Il futuro barème europeo dovrà occuparsi delle lesioni più frequenti tralasciando quelle rare

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TAGETE 2 – 1999 Associazione M. Gioia

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Il futuro barème europeo dovrà occuparsi delle lesioni più frequenti tralasciando quelle rare

Prof. César Borobia^*

Questa è la quarta volta che ho l’occasione di assistere al Congresso Medico-Giuridico Internazionale organizzato dall’Associazione “Melchiorre Gioia”, associazione strettamente collegata alla “AMES” con la quale ha realizzato la CEREDOC. Nel vostro paese, sono sempre stato accolto con affetto e cortesia ed è per questo motivo che vorrei esprimere la mia gratitudine a voi ed in particolar modo al mio caro amico Giovanni Cannavò.

Uno e forse il più importante degli obiettivi della CEREDOC fin dalla sua costituzione è stato quello di ideare un barème europeo concreto ed accettato da tutti.

Oltre ai barème spagnoli ho studiato in particolar modo anche i barème europei che mi sono stati forniti dai miei colleghi ed ho individuato una serie di fatti che rendono difficile la costituzione di un barème comune.

Vediamo qualche esempio:

a) Esistono barème composti da molte sequele: è il caso del Belgio (BOBI 1975/76), della Spagna (Barème relativo agli incidenti stradali - 1995) e del Portogallo (Barème del Ministero del Lavoro e della Sicurezza Sociale - 1993), e dei barème con un numero inferiore di sequele, come nel caso della Francia (barème indicativo di deficit funzionali di sequele nel diritto comune - 1993). L’Italia (La guida orientativa per la valutazione del danno biologico permanente; Marino Bargagna e collaboratori, 1996) si trova in una situazione intermedia.

Il primo problema consiste dunque nel decidere, e spero questa sia una prima conclusione, se il futuro barème europeo debba essere un maxi o un minibarème. E’ una decisione importante. In un maxibarème, spesso il medico esperto non prende in considerazione alcune situazioni familiari personali e sociali della vittima poiché ciò limiterebbe troppo l’arco di valutazione. È noto che, in genere, quante più sequele si hanno in un barème, tanto meno il medico esperto è libero di formulare una valutazione. Al contrario, un maxibarème permette l’uniformità.

In un minibarème si ha un numero inferiore di lesioni che sono dunque più generiche, più estese, vale a dire che includono a loro volta più possibili sequele. Il campo di valutazione diviene più ampio ed è possibile analizzare le eventuali considerazioni personali dove aumentare e ridurre la percentuale di invalidità, di incapacità o di giudizio. L’inconveniente consiste nel fatto che l’uniformità del “valore” rilevato può variare da un esperto ad un altro. Immaginiamo i problemi cui si può incorrere nella valutazione di casi simili in paesi diversi.

b) Un’altra difficoltà, che può essere affrontata e superata in questi giorni, consiste nel decidere se il primo barème che sarà ideato avrà un’applicazione nel diritto civile per quanto concerne gli incidenti stradali ed i casi di assicurazione personale.

Se il barème è connesso ad un incidente stradale, sarà necessario studiare quali sono le lesioni più frequenti e tralasciare quelle inesistenti o più rare. In alcuni barème si valutano delle sequele obsolete o che ormai non esistono più. Molti medici e avvocati ritengono poco utile il loro inserimento nei barème poiché possono essere valutate non solo come lesioni vere e proprie ma anche come processi che possono essere guariti. Purtroppo questo accade spesso in Spagna.

* Presidente dell' AMES - Madrid (Spagna)

Tagete n. 3-1999 Ed. Acomep

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Se si considera un barème di casi di assicurazione personale, il lavoro può essere paragonabile a quello svolto per gli incidenti stradali, benché sia evidente che un incidente stradale comporta un trauma ben maggiore.

Come ho già fatto presente durante l’ultima riunione svolta a Madrid nel mese di novembre, è estremamente complicato sviluppare un barème ampio in diritto civile. Tra l’altro una tabella di questo tipo dovrebbe includere la responsabilità professionale del medico ed onestamente non credo che la nostra preparazione sia sufficiente ad affrontare un tale barème.

c) Un’altra difficoltà, forse la più importante, consiste nel giungere ad un accordo su quale tipo di barème s'intenda sviluppare: di tipo anatomico o di tipo funzionale; strutturato a livello gerarchico o in singoli capitoli.

