UNIVERSITA' DI PISA
Scuola di specializzazione Anestesia Rianimazione e Terapia
del dolore.
Tesi di Specializzazione:
Lumbar plexus block per la chirurgia post traumatica
dell'arto inferiore nei pazienti con
controindicazioni relative all'anestesia subarcnoidea e
all'anestesia generale
Relatore : Prof. Francesco Forfori
Correlatore : Dott. Catia Sbarbaro
Candidato:
Indice
1 Fratture di femore...
1.1 Epidemiologia e percorsi anestesiologici...
1.2 Trattamento egestione...
1.3 Anestesia dell'età geriatrica in traumatologia e pain management
2.A Anestesia locoregionale e alterazioni coagulative...
2.B Modificazioni fisiologiche in corso di anestesia generale e
spinale nel paziente geriatrico...
3. Plesso lombare e plesso sacrale: anatomia e tecniche
anestesiologiche...
3.1Anatomia...
3.2 Plesso lombare...
3.3 Plesso sacrale...
3.4 Indicazioni...
3.5 Tecniche anestesiologiche LP...
3.6 Effetti collaterali e complicanze...
3.7 LPB: tecnica ecografica...
3.8 Tecniche anestesiologiche plesso sacrale...
4. Studio...
4.1 Criterid'inclusione...
4.2 Criteri d'esclusione...
4.3 Materiali e metodi...
4.4 Protocollo di studio...
5. Analisi statistica e risultati...
6. Discussione...
7. Conclusioni...
Introduzione
In letteratura scientifica gli studi sul percorso perioperatorio del paziente con frattura di femore, che rappresentano il 25 % delle fratture traumatiche comunitarie dell'arto inferiore ,sono in netta minoranza se paragonati agli studi sulla chirurgia addominale e molte delle evidenze scientifiche sono state mutuate da altri studi.(3)
L'aumento dell'età media della popolazione generale e il conseguente aumento dell'incidenza di questo tipo di fratture fa si che sia diventato non solo un problema medico puro, ma anche un problema socio sanitario in relazione all'evato dispendio economico che ne comporta la gestione.(6)
Si tratta infatti di gran lunga delle fratture più frequenti nei soggetti che hanno superato i 70 anni di età e con l'aumento dell'età media della popolazione, tale patologia acquisisce un'improtanza ancor più rilevante.
Si calcola inoltre che il 50% dei pazienti non saranno più in grado di camminare in modo funzionale e che il 13% giunge all'exitus entro 6 mesi.(5),(7)
In queste fasce di popolazione si associano inoltre le commorbidità che l'avanzamento dell'età comprende, le modificazioni fisiopatologiche correlate e le terapie farmacologiche di uso ormai quotidiano, che rendono ancora più complicata la gestione perioperatoria di tali pazienti.
Questo quadro ci indica quindi come il trattamento delle fratture di femore sia un problema clinico,anestesiologico e gestionale di elevata importanza.
Lo studio pilota da noi condotto vuole individuare il migiore protocollo anestesiologico individuale per i pazienti che necessitano di intervento per frattura di femore, ponendo il rapporto fra rischio e beneficio al centro della nostra analisi e verificando se le tecniche di anestesia regionale ecoguidate quali il Lumbar plexus block e il blocco del plesso sacrale possano portare un significativo miglioramento dell'outcome e della gestione perioperatoria.
1.1 Epidemiologia e percorsi anestesiologici.
Le fratture di femore nell’anziano rappresentano un problema di grande importanza in termini di costi socio sanitari poiché sono gravate da un elevato tasso di mortalità e di complicanze che spesso comportano disabilità e incapacità funzionale. (5)
La medicina perioperatoria ha il fine di ridurre la mortalità e le complicanze legate alla chirurgia, e necessita di percorsi riabilitativi rapidi ed efficaci, che riducano al minimo i tempi di degenza ospedaliera e migliorino le prospettive di recupero postoperatorio.
Secondo questa prospettiva negli ultimi anni sono stati concepiti e realizzati programmi di recupero accelerato postoperatorio (detti “Fast track”) per pazienti candidati a più tipi di chirurgia, la cui efficacia sia stata rigorosamente provata in studi di EBM. (11)
Mentre la letteratura scientifica è ricca di studi in merito al percorso fast- track della chirurgia addominale , gli studi sul percorso perioperatorio del paziente con frattura di femore sono in minor numero e molte delle evidenze scientifiche sono state mutuate da altri studi. (3) ,(4)
Tuttavia, i programmi di recupero accelerato hanno ancora maggiore significato per quelle popolazioni a maggior rischio di mortalità e complicanze, proprio come la popolazione geriatrica.
I fattori di rischio per una frattura di femore sono i seguenti: Età > 85 anni ( espone a un rischio di frattura di anca superiore di 10 volte rispetto al rischio di un soggetto di 65-69 anni)
Sesso femminile Osteoporosi
Assunzione di politerapie farmacologiche Malattie neuromuscolari Neuropatie periferiche Sepsi Aritmie Disautonomie Valvulopatie
Decadimento cognitivo di vario grado.
Gli anziani che soffrono di fratture dell'arto inferiore (frattura di femore e dell'anca) spesso non guariscono e la loro qualità di vita peggiora sensibilmente. La conseguenza della disabilità è il declino funzionale, che spesso comporta il ricovero presso istituti di cura per malati cronici (RSA), il cui decorso può complicarsi fino al decesso.(5)
Più del 98% dei casi di frattura di femore viene sottoposto a intervento chirurgico, sia a fini di recupero funzionale e riabilitativo, sia a scopo antalgico.
La mortalità stimata dopo intervento per frattura di femore è dell’ 8% dopo 1 mese dall’intervento, del 13,5 % a 6 mesi e del 30 % a 1 anno.
L'aumento del rischio di mortalità persiste fino a oltre 10 anni dopo la frattura e per il sesso maschile è superiore rispetto a quello femminile.(7)
Tra coloro che sopravvivono a sei mesi , solo il 50 % recupera adeguata capacità funzionale per svolgere le attività di base della vita quotidiana e solo il 25 % recupera la capacità di svolgere quelle strumentali .
In almeno il 20% dei pazienti operati si sviluppa una complicanza grave postoperatoria e la degenza media ospedaliera dopo l’intervento è di circa 23 giorni. (8), (9)
La precocità dell’intervento chirurgico è un fattore indipendente di miglioramento dell’outcome del paziente anziano con frattura di femore, e linee guida internazionali hanno stabilito un termine di 36- 48 ore dal trauma come intervallo temporale ottimale in cui eseguire l’intervento di osteosintesi.
