TUMORI NEUROENDOCRINI

Questo gruppo comprende il carcinoide tipico, il carcinoide atipico ed il carcinoma a piccole cellule. Le prime due entità sono estremamente rare a livello naso-sinusale, mentre il carcinoma neuroendocrino merita una breve di-scussione, soprattutto per i problemi che pone in sede di diagnosi differenziale. Anche se la classificazione WHO riconosce solo il carcinoma a piccole cellule, esempi ben documentati di carcinoma neuroendocrino naso-sinusale a grandi cellule sono stati riportati in letteratura (Appendice 7, Figura 23) [Weinreb et al, 2007]. Si tratta di neoplasie molto aggressive, che interessano pazienti di un’ampia fascia di età (30 - 80 anni), senza predilezioni di genere.

Dal punto di vista istopatologico ed immunofenotipico sono identici alle corrispondenti forme che insorgono a livello polmonare. A livello naso-sinusale, il carcinoma neuroendocrino deve essere distinto in sede diagnostica dal neuroblastoma olfattivo, una neoplasia neuroectodermica che presenta un quadro istologico molto simile, specialmente nelle forme poco differenziate. Il neuroblastoma olfattivo, però, risulta negativo per la espressione di citocheratine di diverso peso molecolare ed inoltre presenta spesso cellule sustentacolari proteina S100 positive attorno ai nidi neoplastici. Di aiuto diagnostico è anche la presentazione clinica del neuroblastoma olfattivo, che insorge in maniera pressoché esclusiva a livello della lamina cribrosa dell’etmoide, potendosi anche estendere a livella della fossa cranica anteriore.

CONCLUSIONI

Le neoplasie maligne naso-sinusali costituiscono un gruppo di lesioni molto variegato dal punto di vista istopato-logico, la cui diagnosi differenziale può presentare difficoltà specialmente nella distinzione tra forme scarsamente differenziate ed indifferenziate [Franchi et al, 2011]. La Tabella 8 riporta le caratteristiche salienti morfologiche, im-munofenotipiche e molecolari delle principali neoplasie naso-sinusali che possono presentare una morfologia in-differenziata. Il processo diagnostico istopatologico deve essere condotto sulla base delle caratteristiche cliniche della lesione, sulla base dei reperti morfologici, ed avvalendosi delle opportune metodiche ancillari.

Tabella 7DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PRINCIPALI LESIONI GHIANDOLARI DELLA MUCOSA NASO-SINUSALE IstotipoCaratteristiche cliniche salientiCaratteristiche Istopatologiche salientiImmunoistochimica Amartoma respiratorio epiteliale adenomatoide (REAH) Amartoma sieromucinoso Adenocarcinoma di tipo intestinale (ITAC) Adenocarcinoma di tipo non-intestinale a basso grado di malignità istologica Adenocarcinoma di tipo non-intestinale ad alto grado di malignità istologica Lesione polipoide; setto nasale posteriore, seno etmoidale, rinofaringe; ampia fascia di età, predominanza nel sesso maschile Lesione polipoide; setto nasale posteriore e rinofaringe; ampia fascia di età, lieve predominanza nel sesso maschile Lesioni esofitiche, spesso di aspetto necrotico-emorragico o mucoide; seno etmoidale, cavità nasale; soggetti adulti, predominanza nel sesso maschile; associazione con esposizione lavorativa alle polveri di legno/pelle Lesioni papillari/esofitiche; cavità nasali, seno etmoidale; ampia fascia di età, pazienti adulti, non predilezione di genere Neoplasie maligne distruttive, di grandi dimensioni, di aspetto esofitico e necrotico-emorragico; pazienti adulti, cavità nasali, seno mascellare Proliferazione di strutture ghiandolari disposte “spalla a spalla”, delimitate da cellule cilindriche ciliate, ialinosi perighiandolare; talora presenza di cellule mucinose Proliferazione ghiandolare sierosa ad architettura lobulare; possibile presenza di aree simili al REAH Neoplasia maligna costituita da cellule cilindriche, caliciformi o ad anello con castone; architettura papillare, ghiandolare, solida ed alveolare- mucinosa Proliferazione più spesso ad architettura tubulo- papillare, meno frequentemente cribriforme; ghiandole “spalla a spalla”, atipia lieve/moderata, bassa attività mitotica, infiltrazione della mucosa e dell’osso Architettura prevalentemente solida, atipia marcata e pleomorfismo, necrosi, spiccata attività mitotica CK7+, CK20-, CDX2-, p63+ in cellule basali, S100- S100+, CK7+, CK20-, CDX2-, marcatori mioepiteliali in genere - CK20+, variabile positività per CK7, CDX2+ CK7+, CK20-, CDX2-, marcatori mioepiteliali occasionalmente + CK7+, CK20-,