Credo che, si dovrebbe compiere una gerarchizzazione secondo i sistemi presenti nel barème, favorendo quelli direttamente connessi all’asse encefalo-midollare. Successivamente, la gerarchizzazione riguarderà i vari gradi delle sequele, da quelle più gravi a quelle meno gravi, ed infine sarà stabilita una percentuale di incapacità o di invalidità in funzione all’importanza della lesione e comparando ciascuna di esse contenuta in ogni capitolo con quelle degli altri capitoli per evitare la falsa interpretazione secondo cui, due sequele di sistemi differenti con perdita funzionale simile hanno valori molto diversi.

Queste parti potrebbero mettere in evidenza o delimitare, se ritenuto utile, i principi-base del futuro barème europeo. Nell’attesa di giungere ad un accordo, vorrei oggi proporre una possibile soluzione ad un problema reale, frequente, talvolta molto importante almeno nel mio paese.

Con l’aiuto del barème sapete perfettamente valutare l’ampiezza del movimento di una qualsiasi articolazione, come stabilire la percentuale di invalidità ed anche diagnosticare un’anchilosi. Ma avete notato se i valori estremi della limitazione del movimento coincidono con questa anchilosi?

Per capire meglio, analizziamo il seguente esempio: il movimento di flessione del ginocchio ha un’ampiezza di circa 150 gradi; le limitazioni del movimento si apprezzano in flessione ed in estensione. Consideriamo nel primo esempio, un soggetto che non raggiunge gli ultimi gradi in flessione ed in estensione. In questo caso l’incapacità totale è data dalla somma di queste due situazioni. Quindi avremo una perdita di flessione di 40 gradi e di estensione di 20 gradi; vale a dire che l’ampiezza del tragitto utile è di 90 gradi. L’ampiezza del movimento potrebbe essere presa come riferimento per eseguire una valutazione. In un terzo caso abbiamo una perdita di flessione di 80 gradi e di estensione di 60 gradi; l’asse di mobilità utile è dunque di 109 gradi, praticamente quello di un’anchilosi a 85 gradi di flessione e 65 gradi di estensione. Sembra dunque logico che la percentuale dell’incapacità di limitazione del movimento e dell’anchilosi possano coincidere e ciò si verifica molto raramente nei barème che abbiamo studiato. E’ come se i valori di incapacità di entrambe le situazioni (limitazione del movimento e anchilosi) fossero stati elaborati in momenti diversi senza aver svolto alcun confronto. Evitando di scendere nei dettagli, vi pregherei di studiare i vostri rispettivi barème e, in particolare, le articolazioni della spalla e del gomito e vi renderete conto che esiste poca informazione riguardo questa articolazione e nei casi in cui esistono più dati, i valori delle ampiezze relativi all’incapacità del movimento non coincidono con l’anchilosi.

Nei barème molto specifici, come ad esempio quelli dell’America del Nord, questi errori si verificano più spesso rispetto a quelli europei.

Una soluzione al problema potrebbe essere quella di concepire un barème molto ampio in cui non sia strettamente necessario affrontare tali questioni; per esempio si potrebbero attribuire dei valori determinati alla perdita parziale o totale di un’estremità e lasciare che il medico esperto giustifichi il valore della percentuale dell’incapacità che ritiene adeguata in funzione dell’anatomia o della funzionalità conservata.

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Un’altra possibile soluzione può essere l’elaborazione di un sistema in cui si faccia coincidere la mancanza di mobilità di un’ampiezza di movimento con l’anchilosi. Il concetto sarebbe il seguente:

1) Il movimento delle articolazioni può essere calcolato sempre partendo dalla posizione migliore fino a raggiungere quella peggiore. In altre parole: pensiamo all’articolazione del gomito e al suo movimento flesso-estensivo. In questo momento, per compiere un calcolo con un sistema qualsiasi (includendo i sistemi connessi all’anatomia e alla biomeccanica) si considera un movimento che parte da 0 gradi di posizione anatomica (braccio teso) e di flessione massima pari a circa 150 gradi di avvicinamento tra il braccio e l’avambraccio. Si noti che né 0 né 150 gradi rappresentano il valore funzionale, che nella valutazione dovrebbe essere inferiore, ovvero 100 gradi.

Con questo metodo, tutte le tabelle ed i calcoli partono da un valore minimo, che in genere equivale al valore funzionale, per arrivare ad un valore massimo, che in genere corrisponde al movimento critico. Secondo l’esempio di prima, il punto di partenza equivarrebbe a 100 gradi ed il punto critico sarebbe incluso tra 0 e 150 gradi. Chiameremo per esempio movimento di flessione quello incluso tra 100 e 150 gradi e movimento di estensione quello compreso tra 100 e 0 gradi.

