ANALYSIS OF THREE TRAUMATICS EVENTS. EVALUATION ABOUT CORRELATED-RESPIRATORY DAMAGE
ANALISI DI TRE EVENTI LESIVI. VALUTAZIONE IN TEMA DI DANNO RESPIRATORIO CORRELATO
Dr. Patrizio Rossi
**Medico Legale, Roma
ABSTRACT
Il contributo presenta tre casi relativi a traumatismi del torace. I primi due riscontrano un quadro lesivo (fratture costali) pressoché sovrapponibile ma esitano in menomazioni sostanzialmente diverso per il determinarsi nel secondo di un quadro d’insufficienza respiratoria restrittiva. Vengono discusse le indicazioni valutative ai sensi della Tabella per la valutazione del danno biologico permanente in R.C.A. (Commissione Ministeriale costituita presso il Ministero della Salute per le menomazioni dal 10 al 100% di cui all’art. 138 del D.Lgs. n.209 del 2005). Il terzo caso focalizza la discussione sulla valutazione della resezione segmentaria del polmone, anche questa conseguita a traumatismo toracico in corso di incidente stradale, rilevando incertezze ed incongruenze delle indicazioni valutative.
The work illustrates three cases concening a similar thorax traumatism. The first and the second case show a pregiudicial context with different results: in the first case the result was a respiratory restrictive sufferency.
The author discusses the evaluation contained in the “Table for the evaluation of biological impairment in the car accidents” (Ministry of Health Commition).
In the third case the author discusses about the evaluation of segmentary of the lung as a result of a thorax traumatism and points out some uncertainties and incongruities of the evaluations.
Key words: car accidents, evaluation respiratory damage in scheletric injury
Premessa
La valutazione del danno per menomazioni dell’apparato respiratorio costituisce procedura medico legale tra le più complesse (1). Le ragioni di ciò riposano nella difficoltà di estrapolare dall’iter diagnostico dati congruenti e di univoca interpretazione e di coniugare elementi clinici con quelli strumentali [sui quali, peraltro, risultano essenzialmente fondati i riferimenti tabellari di comune uso in responsabilità civile (2, 3, 4, 5, 6)]. Tali difficoltà vanno anche ricercate nella casistica minoritaria rappresentata dai pregiudizi dell’apparato respiratorio rispetto ad altri quadri di maggiore riscontro nella responsabilità civile (R.C.). Quest’ultimo aspetto è invece valorizzato nel settore dell’assicurazione sociale ove la necessità di stimare il danno biologico anche da pneumopatia professionale impone un più frequente ricorso a tale pratica valutativa (7).
A fronte delle difficoltà richiamate, la valutazione delle menomazioni dell’apparato respiratorio vedono invece attenuate, soprattutto per il danno biologico differenziale, le problematiche innescate dalla divergenze degli strumenti valutativi 1 posto che in responsabilità civile ed in
1Al riguardo va infatti rilevato come il legislatore non abbia inteso configurare, in ambito previdenziale, un danno biologico ontologicamente diverso da quello civilistico, ma ha soltanto attribuito una differente rilevanza giuridica, nei due ambiti, alle conseguenze derivanti dalla medesima menomazione.
Dall’enunciato di cui sopra, laddove condivisibile, dovrebbe derivare che i barèmes di valutazione delle menomazioni, nei due ambiti, indennitario e risarcitorio, dovrebbero essere se non identici quanto meno ricondotti ad omogeneità e coerenza. Ciò, d’altro canto, appare un presupposto necessario per consentire che l’introduzione della tutela indennitaria del danno biologico possa produrre l’effetto collaterale di razionalizzazione e raccordo tra la tutela indennitaria, l’azione risarcitoria del lavoratore
assicurazione sociale sono adottati le stesse indicazioni –2 – per la valutazione dell’insufficienza respiratoria (8, 9, 10, 11).
medesimi soggetti. È, invece, logica conseguenza delle esposte differenze strutturali e funzionali tra sistema risarcitorio e sistema indennitario la diversità delle tabelle del valore punto nei due ambiti.
