LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Arturas Nastaravičius
FARMACINĖS RŪPYBOS
PASLAUGOS ASTMA SERGANTIEMS
PACIENTAMS POREIKIO ANALIZĖ,
SIEKIANT RACIONALAUS VAISTŲ
VARTOJIMO
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
farmacija (M 003)
Disertacija rengta 2015–2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Farmacijos fakulteto Klinikinės farmacijos katedroje. Mokslinė vadovė
prof. dr. Kristina Ramanauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, medicinos ir sveikatos mokslai, farmacija – M 003).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Farmacijos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
prof. dr. Lina Raudonė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medi-cinos ir sveikatos mokslai, farmacija – M003).
Nariai:
prof. dr. Loreta Kubilienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medi-cinos ir sveikatos mokslai, farmacija – M003);
prof. dr. Andrejus Ževžikovas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, farmacija – M 003);
prof. dr. Rimantas Stukas (Vilniaus universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M004);
doc. dr. Dušanka Krajnovič (Belgrado universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, farmacija – M003).
Disertacija ginama viešame Farmacijos mokslo krypties tarybos posėdyje 2020 m. rugpjūčio 26 d. 10 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Nau-jausių farmacijos ir sveikatos technologijų centre, A-202 auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Sukilėlių pr. 13, LT-50162, Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES
Arturas Nastaravičius
ANALYSIS OF THE DEMAND
FOR THE PHARMACEUTICAL
CARE SERVICES FOR PATIENTS
WITH ASTHMA INTENDING TO
ACHIEVE A RATIONAL USE
OF MEDICINES IN LITHUANIA
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Pharmacy (M 003)
Dissertation has been prepared at the Department of Clinical Pharmacy in the Faculty of Pharmacy of Medical Academy in Lithuanian University of Health Sciences during the period 2015–2020.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Kristina Ramanauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Pharmacy – M 003).
The dissertation is defended at the Pharmacy Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Lina Raudonė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Pharmacy – M 003).
Members:
Prof. Dr. Loreta Kubilienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Pharmacy – M 003);
Prof. Dr. Andrejus Ževžikovas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Pharmacy – M 003);
Prof. Dr. Rimantas Stukas (Vilnius University, Medical and health sciences, Public Health – M 004);
Assoc. Prof. Dr. Dušanka Krajnovič (University of Belgrade, Medical and Health Sciences, Pharmacy – M 003).
Dissertation will be defended at the open session of the Pharmacy Research Council on the Lithuanian University of Health Sciences at 10 a.m. on the 26th August, 2020 at the A-202 Hall of the Centre for the Advanced Pharmaceutical and Health Technologies of Lithuanian University of Health Sciences.
5
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Farmacinių paslaugų nomenklatūra ... 13
1.2. Teorinė farmacinės rūpybos samprata... 13
1.3. Farmacinė rūpyba Lietuvoje... 15
1.4. „Pacientas centre“ priežiūros grandinė ... 16
1.5. Farmacinės rūpybos paslaugos Europoje ... 16
1.6. Farmacinių paslaugų dokumentavimo ypatumai... 18
1.7. Farmacinių paslaugų kokybės kontrolė ... 20
1.8. Farmacinių paslaugų įgyvendinimo barjerai ... 22
1.9. Specialistų bendradarbiavimo svarba teikiant farmacines paslaugas ... 23
1.10. Farmacinės rūpybos paslaugų apmokėjimo modeliai ... 25
1.10.1. Bazinių farmacinių paslaugų apmokėjimo modeliai ... 25
1.10.2. Specifinių farmacijos paslaugų apmokėjimo modeliai ... 29
1.11. Kompensuojamos specifinės farmacinės paslaugos Europoje ... 31
1.12. Astma ir jos gydymo ypatumai ... 32
1.12.1. Astmos susirgimai, jų dinamika Lietuvoje ir pasaulyje ... 32
1.12.2. Medikamentinis astmos gydymas ... 34
1.12.3. Inhaliavimo svarba astmos gydyme ... 35
1.12.4. Pagrindiniai inhaliatorių tipai naudojami astmos gydyme ... 36
1.12.5. Astmos kontrolės įtaka išlaidoms ir sveikatai ... 38
1.12.6. Racionalaus vaistų vartojimo vertinimas astmos gydyme ... 39
2. METODAI ... 41
2.1. Tyrimo objektas... 41
2.2. Tyrimo etikos principų užtikrinimas ... 41
2.3. Tyrimo strategija ... 41
2.4. Kokybinio tyrimo metodika ... 43
2.4.1. Kokybinio tyrimo charakteristika ... 43
2.4.2. Kokybinio tyrimo klausimyno suformavimas ... 44
2.4.3. Kokybinio tyrimo duomenų analizė ... 45
2.5. Kiekybinio tyrimo metodika ... 45
2.5.1. Vaistinių atranka kiekybiniam tyrimui ... 45
2.5.2. Specialistų dalyvaujančių tyrime atranka ir apmokymas ... 46
2.5.3. Pacientų imtis ir atranka ... 47
2.5.4. Kiekybinio tyrimo paslaugos struktūra – modelio kūrimas ... 48
6
2.5.6. Astmos kontrolės planas ... 51
2.5.7. Inhaliavimo technikos patikra ... 51
2.5.8. Kontrolinės grupės nustatymas ... 53
2.5.9. Kiekybinio tyrimo duomenų analizė ... 53
2.6. Vaistinės patiriamų kaštų, sąlygotų paslaugos teikimo, skaičiavimo metodika ... 54
3. REZULTATAI ... 56
3.1. Kokybinio tyrimo rezultatai ... 56
3.1.1. Paslaugų teikimo lėtiniams pacientams ypatumai ... 56
3.1.2. Astma sergančių pacientų konsultacijos ypatumai ... 58
3.1.3. Išplėstinės vaistininko paslaugos, astma sergančiam pacientui, kokybinis vertinimas ... 59
3.1.4. Kokybinio tyrimo duomenų analizės kategorijos ... 62
3.1.5. Paslaugos skirtos astma sergantiems pacientams struktūra ir validavimas ... 63
3.2. Kiekybinio tyrimo rezultatai ... 64
3.2.1. Tyrime dalyvavusių respondentų demografiniai duomenys .. 64
3.2.2. Racionalus vaistų vartojimas tiriamojoje grupėje ... 66
3.2.3. Inhaliatorių tipų naudojamas tiriamųjų grupėje ... 68
3.2.4. Inhaliavimo klaidų įtaka astmos kontrolei ... 69
3.2.5. Dažniausiai pacientų daromos inhaliavimo klaidos ... 71
3.2.6. Įkvėpimo stiprumo įtaka ligos kontrolei ... 74
3.2.7. Astmos valdymo plano naudojimas tiriamojoje imtyje ... 76
3.2.8. Astmos kontrolė respondentų grupėse ... 76
3.2.9. Astmos kontrolė pagal naudojamą inhaliatoriaus tipą ... 78
3.2.10. Išplėstinės farmacinės paslaugos, astma sergantiems pacientams, įgyvendinimo Lietuvoje strategijos kūrimas ... 80
REZULTATŲ APTARIMAS ... 88
IŠVADOS ... 94
REKOMENDACIJOS ... 95
SUMMARY ... 96
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 118
DISERTACIJOS TEMA PASKELBTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 133
PRIEDAI ... 148 1 priedas... 148 2 priedas... 149 3 priedas... 150 4 priedas ... 151 CURRICULUM VITAE ... 152 PADĖKA ... 153
7
SANTRUMPOS
AKT – Astmos kontrolės testasDAI – Dozuotas aerozolinis inhaliatorius
EFQM – Europos kokybės vadybos fondas (angl. European foundation
for quality management)
FIP – Tarptautinė farmacijos federacija (angl. International
Pharmaceutical Federation)
FR – farmacinė rūpyba
GOLD – Globali lėtinių obstrukcinių plaučių ligų iniciatyvos organizacija (angl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) IPEC – Tarpprofesinė švietimo bendradarbiavimo organizacija (angl.
Interprofessional Education Collaborative) LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga
MI – miltelinis inhaliatorius
PCNE – Europos farmacinės rūpybos sąjunga (angl. Pharmaceutical Care
Network Europe)
PSDF – Privalomasis sveikatos draudimo fondas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
8
ĮVADAS
Šiandienos vaistininko praktikos pokytį tinkamiausiai apibrėžia farma-cinės rūpybos samprata. Šis terminas pasižymi daugialypiškumu: apibrėžimų, aiškinimų, konotacijų įvairove, tačiau visi jie atliepia tą pačią sampratos esmę – moksliniais įrodymais pagrįsta sveikatos priežiūros grandinė, kurioje dalyvauja vaistininkas, kaip arčiausiai žmogaus esantis sveikatos specialistas [11].
Dar praėjusio amžiaus devintajame dešimtmetyje medikų bendruomenė pradėjo diskusijas, kad gydytojui paskyrus vaistinį preparatą, pacientas iš esmės nėra prižiūrimas vaistų vartojimo metu, todėl gydytojas negali būti už-tikrintas, kad net ir teisingai paskirtas gydymas suteiks paciento sveikatai laukiamą efektą.
Bronchinė astma yra viena iš dažniausiai pasitaikančių lėtinių ligų vaikų ir suaugusių populiacijoje, kuri turi reikšmingą neigiamą įtaką žmogaus gy-venimo kokybei ir darbingumui [48]. Lietuvoje astmos paplitimas gyventojų tarpe yra vertinamas kaip vidutinis Europoje ir astmos gydymas patenka į 10 pagrindinių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į šeimos gydytojus [67]. Parenkant vaistus astmos gydymui, būtina atsižvelgti į paciento gebėjimą tinkamai juos vartoti, tai yra tinkamai įkvėpti vaistus po apmokymo bei pa-ciento nusiteikimą vaistų vartojimui, susijusį su su paskirto gydymo plano priimtinumu [6].