Nonostante il grande impatto di questa problematica sia per la salute dei pazienti, sia sociale, tuttavia in letteratura medica non esiste consenso sulla migliore gestione anestesiologica di questo tipo di pazienti. (9),(10)
1.2 Trattamento e gestione
La tempistica del trattamento per i pazienti con frattura dell'arto inferiore (femore e anca) rimane una delle sfide più importanti per un sistema sanitario. Le linee guida attuali indicano che i chirurghi devono eseguire un intervento per una frattura dell'anca entro 24 ore dalla lesione, poiché il trattamento chirurgico precoce è associata ad un miglior risultato funzionale e ad una riduzione dei tassi di complicanze e mortalità perioperatorie.
Nell'ambito della letteratura attuale non è stata individuata alcuna soglia di intervallo di tempo (fino a 24 ore) al di sotto del quale una riduzione del ritardo non ha mostrato alcun vantaggio.
Oltre che l'evidenza dell'efficienza economica inferiore a 48 ore, sono state formulate considerazioni pragmatiche, organizzative e umanitarie per arrivare a tali raccomandazioni preoperatorie.(14)
I sostenitori del trattamento precoce affermano che questo approccio riduce al minimo la durata del tempo in cui un paziente è allettato, dimnuendo così il rischio di complicanze associate quali : lesioni da decubito,trombosi delle vene profonde , infezioni delle vie urinarie, complicanze respiratorie.(12),(13)
Coloro che contrariamente prediligono un approccio chirurgico tardivo oltre le raccomandazioni della linea guida, lo ritengono necessario per ottimizzare i pazienti con le tarapie mediche e ridurre quindi il rischio di complicazioni perioperatorie.
L'effetto del tempo preoperatorio sulla mortalità e altri risultati importanti per i pazienti in vari gruppi di età rimane controverso e solo un grande studio randomizzato controllato potrebbe offrire chiare spiegazioni sugli effetti associati a un intervento chirurgico tardivo rispetto a quello precoce.
Le prove attuali per una tempistica chirurgica ottimale sono del tutto osservazionali e spesso conflittuali per i risultati della mortalità, il maggior numero di complicanze postoperatorie, la durata del soggiorno ospedaliero e il ritorno allo svolgimento delle attività quotidiane.
Tuttavia rimane ormai accettata la convinzione che anche le alterazione coagulative indotte da un trauma giocano un ruolo fondamentale nella gestione perioperatoria.
I meccanismi che contribuiscono alla Trauma Induced Coagulopaty comprendono anticoagulazione, consumo dei fattori, disfunzione piastrinica e iperfibrinolisi. (15)
In uno studio condotto nel 2008 da Holt, Smith et al. I valori di fibrinogeno e D dimero risultavano significativamente modificati dopo 96 h dal trauma, indipendentemente da fattori quali età e malattie concomitanti. (13)
1.3 Anestesia dell'età geriatrica in traumatologia e pain
management
Indipendentemente dall'approccio anestesiologico scelto e dalle commorbidità associate ciò che risulta evidente incidere sull'outcome del paziente è il pain management .
È infatti comprovato che un'ottimale gestione e controllo del dolore riduce le complicanze post operatorie e minimizza nei pazienti anziani il rischio di delirio e peggioramente delle patologie neurologiche degenerative.(41)
Quello che non è stato misurato in passato è il dolore e la sofferenza sperimentata con un ritardo prolungato e qual'è il periodo etico in cui gli anziani, che spesso sono molto fragili, dovrebbero attendere il trattamento.(14)
Tuttavia è ormai noto nella letteratura scientifica che l'utilizzo degli oppioidi in pazienti anziani traumatizzati può aggravare o addirittura indurre alterazioni cognitive nel post operatorio.(44)
In alcuni studi condotti già all'inizio del 2000 si documentava un'insufficienza di terapia antalgica post operatoria nei pazienti geriatrici cognitivamente compromessi.(39)
Una strategia terapeutica per ovviare le complicanze indotte dalla terapia con oppioidi adottata è costituita proprio dall'anestesia locoregionale , che rimane un caposaldo per la gestione perioperatoria del dolore sia come tecnica anestesiologica impiegata principalmente che come tecnica antalgica abbinata all'anestesia generale.
Il dolore legato al trauma è spesso grave e frequentemente sottovalutato nella popolazione geriatrica.
L'analgesia regionale offre un eccellente sollievo del dolore sito-specifico che è privo di effetti collaterali importanti, riduce i requisiti di oppiacei nei pazienti con traumi e è sicuro e facile da eseguire.
Sono stati infatti dimostrati i benefici (inclusi i vantaggi di morbilità e mortalità) delle tecniche analgesiche regionali che includono quelli con costole fratturate, fratture del femore e dell'anca e pazienti sottoposti a reimpianto digitale.
Anche la sindrome compartimentale acuta è una sequela potenzialmente devastante di lesioni del tessuto molle che complicano infortuni ad alta energia, come fratture prossimale di tibia e femore e l'uso di anestesia regionale nei pazienti a rischio di sindrome da compartimento è controverso.
Anche se i dati sono scarsi, non vi è alcuna prova che i blocchi del nervo periferico ritardino la diagnosi e queste tecniche possono infatti facilitare il riconoscimento del dolore patologico.
Inoltre la tempestività dell'inizio del blocco periferico, già all'arrivo in pronto soccorso, si è dimostrata fondamentale nel fornire un sollievo dal dolore con un ottimo profilo di sicurezza.(44)
2.A Anestesia locoregionale e alterazioni coagulative
La questione dell'aumentato rischio per anestesia locoregionale in pazienti con anomalie coagulative riveste un ruolo molto dibattuto nella pratica clinica e nella ricerca in campo anestesiologico.
Nei casi in cui coesistano anomalie coagulative (farmaco indotte, post traumatiche, correlate a infezioni,sepsi,trasfusioni massive, da insufficienza epatica, IRC, CID) ci si pone sempre la domanda se i rischi siano elevati al punto da modificare o evitare tali tecniche.
Questo non solo perchè l'uso dell'anestesia locoregionale si sta diffondendo sempre di più, ma anche perchè perché l'uso di farmaci anticoagulanti nella prevenzione del tromboembolismo e antiaggreganti nella profilassi delle cardiopatie si sta espandendo, così come è in crescita il numero di farmaci in uso. Le complicanze maggiori dell'anestesia locoregionale in pazienti senza anormalità della couagulazione sono molto rare; si calcola ad esempio che l'incidenza dell'ematoma spinale sia di 0,85 casi su 100.000.(1)
La misura in cui il rischio di complicazioni emorragiche è aumentata nei pazienti con anomalie di coagulazione non è quantificabile ma probabilmente minima. La rarità di queste complicanze fa si che sia difficile correlarle alle alterazioni coagulative, e offrire dati certi a medici e pazienti probabilmente non sarà mai possibile.