2 Tabella relativa alle Pneumopatie Ostruttive con riferimento all’indice FEV1
Riduzione percentuale dell'indice Percentuale di danno biologico Insufficienza respiratoria LIEVE
-25% 6%
-35% 11%
-40% 15%
Insufficienza respiratoria MEDIA
-45% 20%
-55% 33%
-60% 40%
Insufficienza respiratoria GRAVE
FEV1 ridotto a meno di 1/3 e contestuale compromissione anche degli altri indici.
Dispnea stadio IV. Complicanze extrapolmonari in parziale compenso Ipossiemia
con riduzione della PaO2 intorno al 55% del valore normale Fino a 60%
Insufficienza respiratoria SEVERA
FEV1 ridotto a meno del 70%, con contestuale compromissione anche degli altri indici. Dispnea stadio V Complicanze extrapolmonari, a seconda della gravità.
Ipossiemia con PaO2 ridotta per oltre il 55% rispetto al valore normale. Ipercapnia
(> 50 mmHg). Ossigenoterapia a permanenza > 60%
Tabella relativa alle Pneumopatie restrittive con riferimento all’indice FVC Riduzione percentuale dell'indice Percentuali di danno biologico
Insufficienza respiratoria LIEVE
-25% 6%
-35% 11%
-40% 15%
Insufficienza respiratoria MEDIA
-45% 25%
-50% 40%
Insufficienza respiratoria GRAVE
FVC ridotto a meno del 50%, con contestuale compromissione anche degli altri indici. Complicanze extrapolmonari in parziale compenso. Ipossiemia con PaO2
intorno al 55% del valore normale di riferimento Fino a 60%
Insufficienza respiratoria SEVERA
FVC ridotto a meno di 1/3, con contestuale compromissione anche degli altri indici. Dispnea stadio V. Complicanze extrapolmonari, a seconda della gravità.
Ipossiemia con PaO2 ridotta per oltre il 55% rispetto al valore normale di
riferimento. Ipercapnia (> 50 mmHg). Ossigenoterapia a permanenza > 60%
Tabella relativa alle Interstiziopatie pure con riferimento all’indice DLCO Riduzione percentuale dell'indice Percentuali di danno biologico
Insufficienza respiratoria LIEVE
-25% 6%
-35% 11%
-40% 15%
Insufficienza respiratoria MEDIA
-45% 25%
-50%, con contestuale compromissione anche degli altri indici 40%
Insufficienza respiratoria GRAVE
DLCO ridotta a meno del 50%, con contestuale compromissione anche degli altri indici. Complicanze extrapolmonari in parziale compenso. Ipossiemia con
PaO2 intorno al 55% del valore normale di riferimento Fino a 60%
Insufficienza respiratoria SEVERA
Le finalità del presente contributo, proprio per le ragioni sopra anticipate, sono quelle di affidare alla riflessione di esperti, tre ipotesi di valutazione del pregiudizio conseguente a complessi lesivi spesso osservati nell’infortunistica stradale e, quindi, nella responsabilità civile auto.
DLCO ridotto a meno di 1/3, con contestuale compromissione anche degli altri indici. Dispnea stadio V. Complicanze extrapolmonari, a seconda della gravità.
Ipossiemia con PaO2 ridotta per oltre il 55% rispetto al valore normale di
riferimento. Ipercapnia (> 50 mmHg). Ossigenoterapia a permanenza > 60%
In caso di pneumopatie con deficit a tipo misto, la valutazione sarà guidata dall’indice di ostruzione o di restrizione, indicato nelle rispettive tabelle di cui sopra, maggiormente
compromesso.
Tabella relativa all'ASMA con riferimento al FEV1
Riduzione percentuale dell'indice Percentuali di danno biologico ASMA prima classe
-25% Fino a 12%
-35% Fino a 16%
-40% Fino a 20%
ASMA seconda classe
-45% Fino a 35%
ASMA terza classe
-50% Fino a 42%
FEV1 ridotto oltre il 50%, con contestuale compromissione anche degli altri indici.
Ipossiemia con PaO2 ridotta intorno al 55% del valore normale di riferimento Fino a 60%
ASMA quarta classe
FEV1 ridotto a meno di 1/3, con contestuale compromissione anche degli altri indici. Dispnea stadio V. Complicanze extrapolmonari, a seconda della gravità.