Astmos eiga dažniausiai kontroliuojama vartojant įkvepiamuosius vaistus, tačiau dėl nekontroliuojamos astmos simptomų kasmet pasaulyje miršta apie 250 000 pacientų per metus [161]. Atsižvelgiant į sergamumo statistiką, yra mėginami sukurti įvairūs paslaugų modeliai astmos gydymo kontrolei užtik-rinti, apimantys pacientų apmokymą naudoti vaistus, savo būklės stebėjimą, iškvėpimo-įkvėpimo stiprumą, nekontroliuojamų simptomų sekimą ir regis-travimą [164].
Kitų mokslininkų tyrimų duomenimis, į sveikatos priežiūros stebėsenos grandinę integravus farmacijos specialistą, galima pasiekti teigiamus rezul-tatus astmos gydyme [43, 71, 107, 126]. Dažniausiai astmos mokymo progra-mas vykdo gydytojai arba slaugytojai, tačiau tarptautinės rekomendacijos nurodo, kad į pacientų mokymosi procesą būtina įtraukti kitus sveikatos priežiūros specialistus [17, 56]. Nepaisant didelio pacientų skatinimo išmokti kontroliuoti ligos simptomus pasauliniu mastu, asmeninį astmos valdymo planą turi ir juo naudojasi vidutiniškai tik trečdalis pacientų [14, 137]. Pa-grindinės klaidos, kurias daro astma sergantys pacientai susijusios su netin-kamu vaisto prietaiso naudojimu ir gydymo plano nesilaikymu [105]. Re-miantis kitų mokslininkų atliktais tyrimais, visame pasaulyje vaistininkai
9
dalyvauja sveikatos ugdymo ir ligų prevencijos programose, susijusiose su vartojimu arba vaistų išdavimu [131].
Lietuvoje vaistininkas yra sveikatinimo specialistas, tačiau ne sveikatos priežiūros specialistas, kaip tai nurodoma Europos Sąjungos direktyvoje [30]. Šis teisinis skirtumas užkerta kelią vaistininkui Lietuvoje vykdyti farmacinės rūpybos programas ar kitaip priimti sprendimus susijusius su pacientų gy-dymu vaistais. Vaistininkai gali prisidėti prie pacientų edukacijos, taip page-rinant ligos kontrolę bei gyvenimo kokybę, taip pat, vaistininkas yra vienas iš dažniausiai lankomų ir lengviausiai prieinamų sveikatos specialistų sistemoje [43].
Įprastai gyventojams vaistinėje suteikiama informacija apie vaisto dozę, vartojimo dažnumą bei vartojimo laiką. Dažniausiu atveju, pacientai sergan-tys astma naudoja bent vieną vaistą, kuris patalpintas inhaliatoriuje. Šiems pacientams skiriama dozuoti aerozoliniai (DAI), sroviniai purkštuvai bei mil-teliniai inhaliatoriai. Šiuo metu Lietuvoje yra prieinama 12 skirtingų inha-liatorių rūšių [127]. Atsižvelgiant į tai, kad Lietuvoje yra daugiau kaip 58 300 astma sergančių pacientų, o daugeliu atvejų astma yra gydoma įkvepiamai-siais preparatais, kurių naudojimo technikos skiriasi tarpusavyje, svarbu didinti farmacijos specialistų teikiamas paslaugas skirtas užtikrinti astmos ligos kontrolę [101, 125].
Darytina prielaida, kad išplėstinė vaistininko konsultacija astmos gydymo procese apie teisingą inhaliatorių naudojimą bei ligos kontrolę gali turėti teigiamą įtaką siekiant efektyvaus astmos gydymo ir simptomų kontroliavimo vaistais bei padidinti racionalų vaistų vartojimą sergančiųjų tarpe. Galima nu-matyti kad astmos gydymo procese dalyvaujant sveikatos priežiūros specia-listams ir vaistininkui būtų sudarytos tinkamos sąlygos astmos kontroliavi-mui, kadangi tinkama vaisto įkvėpimo technika, teisingas vaistų vartojimas gali pagerinti astmos kontrolę, sumažinti ligos gydymo kaštus bei nepagei-daujamų poveikių atsiradimo tikimybę.
Darbo tikslas
Įvertinti farmacinės rūpybos paslaugos poreikį astma sergantiems suaugu-siems pacientams Lietuvoje ir galimą šių paslaugų naudą paciento sveikatai siekiant racionalaus gydytojo paskirtų vaistų vartojimo.
Darbo uždaviniai
1. Sukurti farmacinės rūpybos paslaugos skirtos astma sergantiems pacien-tams, vykdymo metodiką, pritaikomą Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemai.
2. Ištirti farmacinės rūpybos paslaugos, skirtos astma sergantiems pacien-tams, poreikį skirtingus inhaliatorių tipus naudojančių pacientų grupėse.
10
3. Sukurti farmacinės rūpybos modelį atsižvelgiant į pacientų, vaistinės bei valstybės, kaip pagrindinio sveikatos priežiūrą organizuojančio subjekto interesus bei įvertinti jo tinkamumą siekiant racionalaus vaistų vartojimo astmos ligos gydyme.
4. Įvertinti farmacinės rūpybos paslaugos astma sergantiems pacientams vyk-dymu sąlygotus vaistinės kaštus jų atsiperkamumo kontekste.
Disertacijos ginamieji teiginiai. Disertacijos tyrimo ginamieji teiginiai yra šie:
1. Egzistuojant nacionalinei vaistų kompensavimo sistemai bei pakankamam vaistų prieinamumui gyventojams, valstybė, kaip Konstitucijos įgyvendi-nimo subjektas, turi užtikrinti ne tik valstybės laiduojamo gydymo gali-mybes gyventojams, tačiau ir panaudoti turimus išteklius taip, kad būtų pasiekiamos geriausios gydymo išeitys.
2. Pacientų priežiūros grandinės išplėtimas įtraukiant vaistininką yra svarbus visiems joje dalyvaujantiems bei finansuojantiems sistemą subjektams, kadangi leidžia pasiekti geresnius gydymo vaistais rezultatus, užtikrina pa-grįstą vaistų vartojimą, leidžia racionalizuoti išlaidas skiriamas kompen-suoti lėtinėms ligoms kontroliuoti skiriamus vaistus.
3. Farmacinės rūpybos paslaugos yra tinkamas įrankis įtvirtinant rezultatus leidžiantį pasiekti vaistininko vaidmenį racionaliame vaistų vartojimo pro-cese, išplečiantis vaistininko praktiką pacientų priežiūros elementu, nepa-neigiant atliekamos vaistų aprūpinimo funkcijos.
4. Dalinis ES teisyno perkėlimas į Lietuvos teisinę sistemą neįvardinant vaistininko, kaip sveikatos priežiūros specialisto lėmė vaistininko prakti-kos suvokimą, kaip logistiprakti-kos, bet ne pacientų priežiūros grandinės dalyvį. Darbo mokslinis naujumas. Pirmą kartą yra sukurtas išplėstinės farma-cinės paslaugos astma sergantiems pacientams modelis, pritaikytas Lietuvos vaistinėms, vaistininkų kompetencijoms, užtikrinantis įvairiapusišką raciona-laus vaistų vartojimo skatinimą. Pasaulyje atliekami moksliniai tyrimai rodo, kad vaistininko potencialas pacientų priežiūros grandinėje nėra išnaudoja-mas. Lietuvoje vaistinių veikla yra grindžiama vaistų išdavimo, bet ne pa-cientų priežiūros praktika.
Sukurtas farmacinės rūpybos modelis suteikia galimybę sistemiškai teikti farmacinės rūpybos paslaugą astma sergantiems pacientams, matuoti rezul-tatus, analizuoti nepakankamos ligos kontrolės priežastis. Sukurtas modelis yra kompleksinis ir galimas pritaikyti kitų lėtinių ligų pacientų priežiūros farmacinėms paslaugoms bei pritaikomas vaistinių praktikoje.
Astmos inhaliavimo technika, viena iš šio tyrimo modelių dalių, yra ty-rinėta atskirose Lietuvos miestų vaistinėse, tačiau išsamaus, atlikto įvairiuose
11
regionuose tyrimo apjungiančio holistinį vaistininko požiūrį į astma sergantį pacientą ir racionalų vaistų vartojimą – nepavyko rasti.
Lietuvoje astma sergantiems pacientams vaistininko informacija nėra teikiama sistemiška, algoritmuota, vaistininkai nenaudoja įrankių vertinti pa-cientų ligos kontrolę ir iš esmės užtikrinti teisingą paciento vaistų vartojimą. Tyrimo rezultatai atskleidžia priežastinius ryšius tarp ligos kontrolės ir ne-racionalaus vaistų vartojimo. Tyrimo rezultatai lyginant su kitų tyrėjų rezul-tatais yra išskirtiniai tuo, jog buvo išsamiai identifikuotos pacientų daromos klaidos naudojant skirtingus inhaliatorius, taip pat įvertinta atskirų paslaugos sudedamųjų dalių priklausomybė ligos kontrolei.
Pirmą kartą Lietuvoje buvo įvertinas išplėstinių farmacinės rūpybos pa-slaugų teikimas ekonominiu aspektu: įvertinta galima vaistinių investicijos į farmacinės rūpybos paslaugų teikimą grąža ir konkurencinis pranašumas tei-kiant farmacines paslaugas orientuotas į lėtinėmis ligomis sergančius pa-cientus. Dalis tyrimo metu gautų rezultatų yra paskelbta mokslinėse tyrėjo publikacijose.
Praktinė reikšmė. Atliktas tyrimas parodė, kad vaistininko priežiūra gali reikšmingai pagerinti astma sergančių pacientų ligos būklę. Nustatyti rezul-tatai rodo, kad Lietuvoje astma sergantiems pacientams trūksta informacijos apie vartojamus vaistus ir farmacinės rūpybos paslauga prisideda prie geres-nio pacientų supratimo apie teisingą vaistų vartojimą svarbą, o tuo pačiu ir geresnius gydymosi vaistais rezultatus. Atsižvelgiant į tai, kad Lietuvoje vi-suomenės vaistinių skaičius yra didelis ir jos yra lengvai gyventojams pasie-kiamos, manytina, kad lėtinių ligų valdymo programos gali būti reikšmingas vaistinių tarpusavio konkurencijos elementas, kuris teiktų pamatuojamą nau-dą gyventojams ir gydytojams.
