Dario Orsini10, Silvia Naldini10
1 T.U. n. 1124/1965 - Sentenza Corte Costituzionale n. 179/1988 - D.Lgs. n. 38/2000
2 Le malattie tabellate attualmente sono quelle previste dal D.M. 9/4/2008 entrato in vigore il 22 luglio 2008 (G.U. n.169 del 21/7/2008): 85 nel settore Industria e 24 nel settore Agricoltura, più Silicosi ed Asbestosi. La malattia è da considerarsi tabellata quando è presente nella prima colonna della tabella, è causata dalle lavorazioni specificatamente indicate nella seconda colonna e si manifesta entro il periodo massimo di indennizzabilità previsto nella terza colonna (sempre illimitato nelle forme neoplastiche).
Tabella 14NUOVA TABELLA DELLE MALATTIE PROFESSIONALI NELL’INDUSTRIA DI CUI ALL’ART. 3 DEL D.P.R. 1124/1965 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI (ALL. N. 4 al D.P.R. 1124/1965) Malattie (ICD-10)LavorazioniPeriodo massimo di indennizabilità dalla cessazione della lavorazione 5) Malattie causate da cromo, leghe e composti 8) Malattie causate da nichel, leghe e composti 43)Malattie causate da aldeidi e derivati 46)Malattie neoplastiche causate dalla esposizione per la produzione di alcol isopropilico 67)Malattie neoplastiche causate da polveri di legno duro 68)Malattie neoplastiche causate da polveri di cuoio f)Carcinoma dei seni paranasali (C31) g)Carcinoma delle cavità nasali (C30) d)Carcinoma dei seni paranasali (C31) e)Carcinoma delle cavità nasali (C30) a)Tumori del nasofaringe (C11) a)Tumori delle cavità nasali (C30) b)Tumori dei seni paranasali (C31) a)Tumori delle cavità nasali (C30) b)Tumori dei seni paranasali (C31) a)Tumori delle cavità nasali (C30) b)Tumori dei seni paranasali (C31) Lavorazioni che espongono all'azione del cromo, leghe e composti Lavorazioni che espongono all'azione del nichel, leghe e composti Lavorazioni che espongono a formaldeide Lavorazioni che espongono alla pro- duzione di alcol isopropilico con il pro- cesso dell’acido forte Lavorazioni che espongono a polveri di legno duro Lavorazioni che espongono a polveri di cuoio
Illimitato Illimitato Illimitato Illimitato Illimitato Illimitato
LE PROCEDURE DI ACCERTAMENTO MEDICO-LEGALE DELLA MP
L’accertamento medico-legale delle malattie professionali denunciate all’INAIL viene attivato dalla presentazione della denuncia di malattia professionale da parte del datore di lavoro corredata dal certificato medico, secondo quanto previsto dagli articoli 523e 534del T.U., D.P.R. 1124/1965. L’art. 52, comma 2, prevede, infatti, che l’assi-curato debba “denunciare” al proprio datore di lavoro la malattia professionale entro quindici giorni dalla “mani-festazione” della stessa.
L’art. 53 del citato T.U. chiarisce che il lavoratore assolve l’obbligo di “denuncia” mediante la presentazione al da-tore di lavoro del primo certificato medico di malattia professionale contenente i dati espressamente previsti nello stesso articolo.
Il lavoratore può, comunque, inviare direttamente all’INAIL il certificato medico in suo possesso, disgiuntamente dalla denuncia del datore di lavoro. In tal caso sarà cura della funzione amministrativa INAIL, previa acquisizione del consenso del lavoratore, ove non già espresso, a richiedere la denuncia al datore di lavoro.