Vi possono essere circostanze in cui, sebbene l'uso di una tecnica regionale per un paziente con coagulazione anormale lo possa esporre a un rischio significativo, l'alternativa per questi pazienti è un rischio ancora maggiore.
Si tratta ad esempio del caso dei pazienti con frattura di femore e controindicazioni all'anestesia generale: BPCO gravi, etp polmonari, scompensi cardiaci ( aumento significativo BNP),embolie polmonari recenti,patologie neurologiche degenerative,demenze vasculopatiche.
Si denota quindi come l'anestesia locoregionale assume in molti casi un rischio inferiore per il paziente nel bilancio anestesiologico complessivo, divenendo la scelta più adottata.
Secondo le linee guida pubblicate nel 2010 dall'ASRA in letteratura sono riportati solo 26 casi di complicanze emorragiche significative dei blocchi centrali,dei nervi periferici e dei plessi .(2)
Metà di questi si è verificata nei pazienti in cui sono stati somministrati farmaci anticoagulanti e metà in pazienti con normali coagulazioni.
Le complicanze principali sono derivate da :
• Ematoma spinale dopo l'ingresso accidentale nel canale spinale durante i tentativi di blocchi paravertebrali.
•
sanguinamento.• Compressione di altre strutture, ad es. Ostruzione delle vie aeree occlusione di vasi sanguigni importanti
ischemia tissutale.
Un caso di morte per emorragia fra quelli analizzati è stato riportato su un paziente in terapia con clopidogrel che ha subito un blocco del plesso lombare. La maggior parte dei 26 casi sono stati sottoposti a blocchi profondi o blocchi perivascolari superficiali.
Su questi dati e altri dati nel 2013 l'Associazione di Anestesiologia di Gran bretagna e Irlanda ha formulato una tabella di rischi relativi ai blocchi neuroassiali e periferici.
(1)
Le linee guida o le raccomandazioni pratiche riassumono le prove basate su dati clinici.
Tuttavia, la rarità dell'emotomia spinale sfida gli studi prospettici-randomizzati, e non esiste un modello di laboratorio coerente su cui basare l'analisi di rischio. Di conseguenza, le linee guida fino ad oggi stese rappresentano l'esperienza collettiva di esperti riconosciuti in Anestesia neuroassiale e anticoagulazione e si basano su case report, serie cliniche, farmacologia, ematologia e fattori di rischio per il sanguinamento chirurgico.
Una comprensione della complessità di questo problema è essenziale per la gestione del paziente per il relativo programma anestesiologico.
Risulta quindi evidente la necessità di una gestione su base individuale, soppesando ogni fattore collegato al singolo paziente valutando tecniche alternative.
Tuttavia l'identificazione dei fattori di rischio e il rispetto delle linee guida,come si evince dalla letteratura, non eliminerà completamente l'insorgenza di complicanze.
Nei dati ottenuti già da Vandermeulen et al negli anni 90', sebbene l'87% dei pazienti sottoposti ad anestesia spinale/epidurale a cui sono susseguite complicanze aveva anormalità coagulative o difficoltà di inserimento dell'ago, il 13% non aveva alcun fattore di rischio identificabile.
Successivamente molte revuews hanno dimostrato che anche la gestione chirurgica precoce (<48) dei pazienti trattati con clopidogrel non aumenta la morbilità o la mortalità postoperatoria, (perdita ematica perioperatoria, complicazioni postoperatorie).(45)
2.B Modificazioni fisiologiche in corso di anestesia
generale e spinale nel paziente geriatrico
Le molteplici influenze dell'età sulla farmacocinetica e farmacodinamica dei diversi agenti anestetici e sul loro impatto sulla pratica clinica, inducono a distinguere protocolli anestesiologici diversi per ogni fascia d'età anche al difuori di quella pediatrica.
Negli anziani la domanda di oppiacei è ridotta di quasi il 50% e con l'anestesia intravenosa totale i dosaggi di propofol e remifentanil, nonché i tempi di recupero, sono più determinati dall'età del paziente che dal peso corporeo.
Nei i pazienti geriatrici è inoltre raccomandata una profondità di monitoraggio dell'anestesia per regolarne individualmente il dosaggio.
Con rilassanti muscolari viene riscontrato sia un ritardo dell'azione iniziale che un prolungamento di durata degli effetti farmacologici , di conseguenza vi potrà essere un aumento delle possibili complicanze respiratorie.(40)
Alcune misure precauzionali sembrano inoltre essere utili per i pazienti geriatrici: una valutazione preoperatoria approfondita, un monitoraggio emodinamico esteso, l'uso di anestetici a breve durata in dosi regolate individualmente e adattate alla profondità di monitoraggio, la normotensione intraoperatoria, la normotermia e la normocapnia, così come un completo recupero neuromuscolare.
Inoltre una buona pianificazione della gestione del dolore postoperatorio al fine di ridurre o evitare l'uso di oppiacei sembra migliorare l'outcome.
Tuttavia la gestione di un'anestesia generale e il pain managment del paziente geriatrico risultano spesso complicati soprattutto nei casi di interventi in regime d'urgenza.
Inoltre anche le modificazioni emodinamiche provocate da un'anestesia subarcnoidea possono diventare critiche nel paziente geriatrico.
La riserva funzionale infatti del sistema cardiovascolare può essere considerevolmente ridotta con l'età.
La riduzione della complicane ventricolare provoca una maggiore dipendenza dal precarico che il paziente geriatrico risulta essere meno in grado di compensare quando associata alla vasodilatazione indotta dal blocco del simpatico.
D'altro canto anche il sistema respiratorio subisce cambiamenti meccanici associati all'invecchiamento che conducono alla diminuzione del volume del gabbia toracica,all' atrofia dei muscoli intercostali e del diaframma, alla diminuzione della compliance alveolare.
Anche in caso di assenza di patologie croniche polmonari associate e una normale diffusione dell'ossigeno, i cambiamenti associati all'invecchiamento comportano un'alterazione del rapporto ventilazione perfusione che provoca una diminuzione
lineare della PaO2 proporzionale all'età.
Di conseguenza anche la risposta ventilatoria all'ipossia e all'ipercapnia sono notevolmente ridotte in corso di anestesia generale.
Fisiologicamente l'invecchiamento comporta anche una diminuzione del 10-20% della massa renale con significativa diminuzione dei nefroni funzionali.
Questo può avere effetti significativi sui farmaci che necessitano di escrezione renale per l'eliminazione e i pazienti risultano anche meno in grado di rispondere all'ipovolemia e disidratazione tramite il sistema renina-angiotensina-aldosterone. In corso di anestesia generale subaracnoidea vengono spesso usati farmaci che causano gradi diversi di ipotensione e rendono necessaria una fluido terapia aggressiva.
Un piccolo insulto ipotensivo può quindi predisporre allo sviluppo successivo di insufficienza renale.