Gauti tyrimo rezultatai leidžia teigti, kad sukurta farmacinės rūpybos pa-slaugos astma sergantiems pacientams koncepcija atliepia pacientų lūkesčius, todėl galima konstatuoti, kad paslaugos struktūros, kuri aprašyta darbe įgy-vendinimas Lietuvos nacionalinėje sveikatos sistemoje yra galimas ir rea-listinis.
Darbo rezultatų aprobavimas. Tyrimo rezultatai pristatyti 5 mokslinėse konferencijose: Tarptautinė mokslinė konferencija BalthPharm Forum 2016 (balandžio 15–17 d., Klaipėda); International Scientific-Practical Conference „FIP Congress 2016“ (rugpjūčio 30 – rugsėjo 2 d., 2016, Buenos Aires, Ar-gentina); The 7th International Pharmaceutical Conference “Science and
Practice 2016” (lapkričio 20–21 d., 2016, Kaunas); 1st International Doctoral Student’s Conference “Science for Health” (2018 m. balandžio 13 d., Kaunas) užimta 3 vieta; 2nd International doctoral student's conference “Health for All” (2019 m. balandžio 9 d., Kaunas).
12
Tyrimo tematika išspausdintos 2 publikacijos moksliniuose žurnaluose „Canadian Respiratory Juornal (Citav. Rod.: 1.132, indeksas 0.566) bei recenzuojamame moksliniame žurnale „Sveikatos mokslai“.
Darbo apimtis ir struktūra. Disertaciją sudaro įvadas, literatūros ap-žvalga, tyrimų objektas ir metodologija, tyrimo rezultatai, jų aptarimas, išva-dos, bibliografijos sąrašas (165 šaltiniai), disertacijos tema paskelbtų publi-kacijų sąrašas, mokslinių publipubli-kacijų disertacijos tema kopijos, santrauka (anglų k.), autoriaus gyvenimo aprašymas, padėka. Darbe patiekta 23 lentelės, 18 paveikslų ir 4 priedai. Disertacijos apimtis 153 puslapiai.
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Farmacinių paslaugų nomenklatūraŠiandieninės farmacinės paslaugos neapsiriboja vaisto išdavimu gyven-tojui. Farmacijos bendruomenė sutaria, kad farmacinės rūpybos paslaugos yra skirstomos į bendrąsias (bazinės) ir specializuotas (klinikines) paslaugas [95].
Bendrosios farmacinės paslaugos suprantamos kaip senosios, įprastos vaistininko veiklos paslaugos, tokios kaip vaistų išdavimas, tinkamiausio pre-parato parinkimas, informacija apie vaisto vartojimą.
Specializuotos (klinikinės) farmacinės paslaugos – tai profesinė vaisti-ninko veikla, naudojant asmeninį kontaktą arba veikiant per tarpininką, pri-taikant specialiąsias sveikatos priežiūros žinias, siekiant užtikrinti geriausius gydytojų skirto gydymo rezultatus. Šios paslaugos atsirado plintant farmaci-nės rūpybos filosofijai. Daugelis jų yra modifikuotos visuomefarmaci-nės vaistinėms, tačiau kildinamos iš ligoninės vaistinių [12].
Klinikinės paslaugos yra: lėtinių ligų valdymo programos (astmos, LOPL, diabeto, hipertenzijos), naujų skiriamų vaistų paslauga, vartojamų vaistų peržiūra, sveikatos monitoringas, vakcinavimas, rūkymo metimo programa, vaistų suvartojimo užtikrinimo programa, gliukozės kiekio nustatymas, cho-lesterolio, kraujospūdžio matavimas, nėštumo nustatymas, kraujo krešėjimo nustatymas, receptinių vaistų išrašymas [135].
1.2. Teorinė farmacinės rūpybos samprata
Farmacinės rūpybos tema vaistininkų bendruomenės ir sveikatos politikos formuotojų yra plėtojama nuo 1990-jų, reiškinio atspirties tašku tapo Jungtinėse Amerikos Valstijose susiformavęs požiūris į vaistininko praktiką. Literatūroje pirmasis farmacinės rūpybos apibrėžimas buvo apibrėžtas dar 1975 metais, kuris teigė kad „farmacinė rūpyba yra kiekvieno sveikatos
spe-cialisto veikla, susijusi su vaistų vartojimo, skyrimo sprendimu, apimant prie-vencijos, diagnostikos ir gydymo paslaugas. Farmacinė rūpyba apima komp-leksinę sveikatos specialistų pagalbą pacientui“. Anot autorių, farmacinė
rūpyba yra medicinos priežiūros dalis, kurią privalo teikti visi sveikatos prie-žiūros specialistai: gydytojai, vaistininkai, slaugytojai. Taigi, šiuo apibrė-žimu, vaistininkai buvo įvardinami jau ne kaip iki tol suprantami vaistų ga-mintojai ir aprūpintojai, tačiau kaip paslaugos, susijusios su vaisto išdavimu, teikėjai [99].
Geriausiai pasaulyje žinomas ir dažniausiai naudojamas farmacinės rū-pybos apibrėžimas yra sukurtas mokslininkų C.D. Helper ir L.M. Strand 1990-siais, jie teigia, kad „farmacinė rūpyba – atsakingas paciento gydymas
14
vaistais, kurio tikslas pagerinti paciento gyvenimo kokybę. Farmacinė rūpy-ba – vaistininko ir paciento santykiai, pagrįsti rūpesčiu, pasitikėjimu ir bend-radarbiavimu. Tai svarbių sveikatai sprendimų priėmimas, kuriame vaisti-ninkas glaudžiai dirba kartu su pacientu, siekdamas stiprinti jo sveikatą, už-kirsti kelią ligoms, bei užtikrinti gydymo vaistais saugumą ir efektyvumą“
[70]. Iki šiol ši publikacija yra laikoma pagrindine farmacinės rūpybos gaire, nuo kurios prasidėjo farmacinės rūpybos plėtra į ligoninės ir visuomenės vaistines. Vėlesniais metais autoriai mėgino pritaikyti šią teoriją vaistininko praktikoje ir skatino veiklos pokytį iš susikoncentravimo į produktą, į dėmesį pacientui.
Reikšminga paminėti farmacinės rūpybos apibrėžimą, kurį sukūrė FIP organizacija (International Pharmaceutical Federation) kartu su Pasaulio svei-katos organizacija ir pirmą kartą publikavo 2011 m. Geros vaistinių praktikos nuostatose: „Vaistininkai yra kvalifikuoti iš apmokyti sveikatos profesionalai,
kurie įpareigoti nacionalinės ar kitos tinkamos valdžios institucijos aprūpina vaistais gyventojus ir imasi atitinkamų pastangų užtikrinant saugų ir veiks-mingą jų vartojimą“. Šis apibrėžimas turėtų būti suprantamas kaip vientisa
vaistininko veiklos filosofija ir priežiūros standartas [40]. Tačiau šis apibrė-žimas nebuvo labai aiškus, ko pasekoje keletą metų farmacinė rūpyba buvo savaip interpretuojama, kol galiausiai, 2013 m. Europos farmacinės rūpybos sąjunga (Pharmaceutical Care Network Europe – PCNE), sukūrę naują, eks-pertus tenkinantį apibrėžimą „Farmacinė rūpyba – tai vaistininko priežiūros
veikla gyventojams, kuria siekiama optimizuoti vaistų vartojimą ir pagerinti sveikatą“ [4].
Šiuo metu įvairių valstybių vaistininkai rūpinasi savo padėtimi pacientų sveikatos priežiūros grandinėje ir ieško būdų kaip prisidėti prie visuomenės sveikatinimo. Šiais laikais, kuomet lėtinių ligų valdymas yra neatsiejamas nuo medikamentinio gydymo, o dažnu atveju ir nuo kelių vartojamų prepa-ratų, visuomenė susiduria su tokiais reiškiniais kaip polifarmacija, blogas gydytojų nurodymų supratimas (angl. adhereance), blogas gydytojų nuro-dymų laikymąsis (angl. compliance), ko pasekoje, pacientai nepatiria geriau-sių įmanomų gydymosi vaistais išeičių. Dažnai apibūdinant farmacinės rū-pybos pagrįstumą yra naudojama senovės graikų gydytojo, vieno pirmųjų anatomų Herofilo citata „Netinkamai vartojami vaistai yra niekas savaime,
tačiau jie gali būti pačios Dievo rankos vartojami protingai ir apdairiai“.
Farmacinė rūpyba yra pirmoji integrali praktika aiškiai apibūdinanti vais-tininko vaidmenį išduodant medikamentus bei apjungianti vaisvais-tininko eks-pertines kompetencijas bei įtakos pacientui darymą siekiant geriausių gydy-mosi išeičių bei pagerinant paciento gyvenimo kokybę.
Farmacinės rūpybos koncepcijos plėtra lėmė šiuolaikinę vaistininko kom-petencijų raidą: senose ES šalyse, JAV, Australijoje vaistininko profesinė
15
veikla senokai peržengė tradicinį vaistų paruošimą, analizę, išdavimą ir informacijos apie vaistus suteikimą [45]. Europos kontekste, reikėtų atkreipti dėmesį į 2013 m. atnaujintą Europos Sąjungos profesinių kvalifikacijų pri-pažinimo direktyvą (A7-0038/20133), kurioje be visų anksčiau buvusių
vais-tininko kompetencijų buvo įtrauktos 3 naujos veiklos sritys:
• Pranešimas apie nepageidaujamos reakcijos į farmacijos produktus at-vejus kompetetingoms institucijoms.