Ipossiemia con PaO2 ridotta per oltre il 55% rispetto al valore normale di riferimento
Ipercapnia (> 50 mmHg). Ossigenoterapia a permanenza. > 60%
E’ per tale ragione che sono stati analizzati tre casi clinici: i primi due un traumatismo toracico complesso con fratture dello scheletro costale, il terzo un traumatismo con interessamento discontinuativo-lacerativo polmonare .
L’esame strumentale spirometrico
Per una maggior comprensione e interpretazione dei parametri rilevabili con l'esame spirometrico è opportuno ricordare la distinzione e le definizioni dei Volumi polmonari.
Volumi polmonari statici
volume corrente - VC volume di gas inspirato ed espirato durante ciascun atto respiratorio.
volume di riserva inspiratoria VRI
massima quantità di gas che può essere inspirata al termine di un'inspirazione normale.
volume di riserva espiratoria VRE
massima quantità di gas che può essere espirata al termine di un'espirazione normale.
volume residuo VR
quantità di gas che rimane nei polmoni al termine di un'espirazione.
capacità polmonare totale CPT
quantità di gas contenuta nei polmoni al termine di un'inspirazione massima (CPT = VRI + VC + VRE + VR).
capacità vitale CV
quantità di gas che può essere espulsa dai polmoni dopo un'inspirazione massima (CV
= VRI + VC + VRE).
capacità inspiratoria CI
quantità massima di gas che può essere inspirata a partire dal livello espiratorio di base (CI = VRI + VC).
capacità funzionale residua CFR
quantità di gas che rimane nei polmoni al livello espiratorio di riposo (CFR = VRE + VR).
Volumi polmonari dinamici
A - Tracciato Volume -Tempo - Questa curva riflette la capacità di svuotamento rapido dei polmoni sotto lo sforzo massimale dei muscoli respiratori
Nel momento di massima inspirazione si fa eseguire una espirazione forzata e vengono misurati:
Il volume espiratorio forzato in 1 secondo FEV1
che rappresenta il volume di aria espirata durante il primo secondo di un'espirazione forzata.
Il flusso espiratorio forzato tra il 25% e il 75% del FCV FEF 25-75.
La capacità vitale forzata CVF
volume d'aria espirata forzatamente dopo un'inspirazione massimale.
Dalle misurazione effettuate (FEV1 e FVC) si calcola anche
l'indice di Tiffeneau (rapporto FEV1/FVC x 100).
B - Curva Flusso-Volume
Durante ogni fase del ciclo respiratorio vengono misurati e rappresentati graficamente su un sistema di assi cartesiani i volumi polmonari con i rispettivi flussi
Il tracciato mostra:
Il picco di flusso espiratorio PEF
massimo flusso espirato in dipendenza dello sforzo espiratorio.
La capacità vitale forzata CVF
volume d'aria espirata forzatamente dopo un'inspirazione massimale.
In genere e soprattutto nella valutazione dei casi più complessi è indispensabile integrare i parametri suddetti della meccanica respiratoria anche con la valutazione degli scambi gassosi reperibili con Prove complete di Funzionalità respiratoria (Diffusione di Transfert di Monossido di CO, Saturazione tissutale di O2 ed eventuale EGA).
Presentazione e discussione dei tre casi clinici
Le prime due vicende si caratterizzano per il riscontro di un quadro lesivo pressoché sovrapponibile (fratture costali multiple), al quale sono conseguiti però esiti menomativi assai diversi sia sotto il profilo nosografico che della gravità.
La comparazione dei due casi, peraltro, dà contezza del valore intrinseco della menomazione correlata all’insufficienza respiratoria rispetto al più standardizzato pregiudizio scheletrico. Al riguardo di quest’ultimo, va ancora premesso che la minorazione permanente derivante dalle fratture costali, laddove non complicata, rappresenta, in ogni caso, un danno “privilegiato”
dalle indicazioni tabellari rispetto ad altri esiti di fratture per i quali analoga consolidazione può accompagnarsi ad una maggiore disfunzionalità.
