Dott.ssa Monica Bianconcini
Referente sviluppo professionale, governo clinico e ricerca AUSL DI BOLOGNA
Corso di Laurea in Infermieristica
Evidenze Applicate alla pratica infermieristica
Anno Accademico 2014-2015
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Distorsione dei risultati originali della ricerca
Anatomia dell’informazione biomedica
Cartabellotta A. Rec Prog Med 1998
•Eziologia
• Diagnosi
• Prognosi
• Terapia Fonti primarie
(studi primari)
• Revisioni sistematiche
• Linee-guida
• Analisi economiche
• Analisi decisionali Fonti secondarie (studi integrativi)
•Trattati
• Revisioni tradizionali
• Editoriali
• Colleghi esperti Fonti terziarie (opinion-based)
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Tipologie di ricerca
STUDI PRIMARI
Studi sperimentali
Studi osservazionali
STUDI SECONDARI
Revisioni
Non sistematiche
Sistematiche
Metanalisi
Linee guida
Singole ricerche – soggetto:
individuo studiato Riassumono e traggono le conclusioni dagli studi primari
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STUDI PRIMARI
Si occupano dei fenomeni clinico
assistenziali e i protagonisti dello studio sono i soggetti esaminati
Le ricerche di questo tipo vengono
pubblicate sulle riviste biomediche a cura degli autori che negli articoli definiscono la metodologia adottata a illustrano i risultati
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STUDI SECONDARI
Hanno come soggetto gli studi primari che vengono sottoposti ad analisi critica da esperti ricercatori
Riguardano domande di eziologia, prognosi, diagnosi e trattamento
Vengono pubblicati sulle riviste ‘secondarie’
Sono caratterizzati dall’uso di un metodo esplicito e sistematico per esaminare gli studi primari
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Gerarchia delle fonti di
“Evidence”
MODELLO DI RICERCA DELLE 6 S
Centro studi EBN - Bologna 6
Sistemi
Sistemi informatizzati che supportano la decisione del professionista rendendo
immediatamente disponibile l’integrazione e l’estrema sintesi, di tutte le evidenze
importanti, relative ad un tema clinico
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Valutazione critica e sintesi di una
revisione sistematica SINOSSI DI
SINTESI
http://ebn.bmj.com/
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Valutazione critica e sintesi di uno studio singolo
SINOSSI DI SINGOLI STUDI
http://ebn.bmj.com/
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E V I D E N C E S Y N T H E S I S
Abstract
BackgroundVarious solutions have been recommended for cleansing wounds, however, normal saline is favoured as it is an isotonic solution and is less likely to interfere with the normal healing process. Tap water is commonly used in the community for cleansing wounds because it is easily accessible, efficient and cost- effective; however, there is an unresolved debate about its use.
ObjectivesThe objective of this review was to assess the effects of water compared with other solutions for wound cleansing.
Search strategyRandomised and quasi-randomised controlled trials were identified by electronic searches of Cochrane Wounds Group Specialised Register (June 2000, MEDLINE (1 996-2004), EMBASE (1980-2004), CINAHL (1982-2004), and the Cochrane Controlled Trials Register (Issue 2, 2004). Primary authors, company representatives and content experts were contacted to identify eligible studies. Reference lists from included trials were also searched.
Selection criteriaRandomised and quasi-randomised controlled trials that compared the use of water with other solutions for wound cleansing were eligible for inclusion. Additional criteria were outcomes that included objective or subjective measures of wound infection or healing.
Data collection and analysisTrial selection, data extraction and quality assessment were carried out independently by two reviewers and checked by a third reviewer. Differences in opinion were settled by discussion. Some data were pooled using a fixed effects model.
Main resultsFive trials were identified that compared rates of infection and healing in wounds cleansed with water and normal saline; three compared cleansing with no cleansing and one compared cleansing with procaine spirit with water. There were no standard criteria for the assessment of wound Infection across the trials which limited the ability to pool the data. The major comparisons were water versus normal saline, and tap water versus no cleansing. For chronic wounds, the relative risk of developing an infection when cleansed with tap water compared with normal saline was 0.16(95%CI 0.01-2.96). Use of tap water to cleanse acute wounds in adults was associated with a lower rate of infection than saline (RR 0.55, 95% Cl 0.31-0.97). The use of tap water to cleanse acute wounds in children was not associated with a statistically significant difference in infection, whi6n compared with saline (RR 1.07, 95% CI 0.43-2.64). Similarly, no statistically significant differences in infection rates were seen when wounds were cleansed with tap water versus not cleansed at all (RR 0.81, 95% Cl 0.31-2.12). Likewise, there was no
Water for wound cleansing
RitinS Fernandez RN MN (Critical Care) PhD Candidate,' Rhonda Griffiths DrPH BEd MSc(Hons) RN RM'-' and Cheryk Ussia CNS'
South Western Sydney, Centre for Applied Nursing Research,214ew South Wales Centre for Evidence Based Health Care (a colfaborattng centre of the Joanna Vggs institute), Liverpool BC, and 'University of Western Sydney., Penrith South DC, New South Wales, Australia
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ARTICOLO ORIGINALE
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Sintesi: Revisione sistematica
Studio secondario che individua, valuta e sintetizza i dati di studi scientifici, allo scopo di offrire risposte esaurienti a quesiti della
ricerca scientifica e della pratica clinica.
