LA MEDICINA LEGALE TRA PASSATO E FUTURO

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LA MEDICINA LEGALE TRA PASSATO E FUTURO

L’art. 32, L.27/2012 occasione per ridefinire i ruoli professionali e rilanciare l’attività scientifica e culturale

    Giovanni Cannavò^*

      Il vero sapiente è colui che sa di non sapere.  

(Socrate)

Non vi è dubbio che con il progredire dell’applicazione dell’art. 32 della legge 27/2012 il dibattito va facendosi sempre più intenso sia in ambito giuridico che medico legale. Numerose le prese di posizione da parte di giuristi del calibro di Giulio Ponzanelli, Giovanni Comandè, Marco Rossetti, Maurizio Hazan solo per citare i più noti in tema di danno alla persona.

In un recente articolo¹ Giovanni Comandè indica una sua interessante proposta, che pone al centro del risarcimento il valore uomo e non i parametri economici in un contesto di elevata professionalità e moralità degli operatori settore, (…Meglio sarebbe se operatori e scienziati della medicina legale e del diritto muovessero verso un raddrizzamento deontologico della “versatilità estrema” di alcuni professionisti fornendo basi conoscitive e teoriche comuni e condivise a tutti quei professionisti (medici legali o meno, avvocati o meno, liquidatori di compagnia o meno) che quotidianamente si cimentano nella quantificazione di danni che per quanto piccoli afferiscono pur sempre alla persona umana prima di essere un dato        

* Medico Legale, Pisa. Presidente Associazione Medico Giuridica Melchiorre Gioia.

1 Accertamento e Risarcimento del danno Biologico: la nuova normativa da sola non fermerà gli abusi – Guida al  Diritto, 30/6/2012 

economico aggregabile…); in tutto ciò, avendo in precedenza, sottolineato correttamente che la normativa in oggetto ha per obiettivo il superamento non delle Micropermanenti tout court, ma di quelle che si prestano ad abusi e truffe, non esprimendosi da osservatore esterno sul dibattito medico legale se è legittimo o meno tabellare lo zero nei barème in uso.

Ci è piaciuta la definizione di complesso di S.Tommaso immagine da noi scelta² per la copertina del volume: Micropermanenti, dalla soggettività all’obiettività - Linee guida per una corretta valutazione medico legale e giuridica del danno alla persona,³ condividendo quindi la comune visione che quando si parla di postumi permanenti questi debbano essere toccabili, verificabili, oggettivabili, in pratica accertabili e non riconducibili a mera soggettività.

Meno condivisibile l’esempio del professore colpito ad un occhio da un pugno, non tanto perché al fuori della normativa della RCA, di cui peraltro stigmatizza successivamente l’eventuale disparità di trattamento dai menomati da lesioni subite per incidenti stradali rispetto agli altri ambiti della responsabilità civile, ma perché i due casi sono diversi. L’esempio: Poniamo il caso di un docente universitario che durante una lezione viene colpito da uno studente squilibrato con un violento pugno all’occhio al grido di «non capisci niente». Poniamo infine le seguenti alternative: 1) la violenza del colpo è tale da fare perdere alcune diottrie come risulta dalla mera visita oculistica di misurazione della vista; 2) la violenza del colpo è tale che, pur in assenza di perdita di diottrie riscontrabile come sopra, il docente in questione lamenta un dolore persistente e un fastidio continuo all’interno dell’occhio.⁴

Nel primo caso, il professore che ha perso alcune diottrie di vista, potrà non solo tramite una semplice visita presso uno specialista ma con un accertamento strumentale e clinico, dimostrare l’entità delle diottrie mancanti (gli occhiali vengono prescritti sulla base, verificabile da chiunque, di un risultato strumentale e non su quanto riferito dall’ipovedente) e quindi non ricadrà nelle fattispecie previste dall’art.

32, mentre è chiaro che nel secondo caso non vi è nulla di clinicamente, strumentalmente o visivamente accertabile e quindi sarebbe non risarcibile a differenza del primo esempio.

Giustamente l’autore, evidenziati gli aspetti giuridici del danno non patrimoniale conclude rimandando alla medicina legale il compito dell’accertamento del danno ricordando: …Non a caso la nozione affermatasi prima in giurisprudenza e poi trasposta dal legislatore fa riferimento alla «lesione (rectius: menomazione) temporanea o permanente all’integrità psicofisica della persona suscettibile di accertamento medico-legale…

2 Caravaggio,Incredulità di San Tommaso 1600‐1601. 

3 Edita dal Sole24ore nel 2011. 

4Accertamento e Risarcimento del danno Biologico: la nuova normativa da sola non fermerà gli abusi – Guida al Diritto,  30/6/2012. 

452  Questa apparente, banale precisazione da lesione in menomazione pone una problematica di non secondaria importanza. L’art 32 comma 3 ter e comma 3 quater utilizza il termine lesione e non menomazione.

Ricordiamo che le due voci hanno un significato profondamente diverso in medicina legale.

Per fare alcuni esempi la lesione è la ferita, mentre la menomazione sarà la successiva evoluzione in cicatrice; la lesione è un ginocchio tumefatto, dolente e dolorabile mentre l’eventuale menomazione sarà il successivo accertamento di un menisco rotto, ultimo esempio per stare in linea con l’articolo del Comandè, la lesione è un occhio gonfio, discromico, la menomazione il successivo accertamento della perdita della vista.

La medicina legale definisce lesione: l’alterazione della integrità somatica e psichica della persona,⁵ menomazione: la compromissione, dovuta alla lesione, dell’efficienza somatopsichica… si potrebbe quindi dire che la menomazione è la conseguenza della lesione..⁶

Come si vede sono due momenti dell’evoluzione della malattia traumatica completamente diversi non fosse altro che non tutte le lesioni evolvono in menomazione ma possono guarire anche senza postumi.

I due comma dell’art.32 non danno un contributo di chiarezza in tal senso perché la lesione è come detto accertata dal clinico che sia un medico di pronto soccorso, un ortopedico o quant’altro, mentre il danneggiato giungerà all’osservazione medico legale per l’accertamento dell’eventuale menomazione.

Di fatto, sembrerebbe che la Legge 27/2012 demandi al medico legale un giudizio ex post in cui deve esprimersi se l’evento verificatosi mesi prima risponde ai criteri richiesti per cui paradossalmente potrebbe in molti casi essere sufficiente il solo esame della documentazione senza necessità di una visita.

Ovviamente tutto questo sarebbe riduttivo e svilirebbe il ruolo del medico legale e crediamo che lo specialista dovrà con la sua visita esprimersi sulla menomazione riscontrata secondo i criteri di obbiettività e non della mera soggettività.

A fare chiarezza sulla confusione ingenerata dall’art. 32 soccorre un lucido articolo di Marco Rossetti ⁷ …. I commi 3 ter e 3 quater del d.l, 1/2012 sono due norme sul danno biologico. Come si è visto, esse ne disciplinano l’accertamento con limitato riferimento all’ipotesi in cui abbia causato postumi di lieve entità. Tutte e due le norme riguardano i danni alla persona di lieve entità; tutte e due le norme nella sostanza esigono un (più) rigoroso accertamento dell’obiettività clinica su cui poggia l’accertamento del danno. Appare dunque spontaneo chiedersi: ma perché due distinte previsioni? Qual è l’ambito applicativo dell’una e dell’altra? Vi è una effettiva differenza tra il precetto del comma 3 ter e quello del comma 3 quater? ..

A parere dell’autore: no.

5 Istituzioni di Medicina Legale ‐ Clemente Puccini. 

6 Compendio di Medicina Legale e delle Assicurazioni – Antonio Cazzaniga et alii. 

7 Le nuove regole sull’accertamento del danno da lesione di lieve entità: profili giuridici‐  Assinews 233, 17 luglio 2012. 