Nell’esemplificazione dei casi, vengono prospettati elementi anamnestici, lesivi, clinici e menomativi che, per necessità descrittive, attenuano la peculiarità delle vicende sottese. Queste,
ovviamente, risultano ben più corredate da elementi diagnostici e terapeutici. Inoltre, nella descrizione degli elementi clinici e strumentali si è preferito riportare quanto più fedelmente era inserito nella cartella clinica evitando di correggere imperfezioni, laddove esistenti.
Primo caso. Trattasi di maschio 37enne che a seguito di accidente della strada riportava un trauma toracico con fratture costali multiple a sinistra (otto). Il trauma era accompagnato da emo-pneumotorace e, successivamente, complicato da polmonite pneumococcica (12).
Quest’ultima evolveva favorevolmente così come il quadro lesivo principale.
All’esame obiettivo, effettuato in occasione della valutazione del danno, il torace, asimmetrico, si presentava ipoespansibile ai movimenti respiratori profondi per toracoalgia a sinistra.
L’ipoespansibilità era evidente così come la riduzione del fremito vocale tattile. Il murmure vescicolare risultava invece ridotto su tutto l’ambito (anche se maggiormente a sinistra). Il paziente risultava alto cm 160 e pesava 89 kg.
La rilevanza di tali ultimi parametri somatici in tema di insufficienza respiratoria trova motivo nelle sostanziali differenze, rilevate alle prove spirometriche, in soggetti di pari età e sesso, con caratteristiche somatiche diversificate dalla razza, dall’altezza e dall’indice di massa corporea riscontrate (13, 14). Esiste una vasta letteratura sui valori di riferimento e si dovrebbero utilizzare quelli appropriati per la popolazione locale. È ben noto, infatti, come la determinazione della frazione percentuale del valore teorico atteso per un siffatto individuo, risulti sostanzialmente modificata da introduzioni di dati somatici non corrispondenti alla realtà (15, 16).
Tornando all’accertamento in questione, si segnala che indagini strumentali (EGA, spirometria) riscontravano una lieve ipossiemia normocapnica. Il valore del FEV1, indicato come frazione percentuale del valore teorico atteso, risultava pari al 92,9% mentre quello della FVC era pari al 99,6% .
La sostanziale normalità dei dati spirometrici ci consegna una diagnosi medico-legale sintetizzabile come di seguito: esiti di trauma toracico contusivo complicato (polmonite), con fratture costali multiple (otto in emitorace sinistro) associate ad emo-pneumotorace, consistenti in sequele dolorose, moderata parziale dismorfia consolidativa (radiograficamente accertata), in soggetto con insufficienza respiratoria (lieve bronchiolo-ostruzione nel contesto di un quadro respiratorio ai limiti inferiori della variabilità fisiologica) a carico di medio obeso.
La valutazione percentuale è essenzialmente funzione del danno anatomico scheletrico, congruo anche con le evidenze emerse alle prove respiratorie, con giustificato riflesso doloroso.
La voce tabellare presente nella guida licenziata dalla Commissione Ministeriale costituita presso il Ministero della Salute per le menomazioni dal 10 al 100% di cui all’art. 138 del D.Lgs.
n.209 del 2005, propone la seguente voce: esiti anatomici di fratture costali multiple radiologicamente rilevate, per ogni costa consolidata con callo deforme e dolente 1%.
Trattandosi di un complesso lesivo polifratturativo non rileva, nel caso di specie, la voce tabellare, ugualmente prevista nell’elencazione ministeriale, riguardante la sindrome algica da esiti anatomici di frattura di una costa radiologicamente rilevati: 1-2%.
Una delle questioni poste da questo tipo di menomazione è essenzialmente quella relativa al quantum da attribuire all’esito nel suo complesso, posto che nei criteri applicativi della Tabella si segnala: nella valutazione medico legale di lesioni plurime monocrome si terrà conto, di volta in volta, della maggiore o minore incidenza di danni fra loro concorrenti. Sempre in tema di menomazioni di tal specie gli stessi criteri applicativi riportano: in caso di danno permanente da lesioni plurime monocrone, interessanti cioè più organi ed apparati, non si dovrà procedere alla valutazione con il criterio della semplice sommatoria delle percentuali previste per il singolo organo od apparato, bensì alla valutazione complessiva che avrà come riferimento le valutazioni tabellari dei singoli danni e la globale incidenza sulla integrità psico-fisica del soggetto.