Anche la diminuzione della massa epatica relativa all'età influisce sulla farmacocinetica e farmacodimanica anestesiologica : pertanto l'emivita di alcuni farmaci può essere prolungata.
Inoltre è chiaramente dimostrato come il MAC di un anestetico inalatorio diminuisca con l'età a causa della perdita neuronale progressiva e dell'esaurimento dei neurotrasmettitori centrali.(41)
Da queste modificazioni correlate all'età si può evincere che l'impatto anestesiologico su queste popolazioni sia importante non solo in caso di anestesia generale ma anche in caso di anestesia subaracnoidea .(42)
3 Plesso lombare e plesso sacrale :
anatomia e tecniche anestesiologiche
3.1Anatomia:
Il plesso lombare fornisce l’innervazione sensitiva e motoria del basso addome e dell’arto inferiore, dall’inguine al malleolo mediale.
Il plesso lombare ha complessivamente una forma triangolare la cui base corrisponde alla colonna vertebrale e l’apice al punto di confluenza delle radici del nervo femorale.
Il blocco anestetico di tale plesso in associazione a quello del plesso sacrale, dà un’anestesia completa dell’arto inferiore.(16),(17),(18)
Anatomicamente è costituito dalle radici anteriori dei primi quattro nervi lombari insieme ad un ramo anastomotico del XII° nervo toracico.
Il 4° nervo lombare emette un grosso ramo anastomotico che scende al ramo anteriore del 5° nervo lombare, per formare il tronco lombosacrale.
Il ramo anteriore del 1° nervo lombare dà origine al nervo ileoipogastrico ed al nervo ileoinguinale.
Il ramo anteriore del 2° nervo lombare si divide nel nervo cutaneo laterale del femore nel nervo genitofemorale ed in un’ansa anastomotica che prosegue nella radice superiore del nervo otturatorio e nella radice superiore del nervo femorale. Il ramo anteriore del 3° nervo lombare emette la radice media del nervo
otturatorio e la radice media del nervo femorale.
Il ramo anteriore del 4° nervo lombare dà origine alla radice inferiore del nervo femorale, alla radice inferiore del nervo otturatorio ed all’ansa anastomotica che fondendosi con il ramo anteriore del 5° nervo lombare forma il plesso sacrale.
3.2Plesso lombare
Le radici del plesso lombare ed il tratto iniziale dei suoi rami terminali si fanno strada tra i fasci di inserzione del muscolo psoas sulla colonna vertebrale. Insieme ad essi decorrono le arterie lombari e la vena lombare ascendente.
La catena del simpatico lombare ed i rami comunicanti provenienti dal plesso lombare sono posti più medialmente, al davanti dei corpi vertebrali.
I rami del plesso lombare emergono in parte sulla faccia anteriore ed in parte sulla faccia laterale del muscolo psoas, rimanendo coperti superficialmente dal foglietto parietale del peritoneo.
Rami compresi nello psoas compartment block sono : • Nervo femorale
• Nervo otturatorio
• Nervo femorocutaneo laterale
Figura 3
Il nervo femorale origina da L2, L3, L4 con fibre anche di L1. Le radici si riuniscono a livello della 5° vertebra lombare.
Scende nel bacino accollato al muscolo ileopsoas fino al legamento inguinale dove decorre nella lacuna vasorum lateralmente all’arteria femorale.
A livello del triangolo di Scarpa si divide nei suoi rami terminali: nervo muscolocutaneo laterale, nervo muscolocutaneo mediale, nervo per il muscolo
quadricipite e nervo safeno.
I primi due sono nervi misti che innervano la faccia anteriore e mediale della coscia.
Il nervo per il muscolo quadricipite è quasi esclusivamente motorio e fornisce rami per il vasto mediale, laterale intermedio e retto anteriore. Il nervo safeno è esclusivamente sensitivo e fornisce rami per la cute della faccia mediale della coscia e della gamba fino alla caviglia.
Il nervo otturatorio innerva il peritoneo parietale delle pelvi e contribuisce con rami collaterali all’innervazione del muscolo otturatorio esterno e dell’articolazione dell’anca.
Lascia le pelvi passando attraverso il canale dell’otturatore entrando nella regione degli adduttori della coscia.
A 2,5-3,5cm dall’uscita dal forame otturatorio si divide nelle 2 branche terminali, anteriore (rami articolari alla componente anteromediale dell’anca) e posteriore (ginocchio).
Il nervo femoro cutaneo laterale è un piccolo nervo solo sensitivo deriva dalle radici L2-L3, dallo psoas si dirige verso la la fossa iliaca fino alla parte laterale della coscia attraversando il legamento inguinale medialmente alla spina iliaca poggia sul muscolo sartorio.
Si divide nel ramo gluteo che si distribuisce alla cute della natica e nel ramo femorale che innerva la faccia anterolaterale della coscia.
Il nervo ileoipogastrico è un nervo misto, si dirige obliquamente in basso al davanti del muscolo quadrato dei lombi e poi anteriormente all’aponeurosi del muscolo traverso dell’addome. Decorre tra i muscoli traverso e obliquo interno dell’addome e si divide nel ramo genitale e nel ramo cutaneo inferiore.
Il ramo genitale si distribuisce alla cute genitali esterni, mentre il ramo anteriore si distribuisce alla cute della regione ipogastrica.
La porzione motoria innerva i muscoli obliquo esterno, obliquo interno, traverso, retto dell’addome e piramidale.
Il nervo ileoinguinale, nervo misto, decorre al di sotto del nervo ileoipogastrico di cui segue il tragitto, giunto a livello della spina iliaca anteriore superiore si divide in due rami per la cute della regione inguinale e dei genitali.
Il nervo genitofemorale attraversa il muscolo psoas e si dirige verso il canale inguinale dove si divide nel ramo genitale per la cute dei genitali e nel ramo femorale che innerva la cute della regione anterosuperiore della coscia.
3.3Plesso sacrale
Il plesso sacrale è formato dal tronco lombosacrale (L4 e L5 ) e dai rami anteriori di S1 e S2 e parte di S3.
Situato nella cavità pelvica , ha la forma di un triangolo con la base rivolta verso l'osso sacro e l'apice verso il grande forame ischiatico.
É addossato alla faccia anteriore del muscolo piriforme e tramite la fascia pelvica contrare rapporti con il retto.
I suoi rami possono essere distinti in nervi del cingolo pelvico ( il nervo dei muscoli otturatore interno e gemello superiore, nervo dei muscoli quadrato del femore e gemello inferiore, nervo del muscolo piriforme, nervo gluteo superiore, nervo gluteo inferiore)
I nervi della parte libera dell'arto inferiore: • Nervo cutaneo posteriore della coscia • Nervo Ischiatico
Figura 4 : Plesso sacrale anteriormente
Tutti i nervi escono dalla cavità pelvica attraverso il grande forame ischiatico a eccezione del nervo del muscolo piriforme.