• Individuali pagalba pacientams, kuriems paskirtas gydymas vaistais. • Pagalba rengiant vietines ir nacionalines visuomenės sveikatos
kampa-nijas.
Iš esmės, minėtą direktyvą galima laikyti pirmuoju dokumentu oficialiai įtvirtinusiu farmacinę rūpybą Europos Sąjungos teisėje. Iki tol, atskirose ša-lyse egzistavusi daugiau kaip profesinė iniciatyva, farmacinė rūpyba šiuo teisės aktu pripažinta kertine vaistininko kompetencija visoje ES [143].
1.3. Farmacinė rūpyba Lietuvoje
Farmacinės rūpybos paslaugos pasaulyje skaičiuoja jau antrą dešimtmetį, tačiau Lietuvoje jos yra ganėtinai naujas vaistininko veiklos požiūris. Neišski-riant rūpybos, o vertinant apskritai farmacijos paslaugų reglamentavimą Lietuvoje, reikšmingas pokytis įvyko dėl Lietuvos stojimo į Europos Sąjungą (ES). Šalys, kurios siekia tapti ES narėmis privalo parengti teisinę bazę stojimui ir įstojus, perkelti ES teisyną į nacionalinę teisės sistemą [104]. Būtent dėl šios priežasties 2006 metais buvo priimtas LR Farmacijos įsta-tymas, be viso kito, apibrėžiantis ir farmacinės paslaugos sampratą [91]. Tuometiniai įstatymų leidėjai labai plačiai apibrėžė farmacinės paslaugos turinį.
Vėliau, 2007 metais, taip pat perkeliant ES teisyno principus į Lietuvos teisinę sistemą buvo išleistas sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V-494 “Dėl geros vaistinių praktikos nuostatų patvirtinimo“, kuriame, be viso kito, buvo aprašyta farmacinės rūpybos sąvoka, kaip gyventojo gydymui rei-kalingų vaistinių preparatų parinkimas, leidžiantis gauti rezultatus, maksi-maliai pagerinančius gyventojo gyvenimo kokybę. Tai gydytojo, vaistininko ir gyventojo bendradarbiavimas, siekiant nustatyti ir išspręsti visas su tinių preparatų vartojimu susijusias sveikatos problemas. Tai nuolatinis vais-tinių preparatų vartojimo kokybės gerinimo procesas [88].
Deja, teisinės bazės parengimas buvo skubotas ir atsiradus minėtiems teisės aktams vaistininkai vis tiek neturėjo teisės teikti klinikines farmacinės rūpybos paslaugas visa apimtimi. Tai lėmė vaistininko, kaip sveikatinimo
16
specialisto, tačiau ne sveikatos priežiūros specialisto traktavimas LR farma-cijos įstatyme, apibrėžiant, kad farmacinė veikla – tai sveikatinimo veikla. Esant tokiam traktatui, vaistininkai iš esmės negali netgi paliesti paciento, jeigu atskiras teisės aktas jų to neįpareigoja. ES direktyvoje, vaistininkas prilyginamas sveikatos priežiūros specialistui, todėl remiantis juo, visoje ES vaistininkai turi būti priskirti prie sveikatos priežiūros specialistų [30].
Ankstesni mokslininkų tyrimai Lietuvoje atskleidė, kad teisinė bazė ne-buvo vienintelis trūkumas, dėl kurio farmacinės paslaugos neišplito Lietu-voje, gauti rezultatai rodė akivaizdų vaistinių nepasirengimą, infrastruktūros neturėjimą teikti paslaugas, susikoncentravimą į produkto išdavimą [134].
Svarbu paminėti 2015 metų LR farmacijos įstatymo pakeitimą, kuriuo buvo pirmą kartą įstatyminiame lygmenyje įtvirtinta farmacinė rūpyba. Tai atvėrė kelią tolimesnėms iniciatyvoms, ir 2016 m. buvo išleistas LR sveikatos apsaugos ministro įsakymas, apibrėžiantis inhaliatorių naudojimo mokymą, vieną iš išplėstinės farmacinės paslaugos astma sergantiems pacientams elementą [93].
1.4. „Pacientas centre“ priežiūros grandinė
Terminas pacientas centre (angl. Patient-centered) atsirado sveikatos va-dyboje dar praėjusiame amžiuje [89]. Iš esmės, tai holistinį požiūrį medi-cinoje nusakantis terminas, tačiau jam yra būtinas geri specialistų ir pacientų santykiai, kuriuose dėmesys ir rūpestingumas yra esminiai komponentai [80].
Į pacientą orientuotas specialistas tiria pagrindines paciento vizito prie-žastis, jų rūpesčius ir suteikti reikalingos informacijos poreikius. Jis siekia suprasti paciento asmenį, emocinius poreikius, gyvenimo problemas ir skati-na pacientą įsijungti į pokalbį konsultacijos metu. Tai specialisto žinios, perteikiamos panaudojant žmonių elgsenos psichologijos žinias [98].
Šioje sveikatos specialistų darbo ideologijoje pacientas nėra gydomas, o gydosi pats [69]. Tai esminis elementas, kurį turi suprasti praktikuojantis specialistas, kuris šiuo atveju užima konsultanto, patarėjo vaidmenį [102]. Specialistas ir pacientas susitaria dėl ligos valdymo veiksmų, sveikatos stip-rinimo įgūdžių priimtinų pacientui [139]. Pacientai vertindami specialisto dėmesį ir individualų požiūrį į jų problemas jaučia didesnį pasitenkinimą ir yra linkę labiau laikytis paskirto gydymo [16, 97].
1.5. Farmacinės rūpybos paslaugos Europoje
Nežiūrint į tai, kad farmacinių paslaugų terminas yra senas, tačiau jos vis dar plečiasi Europoje. Bazinių farmacinių paslaugų paplitimą Europoje derėtų
17
vertinti kartu su Geros vaistinių praktikos taisyklių, kuriame aiškiai apibrėž-tos būtinos vaistininko veiklos, atsiradimu ir įgyvendinimu ES narėse. Kaip bebūtų, Europos vaistinės vis dar yra orientuotos į produkto logistikos pa-slaugas, dėl kurių vaistininko vaidmuo apsiriboja konkretaus vaisto ir dozės parinkimu. Dalis Europos valstybių žengia į priekį diegdamos nacionaliniu mastu specifines farmacines paslaugas, tačiau tokių vis dar nėra daug.
Vertinant specifines farmacines paslaugas, vaistinės Europos kontekste neatrodo homogeniškos. Kiekvienos šalies bendruomenės selektyviai pasi-renka kokios paslaugos šalies sveikatos sistemai trūksta, todėl vieningo pa-slaugų asortimento neturi nei viena [112]. Kaip bebūtų, kiekviena įgyvendinta paslauga nacionaliniu mastu suteikia daugiau informacijos kitoms, todėl yra reikšminga jas įvardinti:
Lėtinių ligų valdymo programa (Portugalija) – programos skirtos
pacien-tams sergantiems speficinėmis lėtinėmis ligomis, kuomet vaistininkas yra at-sakingas už reakcijos į vaistą nustatymą, prevenciją ar vartojimo nutraukimą. Tuo pačiu, teikiant paslaugą yra siekiama optimizuoti vaistų vartojimą, iš-mokyti pacientą teisingai vartoti paskirtus vaistus. Yra įgyvendintos 3 pa-slaugų grupės: astma/LOPL, diabeto, hipertenzijos/hiperlipidemijos progra-mos [27].
Kokybės ratas (Nyderlandai) – tarpprofesinė priežiūra ir gydymo kokybės
užtikrinimas gerinant pirminę priežiūrą. Įgalina mažų vaistininkų ir gydytojų grupių susitikimus, skirtus aptarti kokie sprendimai ar priemonės gali būti įgyvendinami gerinant pacientų priežiūrą. Šie susitikimai yra plataus turinio ir gali apimti lėtinių ligų valdymo paslaugų suteikimo poreikį arba apibrėžti pastebėtas reakcijas į vaistą ir jų vengti darbe [34].
Vartojamų vaistų krepšelio peržiūra (Didžioji Britanija) – paslauga
sutei-kiama lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams, kuriems galima polifarma-cijos rizika. Vaistininkas apibūdina paciento vartojamus vaistus, daugiausia dėmesio skirdamas paciento supratimui apie vaistų vartojimą, jų poreikio priežastis, poveikius, nevartojimo padarinius. Vaistininkas siekia išsiaiškinti bet kokias problemas ir jas spręsti, o prireikus turi teisę pakeisti receptinį vaistą.
Polifarmacijos patikra (Šveicarija) – paslauga skirta daugiau nei 2 vaistus
nuolat vartojantiems pacientams. Ji laikoma II lygio vartojamų vaistų per-žiūros paslauga. Jeigu vaistininkas nustato gydytojo nurodymų laikymosi problemų, pacientas yra nukreipiamas kitai paslaugai, pavyzdžiui dozės išda-linimo pagalbos sistemai.
Naujai paskirtų vaistų programa (Didžioji Britanija) – paslauga skirta
pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, kuriems yra naujai paskirtas vaistas. Šia paslauga yra siekiama pagerinti gydytojų nurodymų laikymąsi, paciento pasiryžimą teisingai vartoti vaistus ir gydymosi rezultatus. Paprastai
18
organizuojama pagal ligos grupes (diabeto, astmos, hipertenzijos). Vaisti-ninkas teikia išsamias pirmąsias konsultacijas dėl vaistų vartojimo, tuomet seka vaistų vartojimą pirmąją savaitę ir periodiškai pirmuosius 2 vartojimo mėnesius.