L’Istituto, valutato se il lavoratore è soggetto assicurato, procede al controllo dell’eventuale superamento del ter-mine prescrizionale del diritto alle prestazioni (3 anni e 150 giorni), terter-mine che, secondo le vigenti norme, inizia a decorrere dal momento in cui lo stesso può essere fatto valere, e quindi, in ragione di condizioni diverse:
dalla data di segnalazione del caso all’Istituto da parte dell’assicurato;
dalla data in cui i postumi permanenti hanno raggiunto la misura minima indennizzabile;
dalla data in cui sia dimostrabile documentalmente dall’INAIL che l’assicurato abbia avuto cognizione, secondo criteri di normale conoscibilità, di essere affetto da malattia di probabile origine professionale comportante, da sola o associata a preesistenze, con un grado di invalidità indennizzabile.
Anche per i casi trattati ai sensi dell’art.105 del T.U. (e cioè relativi a lavoratori già deceduti al momento della ri-chiesta di prestazioni) la prescrizione, sempre di 3 anni e 150 giorni, scatta, secondo recenti orientamenti della Corte di Cassazione, non dalla data del decesso dell’assicurato ma dal momento in cui la derivazione causale della morte per malattia professionale sia diventata oggettivamente conoscibile dagli aventi diritto.
3 Art. 52 - L’assicurato è obbligato a dare immediata notizia di qualsiasi infortunio che gli accada, anche se di lieve entità, al proprio datore di lavoro. Quando l’assicurato abbia trascurato di ottemperare all’obbligo predetto ed il datore di lavoro, non essendo venuto altrimenti a conoscenza dell’infortunio, non abbia fatto la denuncia ai termini dell’articolo successivo, non è corrisposta l’indennità per i giorni antecedenti a quello in cui il datore di lavoro ha avuto notizia dell’infortunio. La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall’assicurato al datore di lavoro entro il termine di giorni quindici dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto a indennizzo per il tempo antecedente la denuncia.
4 Art. 53 - (1) Il datore di lavoro è tenuto a denunciare all’Istituto assicuratore gli infortuni da cui siano colpiti i dipendenti prestatori d’opera, e che siano prognosticati non guaribili entro tre giorni, indipendentemente da ogni valutazione circa la ricorrenza degli estremi di legge per l’in-dennizzabilità. La denuncia dell’infortunio deve essere fatta con le modalità di cui all’art. 13 entro due giorni da quello in cui il datore di lavoro ne ha avuto notizia e deve essere corredata da certificato medico (2). Se si tratta di infortunio che abbia prodotto la morte o per il quale sia preveduto il pericolo di morte, la denuncia deve essere fatta per telegrafo entro ventiquattro ore dall’infortunio. …/… La denuncia delle malattie professionali deve essere trasmessa sempre con le modalità di cui all’art. 13 dal datore di lavoro all’Istituto assicuratore, corredata da certificato medico, entro i cinque giorni successivi a quello nel quale il prestatore d’opera ha fatto denuncia al datore di lavoro della manifestazione della malattia. Il certificato medico deve contenere, oltre l’indicazione del domicilio dell’ammalato e del luogo dove questi si trova ricoverato, una relazione particolareggiata della sintomatologia accusata dall’ammalato stesso e di quella rilevata dal medico certificatore. I medici certificatori hanno l’obbligo di fornire all’Istituto assicuratore tutte le notizie che esso reputi necessarie (2). …/… Nella denuncia debbono essere, altresì, indicati le ore lavorate e il salario percepito dal lavoratore assicurato nei quindici giorni precedenti quello dell’infortunio o della malattia profes-sionale. Per gli addetti alla navigazione marittima ed alla pesca marittima la denuncia deve essere fatta dal capitano o padrone preposto al comando della nave o del galleggiante o, in caso di loro impedimento, dall’armatore all’Istituto assicuratore e all’autorità portuale o consolare competente. Quando l’infortunio si verifichi durante la navigazione, la denuncia deve essere fatta il giorno del primo approdo dopo l’infortunio.
