prodotti di origine vegetale (37%), in primo luogo legno (33%); seguono i derivati e prodotti di origine animale (15%) utilizzati ad esempio nella fabbricazione di articoli in pelle. Incidono, invece, per il 41% dei casi i fattori industriali, in primo luogo polveri. Gli agenti chimici inorganici (come il cromo ad esempio) e organici (tipo la formaldeide) fanno registrare pochi casi l’anno.
Tabella 20 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER ATTIVITÀ ECONOMICA. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012 Attività economica (codifica ATECO-ISTAT versione 2007) 2008 2009 2010 2011 2012
Fabbricazione di articoli in pelle e simili 6 6 9 10 6
Industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, 9 4 6 9 8 paglia
Fabbricazione di mobili 3 5 14 7 6
Fabbricazione di macchinari ed apparecchiature nca 3 - 4 5 1
Lavori di costruzione specializzati 2 2 2 2 4
Fabbricazione di prodotti in metallo (esclusi macchinari e attrezzature) - 2 3 3 2
Amministrazione pubblica - 1 2 3 2
Commercio all'ingrosso (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) 1 3 1 2 1 Commercio al dettaglio (escluso quello di autoveicoli e di motocicli) - 2 2 2 2
Trasporto terrestre e trasporto mediante condotte 2 2 - 2 2
Fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche - 2 2 1 1
Metallurgia - 1 1 3 1
Altro e indeterminato 38 49 49 54 45
Totale 64 79 95 103 81
Graduatoria decrescente per il valore cumulato.
Nella distribuzione territoriale le denunce di tumori nasali sono concentrate per gli ultimi 5 anni nella ripartizione Nord-Ovest, con il 44% dei casi. Seguono il Centro (25%) e il Nord-Est (21%) con il Mezzogiorno a chiudere la graduatoria col 10% di casi. Quattro regioni concentrano quasi i 3/4 delle denunce: Lombardia (23% dei casi), Piemonte (19%), Toscana (17%) e Veneto (13%).
Gli archivi INAIL consentono di identificare non solo l’azienda presso cui lavora il tecnopatico al momento della denuncia della malattia professionale manifestatasi, ma anche, ove possibile, l’azienda presso cui il lavoratore è entrato a contatto con l’agente/sostanza che ha poi causato la tecnopatia. Ma è molto difficile per malattie con la-tenza lunga individuare il momento di contrazione del rischio e molto spesso l’informazione “assicurativa” pre-gressa non è riportata all’interno della cartella clinica, oppure, nell’impossibilità ad esempio di reperire o svolgere indagini ambientali, non è agevole individuare o presumere la responsabilità di una ditta (magari cessata) per cui si è lavorato in passato. Ne risente quindi anche la possibilità di inquadramento nel settore di attività economica secondo la codifica Ateco-Istat, che prevede peraltro l’assegnazione del codice in base all’attività “prevalente”
dell’impresa. Pertanto, ancorché negli archivi informatici utilizzati sia prevista, oltre alla posizione assicurativa ob-bligata alla denuncia, anche l’informazione della posizione assicurativa del “rischio” (ove si è contratta la malattia), tale dato non è spesso valorizzato. Per aumentare la consistenza e la significatività dei dati codificati per attività economica si è considerata in primo luogo l’attività dell’impresa “rischiosa” (dove si presume si sia contratta la malattia) e ove mancante tale informazione, quella dell’impresa in cui esercita la propria prestazione il lavoratore al momento della denuncia, impresa peraltro obbligata alla segnalazione all’INAIL.