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REVIEWS
REVIEWS REVIEWS
narrative reviews narrative reviews
systematic reviews systematic reviews meta-analysis
meta-analysis
Trial 1 Trial 2 Trial 3
Studi che fanno 䇺la somma䇻 di altri studi (la sintesi dell䇻evidenza)
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REVISIONE TRADIZIONALE
Paragonabile al capitolo di un libro
Non esplicitato il metodo di selezione,
sintesi e interpretazione delle evidenze
Impossibilità di fare una valutazione critica
Obiettivi molto ampi
Spesso fatte su commissione
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E’ una ricerca scientifica vera e propria
Esplicitato il protocollo metodologico
Possibilità di fare una valutazione
critica (definizione di obiettivi, fonti, criteri…)
Sintesi dei risultati spesso fatta con metodo meta analitico
REVISIONE SISTEMATICA
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Oggetto del quesito e tipologia dello studio
REVISIONI SISTEMATICHE di
STUDI SECONDARI
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REVISIONE SISTEMATICA SYSTEMATIC REVIEWo
E’ uno strumento capace di risolvere alcuni problemi legati alla ricerca e alla interpretazione
delle migliori evidenze
Ha un ruolo sempre crescente per la pratica clinica, per la formazione permanente,
per le decisioni di politica sanitaria
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REVISIONE SISTEMATICA
Componenti essenziali del protocollo
1. Definizione del quesito 2. Strategia di ricerca
3. Definizione dei criteri di inclusione/esclusione
4. Valutazione qualità degli studi 5. Estrapolazione dei dati
6. Analisi dei dati
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QUESITO
E’ un momento fondamentale del processo di una revisione sistematica
Deve definire i partecipanti, gli interventi da valutare, gli esiti da misurare
Quesiti poco chiari e troppo generici portano a revisioni di qualità scadente
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Database
Ricerca manuale Ricerca bibliografica Contatti con i ricercatori
Ricerca di letteratura non pubblicata ELEMENTI della STRATEGIA
di RICERCA
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Devono essere sempre definiti prima di iniziare la ricerca degli studi in letteratura
Devono riflettere direttamente il quesito della ricerca
(partecipanti, interventi, risultati)
Devono indicare che tipo di studi verranno selezionati
DEFINIZIONE dei CRITERI di INCLUSIONE/ESCLUSIONE
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Una RS di buona qualità dipende soprattutto dalla qualità degli studi inclusi
La valutazione dello studio deve essere condotta sulla metodologia della ricerca utilizzata per condurre lo studio stesso Esistono numerosi strumenti per
effettuare una valutazione critica Va definito il metodo usato per la
valutazione e per l’analisi delle informazioni per farli conoscere ai fruitori della RS
VALUTAZIONE della QUALITA‛
degli STUDI
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VALUTAZIONE della QUALITA‛
degli STUDI
Una RS di buona qualità dipende soprattutto dalla qualità degli studi inclusi
• La valutazione dello studio deve essere condotta sulla metodologia della ricerca utilizzata per condurre lo studio stesso
• Esistono numerosi strumenti per effettuare una valutazione critica
• Va definito il metodo usato per la valutazione e per l’analisi delle informazioni per farli conoscere ai fruitori della RS
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Bias correlati alla strategia di ricerca
Una strategia della ricerca completa serve a prevenire alcuni bias:
Pubblication bias – bias di pubblicazione
Time lag bias – bias temporale Language bias – bias linguistico
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BIAS NELLE REVISIONI SISTEMATICHE: i reporting bias
TIME LAG BIAS: gli studi con risultati positivi vengono pubblicati in tempi più brevi
LANGUAGE BIAS: gli studi con risultati positivi vengono pubblicati in lingua inglese
MULTIPLE PUBLICATION BIAS: gli studi positivi tendono ad essere pubblicati più volte CITATION BIAS: gli studi positivi tendono ad essere più rintracciabili poiché citati più spesso all’interno di altri studi
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Come controllare i reporting bias
Utilizzo di Database quali The Cochrane Central Register of Controlled Trial (CENTRAL) che contiene studi controllati da collaboratori Cochrane. Contiene report pubblicati in conferenze,atti e altre fonti non pubblicate su PubMed o su altri database bibliografici
Nella ricerca di studi scegliere non solo quelli pubblicati in lingua inglese per evitare il Language Bias
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Definizione dei risultati importanti per le proprie necessità
Estrapolare i dati nel modo più accurato possibile, tale che siano di facile utilizzo quando si affronta l’analisi dei dati stessi
Creare uno strumento (es. una griglia) dove registrare le informazioni che servono, relative ad ogni studio incluso nella RS
ESTRAPOLAZIONE dei DATI
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Per un buon livello qualitativo, l’analisi dei dati va definita nel protocollo della RS
I dati di una revisione si possono analizzare in modi differenti: se quantitativi si prestano al metodo statistico della meta-analisi, se qualitativi possono essere presentati in forma narrativa
in entrambi i casi è opportuno definire a priori la metodologia che si intende seguire
SINTESI dei DATI
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Diversi autori hanno sviluppato strategie per valutare criticamente la qualità di un revisione sistematica (es.