L’interpretazione applicativa di tali indicazione pone qualche problema in più rispetto a quelli strettamente correlati alla procedura valutativa.
La lettura del testo consente di ritenere, innanzitutto, che danni plurimi possono rivestire ruolo di concorrenza ai fini della determinazione del complesso lesivo. Riportandoci a consuetudine medico valutativa detta concorrenza dovrebbe esercitarsi realizzando una sinergia negativa concretamente apprezzabile su una determinata funzione organica e/o sensoriale. In tal fatta, i criteri, affermando che deve procedersi non ricorrendo alla sommatoria dei punteggi attribuiti a ciascuna componente submenomativa, implicitamente sostiene l’opportunità di una maggiorazione del punteggio rispetto alla sommatoria stessa. Il richiamo conclusivo alla globale incidenza sulla integrità psico-fisica del soggetto non attenua una simile deduzione.
Tale assunto deriva altresì dal fatto che, al contrario nei casi di coesistenza di menomazioni di
norma è applicata una tecnica riduzionistica più o meno evidente a seconda della natura e dell’entità delle menomazioni.
Nel caso in discussione il concorso di più esiti fratturativi, non influenzando la dinamica e gli scambi respiratori, può ritenersi come aggravante una determinata funzione solo in termini di pregiudizio di resistenza della gabbia scheletrica, realizzando nel loro insieme un locus minoris resistentiae ben più importante del danno anatomico singolo.
Ulteriore questione, che precede peraltro quella della stima complessiva, è quella relativa al punteggio da attribuire al singolo esito.
Tenuto conto della definizione di legge (esiti anatomici di fratture costali multiple radiologicamente rilevate, per ogni costa consolidata con callo deforme e dolente 1%), le caratteristiche dismorfiche delle coste per callo deforme sono le uniche che giustificano l’attribuzione del punteggio dell’1% per ogni costa 3. Per esiti diversamente qualificabili, deve
3Un’ampia ricognizione sulla valutazione degli esiti costali è proposta da Vasapollo nel suo testo (17).
Le due voci relative alle fratture costali pur considerando gli esiti della medesima lesione, utilizzano una diversa terminologia riferendosi rispettivamente a "sindrome algica da esiti anatomici di frattura di una costa radiologicamente rifevatr (1 -2%) e ad "esiti anatomici di fratture costali multiple radiologicamente rilevate; per ogni costa consolidata con callo diforme e dolente" (1%). Innanzitutto, continua l’Autore, si rileva come in riferimento alla prima locuzione (esiti di una singola frattura costale) si utilizzi, unica volta nella tabella, la dicitura "sindrome algica", che sembrerebbe evocare il concorso di più sintomi di natura dolorosa, evidentemente giudicati risarcibili. Nel caso, invece, di fratture costali multiple, nella tabella di legge l’oggetto del risarcimento è rappresentato da un preciso esito abnorme, facendosi specifico riferimento alla presenza di "callo deforme e dolente". Sebbene uno 0% risulterebbe assolutamente incongruo rispetto alla previsione precedente, l'analisi della voce in questione sembrerebbe portare a tale conclusione, in quanto la percentuale dell’1% di danno biologico è riferita ad "ogni costa consolidata con callo deforme e dolente", fermo restando che, in caso di fratture plurime a carico di una medesima costa, non potranno equipararsi gli esiti delle stesse a quelli di una singola frattura. In altri termini – ritiene il Vasapollo – che la malconsolidazione della frattura delle coste dalla V all'VIII, all'unione del terzo medio col terzo anteriore dell' emicostato sinistro, non associata a deficit funzionali ma solo ad un relativamente
richiamarsi la necessità di una verifica radiografica della sussistenza dell’esito anatomico al momento della valutazione (stabilizzazione del quadro lesivo) e sulla base di questa attribuire una frazione di punto modulata secondo il grado di apprezzabilità radiologica, di localizzazione della frattura, di età del soggetto, d’integrità o meno preesistente al fatto per cui procediamo.