Il certificato medico, che deve corredare la denuncia di infortunio, deve essere rilasciato dal medico di bordo o, in mancanza di esso, da un medico del luogo di primo approdo sia nel territorio nazionale sia all’estero. I contravventori alle precedenti disposizioni sono puniti con l’am-menda da lire seimila a lire dodicimila (3).____________(1) V. L. 10/05/1982, n. 251, art. 16, 4° e 5° comma (2) Così sostituito dal D.M.
26/01/1988.(3) V. L. 24/11/1981, n. 689, art. 35, 8° comma; v. L. 28-12-1993, n. 561, art. 1, comma 1, lett. d).
Va ricordato, inoltre, che vi sono atti amministrativi stragiudiziali, proposti dall’avente diritto, quali domande di pre-stazioni inoltrate all’Istituto, che hanno efficacia interruttiva della prescrizione, ma nel limite massimo temporale per l’espletamento dell’atto amministrativo, fissato per legge pari a 150 giorni (210 per le domande di revisione), al termine del quale ricomincia a decorrere la prescrizione. L’eventuale mancata risposta dell’Istituto all’istanza avanzata, deve essere intesa infatti come silenzio-rigetto e, dunque, nei termini dei giorni suddetti, come fine del procedimento amministrativo e cessazione della sospensione della prescrizione5.
Successivamente, procedendo nell’iter di definizione medico-legale del caso, la funzione sanitaria esamina tutti gli elementi necessari ed utili alla evidenziazione/valutazione dell’esposizione al rischio specifico, esprimendosi in termini di diagnosi, dapprima medica ed, infine, medico-legale.
L’assicurato, pertanto, viene invitato a visita (nei casi di gravi condizioni del paziente l’accertamento potrà essere effettuato a domicilio) con richiesta di presentare ogni documentazione utile sia alla ricostruzione del rischio lavo-rativo sia alla valutazione della patologia.
La ricostruzione del rischio comprende un’accurata anamnesi lavorativa, l’acquisizione del documento di valuta-zione del rischio e della cartella sanitaria e di rischio, entrambi da richiedere all’azienda, nonché la verifica di ogni elemento utile già in possesso dell’Istituto o di altri soggetti pubblici.
Sotto il profilo della diagnosi, visitato l’assicurato, acquisita ed esaminata la documentazione medica (certificazioni, cartelle cliniche, indagini specialistiche già effettuate dal lavoratore ecc.) ed eseguiti gli accertamenti clinico-stru-mentali ritenuti necessari, si inquadra nosologicamente la malattia formulando la diagnosi medico-legale.
IL NESSO DI CAUSALITÀ NELLE NEOPLASIE PROFESSIONALI
La ricostruzione del nesso causale tra le lavorazioni/sostanze presenti in ambito lavorativo e le neoplasie denun-ciate all’Istituto rappresenta da sempre elemento di particolare complessità attesa l’impossibilità di distinguere istologicamente le forme di origine lavorativa da quelle che colpiscono la popolazione non esposta. Inoltre, le sempre maggiori evidenze relative all’inquinamento ambientale, hanno portato diversi addetti ai lavori ad affermare, paradossalmente, che, in linea con i miglioramenti prevenzionali apportati nei luoghi di lavoro a seguito dell’ap-plicazione delle normative vigenti, molte realtà lavorative presentano un microclima che può essere ritenuto qua-litativamente migliore di quello evidenziato in alcuni ambienti di vita sociale6.
Tali difficoltà si possono superare nel caso di riscontro delle forme morbose classiche ancora patognomoniche, ovvero, come nel caso dei tumori naso-sinusali, con corrispondenza anche delle specifiche lavorazioni descritte in tabella, facendo così scattare la presunzione legale di origine professionale. Nelle malattie tabellate è, co-munque, sempre ammissibile da parte dell’Istituto la prova contraria sul nesso causale, ad esempio in quei casi in cui la voce di tabella vincoli la sussistenza del rischio a precise circostanze espositive, come ad esempio nel caso della voce 75) della tabella dell’Industria (Ipoacusia da rumore):”Lavorazioni che espongono al rumore in assenza di efficace isolamento acustico”, ovvero alle voci 76, 77, 78, 79 - tutte relative al sovraccarico bio-meccanico - che espressamente precisano: “Lavorazione svolta in modo non occasionale”, e comunque in tutti quei casi di neoplasia in cui si sia in presenza di periodi di latenza evidentemente incompatibili con la malattia (troppo brevi o troppo lunghi) o di un rischio assolutamente non documentato o non in linea con le evidenze scientifiche.