Receptinių vaistų paskyrimas (Didžioji Britanija) – vaistininkas turi
ga-limybę išrašyti receptą dviem būdais: savo, asmeniniu receptu ir papildomu receptu. Skirdamas receptinius vaistus, vaistininkas daro prielaidą, kad pa-cientui kuriam dar nėra diagnozuotas susirgimas reikalingas klinikinis gydy-mas. Šiuo atveju vaistininkas turi teisę jį skirti ribotą laiką iki pacientas pateks pas šeimos gydytoją. Papildomas receptas yra išrašomas kuomet gydytojo paskirtas gydymosi ciklas jau užbaigtas, bet vaistininkas įvertinęs paciento būklę mano, kad jis turi būti tęsiamas. Šiuo atveju, vaistininkas turi teisę parinkti dozę ir vaisto formą paciento poreikiams patenkinti. Jungtinės Ka-ralystės vaistininkai ir slaugytojai turi teisę išrašyti bet kokį vaistą (tame tarpe ir apskaitomą), jeigu yra klinikinis veiksmų planas. Šis planas yra sudaromas su pacientu ir gydančiu gydytoju [16].
Astmos valdymo programa (Belgija) – viena naujausių Europoje specifinių
farmacinės rūpybos paslaugų visuomenės vaistinėje. Paslauga skirta pacien-tams, turintiems astmos diagnozę ir vartojantiems įkvepiamų formų vaistinius preparatus. Vaistininkas atlieka astmos būklės vertinimą, įvertina paciento gydytojo nurodymų laikymosi lygį, suteikia informaciją apie vaistus, jų var-tojimą, galimas pasekmes, jeigu reikia, koreguoja vaistų vartojimo laiką pri-derinant prie paciento poreikių, moko teisingos inhaliavimo technikos, sudaro prevencijos ir astmos valdymo planą [42].
1.6. Farmacinių paslaugų dokumentavimo ypatumai
Paslaugų dokumentacija yra priežiūros kertinis akmuo. Kiekvienos pa-slaugos teikiamą efektą galima pamatuoti tik palyginimo būdu, todėl būtina sudaryti sąlygas pacientams sekti valdomas arba išspręstas su vaistų varto-jimu susijusių problemų būsenas. Tik aiškiai dokumentuotos paslaugos gali būti profesinių ir politinių diskusijų objektas, siekiant pagrįsti paslaugų tei-kiamą naudą ir vėliau gauti apmokėjimą už jas [140].
Pirmieji farmacinių paslaugų dokumentavimo pavyzdžiai atsirado Jungti-nėse Amerikos Valstijose, vėliau Nyderlanduose, Švedijoje, Kanadoje ir iš-plito visoje Europoje. Iš esmės, tai buvo reakcijos į vaistą arba su vaistų var-tojimu susijusių problemų ataskaitos forma, kurios pagalba vaistininkai in-formuodavo kontrolės institucijas, taip pradedant kaupti reakcijų į vaistus duomenų bazę [130].
Praėjusio amžiaus 8-to dešimtmečio pabaigoje JAV atsirado mokslinių studijų apie tai, kad yra reikalinga sukurti farmacinės rūpybos paslaugų
19
dokumentavimą, kuriose mokslininkai pristatė standartizuotus instrumentus, kurių tikslas – suvienodinti farmacinių vaistininko paslaugų duomenų kau-pimą, paslaugų aprašymą bei rūpybos planus. Buvo sukurtas procesas su-trumpintai vadinamas PWDT (angl. The pharmacist’s workup on drug
the-rapy) [22], kurį sudarė 6 etapai:
1) sukurti išsamią vaistininkų pacientų duomenų bazę;
2) identifikuoti specifines dėl vaistų vartojimo kylančias problemas; 3) apibūdinti laukiamus ligų valdymo rezultatus;
4) išvadinti visus ligų valdymo veiksmus, galinčius prisidėti prie laukiamų rezultatų pasiekimo;
5) pasirinkti medikamentų rekomendacijas, kurios greičiausiai leis pa-siekti norimų rezultatų;
6) sudaryti ligos valdymo planą, kad pacientas turėtų suprantamą formą su visomis galimomis
7) alternatyvomis ir veiksmais;
1996 m. Nyderlanduose buvo sukurtas pirmasis Europoje elektroninis farmacinių paslaugų dokumentavimo įrankis, tačiau Elektroniniai farmaciniai rinkiniai (EPD) buvo sukurti laisvojo teksto forma, tai reiškia, kad įrankis neleido užtikrinti vieningo paslaugų dokumentavimo, tačiau Nacionalinė vaistininkų asociacija, savo ruoštu, tuo pat metu įdiegė sistemą, leidžiančią dokumentuoti farmacinę rūpybą, vadinamą „Priežiūros įrašai“ (angl.
Care-records), visoms kompiuterių sistemoms [51, 150]. Reikšminga paminėti,
kad tuo metu, dar nebuvo aiškaus rinkos lyderio kompiuterinių operacinių sistemų rinkoje, todėl „Priežiūros įrašai“, kurie buvo adaptuoti visoms nau-dojamoms operacinėms sistemoms buvo priimti vaistinėms ir jų naudojimas nesukėlė didelių nepatogumų. Tai leido centralizuotai įvertinti Nyderlandų vaistinių priežiūros veiklą, kas reikšmingai prisidėjo prie dabartinio vaistinių profilio šalyje [100].
Prieš šią sistemą, visi farmacinių paslaugų dokumentavimo rinkiniai buvo suprantami kaip pagalbinis informacijos šaltinis apie reakcijas į vaistą, tačiau Nyderlandams sukūrus minėtą sistemą, buvo įtvirtintas sisteminis vaistinin-ko, kaip sveikatos priežiūros grandinės dalies, kuri ne tik informuoja apie su vaistais susijusias problemas, bet geba jas išspręsti požiūris. 1997 m. sistema buvo šiek tiek išplėsta ir tapo Europos Farmacinės rūpybos sąjungos (PCNE) sistemos pagrindu ir siūloma naudoti ir kitoms valstybėms [151].
Vėlesni Nyderlandų sistemos pagrindu sukurtų sistemų naudojimo rezul-tatai Švedijoje, JAV, Šveicarijoje parodė teigiamą tiek gydytojų, tiek pacientų požiūrį į vaistininkų gebėjimą užfiksuoti ir išspręsti su vaistų vartojimu su-sijusias sveikatos problemas [155].
20
1.7. Farmacinių paslaugų kokybės kontrolė
Farmacinių paslaugų plėtros reiškinį galima aiškinti tuo, kad vaistininkai visame pasaulyje siekia persiorientuoti ir gauti pajamas ne už logistikos pa-slaugas susijusias su vaistų aprūpinimu, o už farmacines papa-slaugas, suteiktas išduodant vaistą, todėl šios paslaugos turi būti aiškiai apibrėžtos, standar-tizuotos ir vienodos kokybės visose vaistinėse. Tai lėmė, kad greta Europos Sąjungos vaistininko informacijos (Farmakopėjos) šaltinio atsirado ir sekan-tys dokumentai, farmacinės paslaugų gairės/standartai [145].
Farmacinių paslaugų gairės apibrėžia procesus ir paslaugos struktūrą atskirų temų paslaugose. Lyginant su medicinos paslaugų standartais, farma-cijos paslaugų gairės pradėtos kurti neseniai. Kaip pavyzdys, Nyderlandai pradėjo šiuos standartus kurti tik 2008 m. ir atitinkamai medicinos paslau-goms yra sukurta maždaug 100 standartų, o farmacinėms paslaupaslau-goms – 5, Vokietija atitinkamai turi 186 akredituotus medicininių paslaugų standartus, kai tuo tarpu, farmacinių paslaugų – 23 [22].
Farmacinių paslaugų standartai turi bendrus požymius ir dažniausiai yra sudaryti iš panašių subkategorijų [144], kurios:
1. Apibūdina galimų paslaugos gavėjų požymius (turinčius ligos diag-nozę, vartojančius tam tikrus vaistus, pradedančius pirmą kartą vartoti paskirtus vaistus).
2. Įvardina pateikiamos pacientui bendrinės, su paslauga susijusios infor-macijos kiekį – ligos paplitimas, medikamentų terapijos apibūdinimas, ligos išeitys.
3. Pristatoma pacientui paslaugos struktūra, pasirašomas paslaugos gavi-mo sutikimas ir padaromi atitinkami paciento įrašai, Apibūdinagavi-mos galimos išeitys, išryškinamos dažniausios sergančiųjų problemos su-sijusios su vartojamais vaistais arba diagnoze.
4. Aprašo galimus vaistininko veiklos scenarijus ir sprendimus, pastebėjus atitinkamas problemas. Sukuriamas paslaugos algoritmas, vizitų cikliš-kumas (jeigu reikia).
5. Įvardina rengėjus, santrumpas, naudotą literatūrą.
Mokslininkai įvardina, kad siekiant sukurti tinkamą ir praktikoje naudo-jamą farmacijos paslaugų standartą jis turi atliepti vaistininkų bendruomenės lūkesčius [63]:
• Aktualumo: rekomendacijos turi atsakyti į aktualius kasdieniame darbe klausimus.
• Patikimumas: gairės yra parengtos įtraukiant pripažintus ekspertus ir suinteresuotas šalis.
21
• Įrodymų pagrįstumas: kuriant buvo naudojami naujausi tyrimai ir eks-pertų įžvalgos.
• Taikymas: kuriant buvo atliktas pilotinis tyrimas įtraukiant vaistininkus. • Pritaikomumas: sukurtas aiškus, patogus formatas su galimybėmis jį
naudoti elektronine forma.
• Nuolatinė peržiūra: profesinė organizacija ar kita institucija rūpinasi
rekomendacijų atnaujinimą, skelbia jas suinteresuotoms šalims ir ska-tina vaistinių praktikos tyrimus reikalingiems įrodymams.
1.7.1 pav. Farmacinės rūpybos proceso planas, Demingo skalė
Parengtas pagal EFQM [37].
Kuriant standartus ir apibėžiant paslaugos struktūrą yra naudojama modi-fikuota EFQM (angl. European Foundation of Quality Management) sistema. Tai sistema, kuri sukurta dešimtajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje ir yra pritaikoma bet kokio profilio organizacijai, neatsižvelgiant į jos dydį ar sek-torių [37]. Naudojant ją farmacinėms paslaugoms apibrėžti yra prijungiamas dar viena subkategorija prie 8 nustatytų (1.7.1 pav.). Ši, modifikuota sistema, leidžia išskirti struktūrą, procesus ir rezultatus, ir galiausiai yra pritaikomas Demingo ciklui „planuoti, daryti, tikrinti, veikti [146].