Venendo ora al caso di specie,
- i requisiti “dismorfici” ricorrono solo per tre fratture costali,
- è apprezzabile nella totalità degli archi scheletrici la sussistenza del pregiudizio osseo ancorché composto;
- il favorevole decorso dell’iniziale traumatismo ha scongiurato un negativo riflesso sulla dinamica e sui volumi respiratori (posto che l’insufficienza respiratoria
modesto risentimento doloroso, non dia automaticamente luogo ad un danno biologico del 4%, mentre un analogo esito di plurime fratture (frattura anteriore e posteriore di due coste adiacenti o di fratture bilatecali coinvolgenti lo stesso numero di segmenti) associato a limitazione antalgica dell' escursione venrilatoria, dolore toracico nei movimenti degli atti superiori e del tronco, possa e debba essere valutato oltre i predetti calcoli aritmetici. Un’ultima osservazione a proposito di suddette voci riguarda la difformità delle stesse relativamente a ciò che deve essere dimostrato radiologicamente. Nel caso di frattura costale unica la tabella prevede, come di regola, che vengano rilevati radiologicamente gli esiti anatomici della stessa. Nel caso invece di fratture costali multiple, la tabella specifica come siano queste, e non i loro esiti anatomici, a dover essere "radiologicamente rilevate". In buona sostanza, quindi, viene richiesto l’accertamento delle lesioni e non delle menomazioni.
In realtà, per quanto la lettura della voce di menomazione conferma una siffatta distorsione, il termine
“radiologicamente rilevate” deve intendersi riferito agli esiti anatomici e quindi letto nei termini di
“radiologicamente rilevati”. D’altronde è lo stesso Autore che sempre nel suo commento afferma come
“sia estremamente probabile che si tratti di un mero refuso”. In ogni caso, conclude il contributo, in tema di valutazione delle fratture costali, ritengo tuttora condivisibile quanto previsto dal Luvoni, vale a dire che la frattura costale ben consolidata con completa ricostiruzione della struttura ossea non costituisca di per sé posrumo risarcibile; per contro la "sindrome algica", cui fa riferimento la tabella di legge, associata a reliquati di tale lesione (solo eccezionalmente rilevante sotto il profilo medico-legale), sia meritevole di
secondaria alla lieve bronchiolo-ostruzione non è riferibile a sequele post- traumatiche);
pertanto, avuto riguardo dei criteri e delle indicazioni di stima previste dalla Tabella, l’indicazione valutativa complessiva può ragionevolmente attestarsi intorno al 6 – 7%.
Le perplessità che una tale stima può suscitare di fronte a procedure valutative che pervengono a valori superiori a quelli sopra indicati (1% per ogni costa quando sussistono più fratture costali monolaterali: > 8%), vengono meno se analizzate anche alla luce del secondo caso.
Trattasi di maschio 62enne, grande fumatore, il quale a seguito di un incidente della strada riportava un trauma toracico con fratture multiple a sinistra (dalla terza alla decima costa) associate ad emo-pneumotorace iperteso apicale, con contusione bibasale polmonare complicata da polmonite.
Al momento della valutazione del danno fu rilevata la seguente obiettività: asimmetria toracica con avvallamento antero-mediale dell’emitorace sinistro, ipoespansibilità a sinistra con movimento paradosso alla base, segni palpatori di consolidamento costale irregolare, fremito vocale tattile ridotto, murmure vescicolare attenuato ma udibile su tutto l’ambito.
All’emogasanalisi fu rilevata una sfumata ipossiemia ipercapnica. Gli indici spirometrici davano evidenza di un FEV1 la cui frazione percentuale del valore teorico atteso si attestava al 75,8%, la FVC, sempre come frazione percentuale del valore teorico atteso, era pari al 68,4%. Un utile indicatore derivava anche dall’indagine pletismografica con TLC del 77%. L’esame di DLCO dava un risultato pari al 92%.