L’INAIL, per la ricostruzione del nesso causale, nei casi di neoplasie di sospetta origine professionale, ha da sem-pre sem-preso come riferimento prioritario le pubblicazioni della International Agency for Research on Cancer (IARC), organismo scientifico dell’OMS, con la relativa classificazione delle varie sostanze/lavorazioni nei classici “Gruppi”
5 Si legga in proposito la Circolare INAIL n. 42/2013 con relative istruzioni operative.
6 Si veda, in proposito, l’annuncio IARC (del 17 ottobre 2013) della prossima pubblicazione della monografia n. 109 Outdoor air pollution -che inserisce tale rischio nel Gruppo 1 (oltre ad altri inquinanti ambientali da tempo classificati nello stesso Gruppo 1).
di cancerogenicità7, così come riportata nelle sintesi finali delle varie monografie pubblicate. A riguardo l’Istituto pone, infatti, sempre la massima attenzione alla significatività statistica descritta dai vari studi epidemiologici al-legati, in relazione sia alle specifiche lavorazioni riportate sia all’organo bersaglio individuato. Assume, quindi, rilievo significativo prevalente, per la conferma della sussistenza del nesso causale, la collocazione del fattore di rischio nel Gruppo 1 IARC ma anche, in casi selezionati, nel Gruppo 2A.
Va poi rappresentato come attualmente, per la stragrande maggioranza delle MP denunciate all’INAIL, comprese le neoplasie, ci si trovi di fronte a patologie ad origine multifattoriale, per le quali, quindi, si deve parlare di “con-causalità” nel loro determinismo (concorso di fattori professionali ed extraprofessionali) avendo, in proposito, anche la giurisprudenza di legittimità più volte ribadito che, anche in materia di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, debba trovare applicazione il principio di cui all’art. 418c.p. (principio di equi-valenza delle cause), quale principio generale dell’ordinamento giuridico. Tale principio, da tempo fatto proprio dall’INAIL, è stato espressamente richiamato nella nota operativa del Direttore Generale dell’Istituto del 16 febbraio 2006, avente per oggetto i “Criteri da seguire per l’accertamento dell’origine professionale delle malattie denun-ciate”. In particolare, nella nota viene precisato che “… una volta che sia accertata l’esistenza di una concausa lavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative nel determinismo della patologia.
Sul piano operativo, da quanto sopra consegue che: nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavo-rativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata, quest’ultima dovrà essere consi-derata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi (compresi quelli genetici) dotati anch’essi di idonea efficacia causale, senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto tra le concause lavorative ed extralavorative…”.
LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE DEL DANNO BIOLOGICO
Ritornando all’iter procedurale di trattazione delle MP, una volta riconosciuta l’origine professionale della patologia denunciata, il medico dell’Istituto procede alla valutazione del danno, coerentemente alla diagnosi medico-legale formulata, inteso quale danno biologico9ovvero come “lesione dell’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona”, così come definito ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 38/2000. Per la sua quantizzazione si utilizzano quale riferimento le tabelle delle menomazioni10che, dall’entrata in vigore del nuovo disposto di legge11,
7 Gruppo 1 - “Cancerogeni umani”. Categoria riservata alle sostanze con sufficiente evidenza di cancerogenicità per l’uomo.