… Nondimeno, facendo ricorso alle regole consuete di ermeneutica, a me parrebbe che tra le due norme non esista alcuna significativa distinzione, e che le pur esistenti differenze lessicali tra esse non sono tali da giustificare la scelta di scrivere due norme per dettare regole analoghe, duplicando le fonti di produzione, posto che al medesimo risultato si sarebbe potuti tranquillamente arrivare in via interpretativa…)

…La conclusione è che l’unica vera ed apprezzabile distinzione tra le due previsioni è che l’una (il comma 3 ter) fa riferimenti ai soli postumi permanenti; l’altra (il comma 3 quater) fa riferimento sia ai postumi permanenti, sia a quelli temporanei. Il combinato disposto delle due previsioni porta dunque a concludere che il legislatore abbia voluto ancorare la liquidazione del danno biologico sia temporaneo, sia permanente, in presenza di postumi micropermanenti o senza postumi, ad un rigoroso riscontro obiettivo…. ⁶

Condividiamo la conclusione del pensiero di Rossetti che richiamando l’art. 139 del Codice delle Assicurazioni: .. il danno biologico è solo quello suscettibile di accertamento medico legale; ci dice in pratica che la buona prassi medico legale sarebbe stata di per sé sufficiente a dare equità nelle valutazioni e riafferma con forza questo principio: …. la nuova legge esige che il danno alla salute di modesta entità sia accertato e valutato dal medico legale e dal giudice secondo criteri di assoluta e rigorosa scientificità, senza che sia possibile in alcun modo fondare l’affermazione dell’esistenza del danno in esame sulle sole dichiarazioni della vittima, ovvero su supposizioni, illazioni, suggestioni, ipotesi. Le nuove norme, in definitiva, esaltano (ma al tempo stesso gravano di maggiore responsabilità) il ruolo del medico legale, imponendogli la corretta e rigorosa applicazione di tutti i criteri medico legali di valutazione e stima del danno alla persona…. ⁸

La proposta relativa alla non risarcibilità dei danni patrimoniali, riprenderemo questo concetto prima di chiudere il nostro lavoro, concettualmente corretta può apparire eccessivamente restrittiva in quanto di rara osservazione: … Infatti, là dove debba escludersi l’esistenza di un danno biologico per l’impossibilità di un accertamento medico legale obiettivo, ne discenderà necessariamente l’irrisarcibilità dei danni consequenziali, per difetto di nesso causale tra illecito ed evento di danno.

Se infatti ll danno biologico non può essere accertato in corpore in modo obiettivo ed incontrovertibile, giuridicamente non se ne può affermare l’esistenza, e se di un evento di danno non è provata l’esistenza, non si potrà conseguentemente ritenere risarcibili le spese sostenute per eliminarne o ridurne le conseguenze…. ⁹

Nella pratica medico legale è frequente rilevare la guarigione senza postumi permanenti ma nella maggior parte dei casi non si potrà negare che l’evento lesivo

8 Le nuove regole sull’accertamento del danno da lesione di lieve entità: profili giuridici‐  Assinews 233, martedì 17  luglio 2012. 

9  Le nuove regole sull’accertamento del danno da lesione di lieve entità: profili giuridici‐ Assinews 233, martedì 17  luglio 2012. 

454  abbia prodotto un disagio quantificabile in termini di inabilità temporanea con conseguente risarcimento delle spese mediche.

Per non restare confinati nel contesto di una discussione accademica, teniamo conto che entrambi i giuristi ricordano nei loro articoli che lo spirito della norma non è quello di eliminare il risarcimento delle Micropermanenti ma quello di limitare l’imponente fenomeno speculativo che si è sviluppato in questo settore.

Non c’è bisogno di scomodare i dati statistici e la loro prevalente provenienza di parte assicurativa per contestarne la veridicità; è evidente, ed è sotto gli occhi di tutti gli operatori del settore, di quanto nell’ultimo trentennio si sia sviluppata una prassi valutativa e quindi risarcitoria ruotante intorno al trauma minore del collo ed alla degenerazione valutativa che ne è derivata.

Qualunque medico legale che si dedica alla valutazione del danno alla persona, potrà confermare, per onestà intellettuale, come il 60- 80 per cento dei suoi accertamenti peritali riguardano questo tipo di lesione.

A solo uso dei giuristi, perché tutti i medici sanno bene cos’è il trauma minore del collo altrimenti noto come distorsione del rachide cervicale è forse opportuno ricordare sinteticamente che non provoca lesioni anatomiche documentabili, altrimenti si passa ad altre tipologie di danno, ed è caratterizzato da sintomatologia soggettiva e limitazioni su base antalgica.

Tutta la bibliografia internazionale è concorde nel ritenerla una patologia minore, transitoria che nella stragrande maggioranza dei casi guarisce senza reliquati mentre l’anomalia italiana è caratterizzata dall’aprioristica accettazione come vere di due equivalenze: tamponamento = colpo di frusta e colpo di frusta = postumi invalidanti di natura permanente”.

La medicina legale, in genere, non ha accolto bene art. 32 della legge 27/2012 e fin dai primi giorni successivi alla sua pubblicazione vi è stato un agitarsi, in crescendo, di riunioni, comunicati, prese di posizione tutte o quasi contrarie ad una legge che veniva vista come il capolinea di un modus operandi ultratrentennale che minacciava di chiudere il periodo aureo (sotto il profilo economico) della medicina assicurativa.

Palese che la legge vuole contrastare la forte speculazione esistente nella valutazione del danno alla persona in ambito di Rca e questa volta da ampi settori dalle varie categorie professionali interessate, medici legali, ortopedici, fisiatri, avvocati, infortunistiche, viene avvertita la minaccia concreta della possibilità di una reale inversione di rotta.

Un allarme mai generato nel corso del decennio precedente seppur caratterizzato da molteplici tentativi legislativi per raggiungere questo obiettivo;

evidentemente il contesto di una crisi economico-finanziaria con risvolti sociali pesantissimi ha fatto giustamente ritenere che anche questo campo non potesse restare al di fuori del contesto generale e penalizzare gli interessi corporativi consolidati.

Per restare in una logica razionale scientifica citiamo solo alcuni degli interventi di maggior rilievo in materia da parte del legislatore, non dimenticando che anche dal punto di vista penale si è cercato di incidere su questo settore già con la legge del 31 maggio 2010, n.78 - Art. 10 bis, Accertamenti in materia di micro-invalidità conseguenti ad incidenti stradali provvedendo inoltre al suo inasprimento giusto all’art.

33 della 27/2012:

 Legge 5 marzo 2001, n. 57 (Disposizioni in materia di apertura e regolazione dei mercati)

 DM 3 luglio 2003 (Tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità)

 Decreto Legislativo 7 settembre 2005, n. 209 (Codice delle assicurazioni private)

 D.P.R. 18 luglio 2006 n. 254 (Regolamento recante disciplina del risarcimento diretto dei danni derivanti dalla circolazione stradale, a norma dell'articolo 150 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n. 209 - Codice delle assicurazioni private)

 Tabella delle menomazioni prevista dall’articolo n. 138 del Decreto Legislativo 7 settembre 2005 n. 209 (redatta dalla Commissione ministeriale prevista dal D.M.

26 maggio 2004 e ancora in fase di approvazione definitiva)

Anche le sentenze cosiddette di S.Martino N. 26972, 26973, 26974, 26975 dell’11/11/2008 a Sezione Unite della SCC hanno sollevato ampi dibattiti culturali soprattutto da parte dei giuristi ma poi, in concreto, si sono imposte senza troppe polemiche nella prassi risarcitatoria pur comprimendo l’entità degli stessi.

Del tutto sotto silenzio era passata una decisione assunta per iniziativa degli stessi medici legali che avevano condiviso la scelta logico scientifica di non riconoscere più, la erronea prassi consolidata, dell’inabilità temporanea totale in caso di distorsione del rachide cervicale, riconducendola nel contesto dell’inabilità parziale.

Anche questa distinzione ha contribuito a ridimensionare i risarcimenti, ma nessuna obiezione era stata sollevata sulla sua correttezza.