Dešimtoji, farmacinei rūpybai reikalinga, kategorija atsiranda „Veiksmai“ skiltyje Demingo cikle, kadangi yra būtina atskirti vaistų logistikos ir klini-kines farmacijos paslaugas kokybės vadybos prasme. Tai reikalinga dėl sąlyginai naujų specifinių farmacinės rūpybos paslaugų atsiradimo, tokių kaip
22
„Visų vartojamų vaistų peržiūra“, kuri iš esmės yra atskirta nuo medikamento išdavimo [66].
Keturios duomenų subkategorijos susijusios su pacientų, vaistinių perso-nalo ir visuomenės problemomis turi būti vertinamos kaip vaistinių verslo rezultato dalys. Šie rezultatai Demingo cikle yra „Patikra“ skalėje tam, kad būtų galima matuoti nagrinėjamos paslaugos efektyvumą.
1.8. Farmacinių paslaugų įgyvendinimo barjerai
Farmacinės rūpybos paslaugos yra palyginti naujas reiškinys pacientų priežiūroje, jų įtvirtinimas pacientų priežiūros grandinėje neišvengiamai su-siduria su kliūtimis. Įvertinant tai, kad vaistinių profiliai lyginant atskiras valstybes labai skiriasi (vaistinių dydis, funkcijos, asortimentas), šalys susi-duria su skirtingais sunkumais įtvirtinant farmacines paslaugas [90].
Bendradarbiaujant FIP ir PCNE yra įvardinti pagrindiniai barjerai įgy-vendinant farmacinės rūpybos paslaugas šalių sistemose (1.8.1 lentelė).
FIP ir PCNE atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad apklausus 11 Europos valstybių vaistininkų organizacijas, reikšmingiausi barjerai yra: 1) apmo-kėjimo nebuvimas, 2) laiko trūkumas; 3) kitų specialistų požiūris ir vizija; 4) komunikacijos gebėjimų trūkumas; 5) sveikatos sistemos nepritaikomu-mas [152].
1.8.1 lentelė. Pagrindiniai farmacinių paslaugų teikimo barjerai [61–63]
Resursų Pinigų (apmokėjimo) trūkumas
Laiko trūkumas
Tinkamos vietos vaistinėje trūkumas
Vaistų įvertinimo programinės įrangos trūkumas Neprienami pacientų sveikatos duomenys Needukuotas personalas
Trūksta algoritmuotų gydytojų gydymo protokolų
Požiūrio ir vizijos Personalo požiūris/vizija Kitų specialistų požiūris/vizija
Teikiančių paslaugą vaistininkų požiūris/vizija Vaistinės savininko požiūris/vizija
Vaistinės pacientų požiūris/vizija
Profesinių ekspertų, nuomonės lyderių požiūris/vizija
Kompetencijų ugdymas Klinikinių žinių trūkumas Komunikacijos įgūdžių trūkumas Dokumentavimo įgūdžių trūkumas Vadybos įgūdžių trūkumas
Infrastruktūra Teisinės kliūtys
Nepritaikyta nacionalinės sveikatos sistemos struktūra Vaistininkų, kaip profesijos, inercija
23
1.9. Specialistų bendradarbiavimo svarba teikiant farmacines paslaugas
Dar 1994 m. PSO pateikė rekomendacijas, kad vaistininkas turėtų būti sveikatos priežiūros komandos narys, todėl būtina bendrauti ir veiksmingai bendradarbiauti su kitais sveikatos priežiūros specialistas [111]. PSO taip pat sukūrė integruotų paslaugų teikimo apibrėžimą „Sveikatos paslaugų val-dymas ir teikimas turi būti organizuojamas taip, kad prevencinių ir gydomųjų paslaugų tęstinumas, atsižvelgiant į pacientų poreikius, vyktų laikui bėgant ir skirtinguose sveikatos sistemos lygiuose“ [110]. Sveikatos sistemos naudo-tojui, pacientui, integruotos sveikatos paslaugos reiškia tai, kad paslaugų teikimas yra koordinuotas, su minimaliu vizitų skaičiumi. Iš specialistų pers-pektyvos, integracija vyksta tuomet, kada skirtingi sveikatos specialistai kartu teikia paslaugas siekiant laukiamų rezultatų. Šis reiškinys dar yra vadinamas tarpprofesine priežiūra (angl. Interprofessional care) arba tarpprofesiniu bendradarbiavimu. Tarpprofesinio bendradarbiavimo nereikėtų painioti su multidiscipline priežiūra (ang. Multidisciplinary), kurioje skirtingus pacientų priežiūros sutrikimus sprendžia skirtingi specialistai neturėdami bendro tikslo (1.9.1 pav).
1.9.1 pav. Multidisciplinės priežiūros palyginimas su tarpprofesinio
bendradarbiavimo procesu Parengta pagal [73].
24
Pasak FIP, bendradarbiavimo su kitais sveikatos priežiūros specialistais praktika turėtų būti laikoma baziniu reiškiniu šių dienų farmacinėje veikloje ir yra šerdinė dalis plėtojant farmacijos paslaugų vaidmenį pacientų priežiū-roje [73].
Didžiausią proveržį tarpprofesiniame bendradarbiavime medicinoje pada-rė JAV, Australija ir Kanada. Australija dar 2010 metais priėmė Naciona-linius vaistininkų kompetencijos standartus, kuriuos buvo įtraukta tarppro-fesinio bendradarbiavimo kompetencija [55]. Kanada taip pat yra įtraukusi į nacionalinį vaistininkų kompetencijų žemėlapį tarpprofesinio bendradarbia-vimo įgūdžių būtinumą.
2009 metais JAV susikūrė Tarpprofesinio ugdymo bendradarbiavimo or-ganizacija (angl. Interprofessional Education Collaborative – IPEC), kurios steigėjai Amerikos slaugytojų asociacija, Amerikos osteopatijos asociacija, Amerikos vaistininkų asociacija, Amerikos odontologų asociacija, Amerikos medicinos kolegijų asociacija ir Amerikos sveikatos mokslų asociacija. Šiuo metu organizacijoje nario teisėmis yra 21 JAV veikiančios medicinos specia-listų organizacijos. Skirtingų specializacijų medikai, dirbdami organizacijoje sukūrė 8 pagrindines kompetencijas, reikalingas efektyviam tarpprofesiniam bendradarbiavimui [74]:
1. Veiksmingų komunikacijos technologijų pasirinkimas.
2. Informacijos perdavimas pacientams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams geriausiai suprantama kalba, vengiant specifinės discip-linai terminologijos.
3. Gebėjimas perduoti turimas specifines žinias komandai aiškiai, užtik-rintai ir pagarbiai, stengiantis pasiekti bendrą informacijos, gydymo ir priežiūros sprendimų supratimą.
4. Gebėjimas aktyviai klausytis ir skatinti kitų komandos narių nuomones; 5. Gebėjimas laiku, konstruktyviai suteikti grįžtamąjį ryšį komandos
na-riams apie jų veiklą bendradarbiavime, gebėti pagarbiai reaguoti į komandos narių atsiliepimus.
6. Gebėjimas naudoti pagarbią kalbą sprendžiant sunkią situaciją ar tarp-profesinį konfliktą.
7. Mokėjimas toleruoti asmens unikalumą, patirties lygį, kompetenciją, kultūrą ir hierarchiją sveikatos priežiūros komandoje sprendžiant efek-tyvaus bendravimo, konfliktų sprendimo klausimus.
8. Komandinio darbo supratimas į pacientą orientuotoje priežiūroje [74]. Dalis valstybių vystydamos e-sveikatos sprendimus sukūrė elektroninius paciento sveikatos įrašus, kurios turi teisę matyti skirtingi specialistai, taip pat, pasinaudodami šiomis sistemomis bendrauti tarpusavyje, tačiau tyrimai rodo, kad šie įrankiai sukuria nemažai kliūčių keistis informacija apie svei-katą ir dar nėra vieningo sutarimo, prie kokio dydžio sveikatos duomenų
25
vaistininkas gali turėti prieigą [35]. Kaip bebūtų, IPEC rekomenduoja specia-listus naudoti įprastas, kasdieniniam bendravime naudojamas komunikacijos priemones [90].
1.10. Farmacinės rūpybos paslaugų apmokėjimo modeliai 1.10.1. Bazinių farmacinių paslaugų apmokėjimo modeliai
Norint teisingai vertinti specifinių farmacinių paslaugų apmokėjimą rei-kalinga greta analizuoti nacionalines vaistinių apmokėjimo sistemas atskirose valstybėse. Kiekviena valstybė turi specifinę, prie šalies sveikatos apsaugos finansavimo derintą, vaistinių apmokėjimo sistemą, tačiau visos jos yra sukurtos remiantis vienu ar keliais pagrindiniais apmokėjimo sistemų ele-mentais [8]:
• linijinė marža (angl. linear margin); • regresinė marža (angl. regrissive margin); • fiksuotas mokestis (angl. Fee-for-service);
• marža kartu su fiksuotu mokesčiu (angl. margin with fee); • kapitacija (angl. capitation);
• apmokėjimas už rezultatą (angl. pay for performance (P4P)).
Politikos formuotojai, pastebėję, kad vaistai tampa ypatingai jautria preke atsisako linijinio antkainio modelio, kaip netenkinančio visuomenės solidaru-mo principo. Europos Sąjungoje šio solidaru-modelio nei viena šalis nebenaudoja, paskutiniai šio modelio apmokėjimo atsisakė Portugalai, perėję į regresinės maržos kartu su paslaugos apmokėjimu modeliu [39].