Oxman A., 1994), dallo studio e analisi dei diversi strumenti è stata realizzata una check list che valuta i
diversi elementi essenziali del processo della revisione sistematica
VALUTAZIONE CRITICA DELLA RS
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La RS presenta un quesito ben definito?
(partecipanti, interventi, outcomes) E’ stato fatto un lavoro sostanziale per la
ricerca della letteratura?
(database appropriati, key words adeguate, letteratura non pubblicata)
E’ stata data una corretta e chiara definizione dei criteri di
inclusione/esclusione? Questi sono adeguati?
…segue…
CRITICAL APPRAISAL SYSTEMATIC REVIEW CHECK LIST
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E’ stata valutata dagli autori la qualità degli studi inclusi nella RS?
Gli autori forniscono sufficienti informazioni sui singoli studi?
(progetto di ricerca, dimensione del campione, descrizione dell’intervento, risultati ottenuti)
Gli studi sono stati assemblati in modo appropriato? (test di eterogeneità)
CRITICAL APPRAISAL SYSTEMATIC REVIEW
CHECK LIST
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Metodo per combinare i risultati di più studi indipendenti in modo da poter calcolare un valore statistico riassuntivo totale (cumula insieme più trials per ottenere un risultato unico)
E’ spesso usata per valutare l’efficacia degli interventi a tutela della salute (possibile grazie alla combinazione dei dati di 2 o più RCT
Consente una stima precisa dell’efficacia di un trattamento
La validità di una MA dipende anche dalla qualità della RS su cui si basa
META - ANALISI
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Systematic review Æ analisi metodologica Meta – analisi Æ analisi statistica
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E’ utilizzata
nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento
quando i risultati dei singoli non sono univoci
Quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili)
LA COMBINAZIONE DEI DATI DIMINUISCE L’IMPRECISIONE DEI
RISULTATI DEI SINGOLI STUDI
META - ANALISI
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Meta-analisi
LA MA QUINDI TRASFORMA I RISULTI DEI SINGOLI STUDI
IN UN UNICO RISULTATO COMPLESSIVO MEDIANTE
UNA ELABORAZIONE STATISTICA (RR,OR e IC)
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Come leggere una meta-analisi
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FOREST PLOT (BLOBBOGRAMMA)
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antibioticoprofilassi versus placebo come misura di efficacia
sulle infezioni neonatali nella rottura prematura pretermine delle membrane
ovulari
La linea verticale indica il punto di pari efficacia fra i trattamenti a confronto (odds
ratio = 1).
Le linee orizzontali rappresentano l’intervallo di confidenza per ogni singolo studio.
Il diamante rappresenta il risultato cumulativo della metanalisi; l'intervallo di confidenza, più ristretto di quello dei singoli studi, indica un minore grado di imprecisione: in questo caso, l'impiego profilattico di antibiotici riduce la frequenza di infezioni neonatali, una conclusione che non è possibile trarre dalla maggior parte degli studi, considerati singolarmente.
Eventi/casi studiati
Il punto centrale rappresenta la stima puntuale dell’odds ratio (il suo spessore è direttamente proporzionale al numero di pazienti nello studio).
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CHE VALORE AGGIUNTO ?