Allora logico domandarsi perché tanta preoccupazione professionale per un articolo, il 32, inserito nel più ampio contesto di un DL avente ad oggetto le liberalizzazioni di mercato e l’auspicato risanamento del sistema Italia in un quadro di piena recessione.

Le tante riunioni medico legali nei mesi di aprile e maggio 2012 non avevano concretizzato nulla di rilevante ma veniva annunciato in un comunicato della Società Italiana di Medicina Legale con lo stile del suo presidente ¹⁰ che: “Peraltro, per chi abbia tempo e curiosità sul tema, tra pochi giorni sulla Rivista Italiana di Medicina        

10  Vedasi nostra nota in merito – Confrontiamoci serenamente sul futuro della medicina legale; lettera aperta ai  medici legali)  http://www.melchiorregioia.it/pdf/simla_lett_aperta.pdf 

456  Legale edita da Giuffrè, compariranno un mio articolo ed un assai più lungo elaborato di Fabio Buzzi che saranno dedicati proprio a questo argomento.”

Quindi finalmente una presa di posizione ufficiale della medicina legale accademica sul tema, pubblicata sotto forma di editoriale sul numero 1/2012 della Rivista Italiana di Medicina legale, dal titolo: Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA?

Articolo importante, interessante, esaustivo sia nell’ampia premessa dai forti caratteri dottrinali di analisi sulla valutazione del danno alla persona, sull’evoluzione dei vari barème in materia e sulla necessità di unitarietà valutativa per superare le non poche differenze e contraddizioni esistenti fino alla condivisibile analisi di un sistema che negli anni è evoluto soprattutto per le micro invalidità da risarcitorio ad indennitario.

Ma, particolarmente colpiti siamo stati dello spazio dedicato alla nostra monografia sulle Micropermanenti ¹¹ vero obiettivo dell’articolo e definita più volte ponderosa con ripetute e frequenti citazioni dello scrivente e dell’Associazione Melchiorre Gioia.

Del tutto inutile, visto che l’autore aveva fatto un ampia ed esaustiva disamina delle problematiche in discussione, la postilla del presidente della SIMLA che con il solito tono acuto ha voluto molto sinteticamente ed inutilmente ribadire, come se mancasse di autorevolezza, quanto già ampiamente e chiaramente espresso dal Buzzi.

Il secondo ed il terzo capitolo del succitato articolo, rispettivamente dal titolo La questione delle Micropermanenti e Lo zero tabellato¹² sono dedicati per intero all’analisi del nostro testo.

Paradossalmente, del pregevole lavoro del collega mi riconosco in molti più punti di quanto si potrebbe pensare ma non condivido lo spirito di fondo che pervade l’articolo ed il messaggio che vuole trasmettere: ancora una volta il sapere e la scienza sarebbero appannaggio di un cerchia ristretta di illuminati vincitori decenni fa di un concorso e per questo dovrebbero insegnarci per il resto della vita la Scienza con la S maiuscola.

Prima di entrare nel merito di quella che sembra essere posta come la questione centrale dell’intera vicenda ovvero Lo zero tabellato approfondiamo sinteticamente il percorso fatto dalla Melchiorre Gioia nell’ultimo decennio e come è nata la guida sulle Micropermanenti per comprendere se la velata analisi di una sorta di lavoro commissionato abbia ragion d’essere.

La Melchiorre Gioia è una società scientifica riconosciuta della FISM (Federazione delle Società Medico-Scientifiche Italiane), una delle poche associazioni        

11  Micropermanenti, dalla soggettività all’obiettività ‐ Linee guida per una corretta valutazione medico legale e  giuridica del danno alla persona, edita dal Sole24ore nel 2011.   

12  Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA?  della Rivista Italiana di Medicina legale,   1/2012 ed. Giuffrè. 

nazionali certificata Iso9001, provider del Ministero della Salute in tema di ECM (ovvero.. soggetto attivo e qualificato nel campo della formazione continua in sanità..);

i nostri rappresentanti hanno fatto parte di commissioni ministeriali comprese quella sulle Micropermanenti di cui alla legge 5 marzo 2001, n. 57 e quella per la predisposizione di una tabella delle menomazioni alla integrità psicofisica comprese tra 10 e 100 punti di invalidità, legge 12 dicembre 2002, n. 273.

L’associazione da sempre ha ristretto il suo interesse al Danno alla Persona con convegni, seminari, corsi di aggiornamento, pubblicazioni non disdegnando anche le più moderne forme di comunicazione come il network professionale Linkedin dove è attivo un Gruppo di Discussione Risarcimento Danno alla Persona ¹³ che ha sollevato grande interesse e nel giro di poco più di un anno ha superato i 1270 followers.

Altra fondamentale caratteristica dell’Associazione è la multidisciplinarietà con la presenza nei dibattiti di tutte le parti in causa. Per rispondere ad una delle ricorrenti e poco velate accuse di presunta nostra faziosità assicurativa, da parte dell’articolo in esame, si invita a scorrere i nomi dei relatori ai nostri convegni e seminari e si troverà sempre la presenza di esponenti del mondo assicurativo, ma costantemente anche di avvocati impegnati a tutelare gli interessi dei danneggiati e di esponenti delle infortunistiche che hanno dato un importante contributo tecnico ed in termini pluralità di opinioni ed esperienza.

Peraltro, per dare maggiore valenza alle nostre discussioni, abbiamo adottato quel modello tanto caro all’autore dell’articolo, della Consensus Conference¹⁴ ritenuto giustamente il modo migliore per validare scientificamente il lavoro svolto.

Il primo caso lo sperimentammo con i congressi nazionali di Pisa Vulnera Mentis II del 2008 e Vulnera Mentis III del 2009 dedicati al Macrodanno. Avevamo costituito un gruppo di lavoro comprendente oltre a medici legali e giuristi i più noti esponenti della psichiatria, della riabilitazione, dell’ortopedia, della radiologia, ma anche rappresentanti delle Associazioni di categoria come la Federazione Nazionale Associazioni Trauma Cranico, l’associazione “La Rete”, la FAIP - Federazione Associazioni Italiane Paratetraplegici- l’AIFVS – l’Associazione Vittime della Strada.

Nel congresso del 2008 discutemmo sulla base del lavoro fino ad allora svolto ed in quello successivo del 2009 concludemmo i lavori con una Consensus Conference presieduta dal Prof. Nino Basaglia, scienziato di fama internazionale, direttore del Dipartimento di Neuroscienze-Riabilitazione dell’Azienda Ospedaliero- Universitaria di Ferrara, dal Dr. Luigi Mastroroberto - Medico Legale, dal Dr. Giacomo Travaglino – Consigliere della III Sezione Civile della Corte di Cassazione e dal Prof.

Pierluigi Zoccolotti, Direttore del Dipartimento di Psicologia dell’Università La Sapienza

13  http://www.linkedin.com/groups?viewMembers=&gid=3839622&sik=1346408906337 ) 

14 Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA?  della Rivista Italiana di Medicina legale,  ‐  pag. 3 ‐ 01/2012 ed. Giuffrè. 

458  di Roma che approvò il lavoro scientifico svolto e che successivamente fu oggetto di una monografia. ¹⁵

Il Congresso, oltre ai patrocini del Presidente del Senato e dei Ministeri di riferimento, aveva ricevuto un telegramma del Presidente della Repubblica il cui testo merita di essere ricordato: … In occasione del XVIII Congresso Nazionale il Presidente della Repubblica esprime il vivo apprezzamento per la costante opera di ricerca che l’Associazione Melchiorre Gioia svolge sulle problematiche medico giuridiche più importanti e attuali. Alle valutazioni clinico sociali è necessario che si accompagnino in particolare per i grandi traumi, considerazioni medico legali, attente non solo alla individuazione dei postumi dei traumi… ¹⁶

Il libro sul macrodanno rappresenta un utile contributo dal punto di vista medico legale al dibattito in materia per gli importanti aspetti clinici e diagnostici in esso riportati ma anche per l’ampio spazio dedicato a proposte valutative che intendono colmare molte delle lacune esistenti nei pur importantissimi barème tradizionali in parte usurati dal tempo per il rapido mutare delle conoscenze scientifiche. Un lavoro che potrà utilmente integrare la tanto attesa pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale delle Tabelle Ministeriali in materia che rischiano di nascere datate e parzialmente superate dalle nuove conoscenze scientifiche.