2) Il movimento della medesima articolazione deve essere quanto più uniforme e, pertanto, se necessario si sdoppierà l’ampiezza del movimento in ampiezze minori. Per esempio, il movimento flesso-estensivo della spalla comprende il movimento di flessione da 0 gradi di posizione anatomica a 180 gradi di flessione massima all’indietro. Per ottenere una maggiore uniformità e ottenere curve più o meno note (lineari o paraboliche) è necessario che tutta l’ampiezza del movimento sia suddivisa in tre parti: a) da 30 a 180 gradi (flessione); b) da 30 a 0 gradi (estensione) e c) da 0 a 50 gradi del movimento massimo all’indietro (sovraestensione).

In questo modo si ottiene sempre una curva più o meno lineare o più o meno parabolica.

3) Bisogna sempre considerare che ciascun movimento consta di un movimento attivo che abbiamo preso come riferimento fino ad ora, ed di uno che “corregge” questo movimento.

Utilizzando un esempio che abbiamo introdotto in precedenza, nel caso della sovraestensione della spalla, il movimento attivo varia da 0 a 50 gradi ed il movimento che lo “corregge” da 50 a 0 gradi.

Questa realtà è importante poiché nel limite di assenza del movimento in un valore intermedio (per esempio di 25 gradi), l’assenza del movimento si ripercuote nei due movimenti: quello attivo e quello che lo “corregge”

4) I valori attribuiti ai valori massimi del movimento limite e dell’anchilosi corrisponderebbero a ciascuna articolazione come si evince da altri studi biomeccanici. In questo studio non è importante calcolare questi valori bensì far coincidere i limiti dei movimenti come le anchilosi corrispondenti.

Per esempio, nell’arco da 0 a 50 gradi di sovraestensione della spalla, se questa spalla compie un movimento esclusivamente compreso tra 24 e 25°, il limite di assenza del movimento (movimento di “correzione”) corrisponderebbe all’arco compreso tra 50 e 25° e dovrebbe coincidere con l’anchilosi di 25°.

5) La risoluzione finale della valutazione sarebbe dunque la seguente:

Immaginiamo un’ampiezza di movimento inclusa tra 0 e 90 gradi che corrisponde al 60% della perdita. Il punto peggiore del movimento, come è logico secondo questo concetto, deve essere di 0 gradi, pari all’80% della perdita. E’ anche logico che qualsiasi valore di limitazione del movimento o di anchilosi rientri in questi limiti.

Per comprendere meglio questo concetto, basti pensare che il valore del movimento è lineare e che l’assenza del movimento più vicino a 90 gradi (89 gradi) corrisponde all’anchilosi (60%

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della perdita) e che il limite vicino a 0 gradi (1 grado) corrisponde all’anchilosi (80% della perdita).

In questo caso i valori intermedi dell’anchilosi e la limitazione dei movimenti si ottengono sulla base del grafico seguente (fig. 1), in cui si nota come i valori dell’anchilosi a 0 e 90 gradi sono rispettivamente pari al 60 e 40%. Ai valori dell’anchilosi intermedi sono corretti. I valori della limitazione del movimento nel caso di valori vicini (per esempio il movimento compreso tra 39 e 41 gradi) è sovrapponibile quello dell’anchilosi (40 gradi nel caso presentato nell’esempio).

Per i singoli valori di limitazione del movimento, il valore è quello che corrisponde nel grafico, ovvero, la somma di ciò che equivarrebbe nel caso in cui si tratti di compiere o di “migliorare”

un movimento.

Nel caso in cui il movimento corrispondesse alla curva simile ad una parabola (fig.2), il sistema rimarrebbe lo stesso. In questo grafico, si dovrebbe provare a far coincidere il tragitto articolare con quello indicato (anche se non è proprio lo stesso, benché sia facile correggerlo in futuro). Visto che il movimento “da correggere” deve essere quasi simmetrico al movimento attivo, risulta molto facile calcolare i valori dell’anchilosi e quelli della limitazione del movimento.

Pertanto, in qualsiasi tragitto articolare si può sempre concepire una curva in cui è possibile studiare il limite dei movimenti e l’anchilosi.

Per concludere, vorrei dirvi che i nostri allievi del Master Universitario per la Valutazione del Danno Corporale (X promotion) stanno studiando tutti gli assi dei movimenti non funzionali per l’elaborazione dei rispettivi grafici.

Considerando lo stato di avanzamento dei lavori ci auguriamo che, salvo imprevisti, questo studio sarà completato quanto prima.