L’attività prevalente, al netto dei casi indeterminati (particolarmente elevati per questa casistica, per quanto detto sopra) è, come presumibile dalla distribuzione per agente causale della precedente tavola 20, la “fabbricazione di articoli in pelle e simili” (20%), seguita dalla “industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, paglia” e “fabbricazione di mobili” (entrambi 19%). Numeri superiori alla decina di casi nell’intero quinquennio os-servato presentano anche le “fabbricazioni di macchinari” e “di prodotti in metallo”. La presenza, inaspettata, in tabella della “Amministrazione pubblica” meritava un approfondimento e l’analisi puntuale dei casi ha evidenziato due tipologie di denuncianti: 1) casi di presunta (siamo sempre nell’ambito delle denunce e non di indennizzi) esposizione al rischio per il lavoro svolto in amministrazioni pubbliche in qualità ad esempio di lavoratore del ta-bacco presso i monopoli di Stato, oppure di cuoca-pulitrice in cucina scolastica comunale; 2) esposti al rischio in
Tabella 21 CASI DI TUMORE MALIGNO DELLE CAVITÀ NASALI E SENI ANNESSI PER QUALIFICA PROFESSIONALE. ANNI MANIFESTAZIONE 2008 - 2012
Qualifica professionale 2008 2009 2010 2011 2012
Falegname 24 22 28 33 26
Calzolaio - 12 18 15 6
Meccanico manutentore - 3 2 4 4
Magazziniere - 2 5 2 3
Muratore 2 1 2 5
-Addetto attività operative - 2 4 2 1
Autista - 2 1 2 1
Conciatore di pelli e pellicce 1 3 - 2
-Tornitore - fresatore 1 - 2 1 1
Carpentiere in ferro - - 1 2 1
Coltivatore diretto - - - 3 1
Conduttore di carrelli elevatori - 1 1 2
-Confezionatore - 1 2 - 1
Carpentiere in legno ed edile 1 - 2 -
-Altro e indeterminato 32 30 27 30 36
Totale 64 79 95 103 81
precedenti attività lavorative purtroppo non identificate negli estremi assicurativi dell’impresa e quindi, per quanto detto sopra, codificati secondo l’azienda (nella fattispecie pubblica) per cui si lavora al momento della denuncia e obbligata alla segnalazione o l’INAIL stesso destinatario della denuncia di un pensionato o lavoratore autonomo.
Per i casi per cui è disponibile l’informazione sulla qualifica professionale, la metà dei tumori denunciati nel quin-quennio colpisce i “falegnami”, seguiti ad una certa distanza dai “calzolai” (19% dei casi) cui si potrebbero ag-giungere, per profilo lavorativo, i “conciatori di pelli e pellicce” (2%). Significative anche le numerosità di meccanici, magazzinieri e muratori. Legno (soprattutto) e cuoio/pelle si confermano quindi i materiali che maggiormente de-terminano questa patologia.
I casi di tumore maligno delle cavità nasali e seni annessi per regione e principale attività economica nel quin-quennio 2008 - 2012 evidenziano punte di frequenza nella fabbricazione di articoli in pelle e simili in Toscana e Marche, regioni d’altronde famose in tutto il mondo per la qualità delle loro lavorazioni in pelle e la produzione di calzature. Concentrazioni significative di casi si rilevano poi per la fabbricazione di mobili in Veneto, regione nota per le sue produzioni artigianali e non, in Lombardia, che non a caso ospita il Salone internazionale del mobile, e in Toscana; denunce di tumori per l’“industria del legno e dei prodotti in legno (esclusi i mobili), sughero, paglia”
si localizzano oltre che in Lombardia anche nei boscosi Piemonte e Trentino-Alto Adige. Per ripartizione territoriale, quindi, il Centro-Italia è caratterizzato dalle denunce nella fabbricazione di articoli in pelle, mentre il Nord è il pro-tagonista delle denunce nelle lavorazioni del legno (ma anche dei metalli). Il Mezzogiorno presenta, invece, una maggior sensibilità alla metallurgia, precisamente in Puglia e Sardegna sedi di storiche acciaierie e ferriere.
Nel quinquennio osservato, il 18% dei casi di tumori denunciati ha avuto un esito mortale (quasi 80 le vittime in 5 anni, 15 - 20 decessi l’anno); il 47% (circa 40 casi l’anno) ha postumi permanenti, mentre per il 35% l’esito definitorio è stato negativo e senza alcun tipo indennizzo. Importante segnalare che dal 2008 al 2011 sono raddoppiati i casi di danni permanenti (con un 2012 che come già detto, risente più degli altri, in quanto anno più recente, di una certa provvisorietà e parzialità dei dati). In riferimento ai soli casi indennizzati in permanente, la distribuzione per classe di grado mostra una concentrazione (la metà di tutti gli indennizzi in permanente) nella classe di grado medio-basso 16% - 32%, segno che, nonostante la malattia lasci postumi non guaribili (nessun caso è stato definito per inabilità temporanea), il danno, ove non letale (come visto purtroppo una denuncia su cinque lo è), nella maggior parte dei casi la menomazione non è elevatissima.