Il testo, innovativo ed interessante, ha avuto un discreto successo editoriale ma non ha sollevato né obiezioni né dibattiti appassionati come è accaduto per il libro sulle Micropermanenti pur essendo stato identico il percorso scientifico effettuato.

Nell’autunno del 2009 costituimmo un nuovo Gruppo di Studio con il compito di approfondire le tematiche relative alle Micropermanenti, anche in questo caso con l’obiettivo di giungere alla redazione di Linee Guida interpretative.

Il lavoro impegnò i componenti per due anni, con un congresso interlocutorio nel maggio 2010 e l’anno successivo fu presentato al XX° Congresso Nazionale della Melchiorre Gioia il documento finale che avrebbe dovuto essere discusso in assemblea generale e validato dalla giuria della Consesus Conference.

Giova ricordare che la giuria era composta da un magistrato di Cassazione, Giacomo Travaglino, un coordinatore dei Giudici di Pace, Alberto Polotti di Zumaglia, il presidente della SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia), prof. Marco D’Imporzano, il vice presidente della SIMFER (Società Italiana medici Fisiatri e Riabiliatori), dr. Francesco Zaro, il segretario generale della AIFVS (Associazione Italiana Famiglie Vittime della Strada), avv. Gianmarco Cesari, oltre ad un membro del direttivo SIOT, due avvocati, tre assicuratori, quattro medici legali di cui tre accademici.¹⁷

15 Il  Risarcimento  per  le  Macrolesioni,  Aspetti  Giuridici,  Medici  e  Assicurativi  –  G.  Cannavò,  M.  Liguori  ‐  Maggioli  Editore– 2010. 

16 Telegramma della Presidenza della Repubblica all’Associazione medico giuridica Melchiorre Gioia‐ Maggio 2009. 

17 http://www.melchiorregioia.it/images/PDF/Pisa%202011_Programma%20completo.pdf   

Potrà sembrare eccessivo aver indicato la composizione della Giuria della Consensus Conference ma abbiamo ritenuto doveroso mettere in evidenza non tanto l’indubbio prestigio professionale e scientifico dei componenti quanto l’assoluta imparzialità. Cosa fare di meglio che avere presidenti un magistrato di Cassazione ed il presidente degli ortopedici italiani? Quattro medici legali nella giuria, di cui oltre a Luigi Mastroroberto, tre di estrazione universitaria; sono forse pochi per garantire serietà e serenità di giudizio su quanto discusso e pubblicato?

Così è nato il volume edito dal Sole24ore sulle Micropermanenti.

Cominciamo finalmente a dare delle risposte al nostro esaminatore rispetto alle sue perplessità: “… A parte l’originalità dello < zero > in tabella, non può sfuggire una seconda, tutt’altro che trascurabile originalità, consistente nel fatto che mai prima d’ora nessuna tabella (neppure quelle dotate di imprimatur governativo) si erano fregiate del titolo < corretta > mentre quella proposta dalla Melchiorre Gioia non ha esitato ad auto referenziarsi con questo attributo…” ¹⁸

Comprendiamo benissimo che per chi ci ha sempre guardato con un binocolo rovesciato sia difficile capire come si possa definire un proprio lavoro corretto.

‐ Punto primo - ritorniamo alla Consensus Conference del 2011 di cui abbiamo ampiamente parlato, perché le nostre Linee Guida hanno lì il loro incipit.

Questo termine inizialmente messo a punto dai National Institutes of Health statunitense e successivamente ripreso e utilizzato con modifiche e aggiustamenti, consiste nella stesura di raccomandazioni da parte di una giuria al termine di una presentazione e consultazione di esperti che sintetizzano le conoscenze scientifiche su un dato argomento. La Conferenza di Consenso termina con una esposizione pubblica, secondo la metodica della Tavola Rotonda, delle raccomandazioni elaborate. Il modello di lavoro, per la sua originalità, la sua concretezza, ma anche per la democrazia sostanziale che la connota in un confronto tra idee diverse che giungono ad una conclusione condivisa è stata largamente adottata dalle società scientifiche di tutto il mondo. In pratica il lavoro di una Consensus Conference, se di alto livello, potremmo definirla, per analogia, una sorta di sentenza a Sezioni Unite della SCC sull’argomento.

‐ Punto secondo - dobbiamo rammentare che la Melchiorre Gioia, giungeva ai meetings del 2010 e 2011 dopo due precedenti congressi nazionali in tema ed una continuativa serie di attività scientifiche minori. Può essere utile ricordare i titoli dei congressi perché danno un senso del mutare dei tempi, sia dal punto di vista giuridico che medico legale nell’evoluzione della problematica:

18 Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? – RIML 1‐2012 – Ed. Giuffrè   

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 VII Congresso Medico Giuridico, 1998 Salsomaggiore.

“De Minimis Curat Praetor. Risarcimenti delle Micropermanenti: moralmente necessari - necessariamente immorali?”

 XI Congresso Medico Giuridico, 2002 Roma.

“Micropermanenti-Macroproblemi. Diritti delle vittime ed esigenze economico politiche tra prospettive nazionali e contesto europeo.”

 XIX Congresso Medico Giuridico, 2010 Pisa.

“De Minimis Curat Praetor II. Micropermanenti: tra normative e sentenze alla ricerca di un centro di gravità permanente.”

 XX Congresso Medico Giuridico, 2011 Pisa.

“De Minimis Curat Praetor III. Micropermanenti: cambiare per innovare in un contesto europeo.”

Come si può facilmente arguire seguendo il filo conduttore dei titoli, già nel lontano 1998 ci si cominciava a porre la problematica dei crescenti fenomeni speculativi che emergevano nel settore. Nel 2002 ci si interrogava sulla capacità del sistema Italia di poter garantire tutto a tutti e si analizzò, in particolare il fenomeno del trauma minore del collo, con l’esperienza degli altri paesi europei. Nel 2010 e 2011 con il paese che marciava a grandi passi verso il baratro della crisi economica era diventato logico capire quali soluzioni erano tecnicamente possibili per il rispetto dei diritti dei danneggiati senza penalizzare i veri invalidi a favore di quelli falsi.

Anche dal punto di vista culturale, storico, scientifico il fenomeno è stato seguito nella sua evoluzione prima di giungere a conclusioni che non fossero affrettate.

‐ Punto terzo – Quando si vuole incidere su una realtà innovandola, sopratutto se questa attiene al mondo scientifico, se non si vuol restare confinati in un contesto platonico non si può non valorizzare l’esperienza professionale, quella che si acquisisce con l’attività quotidiana di contatto con i periziandi. Per quello che mi riguarda trent’anni di professione con migliaia di valutazioni medico legali fatte ogni anno, un’attività decennale come amministratore di un’impresa (Medexpert) che ha saputo innovare non solo dal punto di vista tecnologico l’attività medico legale (la perizia elettronica, il primo portale), ma anche sotto l’aspetto pratico con il collegamento tra attività professionale e l’aggiornamento permanente dei collaboratori, il controllo di decine di migliaia di elaborati peritali per anno danno un’esperienza che probabilmente pochi hanno raggiunto.

Si aggiunga a ciò che oggi Medexpert con il suo gruppo di medici centrali, tutti giovani e fortemente motivati, è l’unica realtà che non limita il proprio lavoro ai grandi numeri delle perizie ordinarie ma assomma l’attività di valutazione ai prodotti specialistici assicurativi come i sinistri esteri, i prodotti bancari, previdenziali, i pareri second opinon, l’audit medico legale, la responsabilità professionale medica.