La congruenza dei dati clinici e strumentali (anche radiografici) rendeva di tutta evidenza la sussistenza di un danno respiratorio restrittivo utile a caratterizzare il quadro menomativo in termini nosografici e valutativi del tutto diversi rispetto al caso precedente, a parità di quadro fratturativo iniziale.
La diagnosi medico-legale, in questo secondo caso, può essere quindi formulata nei termini che seguono: esiti di trauma toracico con fratture costali multiple a sinistra (otto) associate ad emopneumotorace, contusione bibasale polmonare e complicato da polmonite (ben evoluta), consistenti in alterazione della meccanica respiratoria con deficit ventilatorio restrittivo, pregiudizio anatomico diffuso con sequele dolorose per fratture costali consolidate con diastasi dalla sesta alla decima ed obliterazione del seno costo-frenico.
In questo caso la valutazione percentuale è, quindi, funzione del danno anatomico scheletrico (maggiore rispetto al precedente) e del riflesso doloroso (come nel precedente caso), ma è altresì da correlare al riflesso disventilatorio di natura restrittiva congruamente riscontrato alle prove respiratorie (18, 19).
In ordine alle insufficienze respiratorie di natura restrittiva, secondarie ad aderenze più o meno estese della pleura viscerale con quella parietale, accompagnate da eventuale retrazione e deformazione della gabbia toracica, quali quelle che possono osservarsi in esito a processi pleuritici fibrinosi o sierofibrinosi (come nel caso di specie) nonché alle pleuropolmoniti post- traumatiche che si instaurano a seguito di traumi toracici che hanno causato fratture costali
multiple, le tabelle di valutazione del danno privilegiano come indicatore elettivo quello costituito dalla FVC4.
In termini numerici va, quindi, associato al danno scheletrico, peraltro più severo data la diastasi consolidativa di cinque arcate costali, il danno da insufficienza respiratoria restrittiva5 che, secondo le indicazioni dell’allegato alla tabella delle macropermanenti, prevede per una capacità vitale forzata (FVC) ridotta nell’ordine del 35% una valutazione di danno biologico permanente pari all’11%.
4 La Capacita Vitale Forzata (FVC) è il volume d'aria espirata forzatamente dopo un'inspirazione massimale. Il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) rappresenta invece il volume di aria espirata durante il primo secondo di un'espirazione forzata. Comprende sia la fase iniziale che quella tardiva della manovra espiratoria forzata, dipende dall'entità dello sforzo espiratorio e riflette quindi il diametro delle vie aeree centrali, ma è anche un buon indice della resistenza delle vie aeree periferiche.
Il FEV1, che è il parametro più riproducibile della spirometria, può quindi essere considerato un indice complessivo della funzionalità delle vie aeree. Utile nel nostro caso è anche l'indice di Tiffeneau (FEV1%, rapporto FEV1/FVC x 100) in quanto la sua riduzione è caratteristica di una patologia ostruttiva, mentre rimane invariato in caso di malattia restrittiva. Un’analisi approfondita può veder prendere in considerazione da medico legale anche altri elementi che possono integrare l’accertamento. Il picco di flusso espiratorio PEF, vale a dire il massimo flusso espirato in dipendenza dello sforzo espiratorio.
Questo è una variabile sforzo-dipendente e riflette il diametro delle vie aeree centrali. Il Flusso Espiratorio Forzato al 75% del FVC (FEF 75); il Flusso Espiratorio Forzato tra il 25% e il 75% del FCV (FEF 25-75), che è un parametro sforzo-indipendente, essendo misurato oltre il primo 25% dell'FVC, e rappresenta un indice delle resistenze delle vie aeree periferiche. In particolare quest’ultimo può essere l'unico segno di disfunzione ventilatoria di grado molto lieve negli stadi precoci di ostruzione.
5Nelle restrittive, di norma, si ha una riduzione concomitante e proporzionale di FVC e FEV1, l’indice di Tiffeneau (FEV1/FVC) è normale, il PEF risulta ridotto ed anche il FEF25-75può essere ridotto. In ordine ai valori di normalità il range è spesso assai variabile, in linea indicativa per il FVC corrisponde all’80% del
predetto. Per gli altri dati:
FEV1: 80% del predetto; FEF 25-75: 65% del predetto; Indice di Tiffenau: 75%-80% non risente delle variabili statistiche: sesso, età e statura; PEF: 78%-85%.