Regresinės maržos apmokėjimo modelis sutinkamas dažnai Europoje. Tai
antkainio dydis, kuris atvirkščiai proporcingas parduodamo preparato bazinei kainai. Dažniausiai valstybės numato kainos ribas ir maksimalius antkainius, o vaistinės veikiamos konkurencijos jų nepasiekia. Taip iš esmės vaisto kainos yra „užšaldomos“ ir valstybės geba skaičiuoti tiek savo, tiek gyventojų išlaidas sveikatai. Šį modelį naudoja Latvija, Ispanija, Italija, Vengrija, Ru-munija, prie jo gali būti priskiriama ir Lietuva.
Fiksuoto mokesčio (angl. Fee-for-service) sistemos yra palyginti naujos.
Jis sukurtas remiantis filosofija, kad vaistininkas, išduodamas vaistą suteikia tam tikrą paslaugą, todėl reikalinga yra mokėti ne už konkretaus medika-mento išdavimą, tačiau už suteiktą paslaugą jį išduodant. Šis modelis kitaip dar vadinamas recepto išdavimo modeliu. Visiškai fiksuoto mokesčio siste-mos yra įvestos Didžiojoje Britanijoje, Slovėnijoje.
Marža su fiksuotu mokesčiu dažniausiai yra naudojama tuomet, kuomet
26
kad būtų galima pereiti prie mokėjimo už paslaugas modelio. Vaistinės gali užsidirbti dalį pajamų iš regresinio antkainio išduodant vaistus ir fiksuoto mokesčio suteikiant paslaugas. Skirtingose šalyse egzistuoja skirtingos pro-porcijos pajamų struktūros, tačiau pastebima tendencija, kad šalys siekia kuo įmanoma labiau sumažinti antkainių dalį [26]. Tai vienas populiariausių vaistinių apmokėjimo modelių šiuo metu ES. Šį modelį naudoja Portugalija, Prancūzija, Belgija, Graikija, Danija, Švedija, Vokietija.
Kapitacijos modelis Europoje niekur nėra naudojamas nacionaliniu
lyg-meniu. Šis mokestis yra taikomas tik ligoninės vaistinės pajamoms, įvertinant aptarnaujamų pacientų skaičių. Valstybės įvertina vaistų kainų jautrumą gydymo įstaigoms, tačiau supranta, kad farmacinės paslaugos turi būti ap-mokėtos, todėl kapitacijos mokestis galimas taikyti tik tuo atveju, kuomet yra nesunku apibrėžti aptarnaujamą pacientų skaičių.
Bene naujausias sukurtas vaistinių apmokėjimo būdas – apmokėjimas už
rezultatą. Verta paminėti, kad nėra nei vienos valstybės, kurioje apmokėjimas
už rezultatą būtų vienintelis vaistinių apmokėjimo modelis. Iš esmės, tai yra sėkmės mokestis už suteiktą paslaugą. Didžiojoje Britanijoje, Nacionalinė sveikatos sistema apmoka vaistines už rūkymo metimo paslaugų suteikimą dviem tarifais – Iki 82 GBP – jeigu rūkymo metimas nėra patvirtintas ir Iki 200 GBP – jeigu rūkymo metimą patvirtina CO tyrimas. Apmokėjimas pri-klauso nuo paciento vizitų skaičiaus, mėginių paėmimų, paciento tipo (nėš-čioji, nepilnametis, psichologinių sutrikimų turintis žmogus). Taip pat, pagal vaistinės suteiktų paslaugų skaičių – pasiekus nustatytą suteiktų paslaugų ribą, indeksuojamas apmokėjimas už paslaugas. Tokiu būdu vaistinės yra skatinamos suteikti kuo daugiau paslaugų. Svarstoma šį modelį taikyti ir hipertenzija sergančių pacientų ligų valdyme [72].
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) savo ataskaitoje pabrėžia, kad vais-tinių paslaugos yra skatintina iniciatyva, tačiau tam reikalinga iš esmės peržiūrėti vaistinių apmokėjimo principus valstybėse. Valstybės, kuriose ga-lioja tik antkainiais grįsta apmokėjimo sistema patirs vis didesnes išlaidos susijusias su vaistų išdavimo funkcija, todėl turėtų siekti modifikuoti vaistinių apmokėjimo sistemas mažinant priklausomybė nuo vaisto mažmeninės kai-nos [147].
Galima matyti, kad didžioji dauguma ES valstybių naudoja mišrų vaisti-nių apmokėjimo modelį įtvirtinant keletą apmokėjimo sistemos elementų (1.10.1.1 pav). Šalys, kurios įtvirtino farmacinės rūpybos paslaugas keičia ap-mokėjimo sistemą įvesdamos mokestį už atliktą paslaugą [96].
27
1.10.1.1 pav. Vaistinių apmokėjimo sistemos Europoje
Parengta pagal [147].
Valstybės vengia kardinalių pokyčių vaistinių apmokėjimo sistemoje, todėl perėjimas nuo pajamų iš antkainių prie paslaugos apmokėjimo vyksta keletu etapų. 2012 m. Belgija pradėjo perėjimo etapą iš regresinių antkainių sistemos į mišrią, maržos ir apmokėjimo už paslaugas. Pradžioje buvo įvestas recepto aptarnavimo mokestis su didesniąja maržos dalimi, taip pat apmo-kama astmos valdymo programa. Atlikus skaičiavimus, politikos formuotojai pirmuoju etapu siekė, kad pajamos už išduotą dėžutę pasiskirstytų 70 proc. iš antkainio ir 30 proc iš išdavimo mokesčio (1.10.1.2 pav.).
28
1.10.1.3 pav. Specifinių paslaugų apmokėjimo modelis, bendro vaistinių
finansavimo perspektyvoje
Antruoju sistemos keitimo etapu, kuris prasidėjo 2015 m. yra siekiama, kad vaistinių pajamų struktūra pasiskirstytų po lygiai tarp antkainio ir pa-slaugos po 50 proc. (1.10.1.3 pav). Taip pat, buvo įvesti papildomi galimi mokėjimai vaistinei, dalis iš valstybės biudžeto (už lėtinių ligų valdymo prog-ramas), dalis iš pacientų lėšų: receptų aptarnavimas naktį ar sekmadieniais [86].
Iš esmės, apmokėjimo sistemos keitimas į maržos ir apmokėjimo už pa-slaugas suteikia keletą teigiamų rezultatų:
• Vaistinei nebelieka, arba lieka labai mažas, skirtumo kurį preparatą išduoti pacientui, taip didinamas pigiausių generinių vaistų vartojimas, dėl ko vėliau galima keisti vaistų kompensavimo mechanizmus taupant biudžetą;
• Diversifikavus apmokėjimą už paslaugą vaistininkams yra sukuriama atsakomybė už jų suteikimą.
• Sumažinta antkainio procentinė dalis vaisto kainoje neužkerta kelio konkuruoti dėl mažensnių priemokų už vaistus.
Vertinant Lietuvos vaistinių apmokėjimo sistemą, galima išskirti reikš-mingus pokyčius, kuriuos lėmė LR sveikatos apsaugos ministro įsakymo V-267 „Dėl kompensuojamųjų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių kainų nustatymo ir taikymo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 2017 m. gruodžio 22 d. redakcija įtvirtinusi naujus didmeninės ir mažmeninės vaistų ir MPP antkainius Lietuvoje [87].
Galima teigti, kad šis pakeitimas pakeitė iki tol galiojusią vien tik regre-sinėmis maržomis grįstą vaistinių apmokėjimo sistemą ir įvedė tarpinį varian-tą tarp regresinės maržos ir mokesčio už paslaugą modelių (1.10.1.1 lentelė).
29
1.10.1.1 lentelė. Prekybos antkainiai kompensuojamųjų vaistinių preparatų
mažmeninei kainai nustatyti (vaistinėse)
Vaistinio preparato pirkimo kaina, Eur Prekybos antkainis
iki 47,46 1,00 Eur
nuo 47,47 iki 144,80 5,10 Eur
144,81 ir daugiau 14,48 Eur
1.10.2. Specifinių farmacijos paslaugų apmokėjimo modeliai
Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) savo publikacijoje pabrėžia, kad vaistinių paslaugos yra skatintina iniciatyva, tačiau tam reikalinga iš esmės peržiūrėti vaistinių apmokėjimo principus valstybėse [147]. Sprendimų priė-mėjai turi atsižvelgti į veiklą ir paslaugas (1.10.2.1 pav), kurių tikisi sveikatos sistema, jų vertę (mokėtojui ir priežiūros sistemai) šių paslaugų teikimo iš-laidas. Naujų paslaugų įvedimo atveju, organizacija siūlo taikyti mokesčio už paslaugos suteikimą arba mokesčio už rezultatų pasiekimą metodikomis. Tam, kad paslauga būtų priimtina vaistinėms teikti ir patenkintų visuomenės lūkesčius, PSO rekomenduoja įvertinti 3 sąnaudų grupes:
• Ilgalaikį turtą ir jo nusidėvėjimą (vaistų atsargos, amortizacija). • Infrastruktūra (būtina įranga ir patalpos reikalingos paslaugai atlikti). • Veiklos sąnaudos (personalo išlaidos, savininko investicijos) ir
pagrįs-tas pelnas.
Mokslininkai teigia, kad siekiant šių paslaugų vartojimo augimo, apmo-kėjimo šaltinis neturi būti namų ūkio išlaidos. Dažniausiai tai yra draudimo (valstybinio arba privataus) apmokamos paslaugos. Kaip vieną iš didžiausių paslaugų teikimo apribojimų įvardinama paslaugos kaina pacientui [47].
PSO įvardina, kad išplėstinės farmacinės paslaugos (arba farmacinė rū-pyba) tampa neatsiejama šiandieninės vaistininko veiklos dalis, tačiau tam, kad ji būtų teisingai įdiegta yra reikalinga pakeisti iki šiol Europoje vyra-vusias linijinės ir regresinės maržos apmokėjimo sistemas pereinant prie naujesnių apmokėjimo sistemų ir taip įtvirtinant apmokėjimą už paslaugas (1.10.2.2 pav).