In conclusione disponiamo di un complesso di esperienze tecnico scientifiche ad ampio raggio che ci consentono di valorizzare la nostra esperienza e competenza ponendola al servizio degli altri senza competitors.

Veniamo finalmente alla pietra dello scandalo “Lo < zero > tabellato”.

Si afferma: “ …. Le cennate ambizioni correttive della monografia si spingono fino a rettificare i contenuti tecnici del D.M. del 3 luglio 2003, innanzitutto con l’introduzione dello < zero > nel sistema tabellare, motivata attraverso la seguente riproduzione – vistosamente inesatta - …. Per la prima situazione, quella che rappresenta la quasi totalità degli eventi che si esaminano è previsto un range che oscilla da 0 a 2%. Le stesse premesse alla tabella però precisano che anche le condizioni in essa previste possono giungere a guarigione senza postumi in particolare per questo tipo, di patologia traumatica…” ¹⁹

Il DL del 3 luglio 2003 riporta nella parte introduttiva: … premesso che anche le lesioni da cui possono originare menomazioni previste in tabella possono guarire senza postumi permanenti.. ed in tabella nella voce di interesse precisano: … esiti di trauma minore del collo con persistente rachialgia e limitazione antalgica dei movimenti del capo < = a 2. Dobbiamo presumere che il minore di due possa arrivare anche al numero zero. Avendo partecipato ai lavori della Commissione Ministeriale devo ammettere che le tabelle risentono notevolmente dell’influenza esercitata dal testo culturalmente prevalente in materia all’epoca, ovvero, la terza ed ultima edizione della Guida Orientativa per la Valutazione del Danno Biologico, di Marino Bargagna et alii.²⁰

Quindi, non comprendiamo la nostra presunta interpretazione vistosamente inesatta!

Il testo del Bargagna (pag 82) indica la percentuale di riferimento per la distorsione del rachide cervicale con il valore < = 2% .

Se siamo in grado di capire l’italiano, ribadiamo il concetto, il valore minore uguale vorrebbe dire da 0 a 2. Tale considerazione non è una nostra interpretazione se poi nel testo si dice: … Il colpo di frusta si risolve spontaneamente e senza reliquati, nella larga maggioranza dei casi, nel volgere di breve tempo da qualche giorno a qualche settimana.. La Guida continua: … In generale i trattamenti terapeutici solitamente adottati…. non debbono sfuggire alla valutazione critica del medico legale che, frequentemente, potrà evidenziare elementi oggettivi che rendono difficile ammettere la loro reale necessità… (pag 84).

Infine merita riportare per intero la conclusione di questo capitolo per comprendere che non è l’attuale normativa che ha cambiato le carte in tavola, ma che forse è la buona pratica medico legale che spesso ha smarrito la retta via: …. In conclusione l’accertamento medico-legale, pur di particolare difficoltà in taluni casi, è        

19  Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? – Pag. 19  ‐ RIML 1‐2012, Ed. Giuffrè. 

20 Guida Orientativa per la Valutazione del Danno Biologico, di Marino Bargagna et alii. ‐2001‐ Ed. Giuffrè. 

462  comunque necessario e quasi sempre risolutivo. Il medico legale dovrà fare ricorso a tutte le possibili risorse proprie della disciplina che coltiva al fine di perseguire, come unico obiettivo, un rigoroso, motivato, parere tecnico. Comunque al fine di accertare la persistenza dei disturbi, il ricorso alla criteriologia medico legale in tema di nesso di causalità materiale dovrà essere pieno, meditato ed approfondito, non trascurando alcuna caratteristica propria della fattispecie in esame. Ciò in quanto, per questa patologia, oltre che la menomazione, spesso inquinata di soggettività, è assai difficile comprovare il rapporto di causalità… (pag. 85).

In due pagine il prof. Bargagna, nella Guida edita sotto l’egida della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni ci aveva già detto quello che oggi la stessa SIMLA contesta vivacemente, ovvero che la distorsione del rachide cervicale nella maggior parte dei casi guarisce senza postumi, che è difficile ammettere la necessità delle costose cure mediche come prescritte di norma ed in maniera esponenziale negli ultimi anni facendo parte considerevole del fenomeno speculativo.

Credo, infine, che sia condivisa da tutti la visuale del Bargagna sulla centralità del ruolo del medico legale per la difficoltà dell’accertamento del rapporto causale con l’utilizzo di aggettivi forti come: rigoroso, motivato, meditato, approfondito!

Ritorniamo all’articolo dove il Buzzi torna alla carica con un ulteriore “….

D’altronde se lo zero non era mai comparso prima d’ora in nessuna tabella medicolegale …” ²¹.

E’ vero che, salvo rare eccezioni, come il caso citato della guida del Bargagna, che in modo innovativo per l’epoca ne proponeva di fatto l’indicazione valutativa, le tabelle italiane non esplicitano lo zero. Ma, non così è per i barème in uso nei paesi dove si fa ricorso al sistema tabellare per valutare l’invalidità dei lesi, dove dello zero viene fatto buon uso e non certo da adesso.

Già nel lontano 1994 il testo Dommage Corporel et Expertise médicale – Droit commun et assurances contractuelles, di Gèrard Creusot, ed. Masson esplicita ripetutamente lo zero.

Il più noto barème francese Le Concours Medical, Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun, (ed oltralpe in fatto di tabelle sono caposcuola europei), nell’edizione del 2001 indica plurime voci di valutazione con lo zero, (pag.

38, 63, 70 ecc.).

Nei lavori dei colleghi belgi, che pure esprimono un ottima scuola medico legale, non poche sono le valutazioni in cui compare lo zero. ^{22 23}

Il barème portoghese, ²⁴ legge dello Stato, ripropone numerose voci con lo zero. Il Portogallo da oltre dieci anni esprime, forse, la scuola medico legale più        

21 Pag. 20 Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? – RIML 1‐2012, Ed. Giuffrè 

22 Sequelles  Traumatiques du Genou ‐ Pierre Lucas, Michel Stheman; ed. Juridoc, Bruxelles 1999.  

23 Sequelles  Traumatiques – Cheville, Pied – Pierre Luca,  Michel Stheman; ed. Juridoc, Bruxelles 2005. 

24 Decreto‐Lei n.º 352,de  23 de outubro 2007. 

brillante d’Europa coordinata dal suo leader prof. Duarte Nuno Vieira. Questi, assurto anche alla presidenza dello IALM (International Academy of Legal Medicine) ha anche il grande merito di aver saputo unificare i vecchi e decadenti istituti di medicina legale per costituirne uno di rilevanza nazionale, dove si svolge, ad altissimo livello, tutta l’attività scientifica e culturale della disciplina.

E’ possibile che l’autore dell’articolo²⁵ abbia perso di vista la bibliografia internazionale in tema di valutazione del danno alla persona ma, per diversi motivi, dovrebbe conoscere il Barème Europeo.²⁶ Il testo, giunto alla seconda edizione, pubblicato per la prima volta nel 2006 frutto del lavoro della Céredoc - Confédération Européenne d’Experts en Evaluation et en Réparation du Dommage Corporel.

Inutile dire quanti zero compaiono nella Guida, ma è opportuno ricordare che questo testo è stato adottato dalle Istituzioni Europee, in primis il Parlamento dell’Unione, per la univoca valutazione nelle polizze infortuni dei dipendenti di questa Istituzione evitando di creare difformità valutative usando i parametri della nazione di appartenenza.

Di per sé questo fatto, oltre al successo editoriale, essendo ad oggi l’unico lavoro che ha creato una prima tabella medico legale per i cittadini europei, può essere sufficiente a confermare la sua validità e solidità scientifica e, daremmo per scontata la sua conoscenza per un cultore della materia.

Ma, c’è un motivo in più per cui chi ci bacchetta dovrebbe riflettere.