Il nervo ischiatico è considerato il ramo terminale del plesso.
3.4 Indicazioni
Il blocco del plesso lombare congiuntamente a quello del plesso sacrale viene generalmente utilizzato per l’anestesia chirurgica dell’intero arto inferiore. Può essere utilizzato anche nel trattamento di sindromi dolorose croniche a carico dell’arto inferiore e attualmente è in uso anche per gli interventi sul basso addome e perineo in associazione al plesso sacrale.
3.5Tecniche anestesiologiche LP
Le tecniche anestesiologiche del blocco del plesso lombare e sacrale hanno subito negli anni delle profonde modifiche
In una delle prime tecniche proposte già negli anni 70' , il blocco lombare può essere ottenuto iniettando l’anestetico locale anteriormente per via paravascolare . La via anteriore paravascolare è la più utilizzata per l’anestesia e l’analgesia dell’arto inferiore.
E’ una tecnica che permette di eseguire un blocco dei nervi femorale, femoro-cutaneo laterale e otturatorio (3-in-1), descritto da Winnie per la prima volta, con un’unica puntura usando un elettroneurostimolatore si inizia la ricerca del nervo con un intensità di corrente di 1-1.5 mA.(19)
Posto il paziente in posizione supina si identifica il legamento inguinale localizzando la spina iliaca anteriore superiore ed il tubercolo pubico, si introduce l’ago lateralmente alla pulsazione dell’arteria femorale 2-3 cm al di sotto del legamento inguinale, perpendicolarmente alla cute o con un angolo di circa 70°. Individuata la contrazione del quadricipite femorale (scivolamento rotuleo), si riduce l’intensità di corrente a 0.3-0.5 mA, e si iniettano 20 - 30 ml di anestetico locale.
Fra le tecniche eseguite alla ciecasi annovera anche il blocco compartimentale della fascia iliaca : una variante del 3 in 1 ottenuto con una perdita di resistenza, molto usato in chirurgia pediatrica.(20)
Dalens con tale tecnica ha ottenuto nei pazienti pediatrici il 100% del blocco del nervo femorale e 75% dell'otturatorio.
Le complicanze correlate a questa tecnica sono per lo più dovute all'iniezione intravascolare accidentale e alla puntura vascolare diretta.
Blocco compartimentale per via posteriore
Questa tecnica è stata descritta per la prima volta da Chayen nel 1976 e modificata da Hanna.(22),(23)
La descrizione originale si basava sulla ricerca di parestesie nel territorio del plesso lombare preceduta dalla localizzazione del compartimento dello psoas mediante la tecnica della perdita di resistenza simile alla ricerca dello spazio epidurale.
Per ottenere un blocco anestetico è necessario iniettare almeno 20-30 ml di soluzione anestetica.
Capdevila et al. hanno descritto un approccio modificato che centra l’esecuzione del blocco sulla identificazione dell’apofisi traversa di L4.(24)
Con il paziente in posizione laterale con il lato da anestetizzare in alto, si identifica la line che unisce le creste iliache e la linea passante per i processi spinosi delle vertebre lombari, si traccia inoltre una linea parallela a questa, passante per la spina iliaca posteriore superiore.
Il punto di inserzione dell’ago corrisponde all’unione tra 1/3 esterno 2/3 interni sulla linea bicrestoiliaca tra la linea interspinosa e la linea passante per la spina iliaca posteriore superiore.
Secondo studi effettuati con RMN tale linea corrisponde all’apice del processo traverso delle vertebre lombari.
Utilizzando i reperi descritti da Chayen in una elevata percentuale di pazienti l’ago penetra lateralmente al plesso che aveva proposto un inclinazione dell’ago leggermente mediale, che però favoriva la diffusione epidurale dell’anestetico.(25)
Una volta identificata la corretta stimolazione del quadricipite femorale e necessario effettuare una dose test di circa 3 ml di anestetico locale a rapido oncet(lidocaina) per controllare che la punta dell’ago non sia in un vaso o nello spazio subaracnoideo.
3.6Effetti collaterali e complicanze
Con questa tecnica è possibile che si verifichi una diffusione epidurale del blocco che si manifesta con una estensione, in genere parziale, del blocco anche all’arto controlaterale.(25)
In rari casi è possibile anche una puntura accidentale della dura, se l’ago è stato introdotto con una inclinazione latero-mediale che deve essere accuratamente evitata.
Inoltre l’area in cui è situato il plesso lombare è riccamente vascolarizzata, è quindi possibile un puntura accidentale di un vaso.(26),(28)
Tale complicanza si verifica con maggiore frequenza quando l’ago è diretto troppo medialmente.
Vengono inoltre riportati di crisi convulsive generalizzate dopo la somministrazione accidentale endovascolare di Levobupivacaina 0.5%, in corso di esecuzione di blocco del plesso lombare per via posteriore in 2 pazienti.(27)
In letteratura è stata descritta anche la puntura accidentale del polo inferiore del rene, durante l’esecuzione di un blocco lombare a destra a livello di L3, tale complicanza si verifica in caso di introduzione dell’ago di oltre 11 cm come è dimostrato da studi effettuati con RMN.(29)
La puntura accidentale del duodeno o dell’uretere o del peritoneo in un soggetto adulto , possono avvenire solo in caso di introduzione dell’ago di oltre 12 cm.
1.13.7 LPB: tecnica ecografica
Negli ultimi decenni le tecniche di anestesia locoregionale ecografiche hanno compiuto dei notevi progressi grazie soprattutto al miglioramento tecnico dei macchinari impiegati.
Uno dei vantaggi principali è la diminuzione delle complicanze durante le procedure di anestesia locoregionale grazie alla visualizzazione diretta delle strutture anatomiche e la riduzione del quantitativo di anestetico utilizzato.
All'inizio del 2000 Kirchamair et al. descrissero per la prima volta una tecnica ecografica per il LPB posteriore e anche se non erano in grado di visualizzare il plesso lombare erano in grado di guidare con precisione un ago (nei cadaveri) utilizzando gli ultrasuoni nella parte posteriore del muscolo psoas, dove si trovano le radici del plesso lombare.(30)
In un case report del 2008 è stata descritta da Karmakar et al. una tecnica ecografica con trasduttore a bassa frequenza, 5-2 Mhz sulla regione paravertebrale lombare posizionato approssimativamente 3-4 cm laterali
e paralleli alla colonna lombare,producendo una scansione longitudinale del paravertebrale lombare.(30)
Il trasduttore è stato poi spostato caudalmente, mantenendo lo stesso orientamento, fino al sacro e al L5 dove erano visibili i processi trasversi identificati dalla loro riflessione iperecogena e da un'ombra acustica distale (anteriore).(31)
Una volta che il processo trasversale L5 era localizzato, gli altri processi trasversi lombari erano identificati superiormente e inferiormente.