PER AUMENTARE IL POTERE PER AUMENTARE LA PRECISIONE
NELLA STIMA DEI RISULTATI
PER RISPONDERE A DOMANDE NON POSTE DAI SINGOLI STUDI
PER CHIARIRE CONTROVERSIE CHE DERIVANO DA STUDI
APPARENTEMENTE CONFLIGGENTI O PER GENERARE NUOVE HP
GLI STUDI DEVONO ESSERE CONFRONTABILI
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QUANDO NON E’ OPPORTUNA LA META-ANALISI
STUDI MOLTO DIVERSI STUDI DI SCARSA
QUALITA’METODOLOGICA PRESENZA DI PUBBLICATION
BIAS
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Eterogeneità
• L’assunto di una RS, focalizzata su una specifica domanda clinica, è che l’effetto dell’intervento sia più o meno lo stesso per i pazienti, gli interventi e gli outcome negli studi inclusi nella revisione.
• Occorre definire se gli studi sono
sufficientemente omogenei da legittimare l’aggregazione dei loro risultati
• Come utilizzatori delle evidenze
scientifiche, non è opportuno utilizzare i risultati di una meta- analisi che dimostra eterogeneità per guidare le scelte di pratica clinica 46
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La ricerca in rete di RS e MA
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Le Revisioni Sistematiche
Cochrane Library The
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COCHRANE COLLABORATION
Nasce nel 1993 la fondazione CC, un network internazionale con l’obiettivo di “preparare,
aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi clinici controllati
sugli effetti dell’assistenza sanitaria e, laddove non disponibili studi clinici controllati, revisioni sistematiche delle
evidenze comunque esistenti”
Chalmers I., 1993
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COCHRANE LIBRARY E’ la fonte di elezione per ricercare
informazioni in merito all’efficacia dei trattamenti
Nonostante sia la fonte di elezione dispone di un numero di revisioni sistematiche ancora limitato (circa 1000 vs 35000 previste)
Molte RS in essa contenute riguardano un numero esiguo di specialità cliniche Molte RS si riferiscono ad aree grigie Ha il vantaggio che dispone di full text
gratuiti disponibili on-line (es: DARE)
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• 50 Collaborative Review Groups
• 10 Methods Groups
• 14 Centres
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THE COCHRANE LIBRARY
The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
The Database of Abstract of Review of Effectiveness (DARE)
The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR) The Cochrane Review Methodological Database
(CRMD)
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The Cochrane database of Sistematic Reviews (CDSR)
È il database principale:
raccoglie le revisioni sistematiche realizzate dai gruppi di revisione Cochrane
raccoglie i protocolli di quelle in corso di realizzazione.
Abstracts delle revisioni e titoli dei protocolli sono disponibili gratuitamente on-line.
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The database of Abstract of Reviews of Effectiveness
(DARE)
Contiene circa 2500 abstract di revisioni sistematiche pubblicate in letteratura e valutate
criticamente a cura del
NHS Centre for Review and Dissemination.
Accessibile gratuitamente on-line
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The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR)
E’ un registro creato dopo una ricerca manuale delle riviste pubblicate dal 1945 ad oggi per identificare tutti i RCTs pubblicati; include circa 340000 RCTs (molti non indicizzati nelle banche dati tradizionali)
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The Cochrane Review Methodological Database (CRMD)
Raccolta di citazioni bibliografiche sui metodi di conduzione delle revisioni sistematiche.
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•
Tuttavia:
- il n° totale di revisioni sistematiche (RS) è ancora esiguo (poco più di 1.500 ripetto alle 30- 35 mila previste)
- la maggior parte di RS riguarda 5-6 specialità cliniche
- molte RS non sono conclusive (aree grigie)
Cochrane Library
•
Rappresenta la prima fonte di consultazione se il
“bisogno d’informazione” riguarda l’efficacia dei trattamenti
• Abstract del CDSR e DARE full-text, gratuitamente disponibili on-line
58ACCESSO ALLA COCHRANE LIBRARY
www.evidencebasednursing.it
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Cochrane Library Essendo i contenuti
numericamente limitati non è necessaria la costruzione di
complesse stringhe di ricerca, ma è sufficiente imputare una parola chiave che sia attinente al quesito della ricerca
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THE COCHRANE LIBRARY
61
COCHRANE LIBRARY
Registrazione in linea
62
63
Limiti
64
65 66
67 68
69 70
71 72
Joanna Briggs Ins.
73
Risultati
74
Testo pieno della revisione
75
www.evidencebasednursing.it
76http://www.joannabriggs.edu.au/
77
www.evidencebasednursing.it
BestPractice in ITALIANO
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