Gli autori della Guide Barème Européen: Pierre Lucas e Michel Stheman per il Belgio, Duarte Nuno Vieira per il Portogallo, Hèlene Hugues Bèjui per la Francia, Giovanni Cannavò per l’Italia, Walter Streck per la Germania, Cesar Borobia, Juan Guiscafrè Amer, Carlos Sauca per la Spagna, si impegnarono per anni in lunghi incontri scientifici, mettendo in comune le loro diverse esperienze, limando continuamente gli avanzamenti lavori e quando giunsero prossimi alla conclusione ritennero che si doveva fare di più per essere certi che la nuova guida rappresentasse veramente le istanze del cittadino europeo. Per questo furono organizzate delle riunioni nei vari paesi con gli esponenti più qualificati della medicina legale con il dichiarato obiettivo di confrontarsi con l’intera comunità scientifica europea.

In Italia questo incontro venne tenuto a Roma, nel 2004, promotore il prof.

Pierantonio Ricci, che ricopriva la carica di presidente dell’IIMS (Istituto Italiano di Medicina Sociale). Vi parteciparono tra gli altri il prof. Mario Marigo, presidente allora della Simla, l’attuale presidente della Simla, studiosi di acclarata fama come il prof.

Angelo Fiori, il prof. Umani Ronchi ed altri esponenti della medicina legale

25 Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? – RIML 1‐2012, Ed. Giuffrè. 

26 Guide Barème Européen d’évaluazion médicale des atteintes à l’intégrité phisique et pychique. (editore Anthemis ‐   Bruxelles 2006 . 

464  accademica. A pagina 25 – 26 del volume²⁷ si possono trovare i nomi di tutti gli studiosi che oltre a Roma, a Parigi, Bruxelles, Madrid, Lisbona avevano partecipato agli incontri transnazionali dando il loro contributo alla definitiva stesura delle tabelle.

In conclusione, pur volendo ammettere che si possano non conoscere i barème delle altre nazioni, l’esperienza della Guide Barème Européen che venne condivisa dalla SIMLA dovrebbe far riflettere il nostro critico, che forse in passato si è perso qualche passaggio dell’evoluzione della medicina assicurativa e sull’esistenza ed accettazione del concetto di zero in un barème.

Nulla a che vedere con il goffo tentativo di spacciare lo zero come una necessità informatica: … Lo «zero » può essere al più strumentalmente impiegato per le contingenti esigenze informatiche dei moduli elettronici adottati dalle assicurazioni, nei quali il sistema obbliga ad inserire, in corrispondenza della casella del danno biologico permanente, un numero qualsivoglia, pena il blocco della compilazione e dall’inoltro della relazione... ²⁸

Per chiudere la questione dello zero: un lavoro, come la nostra tabella sulle Micropermanenti, maturato nel 2010-2011 non doveva tener conto della più ampia cultura internazione o avrebbe dovuto limitare la sua analisi scientifica all’ambito nazionale, dove le tabelle di riferimento risultano datate risalendo l’ultima edizione del Bargagna et alii al 2001 ed il Luvoni, Bernardi, Mangili al 2002; la stessa tabella ministeriale è del 2003 e peraltro prevede la possibilità di aggiornamenti che non sono mai stati fatti²⁹ : …saranno disposte eventuali revisioni della tabella in caso di nuove e documentate acquisizioni scientifiche e della dottrina....

In un decennio la conoscenze scientifiche sono andate avanti, forse in medicina legale qualcuno stenta a tenere il passo…!

Nell’articolo in discussione³⁰ si prosegue ponendo la questione della neutralità o meglio dell’indipendenza della scienza medico legale da qualsiasi condizionamento talvolta sollevata, soprattutto in altre sedi, per la nostra guida sulle Micropermanenti.

Un’associazione multidisciplinare come la Melchiorre Gioia da sempre ricorre al confronto anche con gli assicuratori. Le imprese di assicurazione rappresentano una importantissima realtà economica e finanziaria del nostro paese e dialogare con esse è di fatto una necessità. Da sempre nelle nazioni più avanzate industria e mondo scientifico realizzano quelle sinergie necessarie per rendere vincente un paese e garantire benessere ai suoi cittadini. Non c’è bisogno di scomodare il modello americano o i grandi successi dell’industria farmaceutica che spesso nascono nei laboratori universitari, ma anche nel settore assicurativo potremmo citare la positiva        

27 Guide Barème Européen d’évaluazion médicale des atteintes à l’intégrité phisique et pychique. (editore Anthemis ‐   Bruxelles‐ seconda edizione, 2010. 

28  Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? Pag. 21 – RIML 1‐2012, Ed. Giuffrè. 

29 Decreto 3 luglio 2003, ultimo capoverso. 

30 Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? – RIML 1‐2012, Ed. Giuffrè. 

esperienza tra ANIA (Associazione Nazionale Imprese di Assicurazione) e la Scuola Superiore S. Anna di Pisa, oppure in Francia l’AREDOC (Association pour l'étude de la réparation du Dommage Corporel) fonte di ricerca in ambito medico giuridico e riferimento culturale delle compagnie di assicurazione d’oltralpe.

Il nostro autore non può usare due pesi e due misure nei suoi giudizi come fa dilungandosi a pag 25 e 26 del suo lavoro sui rapporti passati del mondo accademico con l’ANIA. – “ Per quanto attiene più specificatamente alle micro permanenti, la medicina legale (accademica e non) se n’è occupata con attenzione e continuità sin dalla fine degli anni ’80, allora pure attraverso positive sinergie con l’Ania, i rapporti con la quale erano improntati a paritetica e armoniosa collaborazione …“ ed ancora

“.. Non si può inoltre dimenticare che, già un anno prima, nel 1987, sempre nel contesto di questi allora armoniosi rapporti con l’Ania….”.

Quanta nostalgia trasmettono queste poche righe dell’ampio articolo del Buzzi per l’armoniosa collaborazione!

Tra gli ottimi lavori espressi dagli accademici negli anni 80-90, in dichiarata collaborazione con l’Ania, e non citati nell’articolo è giusto non dimenticare anche una monografia del 2002 “Il Colpo di Frusta Cervicale” ³¹ dove a pag 64 e seguenti è riportato un interessante lavoro di ricerca effettuato dagli Istituti di Medicina Legale di Ancona e Messina.

Ma se altri, oggi, esprimono in termini di innovazione e competenza professionale conoscenze di maggior interesse per il mondo imprenditoriale, forse non s’ha da pensare a dicotomie intellettuali o chi sa a quali altri eventi misteriosi bensì ad una realtà che è profondamente mutata ed il mondo accademico spesso non ha saputo cogliere nel tempo i mutamenti in corso.

Come giustamente riportato nell’articolo in questione la medicina legale ha fatto e fa i suoi meritevoli sforzi per la formazione poliedrica dei futuri specialisti, ma non è immune da ragionevoli critiche.

I definiti: ….Assai poco benevoli «apprezzamenti» sono stati espressi da Cannavò, Lucchini e Orrico a proposito dell’impostazione didattica che caratterizzerebbe il contesto universitario, nel capitolo della monografia intitolato « Medicina assicurativa e linee giuda operative per la redazione della consulenza medicolegale », nel quale la preparazione universitaria è stata definita tale da « ...

poter dare soltanto un’infarinatura di base ... ».³²

Siamo convinti di quanto affermato perché così risulta dai documenti consultati e, comunque, non era tanto una critica mirata perché non si tratta di un difetto specifico dell’insegnamento medico legale ma di tutta la formazione italiana

31  “Il Colpo di Frusta Cervicale” edito da Ania ed ACI – 2002. 

32    Micropermanenti,  dalla  soggettività  all’obiettività  ‐  Linee  guida  per  una  corretta  valutazione  medico  legale  e  giuridica del danno alla persona, edita dal Sole24ore nel 2011.   

466  universitaria e post universitaria storicamente più incentrata ad insegnamenti teorici piuttosto che pratici.