Gruppo 2 - Diviso in due sottogruppi - Sottogruppo 2A - “Probabili cancerogeni umani” con limitata evidenza di cancerogenicità per l’uomo e sufficiente evidenza per gli animali. In via eccezionale anche sostanze per le quali sussiste o solo limitata evidenza per l’uomo o solo suf-ficiente evidenza per gli animali purché supportata da altri dati di rilievo; - Sottogruppo 2B - “Sospetti cancerogeni umani” con limitata evi-denza per l’uomo in assenza di sufficiente evievi-denza per gli animali o per quelle con sufficiente evievi-denza per gli animali ed inadeguata evidenza o mancanza di dati per l’uomo. In alcuni casi possono essere inserite in questo gruppo anche le sostanze con solo limitata evi-denza per gli animali purché questa sia saldamente supportata da altri dati rilevanti.
Gruppo 3 - “Sostanze non classificabili per la cancerogenicità per l’uomo” ovvero sostanze che non rientrano in nessun’altra categoria prevista.
Gruppo 4 - “Non cancerogeni per l’uomo” con evidenza di non cancerogenicità sia per l’uomo che per gli animali. In alcuni casi, possono essere inserite in questa categoria le sostanze con inadeguata evidenza o assenza di dati per l’uomo ma con provata mancanza di can-cerogenicità per gli animali, saldamente supportata da altri dati di rilievo.
8 Art. 41 del c.p. : “Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione od omissione del col-pevole, non esclude il rapporto di causalità fra la azione od omissione e l’evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole sufficienti a determinare l’evento. In tal caso, se l’azione od omissione precedentemente commessa costituisce per sé un reato, si applica la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o si-multanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui”.
9 Art.13 del D.Lgs. 38/2000 : Danno biologico: “..In attesa della definizione di carattere generale di danno biologico e dei criteri per la deter-minazione del relativo risarcimento, il presente articolo definisce, in via sperimentale, ai fini della tutela dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali il danno biologico come la lesione all’integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico legale, della persona…”.
10 D.M. 12/07/2000.
11 La nuova disciplina si applica agli infortuni sul lavoro verificatisi e alle malattie professionali denunciate a decorrere dal 25/07/2000.
12 Cimaglia G, Rossi P. Danno Biologico. Le tabelle di legge. Milano: Giuffrè Editore; 2006.
13 Le altre voci di tabella che prevedono quale valore fisso il 100% sono la voce 83 (leucemia mieloide cronica in fase blastica), e la 138 (te-traplegia alta).
Tabella 15 MENOMAZIONI RELATIVAMENTE ALLE FORME NEOPLASTICHE MALIGNE
Voce Menomazione %
131 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale Fino a 10 132 Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico Fino a 16
locale, radicale
133 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una Fino a 30 prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, a seconda della persistenza e dell'entità
di segni e sintomi minori di malattia, comprensivi degli effetti collaterali della terapia
134 Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini Fino a 60 di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni; i pazienti richiedono speciali cure
ed assistenza, sono sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie ed agli atti del vivere comune
135 Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico Fino a 80 ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, il supporto terapeutico
ed assistenziale è necessario e continuo, il soggetto è severamente disabile, è indicata l'ospedalizzazione
136 Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione > 80 dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari
equivalenti, sebbene la morte non sia imminente
137 Cachessia neoplastica 100
hanno sostituito le tabelle dell’Industria e dell’Agricoltura allegate al T.U. 1124/1965, relative alle sole menomazioni incidenti sull’attitudine lavorativa, tenuto conto che l’inquadramento attuale valuta non solo il pregiudizio allo svol-gimento dell’attività lavorativa ma anche quello relativo ad ogni attività comune ed ordinaria.
