AL DIRETTORE GENERALE A.S.P.N°9 c/o Coordinamento Area Territoriale Via Cesarò, 125 91016 Erice Casa Santa
OGGETTO: Istanza per l’inserimento nella graduatoria per conferimento di incarico di continuità assistenziale nelle Guardie Mediche Turistiche anno 2011.
Il/La Sottoscritto/a____________________________________nato/a il______________________
a_____________________________Prov .______residente in______________________________
Prov._____c.ap.____________via____________________________________________________
tel__________________________ cell__________________________________________
Codice_fiscale______________________email________________________________________
CHIEDE
l’inserimento nella graduatoria esclusiva per il conferimento di incarico di continuità assistenziale nelle Guardie Mediche Turistiche anno 2011. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, formalmente
DICHIARA
Di essere residente in __________________________________________________________;
Di essere laureato/a in _________________________________________________________in data________________con voto_________presso l’Università degli studi di__________________
______________________________________________________________________________;
Di essersi abilitato in data ________________con il voto_________________;
Di essere iscritto all’Ordine dei Medici della Provincia di _______________________________
dal______________al numero __________;
Cod. ENPAM_____________________;
Di essere in possesso dell’Attestato di Formazione di Medicina Generale
conseguito in data ______________nella Regione_____________________________;
Di essere in possesso della Specializzazione in______________________________;
Di essere iscritto al Corso di Formazione di M.G. dal_____________al__________;
Di essere iscritto alla Scuola di Specializzazione ______________________________________
dal _________________;
Di non frequentare Corsi di Formazione o Specializzazione.
Il Sottoscritto si impegna a comunicare qualsiasi variazione intervenga in merito a quanto sopra dichiarato.
_____________________ Lì_______________
Firma___________________________
Si allega:
Copia documento riconoscimento
Copia tessera iscrizione all’Ordine dei Medici