Il nostro periodo di specializzazione è stato tutt’altro che povero sotto il profilo culturale in quanto si avvaleva di maestri come il prof. Bargagna (Pisa) per il sottoscritto, il prof Barni (Siena) per Luchini , il prof. Marigo (Verona) per Orrico ed altri docenti di non minore spessore.

Del tutto ingenerosa la chiosa: …. Spiace peraltro che gli autori del capitolo, che hanno assimilato i fondamentali della medicina legale presso delle scuole universitarie di specializzazione, non ne abbiano ottenuto ricavi culturali per loro soddisfacenti…³³ soprattutto per i due giovani colleghi, in particolare il dr.Orrico, cui il destino non dà la possibilità di partecipare a questo ed a nessun altro dibattito.

Marco Orrico ha avuto un brillantissimo percorso universitario, conseguito con il massimo dei voti la specializzazione ed il successivo dottorato di ricerca e, se la medicina legale universitaria non fosse stata in questi anni allo sfascio bruciando una generazione di possibili brillanti ricercatori, avrebbe potuto dare un importante contributo all’attività di ricerca e di didattica. Chi lo ha conosciuto potrà confermare che era ben oltre i fondamentali della medicina legale e dalla scuola del prof. Marigo ne aveva tratto certamente abbondanti ricavi culturali!

Bisogna riconoscere che, al di là di meriti o demeriti dei cattedratici, con le politiche ministeriali tendenti a portare la specialità sul modello anglosassone del patologo forense si è assistito ad un progressivo impoverimento degli allora Istituti di Medicina Legale, caratterizzato da una riduzione di cattedre e di posti di specializzazione sfociata negli ultimi anni negli accorpamenti delle strutture che ha significato la soppressione di gloriose scuole universitarie determinando la perdita di interesse per la medicina legale generalista che spaziava dalla tanatologia, alla tossicologia, al riconoscimento di paternità, dalla deontologia alla medicina sociale- previdenziale, dalle valutazioni in ambito assicurativo alla pensionistica privilegiata.

Forse sarebbe stato utile da parte dei nostri accademici uno sforzo unitario (Unitarietà e non dicotomia..) della medicina legale italiana che esprimesse, sul già citato modello portoghese, delle personalità in grado di unire su progetti scientifici l’intera comunità medico legale nazionale.

Ancora, pochi mesi fa, in un documento a firma del presidente del Collegio dei Docenti di Medicina Legale del 10 aprile 2012, indirizzato al Ministro dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, al Ministro del Lavoro e delle Politiche Sociali, al Ministro della Salute si sottolineava il difficile momento vissuto dalle Scuole di Specializzazione per la riduzione del numero delle borse di studio destinate alla specialità.

Da questa nobile ed ardua battaglia si è preferito poi passare a porre come problema principale la più semplice e demagogica vicenda delle Micropermanenti ritenendo, forse, più funzionale ricorrere al vecchio sistema di coalizzare le residue        

33 Unitarietà o dicotomia per la medicina legale nel sottosistema della RCA? – pag. 24 ‐ RIML 1‐2012, Ed. Giuffrè. 

forze contro il nemico comune, la solita Melchiorre Gioia, continuando a perdere di vista i problemi della formazione, vera mission dell’Università.

Si è fatto così un grande clamore, prodotto documenti, la cui forza più che i contenuti sarebbe il numero delle sigle associative apposte sul documento finale, ben otto³⁴ a conferma della debolezza dell’associazionismo medico legale.

Se aggiungiamo la nostra, ci sono nove associazioni in un comparto che assomma a poche migliaia di professionisti e questo significa che grande è la frammentazione perché diverse sono di fatto le esigenze che ogni sigla rappresenta, altrimenti non avrebbero motivo di esistere come era pochi decenni fa quando la disciplina era rappresentata unicamente dalla SIMLA.

Stiamo vivendo una fase di transizione dove è inutile guardare indietro anche perché il nuovo comincia sempre di più a prendere forma per le iniziative ministeriali che stanno materializzando un futuro migliore per quei docenti e giovani universitari che guardano avanti pensando al contesto internazionale con il quale dovranno confrontarsi e non seguono un dibattito scivolato verso una sorta di discussione parasindacale in difesa di un sistema destinato comunque a cambiare.

Ci riferiamo alla delibera N.50 del 21/6/2012 dell’ANVUR ³⁵ che definisce i parametri per scegliere i futuri professori universitari di prima e seconda fascia. Sono criteri internazionali dove contano il numero di pubblicazioni che impattano sulle comunità scientifiche, la presenza degli autori sulle banche dati internazionali; la delibera prevede tra l’altro che commissari stranieri partecipino ai nostri concorsi.

Se gli organizzatori delle Giornate Medico Legali Romane ed Europee, giunte alla loro XV° edizione, sicuramente negli anni passati uno degli eventi congressuali nazionali più importanti, avessero fatto dei meetings più coerenti con il loro titolo, con argomenti di interesse internazionale e corrispondenti relatori (di cui da molto tempo se ne è persa traccia) ed avessero posto al centro degli eventi congressuali, non operazioni di tipo parasindacale in difesa di interessi discutibili, ma un dibattito scientifico di rilievo internazionale, forse ne avremmo tratto maggior beneficio tutti noi nonché essi stessi che oggi devono confrontarsi, facendosi trovare in gran parte impreparati, con le nuove norme concorsuali dovendo dimostrare l’impact factor, l’h index, ecc. dei loro lavori rischiando di essere tagliati fuori dalla comunità scientifica internazionale.

Questa inutile battaglia sostenuta in difesa dei vecchi metodi valutativi ante art.

32 è culminata con una sorta di interpello fatta da una delle otto associazioni medico legali alla FNOMCeO ³⁶ relativa all’indipendenza di giudizio del medico legale.

Il documento redatto dalla FNOMCeO ³⁷ rileva “… in primis l’ambiguità del dettato legislativo posto dalla legge n. 27/12 …”. e questo credo sia condiviso da

34 Documento Unitario Congresso Simla – Roma ‐ giugno 2012. 

35 Agenzia Nazionale di Valutazione del Sistema Universitario e della Ricerca. 

36 Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici e degli Odontoiatri. 

468  tutti! continua richiamando all’obbligo del medico legale di “… documentare al massimo e sempre l’iter della causalità e le caratteristiche anatomo funzionali del danno prima di definire le percentuali suscettibili di risarcimento …” , come non possono essere d’accordo tutti i medici legali italiani! ed ancora : “… l’esercizio della professione è fondato sulla libertà e sull’indipendenza della professione che costituisce diritto inalienabile del medico…” parole sacrosante! ed infine: “…. L’esercizio dell’attività medico legale è fondato sulla correttezza morale e sulla consapevolezza delle responsabilità etico-giuridiche e deontologiche che ne derivano e deve rifuggire da indebite suggestioni di ordine extratecnico e da ogni sorta di influenza e condizionamento..” ³⁸

Molto bella questa conclusione con il richiamo alla correttezza morale, tenuto conto che negli ultimi anni troppi sono stati gli arresti e denunce di colleghi per truffa alle assicurazioni, ed alle responsabilità etico-giuridiche che probabilmente includono l’obbligo di rispettare le leggi dello Stato anche quando incidono su interessi corporativi.

In conclusione è sorprendente che la vera problematica delle Micropermanenti, ovvero la speculazione che ruota sulla distorsione del rachide cervicale, che ha distorto i parametri della corretta valutazione medico legale e che ha portato al complesso di norme culminato recentemente con gli art. N. 32 e N. 33 della legge 27/2012 non venga sollevata dalle associazioni dei medici legali, nell’ampio dibattito in corso, né dall’art. del Buzzi né da altri dei tanti documenti circolati.

Qualsiasi dotta disquisizione sullo zero in tabella, sul diritto all’integrale risarcimento, sull’unitarietà o meno della dottrina medico legale o quant’altro non può rifuggire da questa indiscussa realtà.