CDX2-Tabella 8ELEMENTI DIAGNOSTICI DIFFERENZIALI DELLE PRINCIPALI NEOPLASIE “INDIFFERENZIATE” NASO-SINUSALI IstotipoArchitettura IstologicaCitocheratineSYNS100CD45DesminaEBVGenetica Carcinoma Solida, trabecolare7, 8 +----- indifferenziato 5/6, 13 --/focale nasosinusale (SNUC) LinfoepiteliomaSinciziale5/6, 13 +----+ Carcinoma Solida, nidiPancitocheratine ++---- neuroendocrino(5/6 -) Carcinoma a cellule Solida5/6 +----- squamose basaloide Carcinoma Nidi solidi, trabecule, cellule Pan +, 7-----t(15;19) “NUT midline”basaloidi con focale cheratinizzazione Neuroblastoma Nidi, matrice fibrillare, rosette-, raramente focale+Cellule --- olfattivoSustentacolari MelanomaNidi solidi, diffusa, pigmento--+--- (occasionale +) LinfomaDiffusa---+-+ in NK/T Rabdomiosarcomadiffuse, alveolari----+-t(2;13) (occasionale +)alveolare Sarcoma di EwingDiffusa-+/-+/----t(11;22)

INTRODUZIONE

La disponibilità di stime puntuali sul numero di lavoratori esposti a specifici rischi professionali è una priorità per la conduzione di studi epidemiologici analitici. Dal 1996 è attivo in Italia un sistema di registrazione degli esposti a cancerogeni di natura chimica che si basa sull’invio all’ex ISPESL (attuale INAIL, Dipartimento di Medicina, Epi-demiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale) dei registri di esposizione istituiti e aggiornati a cura dei datori di la-voro delle singole aziende, secondo quanto previsto dalla legge (D.Lgs. 626/1994; art. 243, D.Lgs. 81/2008). Tale fonte di dati presenta a tutt’oggi una serie di limiti, legati alla più volte rilevata sottonotifica delle esposizioni e alla scarsa qualità e completezza dei dati trasmessi con andamento disomogeneo sul territorio nazionale. Una recente analisi basata su tali dati (1996 - 2011) ha stimato un numero di esposti a polveri di legni duri, di entrambi i sessi, superiore a 140.000, considerando esclusivamente i settori di esposizione meglio documentati [Scarselli, 2014].

Un approccio alternativo per poter avere informazioni sulla reale dimensione del rischio di TuNS di origine profes-sionale è quello di effettuare stime sulla base del dato censuario ISTAT riferito a specifici settori di attività economica opportunamente individuati in funzione della presenza di lavorazioni con potenziale esposizione ai principali can-cerogeni noti (polvere di legno e polvere di cuoio).

METODI

Sulla base dei dati di letteratura e delle conoscenze relative ai cicli produttivi, sono stati individuati i settori econo-mici, in relazione alla classificazione Ateco91 dell’ISTAT, con probabile esposizione a polveri di legno e/o cuoio, di seguito elencati: industria conciaria (19.00.0) con l’esclusione del sottocodice 19.30.3 (fabbricazione di calzature in gomma); industria del legno (20.00.0) con l’esclusione del sottocodice 20.52.2 (produzione di articoli di paglia);

fabbricazione di mobili (36.10.0) con l’esclusione dei codici 36.12.1 (fabbricazione di mobili metallici) e 36.15.0 (fabbricazione di materassi). Per tali settori, i dati sul numero delle unità locali e dei dipendenti sono stati estrapolati dal censimento generale dell’industria e dei servizi ISTAT del 1991. L’utilizzo di tali dati piuttosto che di quelli più recenti è funzionale ad ottenere informazioni sulla situazione di rischio attuale, tenendo conto dei lunghi tempi di latenza che caratterizzano le neoplasie associate a tali esposizioni. I risultati sono stati analizzati per settore di at-tività economica e localizzazione territoriale (a livello provinciale, regionale e di ripartizione geografica). Per una migliore descrizione dei dati sono state inoltre realizzate mappe tematiche provinciali. Oltre al numero assoluto di lavoratori dipendenti potenzialmente esposti, sono stati calcolati e mappati due indicatori: la percentuale di lavo-ratori esposti in relazione alla popolazione residente per provincia e la percentuale di potenziali esposti in funzione della forza lavoro delle unità locali a livello provinciale. Per l’interpretazione e il commento di tali dati, è stata inoltre effettuata una stima dei casi attesi di tumore delle “cavità nasali” per anno, genere e regione. A tale scopo sono stati utilizzati i tassi di incidenza standardizzati per età (TSE) sulla popolazione europea calcolati dall’AIRTUM per le province italiane in cui è presente un registro tumori di popolazione [AIRTUM, 2014]. Il periodo di riferimento preso in considerazione per il calcolo dei tassi varia da provincia a provincia e ricomprende un periodo di tempo cha va dal 1997 al 2011 (Tabella 9). Nel caso in cui fosse presente più di una provincia con attivo un registro tumori per una stessa regione, è stata calcolata la media pesata sulla popolazione residente (PRS) delle provincie al

I LAVORATORI ESPOSTI A POLVERE DI LEGNO E CUOIO: UNA STIMA