In definitiva, per questo secondo caso la valutazione complessiva può attestarsi intorno al 18 – 20%.
Il terzo caso riguarda una femmina 45enne, dell’altezza di cm 162 e peso di kg 60, con stato anteriore integro, la quale a seguito di un accidente della strada riportava un trauma toracico chiuso con lesione polmonare trattata con resezione segmentaria, ben evoluta.
Al momento della valutazione del danno furono rilevati: torace simmetrico, normoespansibile, fremito vocale tattile e murmure vescicolare nella norma, suono chiaro polmonare. Era riscontrata all’EGA una normossiemia normocapnica. Gli indici spirometrici davano evidenza di un FEV1 la cui frazione percentuale del valore teorico atteso si attestava al 93,3%, la FVC, sempre come frazione percentuale del valore teorico atteso era pari al 97%; l’esame di DLCO dava un risultato pari al 110%.
In questo caso, la diagnosi medico-legale può essere formulata nei termini che seguono: esiti di lesione polmonare trattata con resezione segmentaria, in assenza di apprezzabile compromissione della funzionalità respiratoria, consistenti in sequele dolorose loco-regionali alle inspirazioni profonde e pregiudizio anatomico per amputazione segmentaria
La valutazione percentuale nel presente caso è funzione del danno anatomico viscerale. Appare congrua con l’estensione dell’exeresi la normalità degli indici spirometrici ed emogasanalitici.
La previsione tabellare prevede quale voce di riferimento diretto gli esiti di exeresi segmentaria polmonare fino alla lobectomia, a seconda del danno respiratorio e dell’estensione dell’amputazione: 10 – 18%.
La valutazione della specifica menomazione sulla base dell’indicazione della Tabella propone alcuni spunti di discussione cha vanno anche al di làa della congruità del punteggio indicato dalla voce. A questo proposito deve segnalarsi come il punteggio del 10%, da attribuirsi alle minime resezioni (segmentarie), solitamente prive di riflesso funzionale, non rispetta la dovuta proporzione con altre exeresi viscerali (milza per tutte). Tuttavia, tale punteggio può trovare parziale giustificazione nella ricomprensione della cicatrice chirurgica. La toracotomia (postero- laterale) comporta, infatti, un’incisione cutanea che coinvolge numerosi dermatomeri, la sezione e lo stiramento di diversi muscoli, la divaricazione o rottura di coste; possono addirittura esitare anche danneggiamenti dei nervi intercostali.
La citazione della cicatrice già ricompresa nel punteggio introduce la seconda e più rilevante questione.
Nei criteri applicative della Tabella si riporta: se nella voce tabellare non è segnalata alcuna specificazione aggiuntiva inerente il danno estetico, quest'ultimo si ritiene non compreso nella valutazione percentuale indicata. Le voci tabellate indicative di perdite anatomiche, traumatiche o chirurgiche sono già comprensive del pregiudizio estetico salvo i casi di anomalo processo di cicatrizzazione.
In tal senso, nel 10% devono essere ricompresi il danno anatomico da exeresi e la cicatrice chirurgica.
Tuttavia, come già evidenziato da Palmieri et al. (20), nel caso di menomazioni quale quella sopra richiamata, per la quale la cicatrice assume un rilievo significativo rispetto alla stessa
menomazione viscerale (tanto da costituire motivo di giustificazione di un punteggio forse mal graduato rispetto ad altre analoghe exeresi), le voci tabellate realizzano una reale “iniquità”.
Infatti, laddove la resezione venisse effettuata per via toracoscopica (videoassistita) il 10%
sarebbe riservato alla sola exeresi segmentaria in luogo dell’altra opzione (laparatomica) per la quale i caretteri menomativi della ferita chirurgica potrebbero esorbitare la stessa menomazione.
Tornando al caso, avuto riguardo della resezione segmentaria polmonare, dell’ordinario esito cicatriziale osservato, dell’assenza di qualsivoglia riduzione della funzione polmonare, la valutazione complessiva può attestarsi al 10%.
B I B L I O G R A F I A
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