L’Italia presenta rispetto agli altri paesi europei di equivalente livello socio economico il doppio delle denunce di sinistri con danno alla persona che va da una media continentale di circa il 10% al 22% dell’Italia.³⁹ All’interno di questo contesto nazionale vi è un ulteriore differenza regionale con regioni virtuose come il Trentino Alto Adige in cui le statistiche sono allineate con i livelli europei ai dati di alcune regioni del sud Italia dove si raggiunge la frequenza del 40% di sinistri con lesioni.

Quale spiegazione logica vi può essere nella lettura di questo dato?

Gli italiani, rispetto ai cittadini europei, ed in particolare nel meridione hanno spesso la sfortuna di trovarsi in cinque sulla macchina danneggiata? Hanno forse il collo più fragile degli altri? E che dire di fenomeni confinati in ambiti territoriali provinciali dove le locali popolazioni sembrano soffrire di misconosciute patologie        

37 Comunicazione N. 46 ‐ Ai Presidenti degli Ordini Provinciali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri ed ai Presidenti  delle Commissioni per gli Iscritti all’Albo degli Odontoiatri – giugno 2012. 

38 Comunicazione N. 46 ‐ Ai Presidenti degli Ordini Provinciali dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri ed ai Presidenti  delle Commissioni per gli Iscritti all’Albo degli Odontoiatri – giugno 2012 . 

39 CEA – the European Motor Market‐ febbraio 2010. 

congenite per cui alla minima sollecitazione traumatica si scompensano l’apparato vestibolare o insorgono patologie neurologiche permanenti regolarmente diagnosticate strumentalmente? Cosa pensare delle terapie mediche per una distorsione del rachide cervicale, già censurate in tempi non sospetti dal Bargagna, che sono esplose con cifre a tre zeri senza portare mai a guarigione il paziente che rimane sempre e comunque affetto da postumi permanenti?

Non una parola è stata spesa dai colleghi per analizzare una realtà che per contro il giurista Hazan con grande lucidità descrive in poche, efficaci battute:

“….Localmente tipico, socialmente diffuso e tristemente noto, il fenomeno dello sfruttamento speculativo di una certa sinistrosità stradale (talvolta neppure reale) ha costituito, specie nell’ultimo decennio, uno dei principali fattori di crisi dell’assicurazione obbligatoria della r.c. auto. Ciò con particolare riferimento al settore dei danni alla persona e, soprattutto, al campo delle lesioni di lieve entità; campo che, tradizionalmente, costituisce terreno di coltura di condotte fraudolente mirate ad enfatizzare patologie sovente inesistenti o - comunque ed il più delle volte – non accertabili in modo obiettivo e convincente. Il pensiero corre, come ovvio, alla tematica dei traumi distorsivi del rachide cervicale - nosograficamente definiti anche come "colpi di frusta cervicale" - tipologia di lesione che, più di altre ha consentito – proprio in forza della sua facilità ad esser mistificata – abusi ed indebite locupletazioni….”

“… Da ultimo, il censurabile approccio al problema da parte di ampie frange della categoria medica (e medico legale), spesso inclini a favorire i pazienti attraverso certificazioni rilasciate sulla base di quanto loro soggettivamente riferito, anziché di rigorosi accertamenti diagnostici….” ⁴⁰

La realtà è che si rifugge dalla più banale delle verità scientifiche, ossia che la distorsione del rachide cervicale guarisce nella maggior parte dei casi senza postumi permanenti, perché movimenta un mercato di circa due miliardi di euro l’anno, è di semplice gestione professionale, consente facili guadagni a tutti e nessuno è disposto a rinunciare ai benèfici effetti di questa geniale invenzione degli anni ’80.

Così da una parte si discute sulla norma alla ricerca di possibili cavilli, si accentua il ricorso ad esami strumentali importanti a costo di far subire al periziando inutili radiazioni, si inventano presunti esami strumentali basati sull’improbabile uso dell’artrogoniometro, di macchinette dal nome suggestivo come cervical test ed altre diavolerie, dall’altra chi rispetta la legge viene fatto oggetto di feroci attacchi professionali che in più di un caso hanno costretto i colleghi a ricorrere all’autorità giudiziaria per difendere il loro onore e la loro professionalità.

40   “Liberalizzazioni  obbligatorie”  ed  assicurazioni  RCA:  antinomie  strutturali  di  una  riforma  empirica  di  Maurizio  Hazan  da Il corriere giuridico ed. Ipsoa. 

470  Questa rischia di essere la vera dicotomia della medicina legale italiana che, non divisibile sui principi di un dibattito culturale, si tenta di dividere sulla base di interessi economici.

Da società scientifica la Melchiorre Gioia ha proposto per l’applicazione dell’art. 32, comma tre ter e tre quater, delle Linee Guida in grado di contemperare ai gravami della legge senza penalizzare il leso e la professionalità del valutatore. ⁴¹

Linee Guida che prospettano sì la negazione dei postumi permanenti, quando questi non sono accertati, ma ammettono il riconoscimento della inabilità temporanea e delle spese mediche, se congrue ed appropriate. Non si può negare che anche in caso di collisioni a bassa vis lesiva il danneggiato possa avere dei disturbi transitori derivandone da ciò il diritto alle cure ed a un periodo temporaneo di inabilità.

Un’interpretazione che può sembrare banale ma che non coincideva con quanto indicato in prima battuta da non poche primarie imprese di assicurazioni orientate ad un’applicazione rigida della norma che escludesse ogni forma di risarcimento per il danno non patrimoniale e patrimoniale.

La Melchiorre Gioia sta cercando, nell’interesse di tutti, di mantenere una posizione equilibrata, razionale che permetta di mitigare le esigenze di un paese in recessione con i diritti dei cittadini.

La partita in gioco è complessa e non bisogna dimenticare il tentativo dello scorso anno di contenere l’entità dei risarcimenti per i macrodanni. Oggi il paese non ha più le risorse per garantire i danni più che inesistenti, inconsistenti e forte è il rischio di penalizzare i macrolesi, che certo in Italia non godono nemmeno di una buona tutela sociale.

In questo articolo sono stati ampiamente citati i commenti dei giuristi, abbiamo ricordato gli insegnamenti del prof. Bargagna, la presa di posizione della Fnomceo perché univoche sono le indicazioni che ne provengono sull’irrinunciabile ruolo del medico legale che ha il dovere di operare correttamente nell’accertare sempre e comunque il rapporto di causalità materiale tra lesione e menomazione.

La querelle sui numeri tabellati, sullo zero o quant'altro, e' capziosa perché non dobbiamo dimenticare che i barème sono uno strumento e non il fine dell'attività medico legale. Il dibattito che dovremo svolgere non dovrà guardare al passato, pensando a nuove tabelle, interventi correttivi o altri lavori che rischiano non solo di essere inutili ma fuorvianti ma occorre concentrare le forze sullo sviluppo della professionalità elevandone i contenuti per eliminare quelle sacche di sottocultura che hanno favorito e favoriscono i fenomeni speculativi.

Un futuro migliore si comincia ad intravedere per tutti. Con i cambiamenti in corso in campo universitario si aprono per i giovani ricercatori e per chi ha maturato        

41 http://www.melchiorregioia.it/pdf/linee_guida.pdf   

esperienze scientifiche internazionali nuove prospettive per una medicina legale, forse più settoriale, ma certamente più qualificata nel campo della patologia forense.

Per chi si dedica alla medicina assicurativa forse si prospetta, tenuto conto del contesto generale del paese, un mercato professionale più contenuto, ma certamente non meno ricco di soddisfazioni professionali, che liberato dai fortissimi fenomeni speculativi esistenti riporterà alle origini la medicina legale con professionisti competenti e rigorosi che potranno riappropriarsi dello spazio che gli compete.

Ridefiniti i ruoli, in un contesto di positive sinergie, ne potrà infine trarre beneficio anche il dibattito con il mondo giuridico italiano e scientifico internazionale.