Il trasduttore è stato infine posizionato sopra i Processi trasversi L2, L3 e L4. Nel sonogramma risultante si individua l'ombra acustica prodotta dai processi trasversi chiamata anche "segno tridente", tuttavia non era possibile identificare nella totalità dei pazienti il plesso lombare.
Ciònonostante rispetto ai metodi tradizionali , la guida con ultrasuoni durante LPB offriva diversi vantaggi : l'anatomia macroscopica viene chiaramente delineata, insieme all'avanzamento dell'ago dalla parte posteriore del psoas e alla distribuzione
dell'anestesia locale durante l'iniezione.(30),(31)
Queste prime tecniche ecografiche hanno gettato le basi per la più recente tecnica Shamrock considerata ormai la tecnica standard per il lumbar plexus block.
Il paziente viene posizionato in decubito laterale e il trasduttore posto sul piano trasversale sul fianco del paziente cranialmente alla cresta iliaca.
Il muscolo quadrato dei lombi viene identificato medialmente all'aponeurosis del trasverso dell'addome e inserisce i suoi fasci sugli apici dei processi trasversi L1-L4.(33)
Il processo trasversale e vertebrale Corpo di L4 vengono identificati posteriormente e medialmente al muscolo psoas , e anteriormente all'erettore spinale.
Il muscolo quadrato dei lomnbi risulta adeso all'apice del processo trasverso di L4. Si riconosce così un semplice modello di un trifoglio.
Le radici nervose vengono individuate all'interno del muscolo psoas tipicamente 2 cm anteriori al processo trasversale(Fig. 1b) e Il trasduttore è stato spostato caudalmente finché il processo trasversale di L4 non scompare.
Il punto di inserimento dell'ago risulta posteriore , 4 cm lateralmente alla linea mediana su una linea che rappresenta l'intersezione dell'ecografia
Problema principale legato a questo blocco risiede nell’impossibilità di distinguere i rami del plesso nel contesto del muscolo grande psoas.
Per questo motivo in attesa di evidenze legate alla validazionedella tecnica unicamente eco guidata, l'utilizzo associato dell’ENS viene ritenuta il gold standard.
Come Sauter e colleghi hanno descritto, la parte più complessa del metodo Shamrock consiste nel trovare un angolo corretto di inserimento dell'ago per avvicinarsi al plesso.(32)
Sebbene si possa utilizzare il metodo guidato dai punti di riferimento il plesso potrebbe comunque risultare più in alto o più basso del previsto.
Pertanto, potrebbe essere necessario reindirizzare l'ago sia lateralmente che medialmente per avvicinarsi al plesso.
Più viene l'angolo dall'originale, minore è la possibilità che il fascio di ultrasuoni venga riflesso sul ricevitore del trasduttore ,quindi l'immagine risulta di qualità inferiore.
Il metodo migliore per evitare questa evenienza secondo il metodo Shamrock è scegliere accuratamente il punto di inserimento dell'ago per mantenere la traiettoria dell'ago quasi sempre perpendicolare al fascio di ultrasuoni durante il blocco.(32)
Nello studio dose finding condotto da Sauter e pubblicato nel 2015 dell'ESA, la qualità della visualizzazione della radice nervosa spinale L3 e l'anatomia circostante è stata stimata utilizzando la seguente scala:
3, eccellente (identificazione immediata del nervo spinale)
2, soddisfacente (regolazioni più piccole delle sonde Necessario per una corretta visualizzazione)
1, scarso (completo Scansioni e regolazioni della sonda necessarie) 0, impossibile.
Tale studio prevedeva la riduzione seriale di 5 ml del volume di anestetico utilizzato(Ropivacaina 0,5%) determinato dalla riuscita del blocco precedente. In caso di insuccesso, il volume è stato aumentato di 5 ml nel successivo paziente e un volume di 45 ml non doveva essere superato per ridurre il rischio di tossicità sistemica da anestetici locali.(34)
Il volume iniziale iniettato per il primo paziente è stato 15 ml sulla base dell' esperienza clinica con tale il metodo.
Un test di aspirazione negativo insieme ad un chiara visualizzazione ecografica e ad un bolo iniziale di 5 ml viene ritenuto fondamentale per ridurre il rischio di iniezione intravascolare o subarachnoidea.
Tre osservatori (non informati del quantitativo di anestetico) avevano il compito di valutare il blocco 15, 30, 45 e 60 minuti dopo l'iniezione anestetica locale tramite test sensoriali che includevano il n. femorale, il femoro cutaneo e il n. otturatorio.
L'efficacia sensitiva dei blocchi veniva valutata mediante una prova di temperatura toccando ripetutamente la pelle su aree predefinite è stata utilizzata la seguente scala:
3 – normale sensazione
2 - diminuzione della sensazione algica
1 - assenza di sensazione di freddo e sensazione di tocco presente. 0 – nessuna sensibilità termica o tattile .
La valutazione del blocco motore comprendeva del Nervo femorale e nervo dell'otturatore.
Per il nervo femorale il blocco è stato valutato dalla capacità di estendere il ginocchio dopo che l'anca era passivamente flessibile a 45°.
Per la valutazione della forza muscolare è stato usata una scala (MRC) 0-5: (35)
5 - forza muscolare normale
4 - movimento possibile solo contro resistenza minima; può ancora estendere il ginocchio contro la resistenza
3 -movimento possibile solo contro gravità il ginocchio può essere esteso solo quando la resistenza prodotta dall'esaminatore è completamente rimossa.
Il successo del blocco è stato determinato 60 minuti dopo l'anestesia locale iniezione e viene definito efficace quando il nervo femorale e il nervo cutaneo femorale laterale hanno punteggi sensoriali di 0 o 1, il nervo femorale ha punteggi dei test motori di 0, 1 o 2 e la forza muscolare risulta ridotta almeno del 50%. Allostesso modo per il nervo otturatore.
Il blocco era è considerato inefficace se uno dei quattro criteri non era presente.
Figura 6A:giallo- corpo dello psoas,verde- muscolo erettore della spina, arancio- corpo vertebrale,rosa- processo spinoso
Figura 6C : introduzione dell'ago(verde) nel corpo dello psoas (giallo), rami del plesso (cerchi azzurri).
3.8 Tecniche anestesiologiche plesso sacrale
La tecniche anestesiologiche e antalgiche del plesso sacrale rivestono un capitolo ampio e fondamentale nell'anestesia locoregionale.