Šalys, kurios įveda apmokėjimą už specifines farmacines paslaugas nau-dojasi sukurta formule, kuri leidžia apskaičiuoti kiekvienai šaliai atskiras sąnaudas atsižvelgiant į darbo jėgos apmokėjimą, kainų indeksą bei pelno dydį [106].
30
1.10.2.1 pav. Vaistinių apmokėjimo modelių ir sąnaudų tipų apžvalga
Parengta pagal [147].
1.10.2.2 pav. Vaistinių apmokėjimo modelių suvestinė
31
1.11. Kompensuojamos specifinės farmacinės paslaugos Europoje Nemokamų gyventojui farmacinių paslaugų modelis plačiausiai išvystytas Australijoje, JAV, Kanadoje [132]. Šios šalys pirmauja pagal kompensuo-jamų paslaugų skaičių vaistinėse, tačiau dėl šių šalių sistemų skirtumų lygi-nant su Lietuva, jų išsamiai darbe nenagrinėsime.
Kompensuojamos iš valstybės biudžeto farmacinės paslaugos Europoje atsirado salyginai neseniai, pirmosios šias paslaugas įgyvendino Didžioji Britanija, Portugalija, Prancūzija praeitame dešimtmetyje. Šalys susidūrę su sunkumais tradicinėse sveikatos priežiūros sistemose pastebėjo, kad įveik-linus vaistinę ir įtvirtinus apmokėjimą už suteiktas paslaugas bus pasiekti sutaupymai pirminėje sveikatos priežiūros grandyje bei suvaldytos brangiai kainuojančios komplikacijos.
1.11.1 lentelė. Europoje kompensuojamos specifinės farmacinės rūpybos
pa-slaugos
Paslaugos pavadinimas Valstybė vaistinei už paslaugos epizodą Kompensuojama suma
Lėtinių ligų valdymo programa (astma/LOPL, diabetas, hipertenzija/hiperlipidemija)
Portugalija 20 Eur
Vartojamų vaistų krepšelio
peržiūra Didžioji Britanija 28 GBP (31,09 Eur)
Naujai paskirtų vaistų programa Didžioji Britanija 25–28 GBP (27,76–31,09 Eur) Rūkymo metimo programa Didžioji Britanija 82/200 GBP (91,02/222,01 Eur) Naujai paskirtų vaistų programa Prancūzija 40 Eur
Metadono pakeitimo programa Ispanija 45 Eur
Receptinių vaistų/priemonių
paskyrimas ir apmokymas Didžioji Britanija Vaistinėje – 28 GBP (31,09 Eur) Namuose – 54 GBP (59,96 Eur)
Polifarmacijos patikra Šveicarija 98 CHF (91,14 Eur)
Astmos valdymo programa Belgija 60 Eur/val.
Astmai skiriamų inhaliatorių
mokymas Norvegija 80 NOK (7,23 Eur)
Vakcinacija Portugalija Nyderlandai Prancūzija Didžioji Britanija Airija, Danija 5,36–7,06 Eur 12,10 Eur 4,50–6,30 Eur 7,8 GBP (8,66 Eur) 15 Eur 75 DKK (10,60 Eur)
32
Europoje kompensuojamos specifinės farmacinės rūpybos paslaugos (1.11.1 lentelė) skirtos lėtinėmis ligomis sergantiems bei naujai vaistus pra-dedantiems vartoti pacientams.
1.12. Astma, astmos gydymo ypatumai
1.12.1. Astmos susirgimai, jų dinamika Lietuvoje ir pasaulyje
Astma yra viena iš dažniausiai sutinkamų lėtinių ligų pažeidžiančių apa-tinius kvėpavimo takus. Pagal PSO duomenis, pasaulyje sergančiųjų astma skaičius yra apie 235 mln. žmonių, GINA duomenimis, astma sergančiuoju skaičius pasaulyje svyruoja 1–18 proc. populiacijos skirtingose šalyse [59, 163]. Kaip bebūtų, astma yra labiau būdinga vaikams, tačiau liga gali atsirasti bet kokio amžiaus pacientams [3]. Vyresniame amžiuje tampa sunkiau atskirti diagnozę nuo kitų lėtinių ligų, tokių kaip lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) arba astmos ir LOPL persidengimo sindromo, todėl dažnai diagnozė gali būti netiksli [52].
Pasaulio sveikatos tyrimų (angl. World Health Survey) standartiniame klausimyne, kurį sukurti buvo pasitelkti PSO resursai, buvo surinkti duo-menys apie kelių sveikatos sutrikimų paplitimą 18-45 metų suagusių amžiaus grupėje. Rezultatai parodė, kad daugiausiai sergančiųjų astma užfiksuota Australijoje (10,71 proc.), Didžiojoje Britanijoje (9,11 proc.), Portugalijoje (8,71 proc.), Švedijoje (8,57 proc.), Islandijoje (8,83 proc.) ir Norvegijoje (8,14 proc.) [55]. Dalis tyrėjų sieja astmos paplitimą išsivysčiusiose šalyse su padidėjusia urbanizacija, vakarietišku gyvenimo būdu, didesniu nutukimo laipsniu ir (ar) tarša [36]. Manoma, kad mažesnis astmos paplitimas Azijoje ir Afrikoje yra labiau susijęs su gyvenimo būdo ypatumais, tačiau ne su ge-netiniais skirtumais [159]. Suaugusių moterų astma fiksuojama 1,8 karto daž-niau nei suaugusių vyrų (4,9/1000 moterų; 2,8/1000 vyrų) [158].
Nors yra diagnozuojama dažniausiai jauname amžiuje, tačiau santykinė astmos svarba sveikatai atsiranda vyresniame amžiuje, ypač moterims. Nu-statyta, kad astmos išlaidos reikšmingai padidėja pacientams vyresniems nei 50 metų [85]. Astmą reikėtų vertinti kaip ligą, kuri gali smarkiai koreguoti gyvenimą, sudaryti skubios pagalbos poreikį, hospitalizacijas, sąlygoti neat-vykimą į mokyklą ar darbą [5].
Lietuvoje Statistikos departamento duomenimis, 2018 m. buvo fiksuoti 58 324 astmos ligos atvejai, kas sudaro 459,28 astmos sergančiuosius/100 tūkst. gyventojų [48].
33
1.12.1.1 pav. Vidutinis sergamumas astma Lietuvoje
(atvejai/100 000 gyventojų)
Vertinant pastarųjų metų astmos sergančių pacientų skaičių (1.12.1.1 pav.) yra pastebima dinamika, tačiau iš esmės sergančiųjų skaičius yra iš dalies pastovus.
Atsižvelgiant į astmos diagnozuotų atvejų paplitimą geografine prasme šalyje, galima išskirti Kazlų Rūdos, Šilutės, Mažeikių, Tauragės, Raseinių rajonus, šiuose regionuose sergančiųjų astma skaičius yra didesnis nei 740/100 000 gyventojų (1.12.1.2 pav.).
Astma gydymo tikslai daugiausiai grindžiami GINA arba GOLD reko-mendacijomis, tačiau daugelis šalių turi savo gaires, kuriose atsižvelgiama į esančią sveikatos priežiūros sistemą, ne išimtis ir Lietuva [60]. Lietuvos pulmonologų draugija yra išleidusi eilę leidinių dėl diagnostikos ir gydymo sutarimo lėtinėmis plaučių ligomis sergančių pacientų, tame tarpe ir astma.
Medikamentinis astmos gydymas skiriamas į dvi pagrindines grupes: ilga-laikį nuolatinį astmos gydymą ir astmos paūmėjimų gydymą. Astmai gydyti vartojami slopinantys uždegimą bei padedantys kontroliuoti astmos simpto-mus vaistai (kontroliuojamieji). Bei šalinantys arba lengvinantys ligos simp-tomus (simptominiai) vaistai [39].
Kontroliuojamieji vaistai – tai inhaliuojamieji ir sisteminiai
gliukokortiko-steroidai, ilgai veikiantys inhaliuojamieji β2 agonistai kartu su inhaliuoja-maisiais gliukokortikosteroidais, leukotrienų receptorių antagonistai, lėtai atsipalaiduojantis teofilinas ar kromonai. Šie vaistai vartojami išvengti ast-mos simptomams ir paūmėjimui, tačiau atsiradusiems simptomams malšinti – netinka [61].
34
1.12.1.2 pav. Astma sergančiųjų skaičius pagal Lietuvos rajonus 2018 m.
Šaltinis – Higienos instituto duomenys [67]. 1.12.2. Medikamentinis astmos gydymas
Simptominiai vaistai – inhaliuojami, greitai veikiantys β2 agonistai,
trum-pai veikiantys geriamieji β2 agonistai, trumtrum-pai veikiantis geriamasis ar lei-džiamasis teofilinas bei trumpai veikiantis inhaliuojamasis anticholinerginis vaistas. Tinkamiausi inhaliuojamieji simptomų malšintojai yra β2 agonistai. Pagal veikimo trukmę skiriamos dvi grupės: greitai veikiantys ir ilgai vei-kiantys. Greitai veikiantys – salbutamolis, fenoterolis, formoterolis, šie vais-tai suveikia per 2–4 min. po inhaliacijos, smarkiai plečia bronchus, gali neleisti kilti fizinio krūvio ar alergeno sukeliamam bronchų spazmui, tačiau, išskyrus formoterolį, veikia trumpai – 4/6 val. Ilgai veikiantys – formoterolis ir salmeterolis. Formoterolis priklauso abiems vaistų grupėms, kadangi veikia greitai ir ilgai. Ilgai veikiantys β2 agonistai veikia apie 12 valandų. Salme-terolis pradeda veikti praėjus 20–30 min. po inhaliacijos. SalmeSalme-terolis ir formoterolis tinka ilgalaikiam dažniau pasikartojančių, atsirandančių po fizinio krūvio arba naktį simptomų šalinimui ir jų profilaktikai, vartojami tik kartu su inhaliuojamaisiais gliukokortikosteroidais [127].