Per individuare la voce più appropriata tra quelle previste nella tabella delle menomazioni relativamente alle forme neoplastiche maligne è necessario fare riferimento al cosiddetto tripode di fattori invalidanti12, ormai medicolegal-mente considerato quale caposaldo per il determinismo del quantum invalidante anche in relazione alla qualità di vita del soggetto ovvero:
a) grado di disabilità conseguente al quadro neoplastico;
b) efficacia dei trattamenti e caratteristiche degli stessi (locali, generali, radicali, palliativi);
c) prognosi o meglio aspettativa di sopravvivenza libera da eventi annullanti il bene salute in via temporanea.
I predetti fattori sono stati così modulati nelle voci che la tabella ha previsto per le neoplasie maligne:
A corollario delle indicazioni sopra riportate, tenuto conto che la patologia in discussione può concretizzare una delle sole tre ipotesi per le quali la tabella delle menomazioni prevede l’attribuzione di una percentuale fissa del 100%13, corre l’obbligo di esplicitare il significato assegnato ad una tale stima percentuale.
L’attribuzione del 100% corrisponde all’annullamento del bene salute e, pertanto, è giustificata solo nelle condizioni menomative che annullano, di fatto e in via permanente, l’autonomia dell’individuo e, in tal senso, va riservata esclu-sivamente a coloro che si trovino nella reale incapacità di estrinsecare le proprie capacità biologiche e socio-relazionali.
Per ultimare le attività relative alla trattazione di una malattia professionale il medico INAIL deve anche:
imputare la malattia professionale riconosciuta alla posizione assicurativa intestata all’impresa alle cui dipen-denze il lavoratore ha espletato da ultimo la specifica attività rischiosa e dove, secondo il giudizio medico-legale, ha presumibilmente contratto la tecnopatia;
provvedere agli ulteriori obblighi certificativi rappresentati dal referto, ai sensi dell’art. 365 del Codice Penale, e dalla denuncia/segnalazione ex art.139 del D.P.R. 1124/196514così come modificata dall’art.10, comma 4, del D.Lgs. 38/200015.
IL NUOVO SISTEMA DI INDENNIZZO INAIL
Dall’entrata in vigore del D.Lgs. 38/2000, per le conseguenze di infortuni/tecnopatie, agli assicurati INAIL:
in caso di menomazioni fino al 5%, non viene corrisposto alcun indennizzo (franchigia);
in caso di menomazioni di grado compreso tra il 6% e il 15%, viene corrisposto un indennizzo erogato in ca-pitale, per il solo danno biologico, nella misura indicata nella tabella di indennizzo del danno biologico per l’ap-plicazione della quale si fa riferimento al genere ed all’età dell’assicurato al momento della guarigione clinica;
nel caso di menomazioni di grado pari o superiore al 16%, viene erogata una rendita, che oltre a ristorare il danno biologico provvede anche ad indennizzare le conseguenze patrimoniali legate all’evento. In particolare, per queste fattispecie, si tiene conto della retribuzione percepita dall’assicurato, della sua categoria di attività lavorativa di appartenenza e della sua possibile ricollocabilità dopo la stabilizzazione dei postumi16(tabella dei coefficienti17).
Quest’ultima tabella prevede, di base, quattro diverse ipotesi:
Fascia A:menomazione compresa tra 16 e 25%, menomazione che non pregiudica gravemente né l’attività svolta né quelle della categoria di appartenenza (coefficiente 0,4).
Fascia B:menomazione compresa tra 26 e 50%, menomazione che pregiudica gravemente o impedisce l’attività svolta, ma consente comunque altre attività della categoria di appartenenza anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,6).
Fascia C:menomazione compresa tra 51 e 85%, menomazione che consente soltanto lo svolgimento di attività lavorative diverse da quella svolta e da quella della categoria di appartenenza, compatibili con le residue capacità psicofisiche anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,8).
Fascia C:menomazione compresa tra 51 e 85%, menomazione che consente soltanto lo svolgimento di attività lavorative diverse da quella svolta e da quella della categoria di appartenenza, compatibili con le residue capacità psicofisiche anche mediante interventi di supporto e ricorso a servizi di sostegno (coefficiente 0,8).