Le prima tecniche storicamente utilizzate negli anni 20' da Labat sono tutt'oggi in largo uso così come la tecnica di Winnie, la parasacrale di Mansour e la sottogluteale di Di Benedetto. (37)
L'evoluzione delle moderne tecniche ecografiche ha però contribuito a una modificazione sostanziale sia dell'anestesia che della terapia antalgica di questo distretto.
Nonostante ciò le tecniche calssiche restano una caposaldo coadiuvando e perfezionando le moderne tecniche ecografiche.
Figura 8: reperi anestesia plesso sacrale- nervo sciatico.
L'approccio ecografico più comunemento utilizzato per il blocco del plesso sacrale è quello posteriore all'emergenza del nervo sciatico dal forame ischiatico.
Altri approcci che prevedono la scansione ecografica all'emergenza delle radici ai forami sacrali posteriori vengono per lo più utilizzate per le infiltrazioni antalgiche del plesso.(37).
L'approccio ecografico posteriore si avvale dell'utilizzo di sonde a bassa frequenza (2,5-5 Mhz) che vengono posizionate caudalmente alla spina iliaca postero superiore. Scansionando in senso medio laterale l'ileo si ricerca la soluzione di continuo che individua il forame ischiatico e il nervo ischiatico in asse corto con la tipica struttura a favo d'api che ne fuoriesce.
I movimenti di tilting faranno poi visualizzare il corpo del muscolo piriforme in asse lungo che appare come una struttura ipoecogena.
L'ago viene inserito in plane in senso cranio-caudale medio-lateralmente evitando l'ingresso nella pelvi e le relative complicanze.(38)
Figura 10: Emergenza del nervo sciatico al forame ischiatico short axis- verde, muscolo piriforme-arancio; corpo del grande gluteo – rosso.
Scopo di questo studio pilota è quello di individuare il miglior
protocollo anestesiologico e antalgico per i pazienti sottoposti ad
intervento su frattura traumatica di femore nel rispetto del timing
(48h) operatorio.
La mortalità globale a 6 mesi dall’intervento riportata in
letteratura relativa ai pazienti che vengono operati dopo 48 ore
risulta infatti molto più alta.
(5),(9)L'analisi è stata eseguita su un campione di 28 pazienti di cui 3
sono stati esclusi poiché non corrispondevano ai criteri
d'inclusione e i dati erano insufficienti.
4.1 Criteri d'inclusione
• Fratture traumatiche del femore che richiedono un approccio chirurgico • Controindicazioni relative all'anestesia spinale
• Contrindicazioni relative all'anestesia generale
4.2 Criteri d'esclusione
• Infezione del sito di iniezione • Frattura del bacino
• Trauma addominale
• Abuso di sostanze stupefacenti • Abuso di alcolici
• Rifiuto consapevole da parte del paziente • Allergia nota agli anestetici locali
4.3 materiali e metodi
La tecnica anestesiologica utilizzata nello studio è stata una combinazione fra Lumbar plexus block secondo tecnica Shamrock ecoguidata e Capdevilla con ENS e blocco del plesso sacrale con tecnica ecografica.(32),(33)
I pazienti che hanno ricevuto il blocco ecoguidato sono stati 7 e i pazienti che hanno ricevuto il blocco con la tecnia ENS sono stati 18.
Così come riportato in letteratura tale tecnica permette una copertura dell'arto inferiore, della pelvi e della parete addominale.(16)
Per eseguire il LPB è stato utilizzato un volume di 35 ml :20ml ropivacaina allo 0,6%, 15 ml mepivacaina al 1% con aggiunga di clonidina come adiuvante.(36)
Secondo lo studio pubblicato nel 2015 sull'EJA il volume di anestetico in grado di instaurare un'anestesia efficace nel 95% dei pazienti è di 35 ml(33)
Per l'esecuzione del blocco del sacrale : 10 ml di ropivacaina 0,6% e 5 ml mepivacaina 1%
I pazienti inclusi comprendevano pazienti ASA II- ASA IV di età compresa fra i 70 e 100 anni con frattura traumatica del femore sottoposti ad intervento di osteosintesi di femore o protesi d'anca.
Caratteristiche cliniche del campione: 25 pazienti totali
Fattori di rischio n°
BNP >100 4
BPCO-patologie polmonari 10 Cardiomiopatia Ischemica 9 Malattie neurodegenerative 3 Terapia anticoagulante in corso 6 Terapia antiaggregante in corso 9 Doppia antiaggregazione in corso 1 Trombocitopenia (Ptl <140.000) 2
Il monitoraggio emodinamico non ha riscontrato modificazioni della PAS,PAD,PAM e FC significative nei pazienti che non hanno avuto uno shift ad anestesia generale (variazione PAM <10%).
Le alterazioni coagulative comprendevano valori di PT compresi fra 59 e 98 %, INR compreso fra 1,05 e 2, aPTT compreso fra 20,8 e 38.
4.4 Protocollo di studio
Il protocollo di studio prevedeva oltre al monitoraggio emodinamico pre e post anestesia, uno score per verificare l'efficacia del blocco del plesso lombare al tempo T1 – dopo 15' minuti dall'esecuzione e a 30' dall'esecuzione.
1. Componente motoria femorale 2. Componente sensitiva femorale 3. Nervo femoro cutaneo laterale 4. Nervo Otturatore
La scala valutativa prevedeva un punteggio massimo di 5 e minimo di 0 sia per la componente sensitiva che motoria , secondo il modello già creato nel 1981 in uno studio sui pazienti con AIDS e riproposto da Rosemberg nel 2004. (34),(35)
L'efficacia del blocco sacrale è stata valutata con presenza-assenza di dorsi-flessione del piede.
Abbiamo inoltre monitorato l'oncet time dell'anestesia.
É stata poi considerata la richiesta intraoperatoria di farmaci per sedazione, lo shift ad anestesia generale, il controllo del dolore alla fine del timing chirurgico e dopo 24h.
Inoltre sono stati annotati i pazienti che hanno richiesto farmaci nelle prime 24h al di fuori dello schema antalgico preposto.
Lo schema per il controllo del dolore in seguito a LPB e blocco del sacrale prevedeva nelle prime 24 h il solo utilizzo di paracetamolo poiché l'anestetico locale a lunga durata permette di mantere un buon controllo del dolore evitando farmaci oppioidi o Fans che talvolta possono compremettere ancora di più le condizioni del paziente aumentando il delirio post operatorio e peggiorando la funzionalità renale.
5. Analisi statistica e risultati
L'analisi statistica da noi condotta è stata limitata dall'esiguità del campione raccolto.
Abbiamo eseguito una media e una deviazione standard dell'oncet time dell'anestesia e degli score del plesso lombare ammettendo tutti positivi i test eseguiti per verificare l'efficacia di riuscita del plesso sacrale.
La media dell'oncet time è risultata di circa 10.52 minuti con una deviazione standard di 3,31.