L’archivio del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali comprende, a dicembre del 2012, informazioni relative a 1.352 casi di tumore naso-sinusale, rilevati dal 1989 al 2012 in ragione di un sistema di ricerca attiva e di analisi standardizzata delle storie professionali, residenziali e familiari dei soggetti ammalati. La copertura territoriale della rilevazione è descritta in dettaglio in Tabella 49.
L’analisi descrittiva dell’insieme dei dati consente di disporre di numerosi parametri epidemiologici di interesse.
La percentuale di casi con una età alla diagnosi inferiore a 55 anni è pari al 16,5% del totale. Il 79% dei soggetti ammalati ha un’età compresa tra 55 e 84 anni. Fino a 45 anni la malattia è molto rara (5,8% del totale dei casi re-gistrati). L’età media alla diagnosi è di 66,2 anni senza differenze apprezzabili per genere (66,5 anni nelle donne e 66,1 negli uomini).
La sede anatomica delle lesioni nel 41,6% dei casi registrati (N = 562) è rappresentata dalle cavità nasali, nel 20,6% il seno etmoidale (N = 279) e nel 16,8% il seno mascellare (N = 227); sono presenti inoltre 28 casi insorti nel seno sfenoidale (2,1%), 25 nel seno paranasale non specificato (1,8%), 2 nel seno frontale (0,1%) e 13 con lesioni sconfinanti dei seni paranasali (1%). Tra i 91 casi di TuNS in cui sono interessate sedi multiple, le sedi più frequenti sono il seno etmoidale (74 casi, 81,3%), le cavità nasali (62 casi, 68,1%) e il seno mascellare (53 casi, 58,2%). Il coinvolgimento del seno etmoidale è più frequente tra gli uomini rispetto alle donne, per le quali invece risultano più interessati i seni mascellare e sfenoidale. La distribuzione per le sedi anatomiche più fre-quenti (cavità nasali, seni etmoidale, mascellare e sfenoidale) risulta abbastanza stabile nel tempo fino al 2007, per poi raggiungere un picco tra il 2009 ed il 2010 e diminuire nel 2012 mentre nelle regioni del circuito ReNa-TuNS la distribuzione è abbastanza omogenea solo per Piemonte, Lombardia e Toscana (per quanto riguarda le cavità nasali ed i seni etmoidale e mascellare).
Rispetto alla sede anatomica di insorgenza, l’età più bassa si registra per i casi a carico del seno sfenoidale (62,9 anni di età in media nei 28 casi con sede esclusiva).
Il rapporto di genere (U/D) è pari a 2,7. Il 73,4% dei 1.352 casi archiviati è di genere maschile (N = 992) mentre il 26,6% è di genere femminile (N = 360).
Nell’intero archivio i casi con una diagnosi di TuNS certo sono il 98,6%.
Per quanto riguarda la morfologia, nel 34,3% dei casi si tratta di carcinoma a cellule squamose. Il 21% dei casi sono adenocarcinomi di tipo intestinale, il 4,1% non intestinale e il 13,8% adenocarcinomi non specificati (NAS), mentre il 7% dei casi sono carcinomi tipo ghiandole salivari, il 6,9% carcinomi non specificati (NAS) e il 5,8% car-cinomi indifferenziati sino-nasale.
Nelle analisi per sede, il carcinoma a cellule squamose è maggiormente rappresentato nei casi con interessamento del seno mascellare (55,3%) e della cavità nasale (40,8%), mentre in caso di localizzazione al seno etmoidale sono più frequenti come tipo istologico l’adenocarcinoma di tipo intestinale (39,1%) e, in generale tutte le forme di adenocarcinoma.
Per quanto riguarda la distribuzione di frequenza dei tipi istologici per COR, le più elevate proporzioni di carcinomi squamocellulari sono state rilevate in Emilia-Romagna (58,8%) e Lombardia (45,5%), mentre gli adenocarcinomi di tipo intestinale risultano più frequenti rispetto agli altri tipi istologici in Marche (38,5%) e Toscana (45,8%). Come atteso, la maggior parte degli adenocarcinomi si concentra tra i 65 e i 74 anni.
Le misure di incidenza fanno riferimento all’insieme delle regioni per le quali la rilevazione dei dati di incidenza è completa (Tabella 49). Il tasso grezzo di incidenza per TuNS (certo e probabile) per il 2012 è pari a 0,66 (casi