Tabella 1
E' stata poi eseguita un'analisi della correlazione lineare di Pearson ( forte correlazione 1< p < -1 nessuna correlazione) fra variabili Dummy fra la necessità di sedazione e la conversione ad anestesia generale in corso di intervento per inefficacia del blocco anestesiologico.
Lo stesso tipo di analisi è stato rivolto agli score del plesso lombare al tempo T1 (15 minuti dopo l'esecuzione dell'anestesia) e al tempo T2 (30 minuti dopo l'esecuzione dell'anestesia).
Tabella 2
La stessa analisi di correlazione di Pearson è stata adottata per correlare la necessità di sedazione intraoperatoria e gli score utilizzati per monitorare
Gli stessi score sono stati poi analizzati per correlazione con lo shift ad anestesia generale per insufficienza dei blocco del plesso lombare e con la necessità di aggiunta di terapia analgesica nelle prime 24 ore post operatorie.
Tabella 3
Tabella 4
Sarabbe utile distinguere e analizzare i due gruppi di pazienti che hanno ricevuto le due diverse teniche (ecoguidata e ENS), tuttavia un'analisi statistica utile non è possibile per la differenza numerica fra i due gruppi.
Inoltre l'insorgenza di complicanze legate allo stretto utilizzo della tecnica è stata pari a 0.
Ponendo su grafico la variazione delle varie componenti del plesso lombare fra i due tempi T1 e T2 si ottengono le seguenti curve:
6. Discussione
I risultati statistici ottenuti , sebbene il campione del nostro studio fosse esiguo, ci portano a fare delle considerazioni importanti.
L'analisi di correlazione di Pearson ci ha permesso di ottenere una scarsa correlazione fra la necessità di sedazione e lo shift ad anestesia generale in corso di intervento.
Tale dato diventa ancora più significativo se confrontato con la scarsa correlazione fra lo score medio a T1 e la necessità di sedazione intraoperatoria.
Al contrario la media dello score a T1 e lo shift ad anestesia generale risultano discretamente correlati dandoci una significativa indicazione che lo score a 15 minuti risulta attendibile per la buona riuscita dell'intervento, senza necessità di anestesia generale.
Ciò può probabilmente significare che la richiesta di sedazione intraoperatoria risulta indipendente dall'efficacia o meno del blocco.
La correlazione fra lo score medio a T1 la richiesta di analgesici aggiuntivi nelle 24h risulta scarsamente significativa secondo la nostra analisi.
Anche questo risultato depone a favore del fatto che l'efficacia, del blocco al tempo T1 risulta relativa per prevedere il consumo di analgesici nelle 24h successive. Il risultato opposto è stato ottenuto invece per la correlazione fra lo score medio a T2 e l'aggiunta di analgesici nelle successive prime 24h.
Tale dato risulta significativo per il monitoraggio della riuscita effettiva del blocco come terapia antalgica post operatoria.
Lo score medio a T2 risulta poi scarsamento correlato o totalmente indipendente sia dalla richiesta di sedazione intraoperatoria che dallo shift ad anestesia generale.
L'importanza di questo risultato è data dal fatto che al tempo T2 non risultano variazioni di un'anestesia efficace, e che la richiesta di sedazione risulta indipendente da fattori correlati al blocco stesso ma che probabilmente sono da imputare ad un discomfort del paziente durante l'intervento.
La forte correlazione fra le medie degli score a T1 e T2 delle varie compondenti del plesso lombare (tabella 4) ci indica inoltre che l'efficacia del blocco sulle varie componenti risulta univoca così come l'inefficacia.
Questo risultato è probabilmente correlato allo stretto rapporto anatomico esistente fra le varie radici del plesso lombare e alla capacità di diffusione dell'anestetico lungo il corpo del muscolo psoas che sembra favorirne il decorso. Già dagli studi dose-finding eseguiti da Shamrock e pubblicati sull'EJA il volume
Inoltre l'oncet time medio risulta inferiore al timing noto degli anestetici utilizzati ( in quest caso Ropivacaina e Mepivacaina) e tale dato può confermare
7 conclusioni
La tecnica anestesiologica da noi utilizzata in questo studio ha dimostrato di avere una buona efficacia sebbene la richiesta di sedazione nell'intraoperatorio si sia resa necessaria per la maggiorparte dei pazienti.
Tuttavia il basso consumo di oppioidi e la scarsa aggiunta di analgesici nelle prime 24 h, anche nei pazienti che hanno ricevuto una sedazione e poi uno shift ad anestesia generale, ci può indicare l'importanza di tale tecnica anche come supporto antalgico puro nei pazienti trattati per frattura traumatica di femore. Nessun paziente trattato ha presentato complicanze legate al blocco o derivanti da esso e l'utilizzo della tecnica ecografica ha permesso di scongiurare le complicanze “silenti” senza manifestazioni cliniche rilevanti ( puntura della dura, puntura renale, perforazione del peritoneo).
Inoltre anche se l'anestesia epidurale e spinale sono comunemente utilizzati per la chirurgia dell'arto inferiore, offrono poco selettività per il lato operativo e possono essere associate all'ipotensione, e ad un rischio potenziale maggiore di ematoma epidurale nei pazienti anticoagulati(tabella 1). (43)
Tali evenienze sono invece state scongiurate con l'utilizzo della tecnica di anestesia locoregionale, che ha mostrato una notevole stabilità emodinamica e una mancanza di complicanze rilevanti come già noto dalla letteratura.
Tali evenienze nel paziente geriatrico possono divenire estremamente importanti per la condizione fisiologica precaria che li caratterizza e per le terapie domiciliari in atto.
Il nostro studio ci ha quindi permesso di creare un'alternativa valida nel percorso anestesiologico del paziente geriatrico traumatizzato sia come terapia antalgica che come tecnica anestesiologica.
La tecnica da noi utilizzata sui primi 18 pazienti è stata una tecnica classica con la singola elettro neuro stimolazione (Capdevile).
Tuttavia l'introduzione delle nuove tecniche ecografiche più immediate introdotte negli ultimi anni ci hanno permesso di evolvere tale metodologia nei pazienti da noi trattati , 7 dei quali hanno beneficiato della tecnica ecografica (Shamrock Lumbar Plexus block).
L'uso dell'ecografia è ormai di utilizzo routinario nei blocchi operatori e nelle unità di terapia intensiva e conferisce una sicurezza maggiore anche nell'esecuzioni di blocchi centrali non scevri da rischi sostanziali.
I nostri risultati preliminari ci prospettano quindi l'utilità di un'osservazione di lunga durata per testare quanto e come tali tecniche ecografiche ,possano rivestire anche in regime d'urgenza un'alternativa immediata, sia come tecnica anestesiologica che come tecnica antalgica in pazienti politraumatizzati e complicati.
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